Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Doğum Travması DO Ğ UM TRAVMASI Prof. Dr. Aytu ğ At c Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar Anabilim DalTANIM Do ğum eylemi s ras nda ö nlenebilen veya ? ka ç n lmaz mekanik ve anoksik travmalard r. Amniosentez , İ ntrauterin m ü dahaleler, Postnatal resusitasyon do ğum travmas say lmaz İ nsidans 1000 canl do ğumda 2-7 dir. ? Predispoze eden fakt ö rler aras nda makrozomi, ? premat ü rite, ba ş pelvis uygunsuzlu ğu distosi, uzam ş do ğum ve makat prezentasyonu yer al r. YUMU ŞAK DOKU HASARLARI Eritem ve Deride S yr klar : Enfeksiyona kar ş tedbir ? al nmal d r. Pete ş i: Genellikle ba ş , boyun ve g ö ğs ü n ü st k s mlar nda ? g ö r ü l ü r. Ven ö z bas nc n artmas yla olu ş maktad r. Trombositopeni ekarte edilmelidir. Ekimoz: Ç o ğunlukla preterm bebeklerde g ö r ü l ü r. Anemi, ? hiperbilirubinemi ve nadiren de ş oka neden olabilir. Subkutan Ya ğ Nekrozu : Genellikle past ö z bebeklerde ? g ö r ü l ü r. Travma, hipotermi, lokal iskemi ve hipoksi neden olabilir. Genellikle 6-10. g ü nlerde ortaya ç kar ü stteki deri k rm z veya mor olabilir. KRANYAL TRAVMALAR Kaput Suksadenum Scalpin diff ü z , bazen ekimotik ve ö demat ö z bir ? ş i ş li ğidir. Ba ş n prezante olan k sm (vertex) en fazla hasara ? u ğrar. Ş i ş lik orta hatt ge ç er, kemikte bir patoloji yoktur. ? Birka ç g ü nde iyile ş ir ö zel bir tedaviye gerek yoktur. ? Geni ş ekimoz varl ğ nda hiperbilirubinemi ortaya ? ç kabilir. Ç ok daha nadir olarak hemorajik ş oka neden olabilir. ?KRANYAL TRAVMALAR Sefal Hematom: Tek kranyal kemi ğe lokalize subperiostal kanamad r. ? 1/4 vakada beraberinde lineer frakt ü r vard r. ? İ ki hafta ile üç ay aras nda kendili ğinden resorbe olur. ? İ ki haftan n sonunda kalsifiye olmaya ba ş layabilir. ? Tedavi gerekmez. ? Hiperbilirubinemiyi ö nlemek amac yla erken d ö nemde ? fototerapi ö nerilir. Drenaj kontrendikedir, çü nk ü enfeksiyon riskini ? art r r. Nadiren transf ü zyon gerektirecek kadar b ü y ü k olur. ?KRANYAL TRAVMALAR Parietal kemiklerin ü st ü ste binmesi: Birka ç ? hafta i ç inde kendili ğinden d ü zelir. Subkonjonktival, Retinal Kanama: Olduk ç a s k ? g ö r ü l ü r ve ge ç icidir Kafa K r klar : Ba ş simfiz pubis ile ? promontoryum aras na s k ş rsa meydana gelir. S kl kla lineer frakt ü r olur ve tedavi gerekmez. Çö kme tarz nda k r k varsa cerrahi tedavi gerekir.KRANYAL TRAVMALAR Y ü z Travmalar Burun kemikleri k r labilir ve solunum ? s k nt s na neden olur. Y ü z kemiklerinde k r k daha nadir olmaktad r. ? Bu k r klar n cerrahi olarak d ü zeltilmesi gerekmektedir. G ö z travmalar Y ü z ve al n geli ş i sonucu g ö z kapaklar nda ? ö dem olabilir. Daha nadiren orbital k r klar olu ş abilir. ?İ ntrakranyal Kanama Travma, anoksi, hematolojik bozukluklar veya ? damar anomalileri nedeniyle olabilir. Epidural, subdural, subaraknoid veya intraserebral ? kanama olabilir. A ğ r subdural kanama daha ç ok termdeki ? bebeklerde g ö r ü l ü r. Primer hemorajik bozukluklar ve vask ü ler ? anomaliler olduk ç a nadir olup subaraknoid veya intraserebral kanamalara yol a ç ar. İ ntrakranyal Kanama İ ntrakranyal kanama, dissemine intravask ü ler ? koag ü lopati, izoimm ü n trombositopeni ve K vitamini eksikli ğ ine ba ğl olarak ortaya ç kabilir. Premat ü relerde belirgin bir travma olmadan da ? intraventrik ü ler kanama g ö r ü lebilir. İ ntrakranyal Kanama Patogenez Premat ü relerde kanama genellikle jelatin ö z subepandimal ? germinal matriksten kaynaklan r. Buras embriyonal n ö ronlar n ve fetal glial h ü crelerin yer ? ald ğ b ö lge olup, vask ü ler yap lardan olduk ç a zengindir. Travma, hipoksi, iskemi, hipotansiyon, artm ş veya azalm ş ? serebral kan ak m , hipervolemi ve hipertansiyona olduk ç a duyarl olan bu b ö lge kanamaya e ğilimlidir. Ayr ca hipoksik-iskemik hasar sonucu hemorajik infarktlar ? ortaya ç kabilir, Daha sonra bu b ö lgelerde periventrik ü ler l ö komalazi ? geli ş ecektir.İ ntrakranyal Kanama Klinik Bulgular İ ntraventrik ü ler kanama s kl ğ do ğum a ğ rl ğ azald k ç a ? artmaktad r. Olgular n b ü y ü k ç o ğunlu ğuna do ğumdan sonraki ilk üç ? g ü n i ç inde rastlan r. Bulgular aras nda Moro reflekslerinin kayb adale ? tonusu zay fl ğ , letarji ve apne s kt r. Bebe ğin durumu aniden bozulur, apneler olmaya ba ş lar, ? emme bozulur, solukluk, siyanoz meydana gelir, tiz sesle a ğlama ve anormal g ö z bulgular ve konv ü lsiyonlar ortaya ç kar. Fontanel kabar k ve gergindir ?İ ntrakranyal Kanama S n flama İ ntraventrik ü ler kanamay ba ş l ca d ö rt grupta inceleyebiliriz: Grade 1: Kanama subepandimal b ö lgeye s n rl d r, ? veya ventrik ü l ü n %10'undan az n doldurmu ş tur. Grade 2: Kanama ventrik ü l ü n %10-50'sini ? doldurmu ş tur. Grade 3: Ventrik ü llerin %50'den fazlas kan ile dolu ? olup, ventrik ü llerde dilatasyon mevcuttur. Grade 4: İ ntraventrik ü ler kanamaya beyin parankimi ? i ç i kanama da e ş lik etmektedir. İ ntrakranyal Kanama Tan Ö yk ü ve klinik bulgulara ek olarak serebral USG ile ? konur. Şü phe varsa CT yapt r l r. ? Subaraknoid kanamay menenjitten ay rmak i ç in lomber ? ponksiyon yap lmal d r. 1000 gram n alt ndaki t ü m bebeklere ve y ü ksek riskli ? daha b ü y ü k bebeklere hayat n ilk 3-5 g ü nleri ve bundan bir hafta sonra serebral ultrasonografi yap lmal d r. B ö ylece kanaman n ş iddeti ve en ö nemli komplikasyonu ? olan posthemorajik hidrosefaliyi erkenden tan mak m ü mk ü n olabilir. İ ntrakranyal Kanama Prognoz A ğ r kanama durumunda, tentorium veya falks serebri ? y rt lmalar nda prognoz olduk ç a k ö t ü d ü r. Bebe ğin durumu s ü ratle bozulur ve ç o ğunlukla ö l ü m ile ? sonu ç lan r. Bebeklerin bir k sm nda posthemorajik hidrosefali ortaya ? ç kar. Bu durumda ba ş ç evresi b ü y ü r, apne, bradikardi, letarji, fontanel kabar kl ğ ve s ü turalarda geni ş leme g ö r ü l ü r. Olgular n %65'inde hidrosefali geli ş imi ilerlemez hatta ? gerileyebilir. Progresif hidrosefali ventrik ü lo-peritoneal ş ant gerektirir ? ve prognozu k ö t ü d ü r.İ ntrakranyal Kanama Ö nleme Travmatik olaca ğ d üşü n ü len do ğumlarda ? ( ö rne ğ in; ba ş -pelvis uyu ş mazl ğ ) sezaryen tercih edilmelidir. Maternal idiopatik trombositopenik purpura ? durumunda anneye steroid veya intraven ö z imm ü nglobulin verilmelidir. Yenido ğan bebeklere d üşü k doz indometazin ve ? E vitamini verilmesinin kanamalar azaltt ğ iddia edilmektedir.İ ntrakranyal Kanama Tedavi Semptomlara y ö nelik tedavi yap lmal d r: ? Konv ü lziyon durumunda fenobarbital ? Anemi durumunda eritrosit s ü spansiyonu transf ü zyonu, ? Asidoz varl ğ nda ise sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg)' n ? yava ş inf ü zyonu yap lmal d r. Hidrosefali semptomlar kontrol alt na al nam yorsa ? eksternal ventrik ü lostomi yap lmal d r. Ventrik ü ler s v n n protein i ç eri ği azal nca kal c ? ventrik ü lo-peritoneal ş ant tak lmal d r. Semptomatik subdural kanama fontanelin kenar ndan ? girilen bir i ğne ile bo ş alt lmal d r. SP İ NAL KORD TRAVMALARI Ba ş do ğduktan sonra omuzlar n tak lmas durumda 4. ? servikal vertebra Makat geli ş te ba ş n tak ld ğ durumlarda ise C 7 -T 1 ? hizas nda yaralanma olabilir. Spinal kordda tam kesi olabilece ği gibi ö dem ve kanama ? da meydana gelebilir. Lezyonun alt nda arefleksi, duyu kayb , istemli ? hareketlerin tam kayb mevcuttur. Bu durum ö dem varl ğ nda ge ç ici olabilir. ? Dislokasyon veya k r ğa ba ğl bir kompresyon mevcutsa ? bas kald r lmal d r. Tam kesi geli ş mi ş se tedavi semptomatiktir. ?PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Brakial Pleksus Felci Olgular n hemen yar s nda omuz distosisi mevcuttur. Ba ş l ca iki tipi tan mlanm ş t r. 1)      Erb-Duchenne tipi: ? 5. ve 6. servikal sinirlerde hasar meydana gelmi ş tir. ? Kolun abd ü ksiyonu, d ş rotasyonu ve ö n kolun ? supinasyonu yap lamaz. Moro ve biseps refleksleri fel ç li tarafta al namaz. ? Genellikle ö n kol ve el kuvveti korunmu ş tur. ?PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Brakial Pleksus Felci 2)Klumpke tipi: 7. ve 8. servikal sinirler ile 1. torasik sinirde ? hasar vard r. Bu durumda kol ile birlikte elde de paralizi ? mevcuttur. Torasik sinirin sempatik dallar da tutulursa ? ayn tarafta miyozis ve pitozis de geli ş ebilir (Horner sendromu).PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Brakial Pleksus Felci Tedavi: Her iki tip paralizinin de prognozu travman n ş iddetine ? ba ğl d r E ğer ö deme ba ğl fel ç geli ş mi ş se birka ç ay i ç inde d ü zelme ? olur. E ğer tam kesi varsa lezyon kal c d r. ? Tedavide parsiyel immobilizasyon ve kontrakt ü r geli ş imini ? ö nleyecek pozisyon uygulanmaktad r. E ğer paraliz i 3-6 ay s ü resince iyile ş mezse n ö roplasti, ? n ö rolizis, uc-uca anastomoz veya sinir grefti parsiyel iyile ş me i ç in denenmektedir. PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Frenik Sinir Felci Travmatik bir do ğumdan sonra siyanoz irreg ü ler ? ve zorlu solunum geli ş mi ş se diyafragmatik paralizi akla gelmelidir. Bu durumda 3-5. servikal sinirlerde hasar var ? demektir. Genelde tek tarafl ve brakial pleksus felci ile ? birliktedir. PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Frenik Sinir Felci Ultrasonografi veya fluoroskopi ile paradoksik ? diyafragma hareketlerinin g ö r ü lmesi tan koydurucudur. Spesifik bir tedavisi yoktur. 1-3 ay i ç inde ? d ü zelir. Nadiren diyafragman n cerrahi plikasyonu ? gerekebilir.PER İ FER İ K S İ N İ R TRAVMALARI Fasiyal Sinir Felci Genelde periferik tiptedir. ? Nadiren 7. kafa ç iftinin n ü kleer agenezisi s ö z konusu ? olabilir. Periferik tipte tutulan tarafta g ö zler kapat lamaz, ? nazolabial sulkus silinmi ş tir, a ğ z k öş esi a ş a ğ do ğru sark kt r ve ayn tarafta al n k r ş t r lamaz. Santral tipte ise y ü z ü n 2/3 alt k sm tutulmu ş tur al n ? k r ş t r labilir. E ğer sinir lifleri tam olarak kopmam ş sa birka ç hafta ? i ç inde biraz d ü zelme olur. E ğer fel ç uzun s ü re devam ederse n ö roplasti gerekebilir. ?İ Ç ORGANLARIN TRAVMAT İ K HASARI Karaci ğer R ü pt ü r ü En s k zararlanan organd r. ? Genellikle makat prezentasyonda ba ş do ğurtulurken hasar ? ortaya ç kar. Bebe ğin b ü y ü k olmas , intrauterin asfiksi, koag ü lasyon ? bozukluklar , ileri derecede premat ü rite ve hepatomegali travmaya zemin haz rlamaktad r. Travma ile subkaps ü ler hematom olu ş abilir. ? B ü y ü k bir hematomun varl ğ nda anemi veya ş ok ? geli ş ebilir. Ş ü phelenilen durumlarda ultrasonografi ile tan konabilir. ? Destek tedavisi ve gerekti ğinde cerrahi tedavi ile mortalite ? azalt labilir. İ Ç ORGANLARIN TRAVMAT İ K HASARI Dalak R ü pt ü r ü : Tek ba ş na veya karaci ğer y rt lmas ile birlikte olabilir. Adrenal Kanama: Makadi do ğumlardan sonra daha s k g ö r ü l ü r. ? İ ri bebeklerde ve diabetik annelerin bebeklerinde ? daha s k rastlan r. Travma, anoksi ve strese ba ğl olabilir. ? %90' tek tarafl olup, %75'i sa ğ taraftad r. ?İ Ç ORGANLARIN TRAVMAT İ K HASARI Adrenal Kanama Hafif olgular tesad ü fen tan n rlar, genellikle direkt ? grafilerde kalsifikasyona rastlan r. A ğ r vakalarda ise tan genelde postmortem konur. ? Bu tip hastalarda a ğ r ş ok tablosu mevcuttur. ? Ultrasonografi ile tan konulabilir. ? Gerekti ğinde adrenal yetmezlik tedavisi ? yap lmal d r. STERNOKLE İ DOMASTO İ D KAS YARALANMASI Kas veya fasyada y rt k sonucu hematom ve bunun ? ard ndan skar dokusu geli ş ebilir. Kas n orta k sm nda palpe edilen kitle tan i ç in yeterlidir. ? Daha sonra geli ş en kontraksiyon sonucu ba ş etkilenen ? tarafa ç ene ise kar ş tarafa do ğru d ö nebilir. Bu duruma tortikollis denmektedir. ? Tedavi i ç in etkilenen kas n neden oldu ğu pozisyonu ? d ü zeltici hareketler g ü nl ü k olarak yap lmal d r. Fizik tedavi ile d ü zelmeyen olgulara cerrahi tedavi ? denenebilir. GEN İ TAL B Ö LGE TRAVMALARI Do ğum a ğ rl ğ y ü ksek olan bebeklerde ve ? makat do ğum sonucu g ö r ü l ü r. Skrotum ve labium majorlarda ö dem, ekimoz ? ve hematomlar olabilir. Nadiren testis ve epididim hasar olabilir.  ?FRAKT Ü RLER Klavik ü la: Do ğum s ras nda en s k k r lan kemiktir. ? Omuz distosisi durumunda k r labilir. ? Klavik ü la ü zerinde krepitasyon vard r ve ayn ? tarafta Moro refleksi kaybolmu ş tur. Ya ş a ğa ç k r ğ durumunda ise herhangi bir ? semptom olmayabilir. Tedavide esas olarak immobilizasyon yap l r. ? Bir hafta i ç inde kallus olu ş ur ?FRAKT Ü RLER Ekstremiteler: Uzun kemik k r klar olabilir. ? Bu durumda o ekstremite hareket edemez. ? K r kla birlikte sinir yaralanmas olup olmad ğ na ? bak lmal d r. Do ğum s ras nda nadiren de olsa dislokasyon veya ? epifiz seperasyonu olabilir. Burun: Kartilaj yap daki septumun dislokasyonu olabilir. ? Bu durumda burun delikleri asimetriktir, burun ? solunumu zorlu olabilir ve burun d ü zle ş mi ş tir. Kesin tedavi ş ekli cerrahidir. ?