Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Doğum Travması 1 DOĞUM TRAVMASI Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Doğum eylemi sırasında önlenebilen veya kaçınılmaz mekanik ve anoksik travmalardır. Travma bazen doktor hatasına bağlı olabileceği gibi bazen de her şeye rağmen kaçınılmaz olmaktadır. Doğum travması kapsamı içine amniosentez veya intrauterin müdahaleler dahil edilmediği gibi postnatal resusitasyon da doğum travması sayılmaz. İnsidans 1000 canlı doğumda 2-7 kadardır. Predispoze eden faktörler arasında makrozomi, prematürite, baş pelvis uygunsuzluğu distosi, uzamış doğum ve makat prezentasyonu yer alır. YUMUŞAK DOKU HASARLARI Eritem ve Deride Sıyrıklar: Sıklıkla bebeğin doğum kanalına prezente olan kısımlarında oluşur. Enfeksiyona karşı tedbir alınmalıdır. Peteşi: Genellikle baş, boyun ve göğsün üst kısımlarında görülür. Bebek doğum kanalından geçerken intratorasik ve venöz basıncın artmasıyla oluşmaktadır. Bu durumda trombositopeni ekarte edilmelidir. Ekimoz: Çoğunlukla preterm bebeklerde görülür. Geniş bir bölgede olduğunda anemi, hiperbilirubinemi ve nadiren de şoka neden olabilir. Subkutan Yağ Nekrozu: Derialtında oluşan keskin sınırlı lezyonlardır. Genellikle pastöz bebeklerde görülür. Travmadan başka hipotermi, lokal iskemi ve hipoksi de yağ nekrozuna neden olabilir. Genellikle 6-10. günlerde ortaya çıkar üstteki deri renksiz, kırmızı veya mor olabilir. Tedavi etmeye gerek yoktur. KRANYAL TRAVMALAR Kaput Suksadenum: Scalpin diffüz bazen ekimotik ve ödematöz bir şişliğidir. Başın prezante olan kısmı (vertex) en fazla hasara uğrar. Şişlik orta hattı geçer, kemikte bir patoloji yoktur ve birkaç günde iyileşir özel bir tedaviye gerek yoktur. Geniş ekimoz varlığında hiperbilirubinemi ortaya çıkabilir ve bunun için fototerapi gerekebilir. Çok daha nadir olarak hemorajik kaput şoka neden olabilir, bu durumda kan transfüzyonu yapmak gerekli olabilir. 2 Parietal kemiklerin üst üste binmesi: Genelde kaput suksadenum ile birlikte görülür. Birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir. Subkonjonktival, Retinal Kanama: Oldukça sık görülür ve geçicidir. Bu tür kanamalar doğumda göğsün sıkışıp ani torasik basınç yükselmesine bağlı olabilir. Sefal Hematom: Tek kranyal kemiğe lokalize subperiostal kanamadır. 1/4 vakada beraberinde lineer fraktür vardır. İki hafta ile üç ay arasında kendiliğinden resorbe olur. İki haftanın sonunda kalsifiye olmaya başlayabilir. Tedavi gerekmez. Yalnız hiperbilirubinemiyi önlemek amacıyla erken dönemde fototerapi önerilir. Drenaj kontrendikedir, çünkü enfeksiyon riskini artırır. Nadiren transfüzyon gerektirecek kadar büyük olur. Kafa Kırıkları: Baş simfiz pubis ile promontoryum arasına sıkışırsa meydana gelebilir. Sıklıkla lineer fraktür olur ve tedavi gerekmez ancak çökme tarzında kırık varsa cerrahi tedavi gerekir. İntrakranyal Kanama: Travma, anoksi, hematolojik bozukluklar veya damar anomalileri nedeniyle olabilir. Epidural, subdural, subaraknoid veya intraserebral kanama olabilir. Ağır subdural kanama daha çok termdeki bebeklerde görülür ve tentoryum serebelli veya falks serebri yırtıkları ile birlikte olabilir. Primer hemorajik bozukluklar ve vasküler anomaliler oldukça nadir olup subaraknoid veya intraserebral kanamalara yol açar. İntrakranyal kanama, dissemine intravasküler koagülopati, izoimmün trombositopeni ve K vitamini eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Prematürelerde belirgin bir travma olmadan da intraventriküler kanama görülebilir. İntraventriküler Kanamanın Patogenezi: Prematüre bebeklerdeki intraventriküler kanama genellikle jelatinöz subepandimal germinal matriksten kaynaklanır. Burası embriyonal nöronların ve fetal glial hücrelerin yer aldığı bölge olup, vasküler yapılardan oldukça zengindir. Travma, hipoksi, iskemi, hipotansiyon, artmış veya azalmış serebral kan akımı, hipervolemi ve hipertansiyona oldukça duyarlı olan bu bölge kanamaya eğilimlidir. Ayrıca hipoksik-iskemik hasar sonucu hemorajik infarktlar ortaya çıkabilir, daha sonra bu bölgelerde periventriküler lökomalazi gelişecektir. Klinik Bulgular: İntraventriküler kanama sıklığı doğum ağırlığı azaldıkça artmaktadır. Olguların büyük çoğunluğuna doğumdan sonraki ilk üç gün içinde rastlanır. Bulguları arasında Moro reflekslerinin kaybı adale tonusu zayıflığı, letarji ve apne sıktır. Bebeğin durumu aniden bozulur, apneler olmaya başlar, emme bozulur, solukluk, siyanoz meydana gelir, tiz sesle ağlama ve anormal göz bulguları ve konvülsiyonlar ortaya çıkar. Fontanel kabarık ve gergindir, ağır kanama gelişebilir. Tanı öykü ve klinik bulgulara ek 3 olarak serebral USG ile konur. Şüphe varsa CT yaptırılır. Subaraknoid kanamayı menenjitten ayırmak için lomber ponksiyon yapılmalıdır. İntraventriküler kanama sonucunda anemi, koma, şok ve fontanel kabarıklığı gibi tipik bulgular ortaya çıkabildiği gibi nonspesifik bulgular da ortaya çıkabilir. Bu nedenle 1000 gramın altındaki tüm bebeklere ve yüksek riskli daha büyük bebeklere hayatın ilk 3-5 günleri ve bundan bir hafta sonra serebral ultrasonografi yapılmalıdır. Böylece kanamanın şiddeti ve en önemli komplikasyonu olan posthemorajik hidrosefaliyi erkenden tanımak mümkün olabilir. İntraventriküler kanamayı başlıca dört grupta inceleyebiliriz: Grade 1: Kanama subepandimal bölgeye sınırlıdır, veya ventrikülün %10'undan azını doldurmuştur. Grade 2: Kanama ventrikülün %10-50'sini doldurmuştur. Grade 3: Ventriküllerin %50'den fazlası kan ile dolu olup, ventriküllerde dilatasyon mevcuttur. Grade 4: İntraventriküler kanamaya beyin parankimi içi kanama da eşlik etmektedir. Prognoz: Ağır kanama durumunda, tentorium veya falks serebri yırtılmalarında prognoz oldukça kötüdür. Bebeğin durumu süratle bozulur ve çoğunlukla ölüm ile sonuçlanır. Bebeklerin bir kısmında posthemorajik hidrosefali ortaya çıkar. Bu durumda baş çevresi büyür, apne, bradikardi, letarji, fontanel kabarıklığı ve süturalarda genişleme görülür. Olguların %65'inde hidrosefali gelişimi ilerlemez hatta gerileyebilir. Progresif hidrosefali ventrikülo-peritoneal şant gerektirir ve prognozu kötüdür. Önleme: Travmatik olacağı düşünülen doğumlarda (örneğin; baş-pelvis uyuşmazlığı) sezaryen tercih edilmelidir. Maternal idiopatik trombositopenik purpura durumunda anneye steroid veya intravenöz immünglobulin verilmelidir. Yenidoğan bebeklere düşük doz indometazin ve E vitamini verilmesinin kanamaları azalttığı iddia edilmektedir. Tedavi: İntraventriküler kanamaya sıklıkla hipoksik iskemik ensefalopati eşlik etmekte ve bu hastalarda multiple organ yetmezliği ortaya çıkmaktadır. Bu tür hastalarda semptomlara yönelik tedavi yapılmalıdır. Örneğin konvülziyon durumunda fenobarbital gibi anti konvülsan ilaçlar, anemi durumunda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu, asidoz varlığında ise sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg)'ın yavaş infüzyonu yapılmalıdır. Hidrosefali semptomları kontrol altına alınamıyorsa eksternal ventrikülostomi yapılmalıdır. Ventriküler sıvının protein içeriği azalınca kalıcı ventrikülo-peritoneal şant takılmalıdır. Semptomatik subdural kanama fontanelin kenarından girilen bir iğne ile boşaltılmalıdır. 4 Yüz Kemiklerinde Travma: Burun kemikleri kırılabilir ve solunum sıkıntısına neden olur. Yüz kemiklerinde kırık daha nadir olmaktadır. Bu kırıkların cerrahi olarak düzeltilmesi gerekmektedir. Göz travmaları: Yüz ve alın gelişi sonucu göz kapaklarında ödem olabilir. Daha nadiren orbital kırıklar oluşabilir. SPİNAL KORD TRAVMALARI Baş doğduktan sonra omuzların takılması veya makat gelişte başın takıldığı durumlarda aşırı zorlama yapılırsa spinal vertebralar veya kord zararlanabilir. İlk durumda 4. servikal vertebra, ikinci durumda ise C 7 -T 1 hizasında yaralanma olabilir. Spinal kordda tam kesi olabileceği gibi ödem ve kanama da meydana gelebilir. Lezyonun altında arefleksi, duyu kaybı, istemli hareketlerin tam kaybı mevcuttur. Bu durum ödem varlığında geçici olabilir. Dislokasyon veya kırığa bağlı bir kompresyon mevcutsa bası kaldırılmalıdır. Tam kesi gelişmişse tedavi semptomatiktir. PERİFERİK SİNİR TRAVMALARI Brakial Pleksus Felci: Olguların hemen yarısında omuz distosisi mevcuttur. Başlıca iki tipi tanımlanmıştır. 1) Erb-Duchenne tipi: 5. ve 6. servikal sinirlerde hasar meydana gelmiştir. Bu nedenle kolun abdüksiyonu, dış rotasyonu ve ön kolun supinasyonu yapılamaz. Moro ve biseps refleksleri felçli tarafta alınamaz. Genellikle ön kol ve el kuvveti korunmuştur. 2)Klumpke tipi: Daha nadir görülür. 7. ve 8. servikal sinirler ile 1. torasik sinirde hasar vardır. Bu durumda kol ile birlikte elde de paralizi mevcuttur. Torasik sinirin sempatik dalları da tutulursa aynı tarafta miyozis ve pitozis de gelişebilir (Horner sendromu). Her iki tip paralizinin de prognozu travmanın şiddetine bağlıdır. Eğer ödeme bağlı felç gelişmişse birkaç ay içinde düzelme olur. Eğer tam kesi varsa lezyon kalıcıdır. Tedavide parsiyel immobilizasyon ve kontraktür gelişimini önleyecek pozisyon uygulanmaktadır. Eğer paraliz 3-6 ay süresince iyileşmezse nöroplasti, nörolizis, uc-uca anastomoz veya sinir grefti parsiyel iyileşme için denenmektedir. Frenik Sinir Felci: Travmatik bir doğumdan sonra siyanoz irregüler ve zorlu solunum gelişmişse diyafragmatik paralizi akla gelmelidir. Bu durumda 3-5. servikal sinirlerde hasar var demektir. Genelde tek taraflı ve brakial pleksus felci ile birliktedir. Ultrasonografi veya 5 fluoroskopi ile paradoksik diyafragma hareketlerinin görülmesi tanı koydurucudur. Spesifik bir tedavisi yoktur. 1-3 ay içinde düzelir. Nadiren diyafragmanın cerrahi plikasyonu gerekebilir. Fasiyal Sinir Felci: Genelde periferik tiptedir. Nadiren 7. kafa çiftinin nükleer agenezisi söz konusu olabilir. Periferik tipte tutulan tarafta gözler kapatılamaz, nazolabial sulkus silinmiştir, ağız köşesi aşağı doğru sarkıktır ve aynı tarafta alın kırıştırılamaz. Santral tipte ise yüzün 2/3 alt kısmı tutulmuştur alın kırıştırılabilir. Eğer sinir lifleri tam olarak kopmamışsa birkaç hafta içinde biraz düzelme olur. Eğer felç uzun süre devam ederse nöroplasti gerekebilir. İÇ ORGANLARIN TRAVMATİK HASARI En sık zararlanan organ karaciğerdir. Genellikle makat prezentasyonda baş doğurtulurken hasar ortaya çıkar. Bebeğin büyük olması, intrauterin asfiksi, koagülasyon bozuklukları, ileri derecede prematürite ve hepatomegali travmaya zemin hazırlamaktadır. Travma ile subkapsüler hematom oluşabilir. Büyük bir hematomun varlığında anemi veya şok gelişebilir. Şüphelenilen durumlarda ultrasonografi ile tanı konabilir. Destek tedavisi ve gerektiğinde cerrahi tedavi ile mortalite azaltılabilir. Dalak Rüptürü: Tek başına veya karaciğer yırtılması ile birlikte olabilir. Aynı şekilde tedavi edilir. Adrenal Kanama: Nadir değildir. Makadi doğumlardan sonra daha sık görülür. İri bebeklerde ve diabetik annelerin bebeklerinde daha sık rastlanır. Travma, anoksi ve strese bağlı olabilir. %90'ı tek taraflı olup, %75'i sağ taraftadır. Hafif olgular tesadüfen tanınırlar, genellikle direkt grafilerde kalsifikasyona rastlanır. Ağır vakalarda ise tanı genelde postmortem konur. Bu tip hastalarda ağır şok tablosu mevcuttur. Ultrasonografi ile tanı konulabilir. Gerektiğinde adrenal yetmezlik tedavisi yapılmalıdır. Sternokleidomastoid Kas Yaralanması: Kas veya fasyada yırtık sonucu hematom ve bunun ardından skar dokusu gelişebilir. Kasın orta kısmında palpe edilen kitle tanı için yeterlidir. Daha sonra gelişen kontraksiyon sonucu baş etkilenen tarafa çene ise karşı tarafa doğru dönebilir. Bu duruma tortikollis denmektedir. Tedavi için etkilenen kasın neden olduğu pozisyonu düzeltici hareketler günlük olarak yapılmalıdır. Fizik tedavi ile düzelmeyen olgulara cerrahi tedavi denenebilir. 6 Genital Bölge Travmaları: Doğum ağırlığı yüksek olan bebeklerde ve makat doğum sonucu görülür. Skrotum ve labium majorlarda ödem, ekimoz ve hematomlar olabilir. Nadiren testis ve epididim hasarı olabilir. FRAKTÜRLER Klaviküla: Doğum sırasında en sık kırılan kemiktir. Omuz distosisi durumunda kırılabilir. Klaviküla üzerinde krepitasyon vardır ve aynı tarafta Moro refleksi kaybolmuştur. Yaş ağaç kırığı durumunda ise herhangi bir semptom olmayabilir. Tedavide esas olarak immobilizasyon yapılır. Bir hafta içinde kallus oluşur. Ekstremiteler: Uzun kemik kırıkları olabilir. Bu durumda o ekstremite hareket edemez. Kırıkla birlikte sinir yaralanması olup olmadığına bakılmalıdır. Doğum sırasında nadiren de olsa dislokasyon veya epifiz seperasyonu olabilir. Burun: Kartilaj yapıdaki septumun dislokasyonu olabilir. Bu durumda burun delikleri asimetriktir, burun solunumu zorlu olabilir ve burun düzleşmiştir. Kesin tedavi şekli cerrahidir.