Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Doğumsal Metabolizma Bozukluklarına Yaklaşım DO Ğ UMSAL METABOL İ ZMA BOZUKLUKLARINA YAKLA Ş IM Prof.Dr.Aytu ğ ATICI Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar A.D.G İ R İ Ş Do ğumsal Metabolizma Bozukluklar’ n n ? ç o ğ u enzimopatiler sonucunda ortaya ç kar, Toksik metabolitler birikir, ? Hedef madde sentez edilemez ? Prenatal d ö nemde plasenta arac l ğ yla toksik ? maddeler temizlenebilir.SINIFLAMA Do ğumsal metabolizma bozukluklar semptomlar n ? ç k ş d ö nemine g ö re üç kategoride incelenebilir: Neonatal d ö nemde semptom verenler, ? Bebeklik veya erken ç ocukluk d ö neminde semptom ? verenler, Ge ç ç ocukluk, adolesan veya eri ş kin ya ş ta semptom ? verenler.NEONATAL D Ö NEMDE SEMPTOM VERENLER Nadir g ö r ü l ü rler fakat neonatal mortalite ve ? morbiditenin ö nemli nedenleri aras ndad rlar. Tedavi edilmezse ç o ğu fatald r. ? Tedavide ge ç kal n rsa ciddi ve kal c sekeller ortaya ? ç kabilir. Ö zel diyetler ve tedavi ile a ğ r hasar ö nlenebilir. ? Erken tan hayati ö nem ta ş r, hasta olan her ? yenido ğanda do ğumsal metabolizma bozuklu ğu d üş ü n ü lmelidir.BEBEKL İ K-ERKEN Ç OCUKLUK D Ö NEM İ NDE SEMPTOM VERENLER Baz lar fatal olup tedavileri yoktur ( ö r: Tay- ? Sachs hst), Bir ç o ğu fatal de ğildir ve ilk g ü nlerde ? semptom vermezler ( ö r: hipotiroidizm, fenilketon ü ri, k smi ornitin transkarbamilaz eksikli ği), Neonatal d ö nemde yap lan tarama testleri ile ? erken d ö nemde tan konabilir.GE Ç Ç OCUKLUK, ADOLESAN VEYA ER İ SK İ N YA Ş TA SEMPTOM VERENLER Hiperlipidemiler bu grupta incelenmektedir. ?NEONATAL D Ö NEMDE SEMPTOM VERENLER T ü m do ğumsal metabolizma bozukluklar n n ? toplam insidans 1/500 civar ndad r. Akraba evlili ğinde risk daha fazlad r. ? Karbohidrat metabolizmas bozukluklar : ? Galaktozemi, glikojen depo hastal ğ , herediter fruktoz intolerans Aminoasit metabolizmas bozukluklar : ? MSUD; nonketotik hiperglisinemi, herediter tirozinemiNEONATAL D Ö NEMDE SEMPTOM VERENLER Organik asit metabolizmas bozukluklar : ? İ zovalerik asidemi, propiyonik asidemi, metil malonik asidemi, multipl karboksilaz eksikli ği. Piruvat metabolizmas ve elektron transport ? zincir bozukluklar : Piruvat karboksilaz eksikli ği, piruvat dehidrogenaz eksikli ği.NEONATAL D Ö NEMDE SEMPTOM VERENLER Ü re sentez bozukluklar : Karbamil fosfat ? sentetaz eksikli ği, ornitin transkarbamilaz eksikli ği, yenido ğan n ge ç ici hiperamonemisi Lizozomal depo hastal klar : GM1 ? gangliosidoz, Gaucher, Nieman Pick, MukopolisakkaridozlarNEONATAL D Ö NEMDE SEMPTOM VERENLER Peroksizomal Hastal klar : Zellweger ? Sendromu, neonatal adreno-l ö kodistrofi. Di ğerleri: Adreno-genital sendrom, alfa-1 ? antitripsin eksikli ği, Crigler Najjar SendromuKL İ N İ K BULGULAR Ç o ğunlukla nonspesifiktir. Santral sinir sistemi: Letarji, emmede zay fl k, ? irritabilite, hipo-hipertonisite, konv ü lsiyonlar, koma, ensefalopati. Gastrointestinal Sistem: Beslenme bozuklu ğu, ? kusma, ishal, sar l k, hepato-splenomegali. Kardio-pulmoner Sistem: Apne, takipne, respiratuvar ? distres, kardiomegali, nonimm ü n hidrops. Di ğer bulgular: Cilt ve idrarda anormal koku, kaba ? veya dismorfik y ü z g ö r ü n ü m ü , katarakt, retinopati, makroglossi.KL İ N İ K BULGULAR Ç o ğunlukla enteral beslenmeye ba ş lad ktan ? sonra ortaya ç kar. Do ğar do ğmaz bulgu veriyorsa piruvat ? metabolizmas bozukluklar veya elektron transport zinciri bozukluklar d üşü n ü lmelidir. Akraba evlili ği ve/veya ailede nedeni ? bilinmeyen bebek ö l ü mleri olmas şü pheleri art r r.TANI Ba ş lang ç testleri: İ drarda red ü ktan madde, ? Plazma amonyak d ü zeyi, ? İ drarda keton, ? Serum elektrolitleri, ? Kan glukozu, ? Tam kan say m , ? Serum laktat ve piruvat d ü zeyleri ö l çü lmelidir. ?TANI Ba ş lang ç testleri yard mc olam yorsa fakat klinik tablo devam ediyorsa: Aminoasitler, ? Organik asitler, ? Karnitin, ? Ç ok uzun zincirli ya ğ asitleri ö l çü lebilir. ?AYIRICI TANI Sepsis ? Asfiksi ? Myokardiopati ? SSS anormallikleri ? GIS obstr ü kisyonu ? Hepatit ? Hepatik yetmezlik ?PRENATAL TANI Karde ş ö yk ü s ü olmas veya geni ş ailede indeks ? vaka olup soy a ğac na g ö re de risk olmas durumunda prenatal tan y ö ntemleri uygulanabilir. Tan konulunca gebeli ğin akibeti aile ile ? tart ş lmal d r. Amnipsentez, kordosentez ve CVS yap lmaktad r. ? Bozukluklar n ç o ğu otozomal resesif olarak ? kal t lmaktad r.TEDAV İ Destek tedavisi: Hidrasyon sa ğlanmal , asit- ? baz ve elektrolit dengesi kurulmal d r. Gerekirse mekanik ventilasyon ve antibiyotik tedavisi yap lmal d r. Toksik Metabolitlerin Eliminasyonu: ? Peritoneal dializ, hemodiyaliz, kan de ği ş imi yap labilir. Metabolik Tedaviler: Alternatif ekskretuar ? yollar aktive edilir. Gen Tedavisi: Deneniyor ?TEDAV İ Beslenme Toksik metabolit olu ş umu engellenmelidir ? (MSUD ’ de dall zincirli aminoasitler, galaktozemide laktoz, herediter fruktoz intolerans nda fruktoz diyette k s tlanmal d r). Protein ve karbohidrat ihtiyac ö zel ? mamalarla sa ğlanmal d r. Y ü ksek doz vitamin verilebilir. ?TEDAV İ Vitamin uygulamas Thiamine: 10 mg/g ü n i.m ? (Mapple syrup hastal ğ nda) Biotin : 10mg/g ü n i.m ? ( İ zovalerik asidemi, propiyonik asidemi, multipl karboksilaz eksikli ğinde) Hidroksikobolamin: 2 mg/g ü n i.m ? (metilmalonik asidemide)TEDAV İ Vitamin uygulamas : Kombine vitamin: ? Thiamine 10 mg, biotin 10mg, riboflavin 50 mg ve lipoamide 20 mg g ü nl ü k ve im olarak piruvat metabolizmas bozukluklar nda kullan labilir. Organik asidemilerde sekonder karnitin eksikli ği oldu ğundan L-Karnitin eklenmesi tedaviyi olumlu y ö nde etkilemektedirPOSTMORTEM İ NCELEMELER Cilt fibroblastlar ve hepatositlerde enzim ve ? DNA analizi yap l r. İ drar, kan, BOS, di ğer dokular al n p uygun ? ko ş ullarda saklanmal d r. Otopsi yap lmas idealdir. ?