5 - Kulak Burun Boğaz Dudak ve Oral Kavite Kanserleri DUDAK ve ORAL KAVİTE KANSERLERİ Doç Dr. Sedat ÇAĞLI Oral kavite anatomik olarak önde dudakların vermillion hattından arkada tonsilla palatinalarin ön plikalarına kadar olan yapıları içerir. Üstte sert ve yumuşak damağın birleşim hattında, altta ise circumvallate papillalar ile sınırlıdır. Bu anatomik bölgeden gelişebilecek kanserler alt bölgeler olarak çeşitli gruplarda incelenir. Bunlar tablo I’de gösterilmiştir. Tablo I. Oral kavite kanserleri Dil 2/3 ön kısım kanserleri Yanak kanserleri Ağız tabanı kanserleri Jinjiva kanserleri Sert damak kanserleri Retromolar trigon kanserleri Dudak kanserleri dışındaki tüm oral kavite kanserlerinde etyopatogenez, klinik ve tedavi aynı veya çok benzerdir. Bu nedenle hepsi bir konu başlığı altında incelenecektir. Dudak kanserleri ile ilgili farklılıklar ise yeri geldikçe belirtilecektir. Epidemiyoloji Dudak kanserleri de dâhil edildiğinde oral kavite kanserleri cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde gözlenen ikinci sıklıktaki kanser çeşidini oluştururlar. Dudak kanserleri oral kavite kanserlerinin en sık gözlenen şekli olup tüm olguların % 30 unu oluşturur. Normal popülasyonda her 100.000 kişiden 1,8 inde dudak kanseri oluşur. Dudak kanserlerinin % 90 ı alt dudakta gözlenir, komissür lezyonları tüm dudak kanserlerinin % 0.7-6.1 idir. Deri kanserlerinde olduğu gibi ileri yaşlardaki sarışın beyaz tenli renkli gözlü erkeklerde daha sık gözlenir. Artan sigara ve alkol alışkanlığı nedeniyle kadınlarda ve daha erken yaşlarda artan bir görülme sıklığı fark edilmektedir. Oral kavite kanserleri Asya da son yıllarda ABD de sık gözlenen kanser türleri olarak dikkat çekmektedir. Etyopatogenez Dudak kanserlerinin etyopatogenezi ile ilgili olarak çeşitli faktörler suçlanmıştır. Ancak en belirgin olan ultraviyole radyasyondur ( UVR). Bunu destekleyen bulgular; erkeklerde daha sık görülmesi ( güneşe açık işlerde çalışma, kadınların ruj vs ile koruyucu bir tabaka oluşturabilmesi), alt dudakta fazla görülmesi ( alt dudak daha yayvandır ve UVR u daha dik olarak alır) Sigara ve tütün ile oral kavite kanserleri arasında önemli ilişkiler kurulmuştur. Dudak kanserlerinde pipo içimi, dudak tiryakiliği suçlanırken diğer oral kavite bölgelerinde tütün ve tütüngillere benzer bitkilerin ağızda çiğnenmesi ( Hindistan da bettel-Nut, Türkiye de Maraş otu gibi), reverse smoking olarak tanımlanan sigaranın yanan ucunun ağız içerisine alınması gibi alışkanlıkların etkileri ileri sürülmektedir. Enteresan bir bulgu oral kavite SCC larının % 75 inin ağız içerisindeki mukozanın % 10 luk bir kısmını ilgilendirmesidir. Bu bölge ağız tabanının ön kısmından başlar, gingivobukkal sulkus ve dilin lateral kenarı boyunca arkaya retromolar trigon ve ön tonsil plikasına kadar uzanır. Dil kanserlerinin büyük bir çoğunluğu dil 1/3 orta kısım lateralinde yer alır ( Resim 1 ). Bunun karsinojenleri içeren tükrüğün bu bölgeden akışı ve buralarda birikimi ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir. ABD de kadınlarda artan görülme oranlarının içerisinde benzopren, nitrözaminler gibi kanserojen madde bulunan enfiye şeklinde kullanılan tütünlerin kullanımıyla ilgili olabileceği ifade edilmektedir. Resim 1. Dil kanseri Human papilloma virüs ( HPV) ile oral kavite kanserleri arasında da ilişki kurulmuştur. Kronik alkolizm ile oral kavite kanserleri arasında önemli bir ilişki vardır. Bunların dışında ağız hijyeninin bozukluğu, iyi planlanmamış ve travma etkisi yapan diş protezleri, özellikle tbc, sifiliz gibi kronik infeksiyonlar, beslenme bozuklukları ( Fe eksikliği anemisi ile ilişki kurulmuştur), immün yetmezlik gibi faktörler de suçlanmıştır. Klinik Oral kavite kanserleri özellikle dudak kanserleri kolay tanınan kanserlerdir. Bu bölge kanserleri ile ilgili semptomlar topluca tablo II de gösterilmiştir. Bu semptomlardan bir veya birkaçı ile başvuran hastada detaylı bir hikaye alınmasını takiben ( özellikle baş boyun kanserleri açısından risk faktörleri, geçirilmiş tedaviler vs sorgulanmalı) tam bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Bu hem ikincil primer lezyonlarin saptanması hem de oral kavite kanserlerinde sık gözlenen multifokal hastalığın belirlenebilmesi için şarttır. Tablo II. Oral kavite kanserlerinde semptomlar Oral kavite kanserlerinde multifokal hastalık tarlaya ağaç dikimi şeklinde tarif edilir. Bu nedenle mutlaka bimanuel muayene yapılmalı eldiven giyilerek dil, ağız tabanı, damak gibi bölgeler palpe edilerek gözden geçirilmelidir. Ağız tabanında özellikle arka kısımlar dilin sağa ve sola itilmesi ile İyileşmeyen yara Kanama Ağrı Ağız kokusu Konuşma bozukluğu Yutmada güçlük Trismus Kulak ağrısı araştırılmalıdır. Lezyon tüm baş boyun kanserleri için tarif edildiği gibi üç şekilde gözlenebilecektir. Yani verrüköz, ekzofitik veya ülseratif bir lezyon görülecektir ( Resim 2-6). Bunun prognoz belirleyen ve tedavide göz önüne alınması gereken bir özellik olduğu daha önceki giriş dersinde belirtilmişti. Resim 2. Yanak karsinomu ve çevrede prekanseröz lezyonlar Bas boyun kanseri açısından risk faktörü taşıyan bir kişide akla malignansi getirilmeli ve görülen, palpe edilen lezyon primer lezyon olarak ele alınmalı, en geniş çapı ölçülerek T değeri verilmelidir. Oral kavite kanserlerinin ortak özelliklerinden biri de ortak T değerleridir. Bu değerler tablo III de gösterilmiştir. Bu muayene sırasında eşlik eden prekanseröz lezyonlar varsa bunlar da not edilmelidir. Oral kavitede premalign lezyonlar olarak lökoplakiler, eritroplakiler, özellikle nodüler form olmak üzere liken planus ve keratoakantomlar sayılabilir. R esim 3. Alt dudak karsinomu verrüköz lezyon Resim 4. Dil kanseri Resim 5. Retromolar bölge kanseri Resim 6. Ağız tabanı karsinomu Tablo III. Oral kavite kanserlerinde ( primer tümör )T değerleri T1 En genis çapı 2 cm veya daha az tümör T2 iki cm den büyük , 4 cm den daha fazla olmayan tümör T3 En genis çapı 4 cm den büyük tümör T4 Komşu yapıları ( kemik, derin adele,cilt ) invaze etmis tümör Baş boyun kanserlerine yaklaşımdaki genel ilkeler dogrultusunda ikinci adım olarak boyun muayenesine geçilir. Boyundaki tüm lenf nodu gruplarını muayene esastır. Ancak oral kavite primer lezyonlarında bu bölgenin lenfatiklerinin özellikle araştırılması da o denli önemlidir. Alt dudak lenfatikleri vermilyon sınırında başlar ve toplayıcı dalları oluşturur. Üst dudak ve komissürdeki kanallar aynı taraf preauriküler, infraparotid ve I. Bölge lenf nodlarına drene olur. Orta frontonazal çıkıntının embriyolojik birleşim planının lateral maksiller prosesler ve onlara eşlik eden nörovasküler ve lenfatiklerin ayırmasi nedeniyle kontrlateral drenaj olmaz. Alt dudak deriye ait ve mukozal lenfatik kapiller damarlar ile drene edilir. Bu bölgeden kalkan lenf kanalları submental ve submaksiller lenf nodlarında sonlanır (Resim 7 ). Resim 7 . İleri evre dudak karsinomu. I. Bölge lenf nodu metastazı Embriyolojik olarak mandibüler proseslerin orta hatta birleşmesi nedeniyle, orta hattı çaprazlayan ve kontrlateral yayılıma yol açan pek çok anastomozlar mevcuttur. Alt dudak lenfatikleri olguların % 22 sinde mental foramene de girerler. Lenfatik yayılımda ikinci istasyon II. Bölge lenf nodlarıdır. Bazen III. Bölge lenf nodlarına da yayılım olur. Oral kavitenin diger bölgelerinden olan lenfatik yayılım I-III. Bölge lenf nodlarına olur. Dil kanserlerinde IV. Bölgeye drenaj olabilmektedir. Yine dil kanserlerinde daha belirgin olmak üzere skip metastazlar ( I. Bölgeye uğramadan II. veya başka bir bölgeye) olabileceği unutulmamalıdır. Orta hatta ulaşan lezyonlarda kontrlateral metastazda önemli boyutlardadır. Boyuna olan metastaz oranları elbette primer tümörün büyüklüğü ile yani T değeri ile ilişkili olup dudak kanserlerinde T1 de % 5 den azdır. Dudak kanserlerinde boyuna metastaz tüm tümörler için ortalama % 14 dolayındadır. Bu oran dil kanserleri için % 30-40, yanak kanserleri için % 20-30 dolayındadır. Akılda kolay kalması açısından kabaca oral kavitede önden arkaya doğru gidildikçe lenf nodu metastaz oranı artar denilebilinir. Bunun bir diğer anlamı önden arkaya doğru gidildikçe prognozun kötüleşeceğidir. O halde boyun muayenenesinde özellikle I, II, III ve IV. Bölge lenf nodları daha titiz bir şekilde olmak üzere gözden geçirilir ve baş boyun kanserlerinin evrelendirilmesinde kullanılan N değeri burada da kullanılarak bir N değeri verilir. Üçüncü adım bilindiği gibi primer lezyondan yapılacak biyopsidir. Bu genellikle insizyonel biyopsi şeklinde ve punch biyopsi tarzında yapılır. Biyopsi, daha sonra yapılabilecek bir cerrahi girişim dikkate alınarak sınırlar genişletilmeyecek şekilde planlanmalı, örnekler nekrotik dokulardan alınmamalı ve lenfatik blokaj ve infeksiyona yol açmamak için biyopsiyi takiben dikiş atılmamalıdır. Oral kavite malignansilerinin büyük bir kısmı iyi veya orta derecede diferansiye yassı epitel hücreli karsinomlardır ( % 95). Bunun dışında bazı özel SCC şekilleri ( Bazaloid SCC, Spindle cell ca gibi), minör tükrük bezi kökenli malignansiler, malign melanom gibi diğer nadir şekiller gözlenebilmektedir. Yine üst dudakta ciltten kaynaklanan bazı tümörlerde bazal hücreli karsinom ( BCC) tanısı ile karşılaşılabilinecektir. Bir başka deyişle büyük bir olasılıkla alınan biyopsinin sonucu SCC olarak rapor edilecektir. Artık tanı kesinleşmiştir ve klinik evrelendirmenin tamamlanabilmesi hem T, hem N hem de M değerlerinin sağlıklı bir şekilde belirlenebilmesi için gerekli labratuvar ve radyolojik incelemelerin yapılması gerekecektir. Genel olarak bunlar; CBC, idrar ve karaciğer fonksiyonlarının araştırılmasını hedef alan biyokimya testleri, akciğer, mandibüla grafileri (panoramik) boyun ve karaciğer US, bölge ve boyun BT si gibi araştırmaları içerir. Özellikle retromolar trigon kanserlerinde bu bölgede mandibulayla sıkıca ilişkili olan mukoza nedeniyle sık kemik invazyonları olabileceği unutulmamalıdır. Yine komissür lezyonlarında perinöral yayılım (mental sinir tutulumu) ve mandibüla invazyonu olasılığı yüksek olduğu için bu olgularda da kemik tutulumu olup olmadığı araştırılmalıdır (Resim 8). Sinir tutulumunun en önemli bulgusu lokal ağrı ve hassasiyettir. Resim 8 . BT. Oral kavite kanserli bir hastada boyunda metastatik LAP Oral kavite kanserlerinde önemli prognostik özelliklerden biri de tümörün kalınlığıdır. Konu ile ilgili olarak yapılan çalışmaların çoğunda 2-3 mm yi tümörlerde metastaz oranı son derece düşük, buna karşılık prognoz yüksek bulunmuştur. Dikkat çeken sınır 5 mm olarak gözükmektedir. Bu parametrenin de tedavi öncesi bilinmesi önemlidir ve US ve daha iyi olarak MR ile değerlendirilebilir. Tedavi Bas boyun kanserlerinin tedavisinde uygulanan temel prensipler burada da geçerlidir. Her hasta kendine özel olarak değerlendirilmeli, hasta ile ve hastalık ile ilgili her türlü veri dikkate alınmalıdır. Ancak genel olarak baş boyun kanserlerinin evrelerine göre uygulanabilecek tedaviler programı burada da geçerlidir (Tablo IV). Tablo IV . Evrelere göre uygulanabilecek tedaviler EVRE I Cerrahi=Radyoterapi EVRE II Cerrahi~ Radyoterapi EVRE III Cerrahi +/- PORT Radyoterapi + Salvaj cerrahisi Kemoterapi ekli protokoller EVRE IV Cerrahi + PORT (Standart tedavi) Radyoterapi + Salvaj cerrahisi Kemoterapi ekli protokoller Oral kavite kanserlerinin radyasyon ile tedavisinde dıştan ışınlama ile birlikte veya ayrı olarak brakiterapi uygulanması da mümkündür. Bu özellikle dil kanserlerinde oldukça yaygın bir uygulama şeklidir. Kemoterapi sistemik olarak uygulanabilecegi gibi intraarteryel olarak istenilen bölgeye yoğun bir sekilde kemoterapötik ajanların verilebilmesine olanak sağlayan şekillerde de kullanılabilir. Fonksiyon ve estetik açıdan önemli bir bölge olan oral kavitede uygulanacak cerrahi girişimlerde bu özellikler de önemli bozukluklara yol açılmaması da kür sağlanması kadar önemlidir. Alt dudağın erken evre kanserlerinde V veya W seklinde eksizyon ve primer dikiş en sık uygulanan yöntemdir. Daha büyük tümörlerde lokal flepler, miyokütan flepler veya serbest mikrovasküler fleplerin kullanılması gerekli olabilir. Komissür lezyonlarında mental sinir tutulumu ve mandibüla invazyonu olabileceği unutulmamalıdır. Dudakta sınırlı kalmış kanserlerde genellikle 1-1,5 cm lik bir sağlam dokunun da rezeksiyon alanı içerisine alınması sağlam cerrahi sınır elde edilebilmesinde yeterli olabilir. Diğer oral kavite kanserlerinde bunu elde etmek için en az 2 cm lik bir sağlam doku çıkartılması gerekir. Bu bölgelerde parsiyel rezeksiyonlar, hemiglossektomi, total glossektomi, gerektiğinde marjinal mandibülektomi, parsiyel mandibüla rezeksiyonları, parsiyel maksilla rezeksiyonları uygulanabilecek cerrahi girişimlerdir. Rekonstrüksiyon oluşacak defektin büyüklüğü ve cinsine göre lokal flepler, miyokütan flepler veya serbest mikrovasküler flepler ile saglanabilir (Resim 9-11). Resim 9. Alt dudak onarımında bilateral Bernard flebi Resim 10,11 . Oral kavite rekonstrüksiyonunda pektoralis major myokütan flep Mandibüla rezeksiyonlarının onarımında serbest fibüla flebi uygun bir yaklaşım olacaktır. Defektin şekline göre hem cilt hem kemik hem de mukozayı tamir etmek üzere doku sağlanabilmesi ve transferi mümkündür. Cilt ve mukoza tamirlerinde radial ön kol flebi oldukça uygundur. Total glossektomi sonrası onarımda üzerinde cilt içeren adale kitlesi ve duyu siniri içeren fleplerin kullanılması uygundur. Oral kavite kanserlerinde boyuna yaklaşım tartışmalı bir konudur. Özellikle alt dudak kanserlerinde degişik uygulamalar söz konusudur. Boyunda belirgin lenf nodu metastazı olan hastalarda hiç süphesiz boyun diseksiyonu da yapılacaktır ve bu boyun diseksiyonu komprehensif bir boyun diseksiyonu olacaktir. Erken evre yani TIN0M0 ve T2N0M0 alt dudak kanserlerinde boyuna metastaz oranı düşük olduğu için boyna profilaktik bir boyun diseksiyonu uygulanmasi yerine hastanın yakın bir şekilde takip edilmesini önerenler çoğunluktadır. Buna karşılık T3-T4 tümörler, komissür lezyonlari ve nüks vakalarda boyunda lenf nodu saptanmasa da profilaktik bir boyun diseksiyonu yapılması genellikle önerilmektedir. Bu durumda uygulanacak boyun diseksiyonu supraomohyoid bir boyun diseksiyonudur ( I-III. Bölgeler). Bu şekildeki görüşlerin aksine bizim de içerisinde yer aldığımız karşı görüşte olanlar ise çok erken insitu, mikroinvaziv karsinomlar ile yüzeyel ve 1 cm den küçük kanserler dışında boyun N0 da olsa erken evre alt dudak kanserlerinde lezyonun lokalizasyonuna göre primer tümör rezeksiyonu ile birlikte ipsilateral veya bilateral suprahyoid boyun diseksiyonu yapılmasını önermektedirler (Resim 12,13). Amaç kür ve profilaksi sağlanması değil, birinci istasyonda lenf nodu metastazı bulunup bulunmadığının saptanmasıdır. Bir başka deyişle alt dudak kanserlerinde tek başına yapılan suprahyoid boyun diseksiyonu tanısal amaçla yapılmaktadır. Bu bölgede lenf nodu saptanan hastalarda ikinci seansta komprehensif bir boyun diseksiyonu gerekecektir. Alternatif olarak cerrahi sırasında frozen çalışılması, sentinel lenf nodu araştırılması gibi seçenekler söz konusudur. Ancak her iki şekilde de yine bölgenin cerrahi olarak eksplorasyonu ve birden fazla lenf nodunun çıkartılması gerekecektir ki özellikle fonksiyonel olarak yapılacak bir suprahyoid boyun diseksiyonuna karşı önemli avantajları ortadan kalkmaktadır. Resim 12,13. Alt dudak kanseri tedavisinde bilateral suprahyoid boyun diseksiyonu ve alt dudaktaki primer tümörün en-blok çıkartılması Üst dudak kanserlerinde preauriküler lenf nodları dikkate alınmalı ve gerektiğinde yüzeyel bir parotidektomi ilave edilmelidir. Oral kavitenin diğer bölgelerinde boyuna metastaz oranı ortalama olarak % 30 dolayındadır. Sert damak ve üst jinjivada bu oran düşük olduğu için kural dışı bırakılırsa diğer oral kavite lezyonlarında boyun N0 da olsa rutin olarak ipsilateral, orta hatta yaklaşmış veya tutmuş olan lezyonlarda bilateral supraomohyoid diseksiyonu yapılmalıdır. Dil kanserlerinde IV. Bölgeye kadar inen metastazlar bildirildiği için bu vakalarda genişletilmiş bir supraomohyoid boyun diseksiyonu önerenler vardir. Daha önce de ifade edildigi üzere oral kaviteden boyuna doğru olacak lenfatik metastazlar alt dudak kanserlerinde olduğu gibi muntazam bir seyir göstermediği, skip metastazlar olabildiği için suprahyoid boyun diseksiyonunun alt dudak kanserleri hariç d i ğe r oral kavite kanserlerinde tanısal bir değeri yoktur. ÖRNEK SORU: Dudak kanserleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır.? a- En sık alt dudakta görülür. b- En kötü prognoz komissür lezyonlarında görülür. c- Etyolojide en belirgin faktör uv radyasyondur. d- En sık bazal hücreli kanserler görülür e- Üst dudak kanserlerinde parotid lenf nodlarına yayılım olabilir CEVAP: d. Dudakta en sık skuamöz hücreli kanserler görülür