1 - Fizyoloji Elektrokardiogram - EKG ELEKTROKARDİOGRAM=EKG Dr.Bekir Çoksevim coksevim@erciyes.edu.tr 1 ELEKTROKARDİOĞRAM ? -Kalbin bir siklusu esnasında kalp dokusunda meydana gelen elektrofizyolojik olaylara denir, ? -Galvani, torpido balığının elektrik organı aracılığı ile kurbağa kalbini uyardı(1791) ? -Kalbin elektrik aktivitesi il defa Kölliker ve J.Müller tarafından gösterildi(1856), ? -Marchant, kurbağa kalbinde aksiyon potansiyeli elde etti(1872), ? -Waller, Bayliss ve Starling kalp AP elde ederek analiz ettiler(1887,1892), 2 Luigi Galvani -1780 Galvanometrenin isim babası Willem Einthoven Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek [New methods for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 1893 İlk EKG tanımı Einthoven W. Ueber die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123 Willem Einthoven: 1895 de P,Q,R,S,T dalgaları tanımladı EKG.:kalbin oluşturduğu elektriksel potansiyel farklılıklarının vücut yüzeyinden eldesi . EKG ? -Hollanda’lı Fizyolog Einthoven kendi icadettiği galvanometre ile kalp aksiyon akımlarını kaydetti(1903), ? -Daha sonra Lewis, Wiggers ve Wilson klinik ve deneysel araştırmalarla EKG’nin temel ilkeleri oluşturuldu, ? -Samotloff elde ettiği aksiyon akımlarına Elektroğram ismini verdi(1910), 6 EKG ? -Uluslararası nomenklatüre Eintoven’in Elektrokardioğram terimi girmiştir, ? -Bir EKG trasesi P,QRS,T dalgalarından meydana gelir, ? -Bazen T’den sonra U dalgası meydana gelebilir, ? -Presistol kelimesinin birinci harfi P kullanılarak ilk dalga isimlendirilmiş, diğer harfler alfabetik olarak sıralanmıştır, ? -Standart bir EKG eldesi için temel iki derivasyon kullanılır: 8 P dalgası : atriyum depolarizasyonu QRS kompleksi : ventrikül depolarizasyonu T dalgası : ventrikül repolarizasyonu Dalgalar, kalbin elektriksel aktivitesindeki değişiklikleri yansıtır. 10 BAZı TANıMLAR ? İzoelektrik hat: PR aralığının çizdiği hat ? Pozitif defleksiyon: İzoelektirik hattın üzerine sapma ? Negatif defleksiyon: İzoelektirik hattın altına sapma ? İnterval: Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen süre, ? Segment: Bir dalganın sonundan ikinci dalganın başına kadar geçen süreye denir. Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif; uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir. Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif; uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur. DALGALARıN ORIJINLERI 13 ? 3 distinct waves are produced during cardiac cycle ? P wave caused by atrial depolarization ? QRS complex caused by ventricular depolarization ? T wave results from ventricular repolarization ECG DALGALARıN ISIMLENDIRILMESI ? P dalgasından sonra ilk negatif defleksiyon Q dalgası ? Yukarıya doğru ilk defleksiyon R dalgası ? R dalgasını takip eden negatif defleksiyon S dalgası NORMAL ELEKTROKARDIYOGRAM ? P dalgası; atriyum depolarizasyonu ? QRS kompleksi; ventrikül depolarizasyonu ? T dalgası; ventrikül repolarizasyonu ? Normal bir EKG’deki bazı önemli interval ve segment değerleri Toplam siklus 0.80-0.85 saniye PR intervali 0.12-0.20 saniye QT intervali 0.32-0.39 saniye PR segmenti 0.09-0.11 saniye ST segmenti 0.13-0.15 saniye QRS süresi 0.05-0.10 saniye ? EKG eldesinde elektrodların yerleri standardize edilmiştir. ? Standard bir EKG eldesi için 12 ayrı elektrod grubu kullanılarak kayıtlar yapılır. ? Bu elektrod gruplarına derivasyon adı verilir. ? EKG derivasyonları üç kategoride incelenir: ? 1- Bipolar ekstremite derivasyonları (DI, DII, DIII) ? 2- Unipolar ekstremite derivasyonları (aVR, aVL, aVF) ? 3- Unipolar göğüs derivasyonları (V1-V6) DERIVASYONLAR ? Bipolar Derivasyonlar, ? -Bipolar derivasyonlarda teorik temel, iki elektrod arasındaki potansiyellerin ya cebirsel toplamlarının kaydı ya da farklarının kaydı, şeklindedir, ? -Bipolar derivasyonlar, ? üç bipolar ekstremite derivasyonları veya ? standart Einthoven üçgeni ? gibi isimle anılan derivasyon’lardan meydana gelir, 19 BIPOLAR DERIVASYONLAR ? DI; sağ kol-sol kol ? DII; sağ kol-sol bacak ? DIII; sol kol-sol bacak ? Toprak hattı; sağ bacak EKSTREMITE DERIVASYONLARı 21 ÜNIPOLAR DERIVASYONLAR, ? -Ünipolar derivasyonlar ise, aktif elektrodun bulunduğu bölgenin potansiyellerinin tamamının kaydedildiği, referans elektrodun bulunduğu bölgenin potansiyelinin sıfır’a indirgendiği durumu ifade eder, ? -Ünipolar derivasyonlar, goldberger santral terminali ve prekordial göğüs derivasyonlarından meydana gelir, ? -Derivasyonlara göre dalgaların biçimleri farklılıklar göstermesine rağmen P dalgası atriumların, QRS ve T ventriküllerin elektriksel faaliyetlerini yansıtır, ? -Bazen oluşsa da, U dalgası da ventrikül kaynaklıdır, 23 GÖĞÜS DERIVASYONLARI ? V1: Sternumun sağında 4. interkostal aralık, ? V2: Sternum solu 4. interkostal aralık, ? V3: V2-V4 ortası ? V4: 5. interkostal aralık - mid klaviküler hat ? V5: 5. İ.kostal aralık sol ön koltuk (aksilla) çizgisi ? V6: 5. İ. Kostal aralık sol orta koltuk (aksilla) çizgisi PREKORDIAL GÖĞÜS DERIVASYONLARı 25 26 DERIVASYONLARıN ANLAMLARı ? -Bipolar ve ünipolar ekstremite derivasyonları frontal, ? prekordiyal derivasyonlar horizontal aksiyon akımlarını kaydederler, ? -Bipolar ekstremite derivasyonları; aritmi tanısında, ? -Unipolar ekstremite derivasyonları; ? Göğüs içinde kalbin duruş tayininde, ? Arka duvar enfarktüslerinde, ? Hipertrofi tanılarında faydalanılır, ? -Prekordiyal göğüs derivasyonları; ? Dal bloklarında, ? Ön duvar enfarktüslerinde, ? Hipertrofi tanılarında yardımcı olur, ? -Standart bir EKG çekiminde 12 derivasyon mutlaka alınmalıdır, 27 P DALGASı: ? -Atrium depolarizasyonuna ait bir dalgadır, ? -Nisbeten yavaş hızda meydana gelir, ? -Dalga amplitüdleri 2-2,5mm(0.2-0.25mv) civarındadır, ? -Dalga süresi 0.07-0.12 sn’dir, ? -Repolarizasyonu QRS içine karışmıştır, ? -aVR’de her zaman negatiftir, ? - V1 de bifazik olabilir. ? -P dalgasının şekil, yön ve sayısındaki değişiklikler, atriumların fonksiyonlarındaki durumu yansıtır, 28 PQ VEYA PR ARALıĞı: ? -P dalgasının başlangıcından QRS’in başlangıcına kadar geçen süreyi ifade eder, ? -Bu interval SA’dan kalkan impulsların ventriküllere iletilme süresini gösterir(AVT), ? -PR intervali 0.12-0.20sn’dir, ? -PR’nin süresinin; ? uzaması iletinin yavaşladığını, ? kısalması ise iletimin normal olmayan yoldan ventriküllere geldiğini anlatır, 29 QRS KOMPKLEKSI: ? -Ventriküllerin depolarizasyonunu temsil eder, ? -EKG’de en yüksek pozitif dalgadır, ? -Bipolar ekstremite derivasyonlarında amplitüd 5-20mm(0.5-2.0mv) arasındadır, ? -Prekordial göğüs derivasyonlarında amplitüd 2-22mm arasında değişir, ? -R’nin amplitüdü elektriksel eksenin yönüne bağlıdır, ? -QRS’in süresi 0.05-0.10sn dir, ? -QRS’in süresinin 0.11sn’yi aşması patolojiktir, ? -QRS süresinin uzaması iletinin ventriküllerde anormal bir yol izlediğini gösterir, 30 Q DALGASı: ? -Çok küçük ilk negatif çentiktir, ? -Bazı derivasyonlarda bulunmayabilir, ? -Q’nun olmaması patolojik değildir, ? -Bu durum geçirilmiş bir MI bulgusunu gösterir, ? Normalde septum depol. sırasında oluşur. ? -Q’nun derin ve süresinin 0.03sn’yi aşması, ? -R’nin %30’undan fazla olması patolojiktir, ? Nekroz bulgusu, 0.04 sn veya patolojiktir. 31 ST SEGMENTI: ? -QRS’in bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan kısımdır, ? -Veya ventrikül depolarizasyonunun tamamlanmasından repolarizasyonun başlangıcına kadar olan bölümdür, ? -ST segmenti izoelektrik hat üzerindedir, ? -ST’nin DI.II.III’te 1mm’den fazla sapması patolojiktir, ? -ST’nin ünipolar derivasyonlarda 2mm’den fazla sapması patolojiktir, 32 33 -ST’NIN YÜKSELMESI VEYA ÇÖKMESI; ? -Miyokard iskemisi ? -Perikardit, ? -Hipokalemi, ? gibi durumlarda meydana gelir, ? -ST segmenti lezyon akımları nedeniyle normal düzeyinden sapar, ? -ST’nin süresi 0.13-0.15sn/70atım, ? 0.10-0.13sn/75atım arasındadır, ? -S ile T’nin birleştiği noktaya J Noktası denir, 34 T DALGASı: ? -Normalde yavaş bir hızda oluşur, ? -Ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder, ? -T’nin süresi 0.20 sn’dir, ? -Bipolar derivasyonlarda amplitüd 1-5mm arasındadır, ? -T’nin bipolar derivasyonlarda 1mm’den küçük 5mm’den büyük olması, göğüs der.da 11mm’den yüksek olması patolojiktir, 35 36 ? -T dalgası anomalileri şu nedenlerle oluşur; ? ? -Enfeksiyon, ? -Beslenme bozuklukları, ? -Toksik faktörler, ? -Elektrolit imbalansı, 37 U DALGASı: ? T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen ? ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülen bir dalgadır. ? Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir. ? Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez 38 39 40 41 THE NORMAL CONDUCTION SYSTEM WAVEFORMS AND INTERVALS 44 45 EKG KAYDı VE HıZ-ZAMAN İLIŞKISI ? Her büyük kare; 0.2s ? Her küçük kare; 0.04s ? Her saniyede 5 büyük kare ? Bir dk.da 300 büyük kare STANDART BIR EKG ELDESINDE ŞU PARAMETRELERE BAKıLMALıDıR, ? ? -Kalbin dakika atım sayısı=nabız, ? -Ritmisite, ? -Kardiyak aks=eksen(-30°, +110°), ? -Miyokard hipertrofisi, ? -Miyokardiyal Enfarktüs(MI), ? -Atrial hipertrofi V1 derivasyonundan tesbit edilir, ? -Sağ atrium hipertrofisi P’nin bifazik ilk dalgası, ? -Sol atrum hipertrofisi ise P’nin bifazik ikinci dalgası ile tesbit edilir, 47 HEART RATE; THE RULE OF 300 It may be easiest to memorize the following table: # of big boxes Rate 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 VEKTÖRKARDİOĞRAFİ ? -Kalpte SA’dan çıkan uyartının kalpte oluşturduğu depolarizasyonla meydana gelen elektromotor kuvvetlerin bileşkesine denir, ? -Kalbin elektriksel aks’ını doğrudan veren cihazlara vektörkardioğraf denir, ? -Vektörkardioğraflar DI’i apsis, DIII’ü ise ordinat olarak kullanır, ? -Bu cihazlar P,QRS,T dalgalarını anlatan içiçe üç dalga çizdirirler, ? -Vektörlerin yön ve büyüklük ölçümlerini bu cihazlar daha hassas yapar, 49 50 EINTHOVEN ÜÇGENI ? İki kol ve sol bacak kalbi çevreleyen bir üçgenin kenarlarını oluşturur ? -Vektörkardioğraflarla kalbin elektriksel vektörü tesbit edilir, ? ? -Elektrofizyolojik vektör anatomik vektöre uyar, ? ? -İletim anomalileri daha iyi tanımlanabilir, ? ? -EKG dalgalarının yön ve büyüklüklerini şu faktörler belirler, ? -Kalbin pozisyonu, ? -Sağ ve sol kalbin nisbi büyüklükleri, ? -Sağ ve sol kalpteki ileti farklılıkları, ? -Kalbin elektriksel aks’ı iki türlüdür, ? I.Enstantane elektriksel aks, ? II.Ortalama elektriksel aks, ? 52 53 ? -Ventriküler hipertrofi ; ? göğüs derivasyonlarından belirlenir, ? -Sağ vent hipertrofisi V1 de ; R’nin S’ten büyük olması, ? R’nin V6’ya kadar giderek küçülmesi, ? QRS’in geniş olması, bulguları ile tesbit edilir, ? -Sol ventrikül hipertrofisi ise; ? V1’in S’i ile V5’in R toplamı 35mm’yi aşması, ? Sol eksen sapmasının olması, ? T’nin ters dönmüş olması, ? bulguları ile tesbit edilir, 54 TANıMLAR ? - Ekstrasistol: buna prematüre vuru veya ektopik vuru da denir, ? Ritmik bir kalbin herhangi bir nedenle uyarılması sonucu sıradışı meydana gelen sistollerdir ? Kalbin çok hızlı aritmileri flutter ve fibrilasyondur, ? -Flutter kalbin 200-300atım/dk çalıştığı durumdur, ? -Atrial ve ventriküler flutter meydana gelebilir, ? -Atriumlarla ventriküller 2:1 veya 3:1 oranıyla çalışırlar, ? -Fibrilasyon kalbin 300-500atım/dk çalışması halidir, ? -Atrial ve ventriküler fibrilasyon meydana gelebilir, ? -Ventriküler fibrilasyon genellikle geri dönüşümsüzdür, 55 ? -Aritmi; kalbin otonom ritminin bozulması durumudur, ? -Bradikardi; kalp atım sayısının 60/dk ve aşağı değerleridir, ? -Taşikardi; kalp atım sayısının 100/dk ve yukarı değerleridir, ? -İdioventriküler ritm; AV veye His demeti blok’u nedeniyle ventriküllerin 15-45atım/dk ‘lık ritimleridir, 56 ENDOKAVITER ELEKTROKARDIOĞRAFI ? -Kateterizasyon aracılığiyle yapılabilir, ? -Sağ veya sol kalp kateterizasyonlarıyla atrial ve ventriküler elektrofizyolojik fonksiyonlar incelenebilir, ? -İletinin hız ve sürelerinin ? Atrial ve ventriküler miyokard da, ? His demetlerinde, ? Purkinje liflerinde, ? tayin edilmesi amacıyla kullanılır, 57 HIS DEMETI ELEKTROĞRAMı ? -Sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilir, ? -EKG ile simültan kaydedilir, ? -AV’ler aktive olduğunda veya, ? -His demeti iletisi esnasında bir takım sapmalardan elde edilen potansiyellere His demeti elektroğramı denir. ? -Bu yöntem kalp blok’u bulunan hastalarda uygulanır, 58 59 EKOKARDİOĞRAFİ ? -Ultrases kullanılarak yapılan kalp muayene metodudur, ? -Farklı yoğunlukların, yansıma farkları kullanılarak oluşturulan görüntüleme yöntemidir, ? -Yansıyan dalgaların elektronik sinyallere dönüştürülmesi işlemine işine ekokardioğram denir, ? -Perikard sıvısının özellikleri , ? -Kapak fonksiyonları, ? -Kalp boşluklarının hacmi, ? -Ventrikül miyokardının akinezi, diskinezi gibi anomalileri, ? -Lezyonların tesbiti, ? -Konjenital kalp hastalıklarının tanısı gibi pek çok amaç için ekokardioğrafik yöntemler kullanılır, 60 BALLİSTOKARDİOĞRAFİ ? -Kalp faaliyetlerinin periferden tesbitine yarar, ? -Sırtüstü yatan bir kimsenin ayak parmaklarından elde edilir, ? -Kalp kasının gücünü verir, ? -Ballistokardioğram pozitif HJLN ve negatif IKMO harfleriyle belirtilen dalgalardan meydana gelir, 61 62 ? -İzoelektrik hattın üzerindeki eğriler akışın başa doğru, Altındaki eğriler ise akışın ayaklara doğru olan etkisiyle oluştuğu kabul edilir, ? -Şu faktörler ballistokardioğramı oluştururlar ? -Ventriküler sistol esnasında afterload nedeniyle kalbin geri tepmesi, ? -Ventriküler sistol sonunda aortada kanın sıkıştırılması , 63 TEŞEKKÜRLER 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 TEŞEKKÜRLER ? Kalp ve Gönül Sağlığınız uzun ömürlü olsun… 77 Örnek Sorular ? Soru:EKG çekiminde, aşağıdaki prekordiyal derivasyonlardan hangisinin elektrot yeri karşısında belirtilen değildir? ? Prekordiyal derivasyon Elektrot yeri; ? A) V1 Sternum sağı, 4. interkostal aralık ? B) V2 Sternum solu, 4. interkostal aralık ? C) V3 V2 – V4 arası ? D) V4 Midklaviküler hat, 5. interkostal aralık ? E) V5 Midaksiller hat, 5. interkostal aralık ? ***Prekordial göğüs derivasyonunda elektrotların yerleşim bölgeleri hatırlanmalıdır. ? Soru: Ventrikül diyastolünün 1/3 orta bölümü başında, atriumdan ventriküle akan kanın neden olduğu ses aşağıdakilerden hangisidir? Birinci kalp sesi İkinci kalp sesi Üçüncü kalp sesi Dördüncü kalp sesi Presistolik ses ? ***Kalp siklusu ve kalp seslerinin senkronizasyonu ile EKG bilgileri hatırlanmalıdır. ? Soru: Aşağıdakilerden hangisi medulla oblongata’da bulunan vazomotor merkezin aktivitesini inhibe eder? ? A) Serebral hipoksi B) Serebral hiperkapni C) Periferik kemoreseptör kaynaklı uyarılar D) Baroreseptör kaynaklı uyarılar E) Ağrı yollarından gelen uyarılar ? ***Kalp çalışmasını etkileyen faktörler ve MSS kontrolün Hering ve Cyon sinirler üzerinden nasıl sağlandığı hatırlanmalıdır.