1 - Fizyoloji Elektrokardiogram - EKG ELEKTROKARDİOGRAM=EKG Dr.Bekir Çoksevim coksevim@erciyes.edu.tr 2008 1 ELEKTROKARDİOĞRAM = EKG ? -Kalbin bir siklusu esnasında kalp dokusunda meydana gelen elektrofizyolojik olaylara denir, ? -Galvani, torpido balığının elektrik organı aracılığı ile kurbağa kalbini uyardı(1791) ? -Kalbin elektrik aktivitesi il defa Kölliker ve J.Müller tarafından gösterildi(1856), ? -Marchant, kurbağa kalbinde aksiyon potansiyeli elde etti(1872), ? -Waller, Bayliss ve Starling kalp AP elde ederek analiz ? ettiler(1887,1892), 2 ekg ? -Hollanda’lı Fizyolog Einthoven kendi icadettiği galvanometre ile kalp aksiyon akımlarını kaydetti(1903), ? -Daha sonra Lewis, Wiggers ve Wilson klinik ve deneysel araştırmalarla EKG’nin temel ilkeleri oluşturuldu, ? -Samotloff elde ettiği aksiyon akımlarına Elektroğram ismini verdi(1910), 3 EKG-2 ? -Uluslararası nomenklatüre Eintoven’in Elektrokardioğram terimi girmiştir, ? -Bir EKG trasesi P,QRS,T dalgalarından meydana gelir, ? -Bazen T’den sonra U dalgası meydana gelebilir, ? -Presistol kelimesinin birinci harfi P kullanılarak ilk dalga isimlendirilmiş, diğer harfler alfabetik olarak sıralanmıştır, ? -Standart bir EKG eldesi için temel iki derivasyon kullanılır: 4 5 6 Ekg dalgaları 7 Derivasyonlar ? Bipolar Derivasyonlar, ? -Bipolar derivasyonlarda teorik temel, iki elektrod arasındaki potansiyellerin ya cebirsel toplamlarının kaydı ya da farklarının kaydı, şeklindedir, ? -Bipolar derivasyonlar, üç bipolar ekstremite derivasyonları veya standart Einthoven üçgeni gibi isimle anılan der'dan meydana gelir, 8 Standart Ekstremite Derivasyonları P Dalgası: ? -Atrium depolarizasyonuna ait bir dalgadır, ? -Nisbeten yavaş hızda meydana gelir, ? -Dalga amplitüdleri 2-2,5mm(0.2-0.25mv) civarındadır, ? -Dalga süresi 0.07-0.12 sn’dir, ? Normal aksı +15/+75 ° arasıdır. ? V1 de bifazik olabilir. ? -Repolarizasyonu QRS içine karışmıştır, ? -aVR’de her zaman negatiftir, ? -P dalgasının şekil, yön ve sayısındaki değişiklikler, atriumların fonksiyonlarındaki durumu yansıtır, 10 PQ veya PR Aralığı: ? -P dalgasının başlangıcından QRS’in başlangıcına kadar geçen süreyi ifade eder, ? -Bu interval SA’dan kalkan impulsların ventriküllere iletilme süresini gösterir(AVT), ? -PR intervali 0.12-0.20sn’dir, ? -PR’nin süresinin uzaması iletinin yavaşladığını, kısalması ise iletimin normal olmayan yoldan ventriküllere geldiğini anlatır, 11 ? QRS: ? Vent. depol. Vent. içi ileti süresini gösterir. ? Nor: 0.12 sn’yi geçmez. Geçmesi dal bloğudur. Dalgaların boyutları ventrikul kitlesi ile orantılıdır. ? Frontal düzlemde aksı –30/+110 ° arasındadır. ? Q dalgası: ? Nekrozun bulgusu, 0.04 sn veya R’ın %30’undan fazla olması patolojiktir. ? Normalde septum depol. sırasında oluşur. 12 Q Dalgası: ? -Çok küçük ilk negatif çentiktir, ? -Bazı derivasyonlarda bulunmayabilir, ? -Q’nun olmaması patolojik değildir, ? -Q’nun derin ve süresinin 0.03sn’yi aşması patolojiktir, ? -Bu durum geçirilmiş bir MI bulgusunu gösterir, 13 QRS Kompkleksi: ? -Ventriküllerin depolarizasyonunu temsil eder, ? -EKG’de en yüksek pozitif dalgadır, ? -Bipolar ekstremite derivasyonlarında amplitüd 5- 20mm(0.5-2.0mv) arasındadır, ? -Prekordial göğüs derivasyonlarında amplitüd 2-22mm arasında değişir, ? -R’nin amplitüdü elektriksel eksenin yönüne bağlıdır, ? -QRS’in süresi 0.05-0.10sn dir, ? -QRS’in süresinin 0.11sn’yi aşması patolojiktir, ? -QRS süresinin uzaması iletinin ventriküllerde anormal bir yol izlediğini gösterir, 14 ST Segmenti: ? -QRS’in bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan kısımdır, ? -Veya ventrikül depolarizasyonunun tamamlanmasından ? repolarizasyonun başlangıcına kadar olan bölümdür, ? -ST segmenti izoelektrik hat üzerindedir, ? -ST’nin DI.II.III’te 1mm’den fazla sapması patolojiktir, ? -ST’nin ünipolar derivasyonlarda 2mm’den fazla sapması patolojiktir, ? -ST’nin yükselmesi veya çökmesi; ? -Miyokard iskemisi ? -Perikardit, ? -Hipokalemi, ? gibi durumlarda meydana gelir, 15 ? ST Segmenti: ? Ventrikül depolirazasyonu ve repolarizasyonu arasındaki süredir. ? Izoelektirik hattan 0.1mm sapması patolojiktir. ? ST yükselmesi=supepikardiyal lezyon ve iskemi, ST depresyonu=supendokardiyal lezyon ve iskemiyi gösterir. ? -ST segmenti lezyon akımları nedeniyle normal düzeyinden sapar, ? -ST’nin süresi 0.13-0.15sn/70atım, 0.10-0.13sn/75atım arasındadır, ? -S ile T’nin birleştiği noktaya J Noktası denir, 16 T Dalgası: ? -Normalde yavaş bir hızda oluşur, ? -Ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder, ? -T’nin süresi 0.20 sn’dir, ? -Bipolar derivasyonlarda amplitüd 1-5mm arasındadır, ? -T’nin bipolar derivasyonlarda 1mm’den küçük 5mm’den büyük olması, göğüs der.da 11mm’den yüksek olması patolojiktir, ? -T dalgası anomalileri şu nedenlerle oluşur; ? -Enfeksiyon, ? -Beslenme bozuklukları, ? -Toksik faktörler, ? -Elektrolit imbalansı, ? Pozitif olması gereken derivasyonda negatif olması iskemi bulgusudur. ? Normal aksı –10/+75 °arasındadır. 17 18 ? -Atrial hipertrofi V1 derivasyonundan tesbit edilir, ? -Sağ atrium hipertrofisi P’nin bifazik ilk dalgası, ? -Sol atrum hipertrofisi ise P’nin bifazik ikinci dalgası ile tesbit edilir ? -Ventriküler hipertrofi de göğüs derivasyonlarından belirlenir, ? -Sağ vent hipertrofisi V1 de ; R’nin S’ten büyük olması, ? R’nin V6’ya kadar giderek küçülmesi, ? QRS’in geniş olması, bulguları ile tesbit edilir, ? -Sol ventrikül hipertrofisi ise; ? V1’in S’i ile V5’in R toplamı 35mm’yi aşması, ? Sol eksen sapmasının olması, ? T’nin ters dönmüş olması, ? bulguları ile tesbit edilir, 20 Elektriksel ve Mekanik Olaylar Ünipolar Derivasyonlar, ? -Ünipolar derivasyonlar ise, aktif elektrodun bulunduğu bölgenin potansiyellerinin tamamının kaydedildiği, referans elektrodun bulunduğu bölgenin potansiyelinin sıfır’a indirgendiği durumu ifade eder, ? -Ünipolar derivasyonlar, goldberger santral terminali ve prekordial göğüs derivasyonlarından meydana gelir, ? -Standart bir EKG kaydında 12 adet derivasyon bulunur, ? -Derivasyonlara göre dalgaların biçimleri farklılıklar göstermesine rağmen P dalgası atriumların, QRS ve T ventriküllerin elektriksel faaliyetlerini yansıtır, ? -Bazen oluşsa da, U dalgası da ventrikül kaynaklıdır, 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Dalgaların orijinleri 44 Derivasyonların anlamları ? -Bipolar ve ünipolar ekstremite derivasyonları frontal, ? prekordiyal derivasyonlar horizontal aksiyon akımlarını kaydederler, ? -Bipolar ekstremite derivasyonları; aritmi tanısında, ? -Unipolar ekstremite derivasyonları; ? Göğüs içinde kalbin duruş tayininde, ? Arka duvar enfarktüslerinde, ? Hipertrofi tanılarında faydalanılır, ? -Prekordiyal göğüs derivasyonları; Dal bloklarında, ? Ön duvar enfarktüslerinde, Hipertrofi tanılarında yardımcı olur, ? -Standart bir EKG çekiminde 12 derivasyon mutlaka alınmalıdır, 45 Standart bir EKG eldesinde şu parametrelere bakılmalıdır, ? ? -Kalbin dakika atım sayısı=nabız, ? -Ritmisite, ? -Kardiyak aks=eksen(-30°, +110°), ? -Miyokard hipertrofisi, ? -Miyokardiyal Enfarktüs(MI), ? -Atrial hipertrofi V1 derivasyonundan tesbit edilir, ? -Sağ atrium hipertrofisi P’nin bifazik ilk dalgası, ? -Sol atrum hipertrofisi ise P’nin bifazik ikinci dalgası ile tesbit edilir, 46 ? -Ventriküler hipertrofi de göğüs derivasyonlarından belirlenir, ? -Sağ vent hipertrofisi V1 de ; R’nin S’ten büyük olması, ? R’nin V6’ya kadar giderek küçülmesi, ? QRS’in geniş olması, bulguları ile tesbit edilir, ? -Sol ventrikül hipertrofisi ise; ? V1’in S’i ile V5’in R toplamı 35mm’yi aşması, ? Sol eksen sapmasının olması, ? T’nin ters dönmüş olması, ? bulguları ile tesbit edilir, 47 ? -Aritmi; kalbin otonom ritminin bozulması durumudur, ? -Bradikardi; kalp atım sayısının 60/dk ve aşağı değerleridir, ? -Taşikardi; kalp atım sayısının 100/dk ve yukarı değerleridir, ? -İdioventriküler ritm; AV veye His demeti blok’u nedeniyle ventriküllerin 15-45atım/dk ‘lık ritimleridir, ? -Ekstrasistol; buna prematüre vuru veya ektopik vuru da denir, 48 Tanımlar ? - Ekstrasistol: Ritmik bir kalbin herhangi bir nedenle ? uyarılması sonucu sıradışı meydana gelen sistollere denir, ? -Kalbin çok hızlı aritmileri flutter ve fibrilasyondur, ? -Flutter kalbin 200-300atım/dk çalıştığı durumdur, ? -Atrial ve ventriküler flutter meydana gelebilir, ? -Atriumlarla ventriküller 2:1 veya 3:1 oranıyla çalışırlar, ? -Fibrilasyon kalbin 300-500atım/dk çalışması halidir, ? -Atrial ve ventriküler fibrilasyon meydana gelebilir, ? -Ventriküler fibrilasyon genellikle geri dönüşümsüzdür, 49 Endokaviter Elektrokardioğrafi ? -Kateterizasyon aracılığiyle yapılabilir, ? -Sağ veya sol kalp kateterizasyonlarıyla atrial ve ventriküler elektrofizyolojik fonksiyonlar incelenebilir, ? -İletinin hız ve sürelerinin ? Atrial ve ventriküler miyokard da, ? His demetlerinde, ? Purkinje liflerinde, ? tayin edilmesi amacıyla kullanılır, 50 His Demeti Elektroğramı ? -Sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilir, ? -EKG ile simültan kaydedilir, ? -AV’ler aktive olduğunda veya, ? -His demeti iletisi esnasında bir takım sapmalar kaydedilir, ? -Bu yöntem kalp blok’u bulunan hastalarda uygulanır, 51 52 VEKTÖRKARDİOĞRAFİ ? -Kalpte SA’dan çıkan uyartının kalpte oluşturduğu depolarizasyonla meydana gelen elektromotor kuvvetlerin bileşkesine denir, ? -Kalbin elektriksel aks’ını doğrudan veren cihazlara vektörkardioğraf denir, ? -Vektörkardioğraflar DI’i apsis, DIII’ü ise ordinat olarak kullanır, ? -Bu cihazlar P,QRS,T dalgalarını anlatan içiçe üç dalga çizdirirler, ? -Vektörlerin yön ve büyüklük ölçümlerini bu cihazlar daha hassas yapar, 53 Eintoven Üçgeni 54 55 ? -Vektörkardioğraflarla kalbin elektriksel vektörü tesbit edilir, ? ? -Elektrofizyolojik vektör anatomik vektöre uyar, ? ? -İletim anomalileri daha iyi tanımlanabilir, ? ? -EKG dalgalarının yön ve büyüklüklerini şu faktörler belirler, ? -Kalbin pozisyonu, ? -Sağ ve sol kalbin nisbi büyüklükleri, ? -Sağ ve sol kalpteki ileti farklılıkları, ? -Kalbin elektriksel aks’ı iki türlüdür, ? I.Enstantane elektriksel aks, ? II.Ortalama elektriksel aks, ? 56 EKOKARDİOĞRAFİ ? -Ultrases kullanılarak yapılan kalp muayene metodudur, ? -Farklı yoğunlukların, yansıma farkları kullanılarak oluşturulan ? görüntüleme yöntemidir, ? -Yansıyan dalgaların elektronik sinyallere dönüştürülmesi işlemine işine ekokardioğram denir, ? -Perikard sıvısının özellikleri , ? -Kapak fonksiyonları, ? -Kalp boşluklarının hacmi, ? -Ventrikül miyokardının akinezi, diskinezi gibi anomalileri, ? -Lezyonların tesbiti, ? -Konjenital kalp hastalıklarının tanısı gibi pek çok amaç için ekokardioğrafik yöntemler kullanılır, 57 BALLİSTOKARDİOĞRAFİ ? -Kalp faaliyetlerinin periferden tesbitine yarar, ? -Sırtüstü yatan bir kimsenin ayak parmaklarından elde edilir, ? -Kalp kasının gücünü verir, ? -Ballistokardioğram pozitif HJLN ve negatif IKMO harfleriyle belirtilen dalgalardan meydana gelir, 58 ? -İzoelektrik hattın üzerindeki eğriler akışın başa doğru, Altındaki eğriler ise akışın ayaklara doğru olan etkisiyle oluştuğu kabul edilir, ? -Şu faktörler ballistokardioğramı oluştururlar ? -Ventriküler sistol esnasında afterload nedeniyle kalbin geri tepmesi, ? -Ventriküler sistol sonunda aortada kanın sıkıştırılması , 59 Teşekkürler 60 Ekstremite derivasyonları 61 62 Prekordial göğüs derivasyonları 63