5 - Ortopedi ve Travmatoloji Elin Fonksiyonuel Anatomisi - Özet Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 1 ELİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ El insanı yaşama bağlayan en önemli organdır. Beyinin verdiği komutları uygulamaya koyan son organ olma özelliğindedir. El; objelere ulaşır, onu tutar ve bu olayı devam ettirir (tutma fonksiyonu). Gerektiğinde parmakların fleksiyonu ile onları düşürmemek için güçlü yakalar (güçlü yakalama fonksiyonu). Objeler başparmak ile işaret parmağı arasında tutulabilir (pinch fonksiyonu). Bunların yanında önemli bir duyu organıdır (duyu fonksiyonu). Bir cismi yakaladığımız zaman onun ısısı, vibrasyonu, dokuması hakkında bilgi sahibi oluruz. Eli aynı zamanda bir iletişim aracı olarak da kullanırız. Elin fonksiyonel anatomisi dediğimiz zaman işte yukarıda belirttiğimiz gerek basit gerekse komplike hareketleri yerine getirebilmesi için gerekli motor hareketler ve bu hareketleri sağlayan kas yapıları akla gelir. Elin duyusu üç sinir tarafından sağlanır. Ancak bu sinirler elde farklı bölgelerin duyusunu verirler. Radial sinir: Elin 1. parmağının dorsal yüzünün tamamının, 2-3. parmağın tamamının dorsal yüzünün PIP (proksimal interfalangial) ekleme kadar olan kısmının ve 4. parmağın radialdeki yarısının dorsal yüzünün PIP (proksimal interfalangial) ekleme kadar olan kısmının duyusunu verir. Median sinir: 1-3. parmağın tamamının ve 4. parmağın radial yarısının volar yüzlerinin tamamının, 2-3. parmağın tamamının ve 4. parmağın radial yarısının, PIP eklem distalindeki dorsal yüzeyinin duyusunu verir. Ulnar sinir: 5 parmağın tamamının ve 4. parmağın ulnar yarısının hem volar hemde dorsal yüzlerinin duyusunu verir. ELDEKİ KASLAR, İNNERVASYONLARI VE FONKSİYONLARI Elin ve parmakların postür ve fonksiyonlarını sağlayan kaslar arasında kompleks bir balans vardır. Bu balans ekstrinsik ve intrinsik adalelerin uyum içinde çalışması ile sağlanır. Ekstrinsik kaslar; origosu elin dışında olan ancak insertiosu el Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 2 veya karpal kemikler olan kaslardır. İntrinsik kas gurubu ise; hem origosu hemde insertiosu el olan kaslardır. Yani bu kaslar küçük kaslar olup elde başlar ve elde sonlanırlar. A. Ekstrinsik Ekstansör Kaslar: Bunlar el bileğin proksimalindeki üst ekstremite kısmından başlayan ve el bilek seviyesinde 6 adet ayrı ekstensör retinakulumdan geçerek el veya parmakların dorsal yüzünde sonlanan kaslardır. I. Dorsal kompartman: Abduktor pollicis longus ( APL ) ve ekstansör pollicis brevis ( EPB ) vardır. Abduktor pollicis longus 1. metakarpa yapışır ve başparmağa radial abduksiyon yaptırır. Ekstansör pollicis brevis adalesi ise; başparmağın proksimal falanksının proksimalinin dorsaline yapışır ve başparmağa MP (metakarpofalangeal) eklemden ekstansiyon yaptırır. II. Dorsal kompartman: Ekstansör carpi radialis brevis (ECRB) ve longus (ECRL) vardır. ECRL II. metakarpa yapışır ve el bileğine dorsofleksiyon ve radial deviasyon yaptırır. ECRB ise III. metakarpa yapışır ve el bileği dorsofleksiyonunda balansı ayarlar. III. Dorsal kompartman: Ekstansör pollicis longus (EPL) vardır. Başparmak distal falanksına yapışır ve interfalangeal ekleme ekstansiyon ve kısmi olarakda adduksiyon yaptırır. IV.Dorsal kompartman: Ekstansor indicis proprius (EIP) ve Ekstansör dijitorum communis (EDC) vardır. Bunlar parmakların orta falankslarının proksimaline yapışır ve metakarpofalangeal (MCP), PIP ve distal interfalengeal (DIP) eklemlerin ekstansiyonunda değişik derecede rol oynarlar. Asıl MCP eklem ekstansiyonu ekstrinsik ekstansörlerin sagittal band üzerinden yaptıkları kuvvetle ortaya çıkarken, DIP eklem ekstansiyonu ekstrinsik lifler ve lateral bandaların katkılarıyla olur. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 3 V. Dorsal ekstansor kompartman: Ekstansor digiti quinti (EDQ) vardır ve EDC’nin ulnar tarafına yapışır. VI. Dorsal ekstensor kompartman: Ekstansor karpi ulnaris (ECU) vardır ve V. Metakarp bazisine yapışır. El bileğine ekstansiyon ve ulnar deviasyon yaptırır. Parmaklardaki ekstansor tendonlar MP eklemdeki sagittal banda verdikleri uzantılarla MP eklemi orta hatta stabilize ederler. Sagittal band lifleri volar plate’nin lateral kenarlarına ve proksimal falanksın volarine yapışırlar. Sagittal band rüptüründe ekstansör tendonlar radial veya ulnare sublukse olur. B. Ekstrinsik Fleksör Kaslar: Bunlar Fleksor dijitorum superfisialis (FDS), profundus (FDP) ve Fleksor pollicis longus (FPL) dur. FDP’ ler proksimal ulna ve interossöz membrandan origolarını alırlar. FPL (Flesor pollicis longus) FDP’ ler distal falanksın basis kısmına ve volare yapışır. Öncelikle DIP eklem olmak üzere, ilavetende PIP ve MP ekleme de fleksiyon yaptırır. FDS’ler ise orta falanks basis kısmına yapışır ve PIP ve MP ekleme fleksiyon yaptırır. C. İntrinsik Kaslar: İntrinsik kaslar elin postürünü kontrol ederler ki bunlar; dorsal ve palmar interossöz kaslar, lumbrikal, hipotenar ve tenar haslardır. Bu kaslar primer olarak MP ekleme abduksiyon, adduksiyon ve fleksiyon yaptırırken aynı zamanda PIP ve DIP eklemin ekstansiyonuna destek olurlar. a) İnterossöz Kaslar : Dorsal interossöz kaslar parmaklara abduksiyon yaptırırken, palmar interossöz kaslar adduksiyon yaptırır. I, II ve IV. dorsal interossöz kasların yüzeyel ve derin olmak üzere iki adet, III. dorsal interossöz kasın tek adale karnı vardır. Bu kaslar MP ekleme fleksiyon yaptırırken. PIP ve DIP ekleme ekstansiyonda katkıda bulunurlar. İnterossöz kasların tamamı MP eklemin hareket aksının palmarından ve transvers intermetakarpal ligamentin dorsalinden geçerler ve insertioları lateral band lifleridir. Yani PIP ve DIP eklem hareket aksınında Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 4 dorsalinden geçerler. Dolayısıyla MP eklem fleksiyonda olduğu zaman interossözlerin interfalangial eklem ekstansiyonuna etkileri, MP eklem hafif fleksiyonda veya ekstansiyonda olduğu duruma göre daha azdır. İnterossöz kasların tamamı ulnar sinir tarafından innerve edilirler. b) Lumbrikal Kaslar: Lumbrikal kaslar 4 adet olup, origoları ait oldukları 2, 3, 4, 5. parmakların FDP tendonlarının avuç içindeki kısmı olup, insertioları ilgili parmağın dorsal hood’unun radial lateral bandıdır. Dorsal ve palmar interossöz kaslara göre volarden ve transvers intermetakarpal ligamentin volarinden seyrederler. Lumbrikal kaslar parmakların fleksor ve ekstansor dijital tonusunu ayarlar ve dijital propriosepsiyonda rol oynarlar. FDP kasının kontraksiyonu ile lumbrikal kas origosu yukarıya çekileceğinden simultane olarak dorsal hood liflerindeki tension artar ve PIP ve DIP eklem ekstansiyona gelir. Lumbrikal kasların kontraksiyonuyla ise FDP kası aşağıya çekilir ve FDP lerdeki tension azalır ve sonucunda da DIP eklem ekstansiyona gelir. Lumbrikal kasların radial tarafta olan ikisi median sinirden, ulnar tarafta olan ikisi ise ulnar sinirden innerve olurlar. c) Tenar Kaslar: 1. Opponens pollicis (OP): Başparmağa oppozisyon yaptırır. 2. Abduktor pollicis brevis (APB) : Başparmağa abduksiyon yaptırır. 3. Fleksor Pollicis Brevis (FPB) : Başparmak proksimal falanksına fleksiyon yaptırır. Tenar adalelerin tamamı median sinirden innerve olurlar. d) Hipotenar Kaslar : 1. Opponens dijiti quinti minimi (ODQ): beşinci parmak proksimal falanksına oppozisyon yaptırır. 2. Abduktor dijiti quinti (ADQ ): İki adet tendon insertiosu vardır. Birincisi abduktor tuberküle yapışırken, ikincisi V. Parmağın proksimal falanksının dorsal hooduna karışır. Beşinci parmağa abduksiyon yaptırır. 3. Fleksor dijiti quinti ( FDQ ): V. Parmak ulnar tuberkülüne yapışır ve MP eklemden fleksiyon yaptırır. Hipotenar adalelerin tamamı ulnar sinirden innerve olurlar. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 5 D. Ekstansör Mekanizma: Ekstansor mekanizmaya dahil olan ekstrinsik ekstansör kaslar MP ekleme ekstansiyon yaptırırken aynı mekanizmaya katılan intrinsik kaslar MP eklemi fleksiyona getirir. Hem intrinsik hem de ekstrinsik kaslar ise PIP ve DIP ekleme ekstansiyon yaptırır. MP eklem ekstansiyonu; ekstrinsik ekstansör tendonların çekmesi ve sagittal bandın sling ekisiyle proksimal falanksın kalkmasıyla gerçekleşir. MP eklem fleksiyonu ise intrinsik adalelerin proksimal falanksta tendinöz insertiosu ile ve intrinsik mekanizmanın oblik liflerinin sling etkisiyle gerçekleşir. Ayrıca FDP ve FDS‘lerde sekonder olarak MP eklem fleksiyonuna katkıda bulunur. PIP eklem ekstansiyonu ekstrinsik dijital tendonların orta falansta insertiosu olan santral slipin hareketi ile gerçekleşir. İntrinsik tendonlarda lateral bandların medial slipleri yardımıyal PIP ekstansiyonuna yardımcı olur. DIP ekstansiyonu ise lateral bandlar ve terminal tendon insertiosu ile olur. Lateral bandlar, radial taraftan ulnar tarafa kadar terminal tendon insertiosunu örterek distal falanksa yapışırlar. El ve ön kol kaslarının innervasyonları : Median sinirden innerve olan kaslar : Pronator teres, fleksor karpi radialis, FDS’ler, Fleksör pollicis longus, İşaret ve orta parmağın FDP’ leri ve lumbrikalleri, Pronator quadratus, Opponens pollicis, Abduktor pollicis brevis, fleksor pollicis brevis Ulnar sinirden innerve olan kaslar : Fleksor karpi ulnaris, Yüzük parmağı ve küçük parmağın FDP’ leri, Fleksor dijiti minimi, abduktor dijiti minimi, opponens dijiti minimi, interossöz kaslar, Fleksor pollicis brevis, adduktor pollicis, Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 6 Radial sinirden innerve olan kaslar : Brakioradialis, Ekstansor karpi radialis longus, Supinator, Anconeus, Ekstansor karpi radialis brevis, EDC’ler, EIP, Ekstansor dijiti minimi, ECU, APL, EPL, EPB