1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Endokrin Aciller ENDOKR İ N AC İ LLER Prof. Dr. Selim Kurto ğ lu Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal ı KayseriAC İ L ENDOKR İ N VE METABOL İ K SENDROMLAR 1) Pankreas ve di ğ er -Diabetik ketoasidoz -Nonketotoik hiperozmolar koma -Hipoglisemi 2) Sürrenal problemleri -Sürrenal yetmezli ğ i ve tuz kayb ı tablolar ı -Feokromositoma krizi 3) Tiroidle ilgili -Tirotoksikoz ve tiroid f ı rt ı nas ı -Miksödem komas ı -Hashimoto ensefalopatisi 4) Kalsiyumla ilgili problemler -Hiperkalsemi -Hipokalsemi 5)Magnezyumla ilgili problemler -Hipermagnezemi -Hipomagnezemi6) Fosforla ilgili problemler -Hiperfosfatemi -Hipofosfatemi 7) Hipofiz ve beyin -Uygunsuz ADH sendromu -Serebral tuz kayb ı -Pituiter yetmezlik (Konjenital pituiter yetmezlik, Sheehan sendromu) TUZ KAYBI KR İ Z İ Adrenal, renal ve di ğ er nedenlere ba ğ l ı ? tuz kayb ı tablosu geli ş ebilir. Tuz kayb ı krizi nedenleri.a ş a ğı daki gibidir. (F) (S) (B)1) ADRENAL HASTALIKLAR A-Primer adrenal hastal klar a-Konjenital adrenal hipoplazi b-Tuz kaybettiren KAH türleri (21-OH, 3 ? -OHSD, 20-22-desmolaz ve ge ç ici olarak 11 ? -OH ve 17 ? -OH eksikliklerinde) c-Adrenol ö kodistrofi d-Gliserol kinaz eksikli ği e-Wolman hastal ğf- İ zole aldosteron eksikli ğ i g-Hipo ve hiperreninemik hipoaldosteronizm h-Psödohipoaldosteronizm ı - İ zole glukokortikoid eksikli ğ i (3A, 4A) i-Adrenal kanamalar (do ğ um, hipoksi, D İ K veya infarktüs) j-Geçici adrenal yetmezlik k-A ğı r enfeksiyonlar (AIDS)l- İ laçlar: Kur ş un, aminoglutetimid, op- DDD, etomidat, ketokonazol, rifampisin, heparin, metirapon, suramin, fenitoin ve barbitüratlar) m-Amiloidoz n-Konjenital nefrotik sendrom o-Addison hastal ığı , otoimmun poliglandüler sendrom ö-Smith-Lemli-Opitz sendromu p-Abetalipoproteinemi r-Kortizol direnci ve glikokortikoid antagonistleri s-Primer ksantamatozB-Sekonder adrenal yetmezlik a-Konjential panhipopituitarizm b-Akkiz pituiter yetmezlik (kanama, tümör, radyoterapi) c-Maternal geçen veya sonradan kortikosteroid kullan ı m ı , steroidin ani kesilmesi, Cushing nedeni adrenal tümörün ç ı kar ı lmas ı .2) RENAL HASTALIKLAR a-Renal displazia b-Obstrüktif üropati c-Akut pyelonefrit d-Tübulopatiler (Fanconi sendromu) e-Uygunsuz ADH ve Serebral tuz kayb ı f-Bartter sendromu f-Ozmotik diürez3) D İĞ ER HASTALIKLAR a-Pilor stenozu b-Anne sütü klor eksikli ğ i sendromu c-Psödobartter sendromu (Kistik fibrozis ve barsak malrotasyonu) d-Prematürenin tuz kayb ı tablosu e-Konjenital klor diaresi f-Anne sütüne ba ğ l ı hiponatremi KL İ N İ K TABLO Klinik tablo akut geli ş ebilir veya ? kronik seyirli hastal ı k presipitan faktörlerle adrenal yetmezli ğ e dönü ş ebilir. Faktörler aras ı nda enfeksiyonlar, aç kalma, cerrahi giri ş imler, travma, emesyonel stres, a ş ı r ı s ı caklar, ve ilaç (rifampisin, ketokonazol, diüretikler) kullan ı mlar ı say ı labilir.ACTH Direnci Tedavi öncesi Tedavi sonras ıVit B-12 eksikli ğ i ve pigmentasyon*Kendirci M, Kurto ğ lu S, Küçükayd ı n M, Kumanda ş S, Berkarda C. Adrenal yetmezlik-alakrima-akalazya (3A) sendromu. Çocuk Sa ğ Hast Derg 1995;38:401-5.*Kendirci M, Kurto ğ lu S, Üzüm K, Yavuz Ü. Otoimmün Poliglandüler Sendrom Tip 1. UED 1993;3:257- 62.*Poyrazo ğ lu MH, Kurto ğ lu S, Ayd ı n K. İ atrojenik Cushing Sendromu. Klinik Bilimler Pediatri 1997;3:731-733.Akantozis Nigrikansl ı hastaNormal bir ki ş i stres kar ş ı s ı nda ? plazma kortizol düzeyini 2-5 kat art ı r ı r. Adrenal rezerv s ı n ı rl ı ise stres kar ş ı s ı nda yetmezlik geli ş ir. Klinik tabloyu olu ş turan di ğ er nokta ise aldosteron yetmezli ğ i veya eksikli ğ idir.Akut adrenal krize yol açan etkenler ? farkl ı olsa da klinik ve laboratuar bulgular ço ğ u yönden benzerlik gösterir. Belirti ve bulgular aras ı nda ? yorgunluk, halsizlik, kilo kayb ı , tuz i ş tah ı , kas ve eklem a ğ r ı lar ı , adele zay ı fl ığı , terleme, ba ş a ğ r ı s ı , depresyon, davran ı ş de ğ i ş iklikleri, i ş tahs ı zl ı k, bulant ı , kusma, abdominal kramplar ve ishal ilk görülenlerdir. Ate ş yükselebilir. ?Kusmalardan k ı sa süre sonra tansiyon ? dü ş üklü ğ ü ba ş lar. Hasta ileri derecede halsiz, soluk, ve siyanotik görünüm kazan ı r. Dehidratasyon bulgusu olarak turgor ? azal ı r, göz küreleri çöker ve a ğı z kurudur. Çevre ile ilgili olan hastada k ı sa sürede ? hipotermi, vasküler kollaps ve koma geli ş ebilir. Bu semptom ve bulgularla birlikte ? hipoglisemi ataklar ı na rastlan ı r. A ğı r ve akut enfeksiyonlar hipoglisemiyi ba ş latan ve a ğı rla ş t ı ran faktörlerdir. Primer ve sekonder adrenal yetmezli ğ e yol ? açan hastal ı klara özgü klinik bulgulara dikkat edilir. Hastalarda vitiligo ve guatr aran ı r. Primer adrenal yetmezlikte parmaklar ba ş ta ? olmak üzere gö ğ üs, genital, oral hiperpigmentasyon görülür. Aç ı k renkli saçlar koyula ş abilir. ACTH ve MSH art ı ş ı na ba ğ l ı olan pigmentasyon, bazen melanosit cevab ı nda defekt nedeniyle bulunmayabilir. Benzer pigmentasyonlar ı n insülin direnci- ? akantozis nigrikansta görülebilece ğ i unutulmamal ı d ı r.Pubik ve aksiller k ı llar azalabilir (Kronik Addison hastal ığı ). LABORATUAR BULGULARI 1) Birinci basamakta elektrolitler ve ? kan ş ekeri bak ı l ı r. Serum sodyum ve klor de ğ erleri dü ş ük, potasyum yüksektir. Sodyum 120 mEq/L alt ı nda, potasyum ise 7 mEq/L üzerinde bulunur. Serum Na/K oran ı < 20 ’ dir. Ancak her zaman bu de ğ erler saptanmayabilir. Mesela yenido ğ anda Na 128 mEq/L ? alt ı na dü ş mesi, K 5 mEq/L üzerine ç ı kmas ı adrenal kriz göstergesi kabul edilmektedir. Hipovolemi ve hiponatremi ? durumunda renal su ve tuz tutulumu artar. Adrenal yetmezlikte hiponatremiye ? ra ğ men idrarda Na düzeyinin > 20 mEq/L olmas ı tipiktir. Fraksiyone Na at ı m ı n ı n da ? yükseldi ğ i gözlenir.2) Hipoglisemi, metabolik asidoz, BUN yüksekli ğ i saptan ı r. Hipoglisemi sekonder adrenal yetmezlikde daha belirgindir çünkü ACTH ile birlikte GH ’ da dü ş üktür. 3) Kan say ı m ı nda hemokonsantrasyona ba ğ l ı Hb yüksek olabilir veya anemik olabilir. Eozinofili ve lenfozitoz da dikkati çeker. 4) Endokrin testler: Tedaviye ? ba ş lamadan önce kan al ı narak endokrin ara ş t ı rmalar yap ı l ı r. Serum aldosteron dü ş ük (ancak ? psödohiperaldosteronizmde yüksek), plazma renin aktivitesi yüksektir. Stres durumunda kortizol düzeyinin 15- ? 20 µ g/dl alt ı nda olmas ı önemlidir. 24 saatlik idrarda serbest kortizol bak ı l ı r. Primer hastal ığ a yönelik (KAH) endokrin ara ş t ı rmalar yap ı l ı r. Ş üpheli veya s ı n ı rda vakalarda di ğ er ? testlere geçilir. Plama kortizol ölçümü sabah 06-08 saatlerinde yap ı l ı r. Normalde 5-25 µ g/dl aras ı ndad ı r, 3- ? 5 µ g/dl subnormal kabul edilir. 7 µ g/dl alt ı ndaki vakalarda ACTH ölçülür, kortizol 7 µ g/dl alt ı nda, ACTH 100 pg/ml üzerinde ise primer yetmezliktir, ACTH normal veya dü ş ükse sekonderdir. 4 pm ’ de ise 2-12 µ g/dl ’ dir. Bazen günlük 12 kez kortizol ölçülür ? ortalama de ğ er 5 µ g/dl ’ nin alt ı nda ise yetersiz kabul edilir. Kord kan ı nda 5-17 µ g/dl, non stres ? prematürede 2.5-9.1 µ g/dl, 3. gün full termde 1.7-14 µ g/dl‘dir. UYARI TESTLER İ Standart ACTH testi: 250 µ g//1.73 m 2 ? dozunda ACTH sabah i.m. veya i.v. yap ı larak 0, 30, 60. dk ’ da kortizol ölçülür. Normali 30. dk ’ da 14 üzerine ç ı kmas ı ? veya 7.25 artmas ı , 60. dk ’ da ise 18 üzerine ç ı kmas ı veya 9.53 µ g/dl artmas ı d ı r. Dü ş ük doz ACTH testi: 500 ng/1.73 ? m 2 ACTH İ .V. yap ı l ı r. Hafif bir ö ğ le yeme ğ ini takiben istirahat edilir, 0, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 49 ve 45. dk ’ larda kan al ı n ı r. Normal yan ı t kortizolün 30. dk ’ da > 18 olmas ı ya da 7.25 µ g/dl artmas ı d ı r. Uzun süreli ACTH testi: 0.25 mg ? solubl ACTH İ .V. dekstrozla 8 saat infüze edilir. 2 saatte bir kortizol, 4 saatte bir aldosteron ölçülür. Kortizol 38.5 µ g/dl, aldosteron ise 10 ng/dl üzerine ç ı kmal ı d ı r. İ nsülin hipoglisemi testi: Ya ş a göre ? 0.05-0.1 Ü/kg regüler insülin (<4ya ş :0.05) sabah i.v. yap ı l ı r. 0, 30, 60 ve 90. dk ’ larda kan ş ekeri ve kortizol ölçülür. Kan ş ekeri < 40 mg/dl olunca kortizol ? en az 8.5 (17 ’ e kadar), < 30 mg/dl olunca en az 10.5 (22 ’ e kadar) artmal ı d ı r. Metirapon testi: 30 mg/kg gece ortas ı ? verilir. Normalde sabah kortizolü 5 µ g/dl ’ den az dü ş erken, 11-DOC en az 8 µ g/dl artar. Uzun test yap ı l ı rsa 2 saatte bir verilerek ? öbür gün kortizol ve ACTH ölçülür.CRH testi: Sekonder-tersiyer ? yetmezlik ayr ı m ı nda kullan ı l ı r. 1 µ g/kg bovin CRH İ .V. yap ı l ı r. ACTH ve kortizol 2 saat içinde ölçülür. Tersiyerde ACTH artar ve kortizol biraz artar. Il-6: 0.3 µ g/kg İ .V. yap ı l ı r, CRH, ? ACTH, kortizol, AVP artar. Normalde kortizol 50 µ g/dl ’ ye yükselir.RADYOLOJ İ K Ç ALI Ş MALAR Adrenal tomografi ? Pituiter –serebral MRI ? Tele: Kalp küçük EKG ’ de dü ş ük ? voltaj ve hiperpotasemi bulgular ıPATOLOJ İ K Ç ALI Ş MALAR İğ ne aspirasyonu ile ? adrenal bezlerin incelenmesiTEDAV İ PLANI Tedavinin amac ı su-elektrolit ? dengesini düzenlemek, kan bas ı nc ı n ı yükseltmek, mineralokortikoid ve kortikoid eksikli ğ ini gidermek, krize yol açan primer hastal ığ a ve etkenlere yöneliktir.A) B İ R İ NC İ G Ü N TEDAV İ PLANI 1) Su-elektrolit tedavisi: Amaç sistemik ve renal hemodinami ğ i normale döndürmektir. Tedavi öncesi hastan ı n klinik ? durumu de ğ erlendirilir. E ğ er ş okta ise 20 ml/kg % 0.9 NaCl ? veya 5-10 ml/kg plazma 1 saat içinde verilir.Hasta ş okta de ğ ilse ? dehidratasyon derecesi hesaplan ı r ve günlük idame s ı v ı yla birlikte 24 saat ’ lik toplam s ı v ı s ı hesaplan ı r. İ dame s ı v ı s ı 1700 ml/m 2 /gün ?Aç ı klar Hafif dehidrate 50 ml/kg ? Orta dehidrate 100 ml/kg ? A ğı r dehidrate 150 ml/kg ? Veya Hafif dehidrate 2000-2500 ml/m2/gün ? Orta dehidrate 2500-3000 ml/m2/gün ? A ğı r dehidrate 3000-3500 ml/m2/gün ?Toplam s ı v ı n ı n yar ı s ı ilk 8 saatte, kalan yar ı s ı ? ise 16 saatte verilir. Ancak 8 saatin sonunda klinik ve laboratuar olarak düzelme yetersizse kalan s ı v ı 8 saatte gönderilip tekrar de ğ erlendirme yap ı l ı r. İ lk 8 saatte günlük s ı v ı n ı n ½’ si verilir (% 5 ? dextrozla haz ı rlanm ı ş , % 0.9 NaCl veya 2 k ı s ı m % 10 dextroz ve 1 k ı s ı m % 3 NaCl) İ kinci 8 saatte toplam s ı v ı n ı n ¼’ ü verilir (% 5 ? dextrozla haz ı rlanm ı ş % 0.45 NaCl veya 1 k ı s ı m % 10 dextroz ve 1 k ı s ı m % 0.9 NaCl) verilir. Üçüncü 8 saatte toplam s ı v ı n ı n ¼’ ü verilir ve ? s ı v ı 1/3 ’ lük SF olarak seçilir.2) Hormonal tedavi: a-Mineralokortikoid tedavi: Tedaviye ba ş lan ı nca 2-4 saat içinde verilmelidir. DOCA yenido ğ anda 1-2 mg 12-24 saatte , çocuklarda 2-3 mg 12- 24 saatte bir i.m.: verilir.9 ? fluorokortizol (florinef, astonin H) ? ba ş lanmal ı d ı r. Dozu tam belirlenmemi ş tir. Ancak yenido ğ an ve erken süt çocuklu ğ unda 2-3 tablet (0.2- 0.3 mg) ihtiyaç duyulur. Tabletler nazogastrik sondayla verilir. b-Glukokortikoid tedavi: Günlük 200- ? 300 mg/m 2 /gün hidrokortizon veya e ş de ğ eri (prednizolon ¼, metilprednizolon 1/5 hesaplan ı r) ba ş lan ı r. Total dozun ¼’ ü hemen pu ş e edilir. Kalan ¼ dozlar, 8 saatlik s ı v ı lar ı n içine kat ı larak infüze edilir.B) İ K İ NC İ GÜN Günlük idame s ı v ı s ı 1/3 veya ¼ ? SF olarak verilir. Mineralokortikoid ayn ı dozda ? verilirken, hidrokortizon dozu % 25 azalt ı labilirC) ÜÇÜ NC Ü G Ü N Üçüncü günden itibaren hasta oral ? beslenebilir. Glukokortikoid tedavi hergün % 25 azalt ı larak ? kabaca 7 günde idame dozuna geçilir (hidrokortizon 15-30 mg/m 2 /gün). Mineralokortikoid dozu hastaya göre ayarlan ı r. ? Mama ve g ı dalar ı na 100 mg/kg NaCl eklenir. 1 g tuzda 17 mEq sodyum vard ı r. Anne sütü sodyum de ğ eri ise 8 mEq/L ? civar ı ndad ı r. Tuz miktar ı yaz ı n art ı r ı labilir.KAH OPERASYONU veya STRES DURUMUNDA * Normal kortizol sekresyonu 12 ? 2 mg/m 2 /g ü nd ü r . *Oral kortizol d üş ü k pH ’ ya olduk ç a hassast r. Bu nedenle oral dozu 2 kat yani 24 mg/m 2 /g ü n se ç iyoruz (3 dozda). Çü nk ü yar ö mr ü 60-80 dk d r. * Baz yazarlar hipotalomo-pituiter-adrenal aks daha iyi bask lamak i ç in 1/4 sabah, 1/4 g ü n ortas nda, 1/2 ak ş am verilmesini tavsiye ederler. * Prednizolon 5 kat g üç l ü d ü r. Oral doz 4.8 mg/m 2 /g ü n ’ d ü r . G ü nl ü k 2 dozda verilebilir.Kortizol ve prednizolonun s ü spansiyonlar da vard r.STRES ALTINDA 1- Min ö r enfeksiyon ve hafif ate ş li durumda ila ç dozu art r lmas na gerek yoktur 2- Orta stres ’ te 2 kat art r l r 3- Major enfeksiyonda 3-4 ’ e katlan r 4- Oral alam yorsa IM veya IV yol se ç ilir * Cortisol Sodium Succinate=Solu- Cortef, Cortizol=hidrokortizon * Prednizolon ’ un glukokortikoid etkisi kortizole g ö re 5 kat fazlad r. Mineralokortikoid etkisi ise florinefe g ö re 50 kat zay ft r. * D üşü k doz dexa 1.25mg/m 2 , y ü ksek doz dexa 3.75mg/m2/g ü n verilir (3 g ü n).T İ ROTOKS İ KOZ-T İ RO İ D KR İ Z İ Tirotoksikoz: Serbest tiroid ? hormonlar ı n ı n artt ığı ve hipermetabolizmin hakim oldu ğ u klinik tablodur. Hipertiroidi: Tiroid bezinden T3-T4 ? sentez ve sekresyonunun artt ığı durumdur. Tiroid krizi: Tirotoksikozun ? dekompanse hale gelmesidir. Etioloji ?1) Neonatal tirotoksikoz: A- İ mmun nedenler Erken tip: anneden TSI geçmesi, Geç tip: anneden hem TBI hem de TSI geçer. B-Non immun nedenler Tirotiropin reseptör gen aktive mutasyonlar ı .2) Çocuklukta -Graves hastal ığı - İ yot eksikli ğ inde T3 toksikoz -Hashimoto hastal ığı -Pituiter hormon direnci -Pituiter TSH salg ı layan adenom -Toksik adenoma-karsinoma -Mc Cune-Albright sendromu (özellikle cerrahi giri ş im)-Molhidatiform ve koryokarsinom (hCG salg ı layan) -A ş ı r ı tirotoksik al ı m ı (iatrojenik, istemli) - İ yot al ı m ı ile ilgili Jod-Basedow -Toksik nodüler guatr (Plummer hastal ığı ) -Hamburger tirotoksikoz (s ığı r tiroid bezi kar ı ş an etler) -Ha ş in tiroid palpasyonuT İ RO İ D KR İ Z İ Presipitan faktörler ? a-Medikal faktörler: Enfeksiyonlar, ? pulmoner emboli, DKA, a ş ı r ı tiroid hormonu, I 131 tedavisi, iodines (ilaç- amiadaron, kontrastl ı boya), lityum, kardiyovasküler problemler, tiroid bezinin kaba palpasyonu, emesyonel stresler, dola ş an proteine ba ğ lanma inhibitörleri, efedrin ile katekolamin tükenmesi, antitiroid ilaçlar ı n kesilmesi, hipoglisemi, yan ı klar.b-Cerrahi faktörler: Tiroid cerrahisi, major cerrahi, minor cerrahi, di ş çekimi, do ğ um, dilatasyon-küretaj, sezeryan operasyonu.KL İ N İ K TABLO 1) Genel: Hiperkinezi, s cak intolerans , terleme, ate ş . 2) Kardiyovasküler: Çarp ı nt ı , ta ş ikardia, solunum süresinde daralma, aritmiler. 3) Endokrin: Guatr 4) Gözler: Sabit bak ı ş propitosis. 5) G İ S: Diare, kilo kayb ı , KC enzimlerin artma, sar ı l ı k ve lenfadenoapti. 6) Nörolojik: Huzursuzluk, tremor, hiperrefleksi, apati, koma, psikoz (deliryum, demans), konvülziyonlar.LABORATUAR TESTLER İ Total ve serbest T3-T4 art ı ş ı , baz ı ? hastalarda T3 toksikoz olabilir. TSH oldukça supresedir. TRH uyar ı m ı na künt TSH cevab ı al ı n ı r. ? Enfeksiyon olmadan orta lökositoz görülür. LDH, GOT, GPT, bilirubin (direkt), PTZ uzamas ı , hiperkalsemi- hiperglisemi vard ı r. Ancak hastalarda hipoglisemi olmas ı ? kötü prognozu gösterir. BUN ve kreatinin art ı ş ı renal yetmezli ğ i gösterir. Adrenal yetmezlikte Na dü ş er, K artar, Ca artar.AYIRICI TANI Yenido ğ an ve süt çocu ğ unda kolik ? infantil, sepsisle ay ı r ı c ı tan ı yap ı lmal ı d ı r. Di ğ erleri, eroin, amfetamin (ecstasy), ? kokain, SSRI ve trisiklik antidepresant al ı mlar ı ,sepsis malign hipertermi, transfüzyon reaksiyonu, adrenal kriz (hipotansiyon birlikteyse ş üphe edilir). Normal kortizol düzeyi tirotoksikoz ? lehinedir çünkü stresde kortizol artar ayr ı ca klirens de artar:Vaka örne ğ i: 13 ya ş ı nda k ı z hasta tonsillektomi ? sonras ı çarp ı nt ı , takipne, ajitasyon, ş uur de ğ i ş imleri göstermi ş . Hastada son 9 ayd ı r titreme, ? sinirlilik, i ş taha ra ğ men kilo almama, ve s ı cak intolerans ı varm ı ş . Boyunda ? 7x7x8 cm guatr mevcut, ? FT3: 30 pg/ml (N: 4.4 ± 0.9), ? FT4: 6 ng/dl (N: 0.8-1.9), ? TSH: 0.31 mU/L (N: 0.6-6.3), ? ATA: 150 U/ml, (N <10), ? Anti-TPO: 1053 U/ml (N <0.9), ? TSHR antikoru: % 244 (N: % 0-14), ? 1 ay sonra radyoaktif iyot al ı m ı % 93.4 ? bulundu. Tan ı : Graves seyirli Hashimoto ve tiroid krizi. Tedavi: Hidrasyon, PTU 7 mg/kg/gün, SSKI 3x3 damla, propranolol 4 mg/kg/gün, prednizolon ve fenobarbital verildi. *Poyrazo ğ lu H, Kurto ğ lu S, Demir F, Dilber C. Tonsillektomi sonras ı ortaya ç ı kan tiroid krizi vakas ı . Çocuk Sa ğ l Hast Derg 2002;45:52-56.TEDAV İ 1) Yenido ğ anda: Propranolol 2 mg/kg/gün 4 dozda, ? lugol solüsyonu (1 damla 8 mg) 3x1 ? damla, PTU 5-10 mg/kg/gün 3 dozda, ? sedasyon, hidrasyon ve O2, dijital ? (kalp yetmezli ğ i varsa), dekzametazon 0.3 mg/kg/gün 3 ? dozda (a ğı r tabloda ve belirgin ekzoftalmusta), 48 saat içinde cevap yoksa ? PTU ve iodid % 50-100 art ı r ı l ı r. ? Kan de ğ i ş imi yap ı labilir. ?2) Çocuklukta: PTU 5-7 mg/kg/gün, methimazole 0.5- ? 0.7 mg/kg/gün verilir. Propranolol 1 mg/kg 6 saatte bir peroral ? verilir. SSKI 3x(2-3) damla (MI ’ de 1 g KI), ? hidrokortizon 50-60 mg/m 2 /gün 4-6 ? dozda, hidrasyon, ate ş dü ş ürülmesi, dijital, ? dekstroz ve vazopressör. Antipiretik olarak parasetamol kullan ı l ı r, ? aspirin serbest hormonlar ı art ı r ı r.3) Di ğ er: Genellikle medikal tedavi yetersiz kal ı rsa kullan ı l ı r. Dializ, plazmaferez, ? hemoperfüzyon, tiroidektomi. 4) Primer-haz ı rlay ı c ı etkenler ’ le mücadele (enfeksiyon, emboli v.s.).M İ KSÖDEM KOMA Kronik dekompanse tiroid ? yetmezli ğ inin akut a ğı r tabloya dönü ş mesidir. Ya ş l ı larda ve kad ı nlarda letarji, ? stupor, koma ş eklinde gözlenir.Presipitan faktörler -Tiroid preparat ı n ı n kesilmesi -Enfeksiyonlar, sepsis -Cerrahi giri ş imler -Yan ı k -G İ S kanamalar ı -Hipotermi (k ı ş ortam ı ) -Travmalar -Serebrovasküler olaylar - İ laçlar: Anestezikler, amiodaron, sedatifler, narkotikler, beta blokerler, lityum, epdantoin, diüretikler, fenotiazinler, rifampisin.A ğı rla ş t ı ran faktörler -Hipoglisemi -Hiponatremi -Hipoksemi -Hiperkapni (CO2 narkozu) -Asidoz -HiperkalsemiKL İ N İ K TABLO Hastada hipotiroidinin klinik bulgu ? ve belirtileri belirgindir. Hipoventilasyon, hipotoni, ? hiperkarbi ile solunum depresyonu, perikardial effüzyon, bradikardi, hipotansiyon, ve kalp yetmezli ğ i görülebilir. Hipotermi, paralitik ileus, ? megakolon, asit, enfeksiyona yatk ı nl ı k, ş uur kapan ı kl ığı , fokal veya genel konvülziyonlar di ğ er klinik bulgular ı d ı r.TANISAL ÇALI Ş MALAR TT4 ve FT4 dü ş ük, TT3 ve FT3 ? normal veya dü ş ük, TSH yüksektir (> 60 mU/L). E ğ er Sheehan sendromu varsa TSH ? düzeyi dü ş üktür. Lipidler yüksektir. Hipoglisemi, ? tiroid yetmezli ğ i ya da adrenal yetmezli ğ e ba ğ l ı d ı r. Hiponatremi su at ı m ı n ı n azalmas ı ve ? ADH art ı ş ı na ba ğ l ı d ı r. Potasyum yükselebilir. Kalsiyum ? dü ş ük veya yüksektir. GOT (ALT), CPK, kreatinin ve LDH yükselmi ş tir. Kan say ı m ı nda normositik anemi ve ? hafif lökopeni gözlenir. Kortizol normal veya dü ş üktür. ? Kan gazlar ı nda pCO2 yüksek, pO2 ? dü ş üktür. Telede kardiomegali, ? ekokardiografide plevral effüzyon, EKG ’ de bradikardia, voltaj supresyonu, QT uzamas ı vard ı r. Ağı r hipotermide Osborn dalgas ı ? saptan ı r. LP yap ı l ı rsa bas ı nç ve protein ? yüksektir. EEG bulgular ı nonspesifiktir. ? Ay ı r ı c ı Tan ı : Ya ş l ı hastalarda CPK yüksek ve ? EKG bulguları MI tan ı s ı na götürebilir.TEDAV İ 1) Primer nedene yönelik tedavi yap ı l ı r (enfeksiyon, yan ı k v.s.). Hasta ı s ı t ı l ı r, İ .V. ı s ı t ı lm ı ş s ı v ı lar kullan ı l ı r. Gerekliyse mekanik ventilasyon ? uygulan ı r. Hipoglisemi için dekstroz verilir. ? Hiponatremi a ğı rsa % 3 NaCl verilebilir.2) Tiroksin 300 µg/m 2 (300-600 µg) İ .V. yüklenir. Bu doz TT4 ’ ü 3-5 µg, FT4 ’ ü ise % 50 art ı r ı r. Oral al ı ncaya dek 75-100 µg/gün devam ? edilir. Hastalarda T4-T3 dönü ş ümü yava ş t ı r, ? steroidler daha da azalt ı r. Ya ş l ı hastalarda T4 verilmesi daha ? emindir. H ı zl ı etkili T3 preparatlar ı da ? kullan ı labilirse de myokard iskemi ve aritmi riski vard ı r. Baz ı otörler T3+T4 kombinasyonu ? kullan ı rlar.3) Pressör ve inotroplar aritmi nedeniyle verilmez. 4) Steroid gereksinimi (Na dü ş ük, K yüksek, hipoglisemi) tedaviye eklenir. Pituiter yetmezlik (sekonder hipotiro ı di) ? veya poliendokrinopati vakalar ı nda gözlenen sürrenal yetmezli ğ i için 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon yap ı l ı r. Hidrokortizon yap ı lmadan önce kortizol ? için kan al ı n ı r. Kortizol normal gelince tedavi kesilir. ?PROGNOZ Mortalite % 30-60 oran ı ndad ı r. ? Ya ş l ı bradikardik ve inatc ı ? hipotermise risk yüksektir.HASH İ MOTO ENSEFALOPAT İ S İ Nörologlar serebral semptomlar ı ? olan hastalarda otoimmun tiroid hastal ığı varsa bu tan ı mlamay ı yaparlar. Hastalarda yüksek bulunan anti- ? TPO ve anti-Tg antikorlar ı n nas ı l ensefalopati yapt ığı tam bilinmemektedir. Baz ı ara ş t ı r ı c ı lar viral, bakteriel veya ? toksik proteinlerin beyin injury ’ si yapt ı klar ı n ı veya beyinden baz ı antijenler salg ı latt ı klar ı , bu antijenlerin TPO ve Tg ile benzerlik gösterdi ğ ini ileri sürerler. Baz ı lar ı ise Hashimoto ? ensefalopatisi terimini do ğ ru bulmayarak SLE ve Shögren sendromundaki gibi “nonvask ülitik otoimmun enflamatuar meningoensefalit “ terimini tercih ederler.KL İ N İ K TABLO Eri ş kinlerde s ı k olmakla birlikte ? adolesan k ı zlarda da görülür. Adolesanda klinik tablo vaskülitik ? (inme benzeri epizodlar ve hafif bili ş sel zay ı flama) veya diffuz progresiv (tremor, demans, myoklonik konvulziyon, psikotik epizodlar, ş uur de ğ i ş imleri, myelopati) ş eklinde olabilir. Baz ı hastalar her iki tabloya da ? sahip olabilirler.TANI Adolesan dönemde ensefalopati ? ve psikotik ş ikayetleri olan k ı z çocuklarda akla getirilmesidir. Özellikle kronik yorgunluk ? sendromu dü ş ünülen ancak nörolojik ve psikopatolojik bulguları olan çocuklarda akla getirilmelidir. Tiroid bezi büyümü ş olabilir. ? Tiroid fonksiyon testleri normaldir. Ancak serumda ve BOS ’ da tiroid ? otoantikorlar ı yüksek bulunur. Dola ş an immun kompleksler de ? yükselmi ş bulunur. BOS proteini yüksektir. EEG ’ de yayg ı n yava ş lama saptan ı r. Ancak epileptiform de ş arjlar da ? gözlenebilir.TEDAV İ Hashimoto ensefalopatisi ? steroide cevap veren bir tablodur. Bu nedenle “otoimmun tiroidite ? e ş lik eden ve steroide cevap veren ensefalopati”olarak da isimlendirilir. Yükske doz metilprednizolon ? tercih edilir. İ laç 600 mg/m 2 3 gün, 300 ? mg/m 2 2 kez aral ı kl ı günlerde İ .V. yap ı l ı r ve oral tedaviye geçilir. Steroid tedavisine hastan ı n ? klini ğ ine göre devam edilir. Steroid tedavisi ile klinik ? yan ı nda EEG bulgular ı da düzelmektedir.SEREBRAL TUZ KAYBI Hiponatremi, hipovolemi ve ? natriürezis ile seyreden bir klinik tablodur. Ço ğ unlukla santral bir hastal ığ a ? e ş lik etti ğ i için serebral tuz kayb ı ad ı verilir. ET İ OLOJ İ Kafa travmas ı , intrakranial ? enfeksiyonlar (menenjit, meningoensefalit), intrakranial kanamalar ve beyin cerrahi operasyonlar ı d ı r. PATOGENEZ Serebral tuz kab ı tablosunun ? natriüretik etkenler ve böbreklere azalm ı ş sempatetik uyar ı ile olu ş tu ğ u dü ş ünülmektedirNatriüretik Faktörler 1) Kardiak kökenli olanlar: a-Atrial natriüretk peptid (ANP): Atrial myositlerde sentezlenir ve ? depolan ı r. 28 aa ’ ten olu ş ur. Yar ı ömrü 2-5 dk ’ d ı r. Atrial duvar ? gerginli ğ i art ı nca uyar ı l ı r. Yenido ğ an bebeklerde ECV ? at ı m ı nda da önemli rol ald ığı anla ş ı lm ı ş t ı r.b-BNP (brain natriüretik peptid): İ lk olarak domuz beyninde ? saptand ığı için bu isim verilse de esas üretim yeri ventriküllerdir. Az miktarda atriumlarda ? bulunur. 17 aa ’ den olu ş ur ve yar ı ömrü 22 dk ’ d ı r.2) Endotelial kaynakl ı peptid: CNP olarak bilinir. 22 aa ’ den olu ş ur. ? Vasküler endotelde ve SSS ’ de üretilir. Vasküler kaslar ı gev ş eterek ? vazodilatasyon yapar, antiproliferatif etkileri de bulunur. 3) DNP4) İ ntestinal natriüretik peptidler: Oral tuz yüklemesi ve postprandiyal ? peryotta guanilin ve uroguanilin isimli peptidler salg ı lan ı r. Siklik GMP uyar ı s ı ile barsak ve ? böbrekten Na, K at ı l ı m ı n ı art ı r ı rlar. 5) Di ğ er: Leptin, adrenomedüllin (intrakraniyal kanamalardfa salg ı lan ı r, vazodilatatördür.Akut serebral olaylarda ? hiponatremiye yol açan temel etkenin ANP ve BNP art ı ş ı oldu ğ u görülmektedir. Özellikle ilk 4 gün yüksek sürdü ğ ü ? saptanm ı ş t ı r ve 13-28 güne dek uzar. ANP üriner sodyum ve klor at ı m ı n ı ? 30 kat, üriner volümü ise 10 kat art ı rmaktad ı r. Ayr ı ca renin ve aldosteronu ? suprese eder. İ ntrakranial olaylarda ANP ve BNP ’ nin nas ı l uyar ı ld ığı tam bilinmiyor. Serebral vazspazm ı n uyar ı c ı ? olabilece ğ i dü ş ünülüyor. Zaten adrenerjik ve kolinerjik ? uyar ı lar ANP ’ yi salg ı latabilir.Natriüretik peptidler d ı ş ı nda ? ouobain benzeri bile ş ik suçlan ı r. Ayr ı ca bradikinin, oksitosin, ACTH, ? MSH, PTH ve kalsitoninin de rolü oldu ğ u san ı l ı yor. Beyin kanamalar ı nda renal ? sempatetik output kesintiye u ğ rayabilir ve renal kan ak ı m ı artarak renin azalmas ı na ve sodyum kayb ı na yol açabilir. Beyindeki olaylar ı n sa ğ arka ? hipotalamus ve sa ğ pariyetal lopta olmas ı n ı n daha çok tuz kayb ı yapt ığı gözlenmi ş tir. Natriüretik peptidler renal ? etkileriyle intrakraniyal lezyonun azalmas ı na katk ı da bulunurlar.TANI VE AYIRICI TANI Klinik tablo hipovolemi, poliüri ve ? hiponatremiye ba ğ l ı olarak geli ş ir. Hastalarda elektrolitler, CBC, BUN, ? kreatinin, serum idrar osmolalitesi, üriner sodyum düzeyi, ürik asit ve santral venöz bas ı nç ölçülür. Ay ı r ı c ı tan ı da en önemli ? tablo SIADH ’ d ı r. Ayr ı ca hastalarda ? dopamin, aminofilin ve diüretik kullan ı l ı p kullan ı lmad ığı ve Addison hastal ığı göz ? önünde tutulmal ı d ı r. Parametre CWS SIADH Plazma vol ü m Azalm ş N-hafif artm ş S v dengesi Negatif Pozitif Vol ü m deplesyonu Var Yok Ta ş ikardi Var Yok V ü cut a ğ rl ğ Azalm ş Artm ş -N Tuz dengesi Negsatif De ği ş ken Hematokrit Y ü ksek D üşü k-N Serum albumin d ü zeyi Y ü ksek Normal Tablo: CSW ve SIADH ay ı r ı c ı özellikleriSerum HCO3 Y ü ksek Normal-d üşü k BUN/Kreatinin oran Y ü ksek Normal Plazma Sodyum D üşü k Alt s n rda-d üşü k Plazma potasyum Y ü ksek-normal D üşü k-normal Plazma osmolarite Y ü ksek-norml Azalm ş İ drar osmolarite Azalm ş Artm ş İ drar ak m > 1ml/kg/saat <1ml/kg/saat İ drar sodyum d ü zeyi A ş r artm ş (>80 mEq/l) Artm ş (30-40 mEq/l) Santral ven ö z bas n ç > 8 (6-10) cm/H 2 O < 4 (4-6) cm/H 2 O Pulmoner kapiller yatak bas nc D üşü k Normal-y ü ksek Serum ü rik asit N-d üşü k D üşü k Plazma renin aktivitesi* D üşü k D üşü k Plazma aldosteron d ü zeyi* D üşü k N-y ü ksek Plama ADH d ü zeyi* N-sekonder d üşü k Y ü ksek Plazma ANP d ü zeyi Y ü ksek N-sekonder y ü ksekNATR İ ÜREZ SEBEPLER İ CSW ? SIADH ? Sürrenal yetmezlik ? A ş ı r ı tuz al ı m ı ? Metabolik alkaloz (a ş ı r ı HCO3 yükünü ? azaltmak için) Diüretikler, aminofilin, dopamin ?TEDAV İ Volüm ve sodyum replasman ı ? yap ı l ı r. Sodyum düzeyine göre % 3 NaCl veya SF kullan ı l ı r. Serum Na ile birlikte üriner Na ’ da ? dikkate al ı nmal ı d ı r. Serum Na düzeyi h ı zl ı düzeltilmez ? (< 0.7 mEq/L saat). Hı zl ı düzeltme pontin ? myelinolizise yol açar. Serum Na düzeyi her saat ba ş ı , ? idrar Na düzeyi 4 saatte bir ölçülür. Baz ı vakalarda 9 ? ? fluorokortizol ’ ün yararl ı olabilece ğ i gösterilmi ş tir. Pitressin ve DDAVP ’ nin etkinli ğ i ? araş t ı r ı lmaktad ı r. Vaka Örne ğ i 12 günlük hipernatremik ? dehidratasyonla gelen ve 45 günlük K vit eksikli ğ ine ba ğ l ı intrakranial kanamal ı 2 bebekte serebral tuz kayb ı saptand ı . Serum Na düzeyleri 119 ve 118 mEq/L, ? idrar Na düzeyleri 180 ve 261 mEq/L olarak ölçüldü. İ drar miktar ı 3 ml/kg/saat bulundu. ? Parenteral s ı v ı tedavisi ile düzeldiler. *(Kurto ğ lu S, Akçaku ş M, Per H ve ark. Çocuklarda serebral tuz kayb ı . Erciyes T ı p Dergisi 2002;24:91-95.)İ NTRAKRAN İ AL PROBLEMLERDE ÜÇLÜ CEVAP Kafa travmas ı , kanamalar veya beyin ? operasyonlar ı ndan sonra hastalar 3 ’ lü cevap aç ı s ı ndan yak ı ndan izlenmeli ve uygun tedavileri yap ı lmal ı d ı r. 1) Akut ADH yetmezli ğ i: Saatler ve günler içinde belirir. 2) SIADH: 2-14 gün içinde geli ş ir. Baz ı vakalarda baz ı vakalarda bu durum serebral tuz kayb ı ş eklinde de seyredebilir. 3) Kal ı c ı ADH yetersizli ğ i dönemiRENAL TUZ KAYBI SENDROMU -Aldosteron eksikli ğ i (KAH tuz kaybettiren tipleri, selektif aldosteron enzim eksikli ğ i). -Psödohipoaldosteronizm - İ nek sütü allerjisi - İ laçlar: Sisplatin ve karboplatin -Bartter ve Gitelman sendromu-Osmotik diürez -Kronik renal yetmezlik -Diüretikler -Hipotiroidizm -Hipertansif hiponatremi sendromu -Uygunsuz ANP sal ı n ı m ıUYGUNSUZ ANP SALINIMINA BA Ğ LI TUZ KAYBETT İ REN NEFROPAT İ -Kronik tuz kaybettiren nefropati (natriürezis) -Normonatremik-hafif hiponatremik -ECV deplesyonu+hipodipsi -Tuz i ş tah ı bulunmaz -Normokalemik metabolik alkaloz -Hiperreninemik hiperaldosteronizm-Jukstaglomeruler apparatusta hipertrofi - İ drar dansitesi normal - İ ntravasküler volüm deplesyonuna ra ğ men ANP artm ı ş t ı r -Hastalar indometazine cevap vermez -Hafif tuz deste ğ i yap ı l ı r -ANP reseptör blokaj ı için ara ş t ı rmalar sürmektedir. (Pediatr Nephrol 1997;11:565-572) UYGUNSUZ ADH SALGILANMASI (SIADH) ADH ’ n ı n fizyolojik cevaba ters ? olarak artmas ı veya etkisinin güçlenmesidir. Etioloji 1) ADH üreten tümörler: AC, ? G İ S, GÜS, Hodgkin ’ s lenfoma, nöroblastoma, adrenokortikal karsinoma, lösemi, timoma, pankreatik karsinom.2) İ ntrakranial olaylar: İ ntrakranial bas ı nç art ı ş ı , menenjit, ensefalit, apse, anevrizma, kanamalar, tromboz, tümörler, malformasyonalr, travma, hidrosefali, Guillain-Barre, status epileptikus, sarkoidoz, cerrahi i ş lem.3) AC hastal ığı : Tbc, pnömoni, ? aspergilloz, ampiyem, kronik obstrüktif AC hastal ığı , bo ğ maca, pozitif bas ı nçl ı ventilasyon, pnömotoraks, atelektazi, asthma, kistik fibroz, PDA ba ğ lanmas ı , mitral kapak operasyonlar ı . 4) Di ğ er ş iddetli ADH ? uyaranlar ı : Postoperaitif stres, bulant ı , sepsis, travma, termal injury ve a ğ r ı .5) İ laçlar: a-ADH sal ı nı m ı nı art ı ranlar: Barbitüratlar, karbamazepin, klofibrat, kol ş isin, nikotin, vinkristin, izoprenalin, trisiklilk antidepresanlar, SSRI ilaçlar, ectasy, sisplatin, fentanil. b-ADH etkisini art ı ranlar: Klorpropamid, siklofosfamid.c-Nefronlar ı n su geçirgenli ğ ini art ı ranlar: ADH, DDAVP, oksitosin, vazotosin. d-PG sentezinin inhibisyonu: Salisilatlar, indometazin, parasetamol, NSAID. 6) Psikiatrik problemler: Akut psikoz, ş izofreni, kompulsif su içimi. KL İ N İ K TABLO Klinik tablo primer hastal ığı n ? bulgu ve belirtileri yan ı nda hiponatremiye ba ğ l ı olarak ortaya ç ı kar. Serum Na Klinik bulgu-belirtiler 130-135 mEq/L Bulgu yok 125-130 mEq/L Kusma, i ş tahs zl k, ba ş a ğr s , disoryantasyon, abdominal kramplar 115-120 mEq/L Ajitasyon, konf ü zyon, hall ü sinasyonlar, mental yetersizlik, inkontinans < 115 mEq/L Koma, konv ü lziyonlar, ekstans ö r plantar cevap, reflekslerde depresyon. Tablo: Hiponatremi klinik bulu ve belirtileri. TANI -Plazma: Na dü ş ük, hipoosmolalite (< 270 mosml/kg) - İ drar: Normal su ve tuz al ı m ı na kar ş ı n Na artm ı ş (25-40 mmol/L), seruma göre konsantre idrar. -Vasküler volüm: Normal veya arm ı ş .-Tansiyon arteriyel: Normal s ı n ı rlar içinde. -Renal fonksiyonlar: Normal. -Adrenal fonksiyonlar: Normal. -Tiroid fonksiyonlar ı : Normal. -Kardiak fonksiyonlar: Normal. -Serum ürik asit düzeyi dü ş üktür. -Volüm geni ş lemesine ba ğ l ı renal K, Mg ve P kayb ı artar ve uygun olmayan kalsiüri görülebilir.TEDAV İ 1) Primer nedene yönelik tedavi yap ı l ı r. 2) A ğı r vakalarda (su zehirlenmesi, a ğı r hiponatremi, ve konvülziyon) 300 ml/m 2 , % 1.5 ’ luk NaCl ve furasemid yararl ı olabilir veya 3 ml/kg % 3 NaCl her 10-20 dk bir verilir. Semptomlar geçince b ı rak ı l ı r.3) Orta-hafif vakalarda idame s ı v ı s ı n ı n % 50-60 ’ ı verilir veya insensibl su kayb ı (400 ml/m 2 /gün) ve ç ı kard ığı idrar ı n % 50-75 ’ i kadar s ı v ı verilir. 4) Fenitoin 5-10mg/kg i.v. verilir. Hem ADH sal ı n ı m ı n ı , hem de konvülziyonlar ı önler. 5) Hastalarda s ı v ı dengesi, idrar ve serum sodyumu ve osmolalite v.s. yak ı ndan izlenir. 6) Lityum, demoklosiklin, ethanol ve V2 antagonistleri deneme a ş amas ı ndad ı r.