3 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Enfeksiyon Hastalıkları Ders Notları 1 ENFEKSGYON HASTALIKLARI DERS NOTLARI Ağustos 2011 Prof Dr. Mehmet Doğanay Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, 38039 Kayseri Email. mdoganay@erciyes.edu.tr 2 ENFEKSGYON HASTALIKLARINA YAKLAgIM Mehmet Doğanay Enfeksiyon hastalıkları dünyada yaygın olan bir hastalık grubudur. Bazı coğrafik bölgelerde bazı enfeksiyon hastalıklarının yaygın olduğunu, bir çok ülkelerde yaGanan bölgesel salgınlar, hatta birden fazla kıtaya yapılan pandemiler yaGanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), dünyadaki toplam ölümlerin yaklaGık üçte birinin enfeksiyon hastalıklarından olduğu hesaplanmaktadır, yaklaGık 40 milyon insanın HIV ile enfekte olduğunu ve bu güne kadar 25 milyon insanın HIV enfeksiyonundan hayatın kaybettiğini belirtmektedir. Enfeksiyon hastalığı; mikroorganizmaların insan organizmasına girerek oluGturdukları birçok enflamatuvar reaksiyon sonucu ortaya çıkan klinik tablo olarak tanımlanabilir. Enfeksiyon oluGumunda enfeksiyon etkeni, yani mikroorganizma, duyarlı konak ve enfeksiyonun bulaGımı için uygun koGulların olması gereklidir. Enfeksiyon oluGumunu belirleyen en önemli faktörler, mikroorganizmanın virülansı, organizmaya giren miktarı (enfeksiyon dozu) ve konağın duyarlılığı (konağın bağıGıklık durumu)dır. TEMEL TANIMLAR Enfeksiyon etkenleri; doğada ve konakta çoğalabilen, yerleGtiği konakta enflamatuvar yanıtın oluGmasına neden olan küçük canlılardır. Enfeksiyon etkenleri tablo 1?de ana grup halinde verilmektedir. Enfeksiyon etkenlerinin çoğunu mikroorganizmalar oluGturur. Bu tarife uymayan, prionlar gibi bazı enfeksiyon etkenleri de vardır. Prionlar enfeksiyon etkeni olmalarına rağmen klasik mikroorganizma grubuna sokulamamaktadır. Enfeksiyon: enfeksiyon etkenin organizmaya girerek, konak-mikroorganizma etkileGimi sonucu ortaya çıkan bir dizi reaksiyonu kapsamaktadır. 3 Gnkübasyon dönemi: Hastalık etkeninin vücuda girmesinden, hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen dönemdir. Bu süre her enfeksiyon hastalığında farklıdır. Enfeksiyon kontrol önlemleri ve korunmada bu sürenin önemi büyüktür. Prodrom dönemi: Gnkübasyon dönemi bitiminden , tipik klinik bulgular baGlayıncaya kadar geçen süredir. Bu belirtiler birkaç gün sürer. Bu dönemde hastada baG ağrısı, ateG, iGtahsızlık, halsizlik, mide bulantısı, kusma, sırt ve bacak ağrısı gibi genel Gikayetler vardır. Bazı hastalıklarda da enfeksiyon etkenini giriG yerine göre, deride kızarıklık ve GiGlik, solunum yollarında, nezele, öksürük, boğazda ağrısı gibi lokal belirtiler olabilir. Enfeksiyon hastalığı: konak-mikroorganizma etkileGimi sonucu, konakta hastalık semptomlarının ortaya çıkması olarak tanımlanabilir. Enfeksiyon kaynağı ve rezervuar Enfeksiyon kaynağı, enfeksiyonun alındığı hayvanlardır veya insanlardır. Enfeksiyon kaynağı olarak insanlar, hasta insanlar olabilir veya hastalık etkenini taGıyan fakat hastalık tablosu olmayan taGıyıcılar ( portörler) olabilir. Rezervuar ise, patojen mikroorganizmaların insan dıGında yaGadıkları ekolojik ortamlardır. Legionella için tatlı sular, Borellia için küçük kemiricileri örnek verilebilir. Zoonoz Vertebralı canlılardan insanlara bulaGan enfeksiyonlar zoonoz hastalıklar olarak isimlendirilmektedir. Bunlar için en tipik örneği, ülkemizde sık karGılaGılan bruselloz, Garbon, kuduz, tularemi gibi hastalıklar oluGturmaktadır. Vektör Vektör yada taGıyıcı, artropod cinsi bir hayvanlar anlaGılmaktadır. Vektörler enfekte insanlardan patojenleri alıp, duyarlı insanlara taGırlar. Bunlara en iyi örnek; sivrisinekler, kene, bit ve pirelerdir. 4 Enfeksiyon etkenlerinin bulaG yolları Enfeksiyon etkenleri, organizmaya genellikle deri ve mukozalar yolu ile bulaGır veya bazen enjeksiyonlarla veya artropodlatrın ısırması ile direk inokülasyon ile de de bulaGabilir. Enfeksiyon etkenlerinin deri ve mukozalarla bulaGı, ya enfeksiyon kaynağı ile direk temas yolu ile veya hastaların çevreyi kontamine etmeleri, bu kontamine alanlardan indirek yolla bulaGabilir. Bunu daha da açacak olursak; aksırık , öksürük etrafa yayılan damlacıklar (10 ?m ve daha büyük partiküller ) ile deri ve mukozalara direk veya indirek bulaGması veya aerozolların (5 ?m den küçük partiküller) solunması ile enfeksiyon etkeninin organizmaya solunumyolu ile girmesi. Solunum yolları ile bulaGan enfeksiyonlara en iyi örnek influenza ve SARS ( severe acute respiratory syndrome). Kontamine gıdaların tüketilmesi veya kontamine suların içilmesi ile enfeksiyon etkeni gastrointestinal kanaldan alınır. Gıda kaynaklı ve su kaynaklı enfeksiyonlar bu Gekilde bulaGır. Bir grup enfeksiyonlar da cinsel iliGki ile bulaGmaktadır. Ayrıca enfekte vektörlerin deriden ısırması veya enjeksiyonlar, operasyonlar gibi tıbbi iGlemler ile de enfeksiyon bulaGır. Enfeksiyon hastalıklarının geliGtiği yere göre ayırımı ? Toplum kaynaklı enfeksiyonlar ? Sağlık hizmetleri ile iliGkili enfeksiyonlar Enfeksiyon hastalıklarının önemli bir kısmı toplumda kazanılan enfeksiyonlar Geklindedir. Bunlara “toplum kaynaklı enfeksiyonlar” denilmektedir. Günümüzde bir çok hastalara değiGik sağlık kurumlarında ( sağlık ocakları, özel poliklinikler, hastaneler, gündüz bakımevleri, yaGlılar bakım evleri gibi) sağlık hizmeti verilmektedir. Sağlık hizmetleri sonucu geliGen enfeksiyonlara “sağlık hizmetleri ile iliGkili enfeksiyonlar” denilmektedir. Sağlık hizmetleri ile iliGkili enfeksiyonlarının en önemli kısmını hastane enfeksiyonları oluGturmaktadır. Bir hastanın, hastaneye yatarken enfeksiyon hastalığının olmaması veya enfeksiyon için inkübasyon süresi içinde olmaması Gartı ile, hastanın hastaneye yattıktan 48- 5 72 saat sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar “ hastane enfeksiyonları” olarak isimlendirilmektedir. Pandemi, Epidemi ve Endemi Pandemi veya pandemik hastalık: (eski Yunanca'dan pan tüm + demos insanlar), bir kıta, hatta tüm dünya yüzeyi gibi çok geniG bir alanda yayılan ve etkisini gösteren salgın hastalıklara (epidemi) verilen genel addır. Günümüzden ve yakın tarihte yaGanan bazı pandemiler; SARS, kuG gribi ve domuz gribi ( Influenza A H1N1) örnek verilebilir. Epidemi: Bir hastalığın normal veya alıGılmıG sayısından fazla görülmesini ifade eder. Salgın sözcüğü de epidemi ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Endemi: Bir enfeksiyonun bir toplumda alıGılmıG sıklıkta görülmesini ifade eder. PATOGENEZ ve KLGNGK YAKLAgIM Enfeksiyon etkenleri organizmaya ve mukozalar yolu ile girer. Bazen de damar yolundan enjeksiyon, mayi infüzyonu veya kan transfüzyonu gibi iGlemlerle mikroorganizma dolaGıma direk inokule olabilir. Organizmaya giren mikroorganizmanın miktarı, virulansı ve konağa ait bazı faktörler hastalık oluGumu ve hastalığın Giddetini belirler ( tablo 2). Hastalık patogenezinde, mikroorganizmaya ait antijenik yapılar, enzimler, toksinler (endotoksin ve ekzotoksinler) önemli rol oynar. Hastalık semptomlarının ortaya çıkmasında; organizmanın tabii bağıGıklığı, immün durumu, hücresel ve hümoral savunma mekanizmaları, hastalık oluGumunu kolaylaGtıran bazı faktörler önemli rol oynar. Mikroorganizmaların, organizmada en önemli hedef hücreleri endotel hücreleri, glial hücreler, makrofajlar, lenfositler ve diğer parankimal hücrelerdir. Mikroorganizmanın değiGik antijenik yapılarına veya toksinlerine bu hücreler enflamatuvar yanıt oluGtururlar. Bu yanıt 6 sonucu bir çok enflamatuvar sitokinler; interlökin -1 (IL-1), IL-2, IL-6, Tümör nekroz faktörü (TNF), Interferon (INF) salınır. Organizmaya ait toksin veya antijenik yapıların bizzat etkisi veya bu sitokinler aracılığı ile enfeksiyon hastalığı semptomları ortaya çıkar. Bu semptomların baGında vücut ısısının yükselmesi (ateG) gelir. Enfeksiyona, konağın reaksiyonu hastalıkla sonuçlanabilir. Günümüzde görülen bir çok enfeksiyon hastalıkları tedavi edilebilir durumdadır bu nedenle enfeksiyon hastalıklarının etiyolojik tanılarının hızlı ve doğru konulması gerekir. Sepsis, menenjit, pnömoni gibi akut enfeksiyonların tanılarının erken konulması, uygun ampirik tedavinin erken baGlanılması hayat kurtarıcıdır. Toplumda görülen enfeksiyon hastalılarının önemli bir kısmını üst ve alt solunum sistemi enfeksiyonları, gastrointestinal sistem enfeksiyonları, ürogenital sistem enfeksiyonları, deri ve yumuGak doku enfeksiyonları oluGturmaktadır. Ağır ve hayatı tehdit eden enfeksiyonların, enfeksiyon hastalıkları uzmanı bulunan yataklı tedavi kurumlarına, gerekli tıbbi destek verilerek, bekletilmeden gönderilmelidir. Enfeksiyon hastalıklarında doğru klinik tanı koymada; hasta hikayesi, fizik muayene, toplumda hastalığın epidemiyolojisinin bilinmesi ve uygun örneklerden mikroskopik muayene, Gram boyalı örneklerin incelenmesi gibi hızlı yöntemlerden yararlanılması gerekir. Hasta hikayesinde; hastanın tıbbi özgeçmiGi yani herhangi bir kronik hastalığı var mı?, Devamlı kullandığı herhangi bir ilaç var mı? Hastanın yaGadığı bölgenin epidemiyolojik özellikleri, mevsim ve mevsimsel hastalıkların yaygınlığı, seyahat hikayesi, cinsel yaGam hikayesi, hastanın iGi, evde hayvan besleme durumu sorgulanmalıdır. Muhtemel etiyoloji belirlendiğinde, hemen antimikrobiyal tedavi baGlanmalıdır. Eğer daha sonra etiyolojik tanı konuldu ise hastanın tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir. Hastalar, tedavinin baGarısı, ilaç tedavisinin yan etkisi, relaps yönünden yakın takip edilmelidir. 7 Tablo 1. Enfeksiyon etkenlerinin gruplandırılması Aselüler Prionlar ( < 5 nm) Viroidler ( < 5 nm) Virüsler ( 20- 300 nm) Tek hücreliler Prokaryotikler ( 200 – 2000 nm) Bakteriler Klamidyalar Mikoplazmalar Riketsiyalar Ökaryotikler ( > 2000) Mantarlar (maya ) Protozoonlar Çok hücreliler Mantarlar (küf mantarları) Helmintler Artropotlar 8 Tablo 2. Etkene maruziyet, enfeksiyon ve hastalık oluGumunu etkileyen konak faktörleri Etkene maruziyeti etkileyen faktörler Hayvanlarla temas, özellikle evde beslenen hayvanlar YaG, bağımlılık yapan ilaç kullanımı, alkol tüketimi gibi davranıG ile ilgili faktörler Kan ve kan ürünleri kullanımı Çocukların gündüz bakım evlerinde bakımı Kapalı ortamlarda kalabalık yaGam: askeri barakalar, evsizler için barınaklar, yaGlı ve mental bozukluğu olanlar için bakım evleri, hapsaneler Gıda ve su tüketimi Ailevi temas riski Cisiyet Hastanede yatma veya ayaktan tıbbi tedavi Hijyen kurallarına uyum, özellikle tuvalet alıGkanlıkları ve el hijyeni Mesleki maruziyet Rekreasyonel faliyetler; spor aktiviteleri, rekreasyonel amaçlı bağımlılık yapan ilaç kullanımı Cinsel aktivite:Heteroseksüel iliGki, homoseksüel ilGki, partner saysı ve tipi Okula devam etme Sosyoekonomik durum Seyahat, özellikle geliGmekte olan ülkelere yapılan seyahatlar Vektörlerle karGılaGma Enfeksiyon oluGumu ve hastalık Giddetini etkileyen faktörler YaG Alkolizm Etkenlerde antibiyotik direnci Konağın antibiyotik kullanma hikayesi Enfeksiyon dıGı kronik bir hastalık varlığı Bir enfeksiyonun eGlik etmesi Konağın karGılaGtığı mikroorganizmanın miktarı ve virulansı Mikroorganizma ile karGılaGma süresi Mikroorganizmanın giriG kapısı ve giriG yerinde travma bulunması Cinsiyet Genetik yapı Enfeksiyon anında immün durum, immünizasyon durumu Gmmün yetersizlik (spesifik veya nonspesifik): tabii, ilaçlara bağlı veya viral (HIV) Hastalık oluGumunun mekanizması: enflamatuvar, immünopatolojik veya toksik Beslenme durumu Mikroorganizmanın hücreye giriGi veya yapıGması için reseptörlerin bulunması 9 ATEg VE NEDENG BGLGNEMEYEN ATEg Mehmet Doğanay ISI ÜRETGMG Organizmada, santral sinir sisteminde preoptik bölge, ön hipotalamus ve yakınında yer alan septal alanlarda yerleGmiG olan, soğuğa ve sıcağa duyarlı nöronlar, vücut ısısının düzenlenmesini sağlarlar. DıG çevreden gelen, derin vücut dokularından gelen ısı ile ilgili bilgileri bu merkez değerlendirerek vücut ısısını düzenler. Bu ısı merkezinin iGlevi, çevre ısı değiGiklikleri durumunda değiGik mekanizmaları harekete geçirerek vital organlarının ısısını sabit tutmaya çalıGır. Organizmada ısı üretimi, yada termogenez iki yolla gerçekeGir; zorunlu (obligatory) veya seçimli (facultative) olarak. Zorunlu termogenez, alınan besinlerin biyokimyasal reaksiyonu sonucu sağlanır. Besinlerin içerdiği enerji ısı üretiminde önem taGımaktadır. Eğer zorunlu termogenez ile vucut ısısını sürdürmekte organizma yetersiz kalır ise, vücutta ısı koruma mekanizmaları ( deride vazokonstriksiyon, piloereksiyon gibi) ve ek termojenik mekanizmalar (iskelet kaslarının ritmik kasılması, titreme) devreye girer. Gnsanlarda, soğuk çevreye yanıtta, ısı üretimini artırmanın yolu titremedir. Eğer soğuk devam ederse, seçimli termogenez devreye girer. Organizma fazla ısı ihtiyacını, belli dokulardaki ( kahverengi yağ dokusu, iskelet kasları gibi) metobolik aktivitenin artmasından sağlar. Isı merkezindeki ısı düzeyi hedeflenen ısı düzeyinin (set-point) üzerine çıkarsa, organizma ısı kaybını artıran mekanizmaları ( solunum sayısında artma, terleme, deride vazodilatasyon, periferi soğutma ile ilgili davranıGlar gibi)harekete geçirir. Organizma ısı üretimi ve kaybını normalde bir denge halinde tutmaya çalıGır. 10 NORMAL VÜCUT ISISI VE OLAĞAN SAPMALAR Hipotalamusta düzenlenmiG ısı pratik olarak aort kanı ısısı ile aynı kabul edilebilir. Normal sağlıklı eriGkinlerde vücut ısısı sirkadian ritim gösterir. Sabah (saat 04.00-06.00) en düGük değerlerde, akGam (16.00-18.00) en yüksek değerlerde ölçülür. Rutin uygulamalarda vücut ısısı; oral, aksiler, rektal veya timpanik membrandan ölçülmektedir. Normal oral ölçülen ısı, toplumun % 99?unda 36.0 o C ile 37.7 o C arasında değiGir, sağlıklı eriGkinlerde ortalama değer 36.8 ± 0.4 o C arasındadır. Kadınlarda normal vücut ısısı erkeklerden biraz yüksek olabilir, ayrıca ovulasyon döneminde de sabah vücut ısısı 0.6 o C daha yüksek ölçülebilir, bu ısı yüksekliği menstruasyona kadar devam edebilir. Rektal ölçülen vücut ısısı, oral ölçümden ortalama 0.4 – 0.5 o C yüksektir. Aksiler ölçülen vücut ısısı ise, oral ölçüm değerlerinden ortalama 1 o C daha düGüktür. Pratik uygulamalarda, oral ölçümün 37.8 o C üzerinde, rektal ölçümün 38 o C üzerinde ve aksiller ölçümün 37.3 o C üzerinde olması eriGkinlerde ateG yönünden değerlendirilmelidir. Klinisyenler genellikle hasta ateGinin (oral) 38.3 o C ve üzeri olmasını anlamlı ateG olarak tanımlamaktadırlar. VÜCUT ISISI ÖLÇÜMÜ Vücut ıssı ölçümünde, cam termometreler veya elektronik termometreler kullanılır. Oral vücut ısısı ölçümü: Oral ölçümden önce hastanın soğuk veya sıcak içecek içmemesi veya sığara içmemiG olması gerekir. Bu durumlarda ölçümden önce 10-15 dk beklenilmesi önerilir. guur değiGikliği, ajitasyonu olan veya çene hareketlerinde sorun olan hastalarda oral ölçüm önerilmez. Cam termometre ile oral ölçüm yapılıyor ise, önce termometre sallanarak 35 o C veya daha altına düGürülür. Daha sonra hastanın dil altına yerleGtirilir, dudaklar kapattırılır ve 3-5 dakika beklenir. Sonra derece okunur. Rutinde oral ölçümün iki defa yapılması önerilir. 11 Elektronik termometre ile ölçüm yapılıyor ise, termometre probu dikkatlice dil altına yerleGtirilir, dudaklar kapatılır. Termometre çalıGtırılır ve sonuç dijital olarak okunur. Genellikle sonuç 10 saniyede alınır. Rektal vücut ısısı ölçümü: Hasta, yan yatarak, bacaklarını karnına çekmesi söylenir. Termometrenin ucu yağlanarak 3-4 cm rektuma yerleGtiril. Üç dakika sonra çıkarılır ve derece okunur. Alternatif olarak elektronik termometre kullanılabilir. Prob yağlanarak yerleGtirir. Dijital ısı ölçümü 10 saniye içinde görünür. Aksiller vücut ısısı ölçümü: Koltuk altı silinir. Cam termometre ile aksiller ölçüm yapılıyor ise, önce termometre sallanarak 35 o C veya daha altına düGürülür. Daha sonra aksiler bölgeye yerleGtirilir, 3-5 dk beklenerek derece okunur. Aynı Gekilde dijital termometre ile de ölçüm yapılabilir. Timpanik membrandan vücut ısısı ölçümü: Hızlı, güvenli ve inanılır bulunması nedeni ile bu yöntem daha yaygın kullanılmaya baGlanmıGtır. Hastanın dıG kulak yolu açık olduğundan ve dıG kulak yolu iltihabı olmadığından emin olunmalı. Termometre probu dıG kulak yoluna yerleGtirilir, 2-3 saniye sonra okunan derece görülür. Bu yöntem ile ölçümde, ölçülen değer oral ölçümden 0.8 o C daha yüksektir. ATEg PATOGENEZG AteG veya pireksi, vücut ısısının yükselmesini ifade der. Hipertermi veya hiperpireksi ise vücut ısısının çok yükselmesini ( 41.1 o C üzerine çıkması) ifade der. Hipotermi ise vücut ısısının anormal düzeyde düGmesi( < 35 o C ) olarak tanımlanmaktadır. AteG, organizmanın, mikroorganizmaların invazyonuna karGı verdikleri enflamatuvar cevabın bir parçasını oluGturur. Bu enflamatuvar cevapta sitokinler ve diğer mediyatörler önemli rol oynarlar. Hipertermide ise; enflamatuvar sitokinlerinin rolünün az veya hiç olmadığı, vücut ısısının kontrolsüz olarak yükseldiği durumlardır. Vücut ısısında devamlı yükselmesinin görülmesi, ısının artıGında diurnal değiGiminin olmaması ve ateGin antipiretiklere cevap vermemesi, 12 hiperterminin en önemli özellikleridir. Fenotiazin, antikolinerjik ilaç alanlar, kokain kullananda, aGırı egzersiz yapanlarda geliGen sıcak çarpması, hiperterminin en önemli nedenleridir. Malign hipertermi ise, otozomal dominant bir hastalıktır, bazı genel anestezik ilaçların verilmesinden sonra ortaya çıkar. Hipoterminin en önemli nedenleri; uzun süre soğukta kalma, ağır sepsis, aGırı alkol alımı, açlık, hipotiroidi ve hipoglisemi gibi durumlardır. YaGlı hastaların enfeksiyonlarında da ateG cevabı az görülür ve hipotermiye daha yatkındırlar. AteG, organizmanın bir savunma mekanizmasıdır. Enfeksiyonlar, cerrahi ve yaralanma gibi travma sonucu, maligniteler, akut hemolitik anemi gibi kan hastalıkları, ilaç reaksiyonları ve kollejen damar hastalıkları gibi immün hastalıklar ateG oluGumuna neden olurlar. Enfeksiyon hastalıklarında ateG, metobolik ve immünolojik cevapların yer aldığı kompleks fizyolojik bir olaydır. Eksojen pirojenler, makrofajlar, polimorfnüveli lökositler, T ve B lenfositleri gibi bir çok hücreleri etkileyerek, bunlardan ateG oluGumunda rol alan proenflamatuvar pirojen sitokin sentezini baGlatıp, salımına neden olurlar. Bunların baGında interlökin – 1 ( IL-1), IL-2, IL-6, tümör nekroz faktörü – alfa (TNF- ?) ve interferon gamma (INF- ?) gibi sitokinler gelir. Bu pirojen sitokinlerin bizzat kendisi veya prostaglandin sentezinin artıGı ateG oluGumunda önemli rol alır. Organizma bu enflamatuvar cevaba karGı inhibe edici mekanizaları da harekete geçirir. Adrenokortikotropik hormonlar, arjininin, vazopressin, serotonin, dopamin ve diğer homeostatik mekanizmalar harekete geçer. Bu mekanizmaların sonucu enfeksiyona cevap olarak vücut ısısı yükselir ve ateG oluGur ( gekil 1). Enfeksiyonlarda ateGin 41 o C üzerine çıkması pek görülmez. Ağır bakteriyel enfeksiyonlarda ateG cevabının olmaması yüksek ölüm oranı ile seyrettiği bilinmektedir. Ayrıca kronik böbrek hastalıkları olan, steroid ve diğer immünosüpressif tedavi alan hastalarda yeterli ateG cevabının olamayabileceği de unutulmamalıdır. 13 Enfeksiyon, toksinler, doku hasarı, enflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, IL-1, IL-2, TNF, IFN Monositler, nötrofiller, lenfositler, endotel, glial hücreler, mezankimal hücreler Pirojen sitokinler: IL-1, TNF, IFN gp130 reseptör ligandları AteG Hipotalamus cAMP Monoaminler, kalsiyum YükseltilmiG ısı düzeyi (elevated set-point) Vazomotor merkez Periferik ısı cevabı (ısı kaybı / ısı üretimi) Ventrikül çevresi organlar DolaGım Sistemik antipretikler Endotel hücreleri gekil 1. AteG oluGum mekanizması. Mikroorganizmalar, enflamatuvar ajanlar ve bazı sitokinler değiGik hücrelerden pirojen sitokinlerin sentezini ve salınımını indükler. Prostaglandin E2 14 AteG, febril cevabın yalnızca bir kompenentidir. Konakta ateG ile beraber bir çok fizyolojik ve endokrinolojik değiGiklikler oluGur, bunlara “akut faz cevabı” olarak isimlendirilmektedir. Febril cevapta, hastada iGtahsızlık, uykusuzluk ve bazı hormon sentezlerinde değiGiklik oluGur. Kemik formasyonunda inhibisyon, negatif nitrojen balansı, ve lipid metobolizması değiGi. Serum demir ve çinko düzeyi düGer, bakır düzeyi yükselir. Eritropoezde azalma ( uzayan ateG durumlarında anemiye yol açar), trombositoz ve lökositoz diğer özelliklerdir. En önemli akut faz proteinlerinden; C-reaktive protein (CRP) ve amiloid A için serum düzeyi artar, serum albumin ve tranferin düzeyleri azalır. ATEgLG HASTAYA TANISAL YAKLAgIM AteG genellikle kendiliğinden sonlanan bir tablodur, uyarı ortadan kalkınca hipotalamustaki ısı ayarı olağan sınırlara çekilir. AteG süresince, genel olarak sirkadian ritim korunur. AteGle seyreden hastalığı olan hastalarda, baGlangıçta bir üGüme duygusu vardır, bunu titreme dönemi izler ve ateG yükselir. AteG terleme ile düGer. Hastalarda ateGin sonlanması iki Gekilde ortaya çıkar: vücut ısısı yüksek giderken 12-24 saat içinde bol terleme ile 37 o C?nin altına düGer ( kriz Geklinde düGüG), ya da yavaG azalmalarla bir hafta içerisinde normal vücut ısısı düzeyine iner ( lizis Geklinde düGüG). Gki haftadan daha az süren akut febril hastalıkların büyük çoğunluğunun nedenini enfeksiyon hastalıkları oluGturmaktadır. Bu enfeksiyonlar da genellikle üst solunum yolları, alt solunum yolları, gastrointestinal sistemi, genitoüriner sistemi ve deriyi tutan enfeksiyonlardır. Akut solunum sistemi ve gastrointestinel sistem enfeksiyonlarının etkenlerinin de büyük çoğunluğunu virüsler oluGturmaktadır. Bir çok akut ve kısa süren ateGler viral nedenli olup, hastaların çoğu, hekime baG vurmadan enfesiyonu kendi kendilerine tanı konulmadan geçirmektedirler. Bir – iki haftayı aGan ateGle seyreden viral 15 enfeksion hastalığı sayısı oldukça azdır. AteG süresi 3 haftayı aGan ve kronik seyirli ateGlerde ayırıcı tanıda diğer enflamatuvar hastalıklar ve malign hastalıklar da düGünülmelidir. Akut ateGli hastaların değerlendiriminde aGağıdaki baGlıklar tek tek ele alınmalıdır; ? Hastanın yaGı; ileri yaGlarda immünitenin azaldığı bazı enfeksiyonlara yatkınlığın arttığı bilinmektedir. Ayrıca yaGlı hastalarda ateG cevabının yeterli olmayabileceği de unutulmamalıdır. Sepsis , pnömoni gibi hayatı tehdit eden ağır enfeksiyonlar hipotermi ile seyredebilir. ? Mesleği; Hastanın mesleği nedeni ile bazı enfeksiyon etkenleri ile temas olasılığı daha yüksek olabilir. Örneğin, kanalizasyon ve balık üretim merkezlerinde çalıGan iGçilerde leptospiroz riski, veterinerler, kasaplar ve hayvancılıkla uğraGanlarda hayvanlardan insanlara bulaGan enfeksiyon riski; bruselloz, Garbon gibi, sağlık çalıGanlarında hastalardan sağlık çalıGanına enfeksiyon bulaGma riski vardır. Hastanın mesleği ile ilgili bilgiler detaylandırmalı ve ateG nedeni olabilecek muhtemel enfeksiyon olasılıkları belirlenmelidir. ? Hastanın yaGadığı bölge, bu bölgenin enfeksiyon hastalıkları açısından önemi. Bazı hastalıklar bu bölgede endemik olabilir mi? sorusunun akılda bulundurulması gerekir. Bazı bölgelerde bazı enfeksiyonlar endemik olabilir. Örneğin, bruselloz ülkemizde endemik bir hastalıktır. Kırım Kongo Kanamalı ateG, Tokat ve Kelkit vadisinde salgın yapmıGtır. Son yıllarda Marmara bölgesinde görülen tularemi vakaları unutulmamalıdır. ? Mevsim; Bir çok enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığı mevsimsel olarak değiGir. Örneğin, yaz mevsimlerinde fekal-oral yolla bulaGan, gıdalarla bulaGan enfeksiyonlar daha sık görülür. KıG aylarında ise solunum yolları ile bulaGan enfeksiyonları daha sık görmekteyiz. 16 ? Salgın yaGanan dönemler; bazı hastalıkların salgın yapma özelliği bilinmektedir Örneğin, güncel yaGanan Influenza A H1N1 salgını. Salgınlar esnasında, aynı klinik tabloyu gösteren diğer hastalıkların gözden kaçabileceği akılda tutulmalıdır. ? Seyahat hikayesi; yurtiçi veya yurtdıGı seyahat edilen bölgenin enfeksiyon hastalıkları açısından özellikleri bilinmelidir. Bazı tropikal bölgelerde falsiparum sıtma riski, salmanelloz, tüberküloz, gastrointestinal enfeksiyonların yaygınlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Ülkemizde de hijyen ve sanitasyon açısından bölgeler arasındaki farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Seyahatten dönen hastalarda ateG nedeni olarak akla gelmesi gereken hastalıklar tablo 1?de özetlenmiGtir. ? Hastanın cinsel yaGamı ve partneri ile bilgilerin alınması. Cinsel yolla buGan enfeksiyonların önemli bir kısmında ateG semptomunun olmayacağı unutulmamalıdır. ? Hstanın devamlı kullandığı herhangi bir ilaç varmı? Bir çok ilaçların bizzat kendisi ateG nedeni olabilir. Örneğin; beta laktam antibiyotikler, sulfonamidler, aniepileptikler gibi. ? Hastanın tıbbi hikayesi; hastanın diyabet, kronik böbrek hastalığı veya karaciğer hastalığı, kalp ve akciğer hastalığı, malignitsi veya immün sistemi baskılayan herhangi bir hastalığı var mı? Sorgulanmalıdır. ? Hasta hikayesi; Hastanen gerçekten ölçülmüG bir ateGi var mı? Hastanın ateGi ne zamandan beri devam ediyor? Günün hangi saatlerinde çıkıyor? AteG semptomuna eGlik eden sistem bulguları kaydedilmelidir. 17 AteGli hastanın sorgulanmasından sonra mutlaka sistemik muayenesi yapılmalıdır. Hastanın ateGi yeniden ölçülmeli, vital fonksiyonlar gözden geçirilmelidir. Bazı hastalıklar için tanımlanmıG ateG tipleri vardır ( devamlı ateG, aralıklı ateG bacaklı ateG, tekrar eden ateG, dalgalı ateG, subfebril ateG, Pel-Ebstein ateGi gibi). Bu bu ateG tiplerini tanısal değeri son derece sınırlıdır. Hastanın deri ve mukoza bulguları tanı koymada son derece önemli ip uçları oluGturur ( Tablo 2). Hastanın organomegalisi, sistem bulguları detaylı olarak araGtırılmalıdır. Yüksek ateGi olan ve enfeksiyonun ağır seyredeceğinin iGaretleri ( Tablo3) olan hastalar yakın takip etmeli ve bir yataklı tedavi kurumunda yatırılarak tedavi edilmelidir. Akut febril hastarın klinik bulguları, tablo 4?de verilen basit laboratuvarı ile beraber değerlendirilmelidir. Poliklinik koGullarında değerlendirilen hastalarda lökosit sayımı, Tablo 1. SEYAHATTEN DÖNENLERDE ATEg NEDENLERG SIK NEDENLER Sıtma Tanı konulamayan durumlar Solunum sistemi enfeksiyonları Gshal ile seyreden hastalıklar (ateG önce baGlar veya barsak semptomları ile beraberdir) Üriner sistem enfeksiyonları Viral hepatitler ( ateGle baGlayan prodromal dönem) SIK OLMAYAN NEDENLER Tifo Tüberküloz Amöbiyaz Riketsiyal enfeksiyonlar Akut HIV enfeksiyonu Dang humması Akut Gistozomiyaz 18 periferik yayma, akciğer grafisi gibi tetkikler bir çok hastalıklar için tanı koydurabilir veya ön ipuçları verebilir (tablo 5 ve 6). Tablo 2. AKUT ATEgTE ORAL BELGRTGLER Dehidratasyon Bütün ateG durumlarında ağız mukozasında kuruluk olur Herpes simplex Menengook ve pnömokok enfeksiyonlarında herpes labiyalis sık görülür Dilde çiğ et görünümü Kızıl Kawazaki hastalığı Toksik Gok sendromu Ülserler, veziküller Suçiçeği Herpes simplex Enterovirüsler (herpanjina, el, ayak ve ağız hastalığı) Aftöz stomatit Sekonder sifiliz Eritema multiforma Damakta peteGi Spesifik olmayan bir bulgudur. Enfeksiyöz mononükleoz ve kızamıkçıkta sık görülür Tablo 3. AKUT ATEgG OLAN HASTALARDA BAZI TEHLGKELERG GgARET EDEN NOKTALAR ? PeteGiyal veya purpurik döküntülerin olması ? Falsiparum malarya riski olan bölgelere seyahat hikayesi ? ÜGüme titreme ve katılık ? Gleri yaG ? Nörolojik semptomlar ? Aspleni ? Hipogammaglobulinemi ? Kemik iliği transplantasyonundan sonra 19 Tablo 5. AKUT ATEgTE LÖKOSGT SAYIMININ DEĞERG NÖTROFGLG GÖRÜLEN DURUMLAR NÖTROPENG GÖRÜLEN DURUMLAR Sepsis Apseler Amöbiyaz (genellikle) Leptospiroz (genellikle) Stil hastalığı Lenfoma ( sık değil) Ağır sepsis Sıtma Tifo Bruselloz Visseral layıGmanyoz Riketsiya enfeksiyonları ATGPGK MONONÜKLEAR HÜCRE EOZGNOFGLG GÖRÜLEN DURUMLAR Epstein-Barr virus enfeksiyonu Sitomegalovirus enfeksiyonu gistozomiyaz (Katayama ateGi) Visseral larva migrans (Toksakariyoz gibi) ? Rutin kan sayımı ? Periferik yayma ? Gdrar mikroskopisi ve kültürü ? Akciğer grafisi ? Daha ileri tetkik için serum saklanabilir Tablo 4.AKUT ATEgLG HASTALARDA ÖNERGLEN TEMEL LABORATUVAR TESTLERG 20 ? Sıtma ? Babeziyoz ? Tripanozomiyaz ? Filaryaz ? Leptospiroz ( Karanlık alan) ? Tekrarlayan ateG (Relapsing fever) karanlık alan veya boyama) ? Bartonelloz ? EhrliGiyoz ? Menengokoksemi ? Histoplazmoz, kandidemi Tablo 6. AKUT ATEgTE BOYALI PERGFERGK YAYMANIN GNCELENMESG GLE BAZI HASTALIKLARIN TANISI KONABGLGR 21 ATEgLG HASTADA TEDAVG AteG semptomu ile gelen bir hasta için ilk yapılacaklar; ? AteG nedeni enfeksiyöz mü yoksa enfeksiyöz değil mi? Ortaya konulmalıdır, ? AteG nedeni enfeksiyöz düGünülüyor ise; muhtemel enfeksiyon etkeni nedir? Bakteri, virüs ve diğer muhtemel etkenlerden hangisi olabilir, ? Enfeksiyon hangi sistemi tuttuğu belirlenmelidir, ? Hastada enfeksiyon Giddeti belirlenmelidir. AteG ölçümü, nabız sayısı, solunum sayısı, kan basıncı, Guur durumu, santral sinir sistemi tutulumu ve diğer vital organ bulguları, lökosit sayısı gibi klinik ve laboratuvar bulguları enfeksiyonun Giddetini belirlemeye yardımcı olur. Prognozu kötü olabilecek enfeksiyonlar ve ağır enfeksiyonlar mutlaka hastanede yatırılarak tedavi edilmelidirler. AteGli hastada tedavi; 1. Semptomatik tedavi, 2. AteG nedenine yönelik tedavi olarak planlanır. Yüksek ateGi olan hastalarda, ateGin düGürülmesinde, evaporasyon ve ısı kaybını artırmak için hastanın giysileri çıkarılır, nemli ılık havlu ile hasta vücudu sarılır. AteG yeterli ölçüde düGmez ise asetoaminofen, nosteroid antienflamatuvarlardan yararlanılabilir. Semtomatik tedavi ile beraber eğer bakteriyel bir enfeksiyon düGünülüyor ise uygun bir antibiyotik tedavisi verilir. Her ateGli hastada antibiyotik verilmesi gerekmez. Antibiyotiklerin antipiretikler yerine kullanılmaması gerektiği unutulmamalıdır. Hastaya, bir ön tanı ve klinik tanı ile tedavi baGlanmıG ise, hasta 48-72 saat sonra mutlaka tekrar değerlendirilmelidir. Hastanın klinik tablosunun kötüleGmesi, ateGinin artarak devam etmesi, tanının ve tedavinin yeniden gözden geçirilmesi gerektiğini iGaret eder.Bu hastaların yatırılarak tetkik ve tedavilerinin planlanması daha uygun olabilir. Ampirik tedavi 22 beG gün verilmesine rağmen hastanın ateGi hala düGmedi ise tanı gözden geçirilmeli ve tedavi mutlaka yeniden planlanmalıdır . NEDENG BGLGNEMEYEN ATEg GeliGen tıp teknolojisi ile ateG Gikayeti ile baGvuran hastaların çoğunda tanı kısa sürede konulup tedavi edilmektedir. Bazı hastalarda ise ateG nedeninin belirlenmesi kolay olmayabilir ve ateG nedeni hiç belirlenemeden hasta ölümle sonuçlanabilir. Çok küçük hasta grubunda postmortem tetkiklere rağmen ateG nedeni ortaya konulamayabilir. Nedeni bilinmeyen ateG ( fever of unknown origin- FUO) grubu için tanımlamada kullanılan üç klasik kriter aGağıdadır: 1. AteGin süresi: En az üç haftadan beri devam eden ateG hikayesi bulunması. Amaç bu süre içerisinde virüslere bağlı, ilaçlara bağlı ateGleri dıGlamaktır. 2. AteG ölçümü: En az birkaç ölçümde vücut ısısının 38.3 o C? nin üzerinde olmasıdır. 3. Tanı konulamaması: Hastaneye yatırılarak ateG nedeni araGtırılan hastada, bir hafta içerisinde tanı konulamaması. Bu üç kriteri kapsayan hasta grubu “nedeni bilinmeyen ateG” grubunda değerlendirilmektedir. Günümüzde, immünosüpresif hastalar ve HIV hastaları için “nedeni bilinmeyen ateG” ayrıca alt grup olarak tanımlanmaktadır. Yapılan detaylı araGtırmalarda, nedeni bilinmeyen ateG grubunda etiyoloji; hastaların % 25-50 „sinde enfeksiyonlar, % 20?sinde kollejen doku hastalıkları, % 10- 20?sinde maligniteler, % 10-20?sinde değiGik nedenler (tiroidit, granülomatoz hastalıklar gibi), enflamatuvar hastalıklar sorumlu bulunmaktadır. Hastaların % 10- 15?lik grubunda ise hiçbir neden belirlenememektedir. “Nedeni bilinmeyen ateG “ tanısı konulan hastalar, yataklı tedavi kurumlarına yatırılarak araGtırılmalıdır. Bu hasta grubunda bütün ileri laboratuvar tetkikleri, radyolojik tetkikler ve invaziv tetkikler planlanarak uygulanabilir. Hastalarda, eğer 23 kesin ateG nedeni ortaya konuldu ise nedene yönelik tedavi baGlanmalıdır. Eğer tanı konulamadı ise muhtemel ateG nedenlerine yönelik tedavi seçenekleri verilmelidir. Tedavinin etkisi, yan etkisi, baGarısı veya hastalığın tekrarı yönünden hastalar yakın takip edilmelidir. 24 DERG VE YUMUgAK DOKU ENFEKSGYONLARI Mehmet Doğanay Deri ve mukozalar organizmayı dıGarıdan ve içerden örten önemli bir bariyerdir. Deri yalnızca mekanik bariyer olmanın ötesinde birçok fizyolojik ve endokrinolojik fonksiyonları da vardır. Gnsan derisi normalde birçok bakteri barındırmaktadır. Bunların bir kısmı kalıcı bir kısmı ise geçici florayı oluGtururlar. Normal flora bakterileri, fiziksel ve kimyasal yapısı ve derinin deskuamasyon özelliği organizmayı, patojen mikroorganizmalara karGı koruyan önemli savunma mekanizmalarıdır. Deri hijyenine uyulmaması, deri bütünlüğünün bozulması ( yaralanmalar, ısırıklar, operasyonlar, yanıklar gibi), hücresel ve hümoral immüniteyi bozan durumlar, derinin dolaGımını bozan damar hastalıkları, kronik hastalıklar (diyabet, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, maligniteler, immünosüpresif durumlar gibi), yaGlılık deri ve yumuGak doku enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Deri ve yumuGak doku denildiği zaman, deriden kemiğe kadar olan doku anlaGılmaktadır. Bu dokunun değiGik anotomik bölgelerde kalınlığı farklıdır. Bütün enfeksiyon etkenleri de yumuGak dokunun bütün katmanlarını tutmaz, bazı enfeksiyonlar ise yumuGak dokunun bütün katmanlarını tutabilir. Buna en iyi örnek nekrotizan yumuGak doku enfeksiyonlarıdır. Burada birinci basamak sağlık hizmetleri verilen alanlarda en sık karGılaGılan deri ve derialtı dokularını tutan enfeksiyonlar özetlenecektir (Tablo 1). Deri ve yumuGak doku enfeksiyonları her yaG grubunda görülebilir. Bazıları örneğin impetigo çocukluk yaG grubunda daha sık görülürken, erizipel eriGkin yaG grubunda daha sık görülür. 25 Tablo 1. DERG ENFEKSGYONLARI BAKTERGYEL HASTALIKLAR Gmpetigo Selülit Follikülit Fronkül Karbonkül Ektima Nekrotizan fasiit Ektima gangrenozum Diğerleri Gram negatif koklar: menengokoksemi, gonokoksemi Gram pozitif basiller: eritrazma, anaerobik selülit Spiroketler: Lyme hastalığı, sifiliz, Mikobakteriyel enfeksiyonlar VGRAL HASTALIKLAR Herpes simplex virus: oral, genital enfeksiyonlar Human papillomavirus: siğiller, kondiloma akuminata Pox virus: molluskum kontagiozum Varicella-zoster virus: suçiçeği, zona Viral ekzantemler ( enterovirus enfeksiyonları, kızamık, kızamıkçık, parvovirus enfeksiyonu, HIV enfeksiyonu MANTAR HASTALIKLARI Kandidoz Tinea ( Dermatofitoz): Tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris Pityriasis (tinea) versicolor Emboli (örnek Aspergillus, Mukor enfeksiyonlarında deri embolileri EKTOPARAZGTLER / PARAZGTLER Uyuz (Scabies) Bitlenme: baG, vücut ve genital bitlenme LayGmanyoz gistozomiyaz Onkoserkiyoz Strongiloidoz Amebiyaz Tripanozomiyaz Çengellikurt enfeksiyonu 26 Bir çok enfeksiyon etkenleri; bakteriler, riketsiyalar, mantarlar, viruslar, parazitler ve spiroketler deri ve yumuGak doku enfeksiyonlarına neden olabilirler. Toplumda en sık deri ve yumuGak doku enfeksiyonu etkeni olarak Gram pozitif bakterilerden Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes karGımıza çıkmaktadır. Bazı belirli risk faktörleri ile iliGkili olabilecek etkenler tablo 2?de özetlenmektedir. Birçok enfeksiyonlar deriyi tuttuğu gibi, sistemik enfeksiyonlarda da tanı koydurucu önemli deri bulguları vardır (Resim 1, 2 ve 3). Deri lezyonlarının özelliklerinin iyi belirlenmesi ve geliGiminin takibi bu açıdan çok önemlidir. Resim 1. Karın ön duvarında streptokoksemiye bağlı yaygın döküntü. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 27 Resim 2. “Janeway ” lezyonları. Staphylococcus aureus bakteriyemisi olan hastada ayak tabanında “Janeway ” lezyonları. Ayak tabanında ağrısız eritematöz lezyonlar. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden Resim 3. A. Menengokok menenjitinde makülo-papüler yaygın deri döküntüleri.Bu döküntüler bir çok viral ve riketsiyal hastalıklara bağlı döküntülerle karıGabilir. B. Akut fulminanat menegokoksemide alt ekstremitede yaygın ekimoz.Bu klinik tablo Neisseria menigitidis?e bağlı sepsis ve dissemine intravasküler koağulasyona bağlı ekimozdur. Adrenal bezlerde de kanama oluGur, ölüm oranı yüksektir. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 28 YumuGak doku enfeksiyonu olan bir hastada hekim tanısal yaklaGımda; ? Hasta hikayesi, ? Enfekte alanın genel görüntüsü, ? Hasta hikayesindeki ip uçları; örneğin, sinek ısırmaları, hayvan ile temas hikayesi, belli coğrafik bölgelere seyahat hikayesi, mesleki maruziyet gibi. ? Konağın immün durumu, ? Lezyonun süresi ? Lezyonun anatomik yerleGimi ve dağılımını göz önünde bulundurmalıdır. Deri lezyonun özelliklerine göre bazı hastalıklar öncelikle akla gelmelidir. Tablo 3? de deri lezyonları ile seyreden bazı hastalıkların döküntü özellikleri özetlenmektedir. 29 Tablo 2.YUMUgAK DOKU ENFEKSGYONU GÇGN BAZI RGSK FAKTÖRLERG VE MUHTEMEL ETKENLERG Risk faktörleri Muhtemel etken Kedi ısırıkları Pasteurella multocida Köpek ısırıkları Capnocytophaga canimorsus (DF-2), Staphylococcus intermedius Gnsan ısırıkları Streptococcus pyogenes, Eikenalla corrodens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphorymonas spp. Kene ısırığı Borrelia burgdorferi Sıcak suya maruz kalma Pseudomonas aeruginosa Diabetes mellitus veya periferik damar hastalığı Grup B streptokoklar Periorbital selülit (Çocuk) Haemophilus influenzae Dericilik, hasta hayvan kesme, derisini yüzme, et kıyma, koyun yıkama Bacillus anthracis (Garbon), parapoxvirus ( Orf) By pass için çıkarılan safen ven yerinde selülit Grup C ve G streptokoklar Lasere yaranın su ile teması Aeromonas hydrophila Deniz suyu ile temas hikayesi Vibrio vulnificus Ekstremitede staz, lenfödem sonrası geliGen selülitler Grup A, C ve G streptokoklar Kedi tırmalaması Bartonella henselae, B. quintana Balık tankı ile temas hikayesi Mycobacterium marinum 30 Tablo 3. Deri enfeksiyonlarına bağlı lezyonların özellikleri MAKÜLER VE PAPÜLER DÖKÜNTÜ YAPAN HASTALIKLAR Kızıla benzer döküntü ile seyredenler Kızıl Toksik Gok sendromu Kawasaki hastalığı Kızamığa benzer döküntü ile seyredenler Kızamık Kızamıkçık Eritema enfeksiyozum Roseola Papüler döküntü ile seyredenler Molluskum kontagiozum Siğiller PURPURGK DÖKÜNTÜ YAPAN HASTALIKLAR Enfeksiyöz embolilere bağlı lezyonlar Menengokoksemi Gonokoksemi Kayalık Dağlar Humması Eritema gangrenozum VEZGKOBÜLLOZ HASTALIKLAR Enfeksiyon hastalıkları Gmpetigo Stafilokoksik soyulmuG deri sendromu (staphylococcal scalded skin syndrome) Herpes simplex enfeksiyonu Suçiçeği (Varicella) Zona hastalığı 31 Viral enfeksiyonlar Derinin en sık görülen viral enfeksiyonları; oral ve genital siğiller, tekrar eden oral ve genital Herpes simplex enfeksiyonları ( Resim 4), molluskum kontagiozum ve diğer döküntü yapan hastalıklardır ( Resim 5 ). Suçiçeği ve zona hastalığı eriGkinlerde daha az sıklıkla görülür ( Resim 6 ve 7). Ülkemizde, zoonotik bir viral enfeksiyon olan ve deri Garbonu ile sıkça karıGtırılan, etkeni parapoxvirus olan orf hastalığına da sıkça rastlanmaktadır (Resim 8). Resim 4. Herpes labialis. Akut pürülan menenjit tanısı ile tedavi gören hastada dudaklarda yaygın, ağrılı veziküler lezyonlar. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 32 Resim 5. Kızamık. EriGkin hasta da sırtta tipik kızamık döküntüsünün görünümü. Lezyon karakteri makülopapüler görünümdedir. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 33 Resim 6. Suçiçeği. EriGkin hastada sırtta polimorfizm gösteren lezyonlar; makulopapüler lezyonlar, veziküller ve püstüller, bazıları merkezinden kabuk oluGturmaya baGlamıG. Su çiçeğinde lezyonların hepsini bir arada görmek mümkündür. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden Resim 7. Zona. AIDS?li hastada gluteal bölgeden baGlayan ve alt ekstremiteye kadar uzanan ağrılı veziküler lezyonlar (resim alt ekstremiteyi göstermiyor). Etken Varicella- zoster virusu. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 34 Resim 8.Orf. Sağ ikinci parmak üstünde içi berrak sıvı dolu püstül oluGumu, yanında ortası çökük, etrafı veziküler siyah bir lezyon, ayrıca aynı hastada sol el baGparmak medial yüzünde püstüler lezyon. Orf lezyonunun tipik görünümü.Orf lezyonu makulopapüler olarak baGlar, granülamatöz veya papillamatöz evreye geçer, daha sonra veziküler ve büllöz özellik kazanır. Kendiliğinden düzelir. Bu lezyon deri Garbonu ile sıkça karıGtırılır. Etken : Parapoxvirus. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 35 Bakteriyel enfeksiyonlar GMPETGGO Derinin yüzeysel bir enfeksiyonudur ve genellikle çocuklarda görülür. Etken Streptococcus pyogenes veya nadiren Staphylococcus aureus’tur. Gmpetigo genellikle sıcak ve nemli yaz aylarında daha sık görülür ve oldukça bulaGıcı bir enfeksiyondur. Kalabalık ve kötü hijyenik koGullara sahip aile çocukları arasında kolayca bulaGır. Lezyonlar, yüz, boyun ve ekstremiteler gibi vücudun açık alanlarında daha sık yerleGir. Lezyon genellikle küçük bir vezikül veya eritemle baGlar. Sonra hızla püstüle dönüGür ve rüptüre olur ( Resim 9). Pürülan akıntı kurur, tipik altın sarısı renginde kurutlar oluGur. Hafif sistemik semptomlar ve lenfadenopati görülebilir. Ayırıcı tanıda suçiçeği ve derinin herpetik enfeksiyonları akla gelmelidir. Resim 9. Büllöz impetigo: Çocuk hastada vücutta yaygın, yer yer açılmıG büller. Etken Staphylococcus aureus. Prof.Dr.Serap UtaG?ın arGivinden 36 Küçük lezyonlarda, kurutların kaldırılması, lezyonun sabunlu su ile veya antiseptik solüsyonlarla silinmesi, mupirosin gibi antibiyotikli krem veya pomadların uygulanması yeterlidir. Sistemik tedavi gereken durumlarda, tek doz benzatin penisilin (çocuklar için 300 000-600 000 ünite, eriGkinler için 1.200 000 ünite) veya amoksilin (25-50 mg/kg/gün, üç eGit dozda, 10 gün süreyle) verilebilir. Penisiline alerjisi olan hastalarda eritromisin (30-50 mg/kg/gün, dört eGit dozda, 10 gün süreyle) verilebilir. FOLLGKÜLGT Kıl folliküllerini tutan kırmızı papül veya püstüllerle karakterize, 2-5 mm çapında yüzeysel bir enfeksiyondur ( Resim 10). En sık sakal bölgesi, boyun, göğüs ön duvarı, ön kol ve kalçalarda görülür. Özellikle püstüler lezyonlar kaGıntılı ve ağrılı olabilir. Olguların çoğunda etken S.aureus’dur, ancak yüzme havuzlarından kaynaklanan follikülitlerde Pseudomonas aeruginosa etken olabilir. Tedavide; lokal tedavi (ılık ve nemli pansumanlar, topikal antibiyotikler) genellikle yeterlidir. Topikal tedaviyle sonuç alınamayan olgularda oral antistafilokokal ilaçlar (sefaleksin 500 mg, 3-4 eGit dozda, 10 gün süreyle) verilebilir. 37 FRONKÜL VE KARBONKÜL Follikülitin deri altı dokuya doğru yayılması sonucu ortaya çıkan ve apseleGmeye yatkın derin enflamatuvar nodüller fronkül olarak isimlendirilir (Resim 11). Birden fazla sayıda, birbirleri ile bağlantılı, derin yerleGimli, geniG fronküller ise karbonkül (Resim 12) olarak adlandırılır. Her iki klinik tabloda da etken çoğunlukla S.aureus?tur. Fronkül, kıl folliküllerinin bulunduğu, sürtünmeye ve terlemeye maruz kalan vücut bölgelerinde (boyun, yüz, aksilla ve kalçalar) daha sık görülür. Tekrarlayan fronküllerde aGırı kilo, diabetes mellitus, kronik hemodiyaliz, intravenöz ilaç bağımlılığı, steroid tedavisi ve nötrofil fonksiyon bozuklukları hazırlayıcı faktörlerdir. Dar giysiler ve kötü hijyen koGulları fronkül oluGmasına katkıda bulunur. Fronkül sert, hassas, kırmızı bir nodül olarak baGlar, fluktuasyon verir ve kendiliğinden drene olur. Karbonkül daha büyük, daha derin yerleGimli, endüre ve daha ciddi bir deri enfeksiyonudur. Ense, sırt ve gluteal bölgede görülür. AteG, kırgınlık ve akut hastalık tablosu olabilir. Lezyon ilerler, apseleGir ve drene olur. Kendiliğinden açılmıG küçük lezyonlarda tedavi gerekmeyebilir. Büyük fronkül ve karbonküllerde cerrahi drenaj yapılmalı ve hem lokal tedavi hem de sistemik tedavi verilmelidir. Ilık ve nemli pansumanlar Resim 10. Follikülit. 40 yaGlarında bayan hasta, mons pubiste yaygın , ağrılı eritem, yer yer kıl köklerinde apseleGmiG lezyonlar, yer yer siyah krutlar görülmektedir. Etken Staphylococcus aureus. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 38 ağrıyı hafifletir, lezyonu sınırlar ve kolay drene olmasını sağlar. Sistemik antibiyotik tedavisinde ilk seçenek antistafilokokal ilaçlardır (kloksasilin, dikloksasilin veya sefaleksin gibi birinci kuGak sefalosporinler) ve tedavi süresi 10-14 gündür. Alternatif olarak oral klindamisin veya eritromisin verilebilir. Tekrar eden fronküllerde sabun ve su ile genel deri temizliği, günlük çamaGır değiGimi, açık lezyonların günlük pansumanı ve steril gazlı bezle kapatılması gerekir. Ayrıca S.aureus’un burun taGıyıcılığı olanlarda bu bakteri eradike edilmelidir. Resim 11. FRONKÜLOZ. Sistemik lupus eritamatoz tanısı ile takip ve tedavi edilen hastada fronküller. Prof.Dr.Serap UtaG?ın arGivinden 39 ERGZGPEL Erizipel hızlı ilerleyen, ağrılı, eritemli, indure, deriden kabarık, keskin sınırlı ve lenfatik tutulumla seyreden yüzeysel bir selülittir. Enfekte deri parlak kırmızı renktedir. Ağır olgularda enfeksiyon yerinde veziküller ve büller oluGabilir. Olguların %5?inde bakteriyemi geliGir. Etken genellikle S.pyogenes?dir. Nadiren Grup B, C ve G streptokoklar etken olabilir. Lezyonlar genellikle yüz ve alt ekstremitenin ekstensör yüzlerinde yerleGir (Resim 13). Tedavide, hafif olgularda adale içi prokain penisilin 800 000 ünite, günde bir veya iki kez yeterlidir. Eritromisin alternatif olarak kullanılabilir. Ağır olgular hastaneye yatırılmalı ve damar yolundan kristalize penisilin 12-16 milyon ünite/gün, dört eGit dozda verilmelidir. On günlük tedavi süresi genellikle yeterlidir Resim 12. Karbonkül. Diyabetik hasta, sırtta geliGen follikülit ilerleyerek, derialtı dokusunu da tutarak, apseleGmiG ve üzerinde siyah krut oluGumu görülmektedir. Etken. S. aureus. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 40 SELÜLGT Selülit, erizipele göre daha derin yerleGimli, deri altı dokuyu etkileyen ve yayılma eğilimi gösteren akut bir deri enfeksiyonudur. Streptococcus pyogenes ve Staphylococcus aureus (apse veya penetran travma varlığında) en sık karGılaGılan etkenlerdir. Diğer bakteriler daha az sıklıkla selülitten sorumludurlar. Tablo 2?de risk faktörleri özetlenmiGtir. Hastaların hikayesinde genellikle travma veya bir deri lezyonu (fronkül, ülser) vardır. Nadiren hematojen yolla veya deri altı apsesi ya da osteomyelit gibi enfeksiyonların direk yayılımı sonrası da geliGebilir. Olayı baGlatan travmadan bir veya iki gün sonra semptomlar baGlar; lokal hassasiyet, ağrı ve eritem geliGir. Kırgınlık, ateG ve GiGme vardır. Enfeksiyonun olduğu anatomik bölgede kızarıklık, lokal ısı artıGı ve ödemli bir infiltrasyon görülür. Deri lezyonunun sınırları, keskin ve yüksek değildir. Genellikle ağrılı bölgesel lenfadenopati ve proksimale doğru yayılan lenfanjit görülür. Yüzeysel veziküller görülebilir ve bunlar rüptüre Resim 13. Erizipel. Alt ektremite ekstensör yüzünde yaygın kırmızı- parlak eritem, lezyonun alt kısmında 3 cm çapında krut oluGumu. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 41 olur. Lokal apseler geliGebilir ve apseyi örten deri bölgesinde nekroz geliGir (Resim 14 ve 15). Selülitin nadir bir formu da koroner by-pass için greft olarak çıkarılan safen ven yerinde görülen selülittir ( Resim 16). Perianal streptokok selüliti çocuklarda görülen ayrı bir klinik formdur. Klinik olarak perianal eritem, ağrılı dıGkılama, dıGkıda çizgi Geklinde kan görülür. Hastaların hikayesinde veya enfeksiyona eGlik eden streptokoksik farenjit veya impetigo bulunur. Bu klinik formdan S.pyogenes sorumludur. Etkeni streptokok olan selülitlerde penisilin G tedavisi verilir. Ağır olgularda baGlangıç tedavisine kristalize penisilin ile baGlanır. Prokain penisilin (günde tek doz veya 12 saat ara ile 800.000 Ü) intramusküler olarak devam edilir. Stafilokok selülitlerinde nafsilin gibi penisilinaza dirençli penisilinler verilir. Alternatif olarak birinci kuGak oral veya parenteral sefalosporinler de tedavide kullanılabilir. Penisiline alerjisi olanlarda klindamisin veya eritromisin kullanılabilir. Diyabetli hastalarda ve diyabetik ayak enfeksiyonlarında baGlangıç antibiyotik tedavisi anaeorop ve aerop spektrumu içerecek Gekilde olmalıdır. Etiyolojik tanı konulduğunda etkene yönelik antibiyotik tedavisine geçilir selülitin bulunduğu ekstremitenin immobilizasyonu ve elevasyonu, lokal soğuk steril tuzlu su tatbiki, GiGliği ve ağrıyı azaltabilir. Daha sonra sıcak nemli uygulama ile enfeksiyon sınırlandırır. Enfeksiyon yerinde fluktuasyon alınması apse oluGumunun belirtisidir ve mutlaka drene edilmelidir. Nekrotizan selülit: Deri ve deri altı dokuda yaygın nekrozla seyreden ve hızlı ilerleyen selülittir. Bir mikroorganizma tarafından oluGturulabileceği gibi birçok bakterinin sinerjik etkisi ile de oluGabilir. Gmmün sistemi sağlam kiGilerde S. pyogenes, Vibrio türleri, Aeromonas türleri ve klostridyalar nekrotizan selülitten sorumlu olabilirler. Gmmün sistemi baskılanmıG hastalarda P.aeruginosa ve Mucor veya Rhizopus türleri gibi fırsatçı mantarlar etken olabilirler. Progressif sinerjistik selülitler genellikle cerrahi veya travmatik yaralarda oluGur, anaerop streptokoklarla, S.aureus veya Proteus türlerinin iltihabi olaya katılımı söz konusudur. Lezyon eritemli ve ödemli lokal ağrılı bir alan olarak baGlar. Bir-üç gün içinde 42 derinin rengi siyahlaGır. Büller geliGir: içi baGlangıçta sarı, daha sonra koyu siyah renkli sıvı ile dolar, sonra rüptüre olur. Lezyon bir demarkasyon hattı ile çevrilir, etrafı eritemli nekrotik eskar oluGur (Resim 17). Bazen nekroz alanı derinlere inebilir. Eğer tedaviye erken baGlanmaz ise bakteriyemi, metastatik apseler ve ölümle sonuçlanabilir. Tedavi; mayi replasmanını kapsayan destek tedavisi, etkene yönelik veya muhtemel etkene yönelik antibiyotik tedavisi ve nekroze olan dokunun mutlak suretle cerrahi olarak debritmanı gerekir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra da doku kaybı olan alanların deri grefti ile kapatılması gerekir. Resim 14. Selülit ve lenfanjit. Sol ekstremitede, ayaktan baGlayan ve diz üstü bölgeye kadar ulaGan yaygın ödem ve eritem, bacağın iç yüzünde iç malleoldan baGlayan popliteanın iç kenarından daha yukarıya uzanan kırmızı renkte lenfatik kanal seçilmekte, diz altı iç yüzde içi sarı sıvı ile dolu büller görülmektedir. Etken. S.aureus. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 43 Resim 15. Selülit. Ön kola yapılan kalıcı dövmeden sonra geliGen ağrılı, dövme alanı ve etrafında yaygın ödem ve eritem. Etken Staphylococcus aureus. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 44 Resim 16. Selülit “By pass” ameliyatı olan hastada, safen venin çıkarıldığı yerde tekrar eden streptokoksik selülit. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden Resim 17. Nekrotizan selülit. Sol el üstünden baGlayan, dirsek eklemine kadar ulaGan, ödem, büllöz değiGiklikler ve bu bölgede koyu renk değiGikliği. Lezyon baGlangıçta çok ağrılı, lezyon ilerleyip nekroz geliGtikçe hipoestezi ve anestezi geliGir. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 45 DERG gARBONU Hayvanlardan insanlara, hasta hayvanı kesme, derisini yüzme, etini kıyma, ham deri taGıma, iGleme gibi iGlemlerle direkt temas ile bulaGır. Etken; Bacillus anthracis’ dir. Lezyonlar genellikle vücudun açık yerlerinde yerleGir. Klinik tablo özel bir selülitir (Resim 18). Lezyon, ortalama 3-7 günlük bir inkübasyon süresinden sonra, papül, vezikül, püstül ve siyah krut oluGumu ile geliGimini tamamlar. Hafif vakalarda yalnızca lokal selülit belirtileri vardır, ağır vakalarda ise yaygın ödem, ateG ve toksemi olabilir. Tedavide; yara yeri steril bir spanç ile kapatılmalıdır. Hafif vakalarda oral amoksisilin veya doksisiklin veya siprofloksasin verilebilir. Ağır vakalarda penisilin veya penisilin alerjisi olanlarda siprofloksasin parenteral verilir. Tedavinin 5 gün devam edilmesi yeterlidir. Korunmada; hasta hayvanların kesilmemesi, yerleGim alanı ve mera alanı dıGında bir yere derin olarak gömülmesi önerilir. 46 Resim 18. Deri Garbonu. Sol el baG parmağından baGlayan, el üstüne yayılan ağrısız yaygın GiGlik, eritem, içi hemorajik sıvı ile dolu , bazılarının rengi koyulaGmıG büller görülmektedir. Lezyonda sekonder enfeksiyon geliGmedikçe apseleGme olmaz. Lezyonda 7-10 gün sonra siyah kabuk oluGumu gözlenir. Gkinci haftadan sonrada kabuk ayrılmaya baGlar ve düGer. Lezyon yerinde bazen derin sikatris dokusu kalabilir. Prof.Dr. Mehmet Doğanay?ın arGivinden 47 KAYNAKLAR 1. Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases, second edition. Edinburgh:Mosby, 2004. 2. Doğanay M, AltıntaG N. Zoonozlar: Hayvanlardan Gnsanlara BulaGan Enfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2008. 3. Doğanay M, Ünal S. Hastane Gnfeksiyonları. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003. 4. Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23rd edition. Philadelphia:Saunders-Elsevier, 2008. 5. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler IGığında ntibiyotikler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2008 6. Mandell GL, Bennett JE , Dolin R. Mandell, Bennett, & Dolin:Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed, Churchill Livingstone, 2005. 7. Pomerol G, Wilder-Smith A et al. International travel and health.Geneva: World Health Organization, 2009. 8. Tünger A, Tünger Ö. Enfeksiyon El Kitabı. Ankara: HYB Basım Yayın, 2007. 9. Usluer G, Ünal S. Birinci Basamak Hekimlikte Gnfeksiyon Hastalıkları. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2009. 10. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Gstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 3. Baskı, 2008.