3 - Halk Sağlığı Enfeksiyon Hastalıkları Epidemiyolojisi ENFEKS İ YON HASTALIKLARI EP İ DEM İ YOLOJ İ S İ Prof. Dr. Osman G Ü NAY G İ R İ Ş Enfeksiyon hastal klar tarih boyunca, zaman zaman b ü y ü k salg nlara, kitlesel ö l ü mlere, sava ş lar n kaybedilmesine, devletlerin ve medeniyetlerin y k lmas na neden olmu ş tur. G ü n ü m ü zde, en feksiyon hastal klar n n ö nemi azalm ş gibi g ö r ü lmekle birlikte, baz enfeksiyon hastal klar halen ö nemini s ü rd ü rmekte, kaybolmaya y ü z tutmu ş olan baz hastal klar yeniden g ü ndeme gelebilmekte veya daha ö nce olmayan veya bilinmeyen baz hastal klar ortaya ç kabilmektedir. Bu nedenlerle, bula ş c hastal klar, ö zellikler en az geli ş mi ş ve geli ş mekte olan ü lkeler i ç in, ö nemli halk sa ğl ğ sorunlar aras ndad r. Enfeksiyon hastal klar ile etkin bi ç imde m ü cadele edebilmek i ç in, hem enfeksiyon hastal klar n n g enel epidemiyolojik ö zelliklerini ve hem de her enfeksiyon hastal ğ n n kendine has epidemiyolojik ö zellikleri bilmek gerekir. TANIMLAR Enfeksiyon: Bir patojen mikroorganizman n, daha b ü y ü k bir organizmaya (konak) girip yerle ş mesi ve ü reyip ç o ğalmas d r. Enfeksiyon hastal ğ : Enfeksiyon sonucunda olu ş an klinik tablodur. Bu tan mlara g ö re, bir enfeksiyon hastal ğ ndan s ö z edebilmek i ç in, bir enfeksiyonun bulunmas gerekir. Ancak her enfeksiyonun sonucunda bir klinik tablonun olu ş mas yani bir enfeksiyon h astal ğ meydana gelmesi gerekmez. Ö rne ğin, bir ki ş i hepatit B vir ü s ü ile enfekte olup, hastal k belirtisi g ö stermeksizin, ö m ü r boyu bu etkeni ta ş yabilir. Ö te yandan, bu tan mlar sadece mikroorganizmalar n konak ç da yerle ş imini ifade etti ğine g ö re, makrop arazitlerin (helmintler ve ektoparazitler gibi) konak ç da yerle ş imini ve hastal k tablosu olu ş turmas n kapsamaz. Bu parazitlerin konak ç da yerle ş imi enfestasyon olarak isimlendirilir. Ancak, makroparazitlerin konak ç da yerle ş imi ve bula ş ma ö zellikleri enf eksiyonlara benzerlik g ö sterdi ğinden, enfestasyonlar da enfeksiyonlarla birlikte incelenir. Bu nedenle, bu b ö l ü mde, makroparazitlerin konak ç da yerle ş imi ve hastal k tablosu olu ş turmas da enfeksiyon olarak ifade edilecektir. 1Konak (konak ç ): Enfeksiyon et keninin yerle ş ti ği makroorganizmad r. Burada, insan sa ğ l ğ esas al nd ğ ndan, daha ç ok insan konak ç lar ü zerinde durulacakt r. Ancak, kimi durumlarda, hayvan konak ç lar da insan sa ğl ğ a ç s ndan ö nemli olabilir. Parazitlerin eri ş kin formunun ya ş ad ğ can l ya, di ğer formlar n n ya ş ad ğ canl ya ise ara konak ad verilir. Kaynak (rezervuar): enfeksiyon etkeninin ü reyip ç o ğald ğ , canl (insan, hayvan) ve cans z (toprak, yiyecekler gibi) ortamlard r. Konak ç lar hastal k etkeni ile enfekte olduktan sonra gene l olarak kaynak haline gelirler. Port ö r: Hastal k etkenini ta ş y p, ba ş ka konak ç lara bula ş t rabildi ği halde, kendisi hastal k belirtisi g ö stermeyen ki ş ilerdir. Bir ç ok enfeksiyon hastal ğ n n kulu ç ka d ö neminde, ki ş iler bula ş t r c olabilir. Bu durumu inku basyon d ö nemi port ö rl ü ğü ad verilir. Baz hastal klarda ise, hastal k iyile ş tikten sonra bir s ü re daha bula ş t r c l k devam eder. Buna da konvelasan d ö nem port ö rl ü ğü ad verilir. Baz hastal k etkenleri ise uzun s ü re port ö rl ü ğe (kronik port ö rl ü k) neden ol urlar (hepatit B, tifo vb). Ki ş ide hi ç bir hastal k belirtisi olmadan port ö rl ü k meydana gelebilece ği gibi, hastal k ge ç irildikten sonra ki ş i kronik port ö r olarak kalabilir. Hastal klar n bula ş mas nda port ö rler, hastalardan daha ö nemli olabilir. Çü nk ü , hasta lar n kontrol alt nda tutulmas , tedavi edilmesi ve sa ğlam insanlar n kendilerini onlardan korumas daha kolayd r. İ nkubasyon periodu (kulu ç ka s ü resi): Enfeksiyon etkeninin konak ç taraf ndan al nmas ndan, hastal k belirtilerinin ortaya ç k ş na kadar ge ç e n s ü redir. Bu s ü re her hastal kta birbirinden farkl oldu ğu gibi, ayn hastal kta vakalar aras nda da farkl l klar olabilmektedir. Kontaminasyon: Ortamlar n ve canl y ü zeylerinin mikroorganizmalarla kirlenmesi anlam na gelir. Bakteriyemi: Bakterilerin kand a bulunma durumunu ifade eder. Ayn durum vir ü sler i ç in viremi, mantarlar i ç in fungemi olarak isimlendirilir. Sepsis: Mikroorganizmalar n kanda ç o ğalma durumunu ifade eder. Bu durum, bakteriemi ve viremiden farkl d r ve genellikle a ğ r bir klinik tabloya y ol a ç ar Dezenfeksiyon: Cans z ortamlar n patojen mikroorganizmalardan temizlenmesi i ş lemidir. Bu i ş lem, ç e ş itli fiziksel ve kimyasal y ö ntemlerle ger ç ekle ş tirilir. 2Sterilizasyon: Ortamlar n, sporlar dahil b ü t ü n mikroorganizmalardan ar nd r lmas anlam na ge lir. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon i ş lemleri benzer ama ç larla uygulan r. Ancak sterilizasyon i ç in daha etkili y ö ntemlerin uygulanmas gerekir. Past ö rizasyon: Ç e ş itli ortamlardaki mikroorganizma yo ğunlu ğunu azaltmak i ç in, h zl stma ve h zl so ğutmaya day al bir i ş lemdir. Tam bir sterilizasyon sa ğlanmas beklenmez. Ç ok y ü ksek s cakl ğ n zararl olaca ğ d üş ü n ü len; s ü t, ş arap, meyve sular gibi s v lar belli bir s cakl kta (63 0 C ’ de 30 dakika veya 72 0 C ’ de 15 saniye) tutulur, sonra h zla 10 0 C ‘ye indirilir. Ti ndalizasyon: 100 0 C ’ nin ü st ü nde zarar g ö rebilecek s v lar i ç in uygulanan bir sterilizasyon y ö ntemidir. Tindalize edilecek maddeler, dayananabilece ği s cakl ğa g ö re 55 - 100 0 C ’ de yar m saat s ü reyle bekletilir, sonra oda s cakl ğ na d üşü r ü l ü r. Bu i ş leme ü st ü ste üç g ü n veya daha fazla s ü reyle devam edilir. Asepsi–antisepsi: Asepsi, t bbi ve cerrahi i ş lemlerin mikroorganizmalarla kirlenmeyi ö nleyecek ko ş ullarda ger ç ekle ş tirilmesini ve ortamda mikroorganizma bulunmamas durumunu; antisepsi ise v ü cut y ü zeyinde v e lezyonlarda bulunan patojen mitroorganizmalar n yok edilmesi i ş lemini ifade eder. ENFEKS İ YON Z İ NC İ R İ Bir bula ş c hastal ğ n meydana gelmesi ve bu durumun devam edebilmesi i ç in gerekli olan enfeksiyon kayna ğ , bula ş ma yolu ve yeni konak ç lardan olu ş an z incire enfeksiyon zinciri ad verilir. Enfeksiyon zinciri ş ekil 1 ’ de ş ematik olarak g ö sterilmi ş tir. B ü t ü n enfeksiyon hastal klar nda bu zincirin temel halkalar ayn olmakla birlikte, halkalar n ö zellikleri her hastal kta az ç ok farkl l klar g ö sterebilir. Bu zinciri olu ş turan halkalardan birinin ortadan kald r lmas halinde zincir k r l r. Yani hastal ğ n bula ş mas sona erer. Zincirin k r lamamas durumunda, kaynaktan enfeksiyon etkenini alan konak ç lar genel olarak bir s ü re sonra kaynak haline gelip ba ş ka lar na hastal ğ bula ş t rmaya devam eder. Her kaynak birde fazla yeni konak ç ya hastal k etkenini bula ş t rabilece ği i ç in, m ü cadele edilmemesi durumunda, giderek kaynak say s artacakt r. Enfeksiyon hastal klar ile m ü cadele, her hastal kta bu zincirin ince lenmesi ve en uygun bi ç imde k r lmas n gerektirir. Bu nedenle enfeksiyon zincirini olu ş turan halkalar yeniden g ö zden ge ç irmek yararl olacakt r. 3KAYNAK BULA Ş MA YEN İ YOLU KONAK Ç I Ş ekil 1. Enfeks iyon Zinciri Kaynak : İ nsanlarda g ö r ü len bula ş c hastal klar n ç o ğunlu ğunda enfeksiyon kaynak insand r. Baz hastal klar n kayna ğ omurgal hayvanlard r (kuduz, ş arbon, ruam vb). Tetanozda ise hastal k kayna ğ toprak olarak kabul edilir. Hastal k kayna ğ n n insan veya hayvan olmas durumunda, enfeksiyon etkeninin kaynaktan ç k ş yolunun da bilinmesi gerekir. Enfeksiyon etkenleri genel olarak kaynaktan, solunum yolu veya anal yoldan, zaman zaman da deri veya genito ü riner yol gibi di ğer yollardan ç karlar . Enfeksiyon etkeninin kaynaktan ç k ş yolu, ba ş ka konak ç lara ula ş ma ve onlar enfekte edebilme ş ans n etkiler. Ö rne ğin, solunum yolu ile kaynaktan ç kan etkenler geni ş bir alana yay larak yeni konak ç lara kolayl kla bula ş abilirken, genital yoldan at la n etkenler ancak kaynakla ç ok yak n temasta bulunan ki ş ilere bula ş abilir. Bula ş ma yolu: Enfeksiyon etkeninin kaynaktan ç k ş , yeni konak ç ya kadar ta ş nmas ve yeni konak ç ya giri ş i yolunu kapsar. Enfeksiyon etkenleri kaynaktan ç kt ktan sonra bir arac ya gerek kalmaks z n yeni konak ç ya ta ş nabilece ği gibi, ç e ş itli arac lar yard m yla da ta ş nabilir. Buna g ö re, ç e ş itli bula ş ma yollar ndan s ö z edilir. a) Do ğrudan bula ş ma: Enfeksiyon etkeninin hi ç bir arac olmadan, kaynaktan ç k p, yeni konak ç ya bula ş mas d r. Bu bula ş ma, direkt temas ve direkt damlac k olmak ü zere iki bi ç imde ger ç ekle ş ebilir. Direkt temas; kaynak ve yeni konak ç n n temas halinde olmas durumunda, cilt veya mukozalar yoluyla bula ş man n olmas d r. Cinsel yolla bula ş an hastal klar (AIDS, sifi liz, gonore vb) ve cilt temas ile bula ş an hastal klar (uyuz, ç e ş itli mantar hastal klar vb) direkt temasla bula ş an hastal klard r. Direkt damlac k yolu ise ö ks ü rme ve hap ş rma s ras nda olu ş an damlac klar n, kaynaktan ç karken kazand klar h zla belli bi r mesafeye ula ş malar ve bu mesafede bulunan konak ç lar taraf ndan al nmas ile olu ş ur. Solunum yolu ile bula ş an hastal klarda bu yol ç ok ö nemlidir. 4b) Dolayl bula ş ma: Enfeksiyon etkeninin canl veya cans z bir arac ile kaynaktan yeni konak ç ya ta ş nmas d r. Bula ş mada rol oynayan en ö nemli arac lar; hava, su ve besinler, vekt ö rler ve e ş yalard r. Burada s ö z ü edilen hava yoluyla bula ş ma, direk damlac kla bula ş madan farkl d r. Çü nk ü direkt damlac k yolunda, damlac klar n kaynaktan ç karken kazand klar mesa feye ula ş malar s ö z konusudur. Burada havan n arac l ğ yoktur. Hava yolunda ise, genellikle suyunu kaybederek a ğ rl ğ azalan damlac k ç ekirdeklerinin belli bir s ü re havada as l olarak kalmalar ve hava hareketleri ile daha uzaklara ta ş nmas m ü mk ü nd ü r. Enfeksiyon hastal klar n n bula ş ma yollar , etkenin kaynaktan ç k ş yolu ile yak ndan ili ş kilidir. Ö rne ğin; kayna ğ solunum yoluyla terk eden etkenler genel olarak direkt damlac k veya hava yoluyla yeni konak ç ya kadar ula ş p, yine solunum yoluyla yeni ko nak ç ya girerler. Buna kar ş l k, kayna ğ anal yolla terk eden etkenler su ve besinler ya da el ve e ş yalar yard m yla yeni konak ç ya kadar ula ş rlar ve yeni konak ç ya a ğ z yoluyla girerler. Bu yol, fekal – oral yol olarak ifade edilir. Vekt ö rler, enfeksiyon etkenlerinin bula ş mas nda rol oynayan eklem bacakl lard r. Vekt ö rler ya etkeni kendi v ü cutlar na alarak, onun geli ş mesini ve ç o ğalmas n sa ğlayarak (biyolojik vekt ö rl ü k) veya d ş y ü zeylerinde ta ş yarak (mekanik vekt ö rl ü k) bula ş mada rol oynarlar. Ç e ş itli e ş yalar ve cans z varl klar da enfeksiyonlar n bula ş mas nda arac l k edebilir. Bunlar aras nda, ka ş k, tarak, havlu gibi bireysel e ş yalar n ve enjekt ö r gibi t bbi ara ç lar n ö nemli bir yeri vard r. Yeni Konak ç (Sa ğlam Ki ş i): Enfeksiyon etkeni ile enfekte olabilecek konak ç lar ifade eder. Enfeksiyon hastal klar n n bir ç o ğunda toplumun hemen tamam , risk alt ndad r. Baz hastal klarda, hastal ğ n ge ç irilmesi ya da a ş lama sayesinde kal c ba ğ ş kl k sa ğlanabilir. Ba ğ ş kl ğ n yeterli olmas durumunda, konak ç enfeksiyon etkeni ile kar ş la ş sa bile enfeksiyon geli ş emez. Ba ş ta da ifade edildi ği gibi, bula ş c hastal klarla m ü cadelede, yap lmas gereken en do ğru ş ey, enfeksiyon zincirini uygun bi ç imde k rmakt r. Enfeksiyon kaynaklar n n ortaya ç kar l p, tedavi edilmesi veya izole edilmesi, bula ş ma yolunun ortadan kald r lmas veya t ü m toplumun hastal ğa kar ş a ş lanarak ba ğ ş k hale getirilmesi durumlar nda enfeksiyon zinciri k r l r. ETKEN – KONAK Ç I DENGES İ Enfeksiyonlar, hastal k etkenleri ile bu etkenlerin y erle ş mek istedikleri konak ç lar aras ndaki bir m ü cadeleden ibarettir. Bu m ü cadelede sonucu etkileyebilecek olan fakt ö rler etkenin ve 5konak ç n n ö zellikleri ile ç evresel fakt ö rlerdir. Etken ile konak ç aras ndaki bu m ü cadele Ş ekil 2 ’ de ş ematize edilmi ş tir. ETKEN KONAK Ç I Ç EVRE Ş ekil 2 . Etken- Konak ç Dengesi. Enfeksiyon Etkeni ile İ lgili Epidemiyolojik Ö zellikler Enfeksiyon etkenlerinin ç e ş itli ö zellikleri vard r. Bu ö zellikler iki grupta incelenebilir. İ ntrensek (mik robiyolojik) ö zellikler 1. Epidemiyolojik ö zellikler 2. İ ntrensek ö zellikler, enfeksiyon etkenlerinde do ğal olarak var olan; b ü y ü kl ü k, ş ekil, hareket, yap , enzimler, toksinler, ü reme bi ç im, beslenme vb ö zelliklerdir. Daha ç ok mikrobiyolojinin ilgi alan na giren bu ö zellikler, etkenin hastal k yapma durumunu da etkileyebilir. Ö rne ğin, g üç l ü bir ekzotoksini olan tetanoz ve difteri basilleri bu toksinleri sayesinde a ğ r hastal k tablolar olu ş tururlar. Epidemiyolojik ö zellikler ise, etken – konak ç ili ş kilerine ba ğl ö zelliklerdir. Konak ç n n bulunmad ğ bir ortamda, bu ö zelliklerden s ö z edilemez. Bu b ö l ü mde enfeksiyon etkenlerinin baz epidemiyolojik ö zelliklerinden s ö z edilecektir. Patojenite: Enfeksiyon etkeninin hastal k yapabilme ö zelli ğini ifade eder. Zaten, bir enfeksiyonun olabilmesi i ç in patojen bir etkenin bulunmas gerekir. Ancak, bir etkenin patojenli ğinden s ö z edebilmek i ç in, etkenin hastal k yapaca ğ bir konak ç olmal d r. Yani patojenlik, enfeksiyon etkeni ile konak ç y birlikte ilgilendiren bir kavra md r. Enfeksiyon etkenlerinin patojenlik derecesini belirlemek i ç in, etkenle enfekte olan bireyler i ç erisinde klinik belirti verenlerin oran kullan labilir. Virulans: Patojen mikroorganizmalar n a ğ r hastal k yapabilme ö zelli ğini ifade eder. Virulans ö l ç mek i ç in, vaka fatalite h zlar veya a ğ r hastal k oranlar kullan labilir. Ayn hastal k 6etkeninin farkl su ş lar n n virulans birbirinden farkl olabilir. Ö rne ğin, ç e ş itli influenza salg nlar nda vaka fatalite h zlar birbirinden farkl olabilmektedir. E nfektivite: Enfeksiyon etkeninin konak ç da enfeksiyon olu ş turabilme g ü c ü n ü ifade eder. Bu ö zellik, konak ç larda enfeksiyona neden olabilecek mikroorganizma say lar ile ö l çü l ü r. Az say da mikroorganizman n enfeksiyon yapabildi ği durumlarda enfektivitenin d aha y ü ksek oldu ğu s ö ylenebilir. Enfeksiyon etkenlerinin enfektivitesini ö l ç mek i ç in, deneysel ara ş t rmalardan yararlan larak, median enfektif doz (ID 50 ), median lethal doz (LD 50 ) gibi de ğerler bulunabilir. Enfektivite, hem mikroorganizman n kolay ü reyebil me gibi intrensek ö zelliklerine hem de konak ç n n ö zelliklerine ba ğl d r. Tropizm: Enfeksiyon etkeninin konak ç da belli organ ve dokulara y ö nelme ö zelli ğidir. Ö rne ğin polio ve kuduz vir ü sleri sinir sistemine (n ö rotrop), hepatit vir ü sleri karaci ğere (hepat otrof) y ö nelme ö zelli ği g ö sterirler. Bu ö zellik de hem enfeksiyon etkeninin tercih etti ği ortam ö zelliklerine hem de konak ç organizman n belli doku ve organlar n n etkenin tercih etti ği ö zelliklere sahip olmas na ba ğl d r. Transmisibilte (bula ş c l k): Enfeksiyon etkeninin bir konak ç dan di ğerine ta ş nabilme ö zelli ğini ifade eder. Baz etkenler ancak ç ok yo ğun temas sonucu veya ç ok ö zel durumlarda bir konak ç dan di ğerine ta ş nabilirken, baz lar k sa s ü rede ç ok say da konak ç ya bula ş abilir. Bu ö zellik, e nfeksiyon etkeninin kaynaktan ç kma yolu ve d ş ortam ko ş ullar na dayanma g ü c ü ile yak ndan ili ş kilidir. Ö rne ğin, k zam k, su ç i ç e ği, k zam k ç k gibi kaynaktan solunum yoluyla ç kan etkenler hava veya direkt damlac k yoluyla ç ok say da konak ç ya ula ş abilirk en, sifiliz gibi mukoza yoluyla kaynaktan ç kan etkenler ancak yak n temasla yeni konak ç ya ula ş abilir. İ mm ü nogenite: Enfeksiyon etkenlerinin konak ç organizmada imm ü n cevap meydana getirebilme ö zellili ğini ifade eder. Bu ö zellik sayesinde, konak ç n n enfe ksiyon etkenlerini tan mas , onlara kar ş spesifik savunma mekanizmalar geli ş tirmesi, bir kez ge ç irilen enfeksiyon hastal ğ n n bir daha ge ç irilmemesi ve ba ğ ş klama yap larak, hastal ğ n tamamen ö nlenmesi m ü mk ü n olmaktad r. İ mm ü nogenite ö zelli ği hem enfe ksiyon etkeninin antijenik yap s na hem de konak ç n n imm ü n cevap olu ş turabilme yetene ğine ba ğl d r. Antibiyotiklere Diren ç Geli ş tirebilme: Bir mikroorganizman n baz su ş lar n n baz antibiyotiklere kar ş diren ç li olmas veya ç e ş itli mekanizmalarla diren ç geli ş tirmesi antibiyotik direnci olarak ifade edilir. Bir mikroorganizman n belli antibiyotiklere diren ç li olmas hem mikroorganizman n intrensek ö zelliklere (beta laktamaz enzimi salg lamas gibi) hem de 7insanlar n antibiyotikleri kullanma durumuna ba ğl d r. Antibiyotiklerin uygunsuz bi ç imde kullan lmas , diren ç li mikroorganizmalar n yayg nla ş mas n kolayla ş t rmaktad r. Konak ç n n Enfeksiyon Etkenlerine Kar ş Savunmas (Diren ç ve Ba ğ ş kl k) Enfeksiyon etkenlerinin hedefi durumunda olan konak ç lar, ç e ş itli yollarla kendini savunmaya ç al ş r. Bu savunmada rol oynayan fakt ö rlere diren ç fakt ö rleri, bu diren ç fakt ö rlerinin olu ş turdu ğu savunmaya ise ba ğ ş kl k ad verilir. Konak ç , enfeksiyon etkeni ile kar ş la ş t ğ noktadan itibaren kademeli bir savunma si stemine sahiptir. Enfeksiyon etkenlerinin genel olarak konak ç ile ilk olarak temas etti ği dokular deri ve mukozalard r. Bu nedenle savunman n ilk kademesini de deri ve mukozalar olu ş turur. Deri ve mukozalar n anatomik b ü t ü nl ü ğü , mikroorganizmalar n i ç dok ulara giri ş ini b ü y ü k ö l çü de ö nler. B ü t ü nl ü ğü bozulmu ş deri ve mukozalardan enfeksiyon etkenlerinin giri ş i ç ok daha kolayd r. Ö te yandan, deri ve mukozalar n olu ş turdu ğu bu pasif savunma, ç e ş itli aktif mekanizmalarla da desteklenmi ş tir. Deri ü zerindeki ter ve ya ğ bezlerinin olu ş turdu ğu asit manto ve mukozalar ü zerindeki ç e ş itli sekresyonlar, submukozal adele hareketleri ve refleksler de mikroorganizmalar n ortamdan uzakla ş t r lmas na yard mc olur. Derinin kirlenmesi, ortam n pH ’ s n n de ği ş mesine ve asit man tonun bozulmas na neden olabilir. A ş r temizleme de asit mantonun, hatta derinin anatomik b ü t ü nl ü ğü n ü n bozulmas na neden olabilir. Yani etkili bir savunma i ç in, derinin anatomik ve fonksiyonel b ü t ü nl ü ğü ne zarar vermeden, deriyi temiz tutmak gerekir. Her hangi bir nedenle deri ve mukoza bariyerini a ş arak, derin dokulara ula ş an mikroorganizmalar, doku i ç erisinde bulunan fagositoz yetene ğine sahip h ü creler taraf ndan fagosite edilirler. Bunun yeterli olmamas ve enfeksiyon etkeninin dokuda yerle ş mesi durumu nda ise, daha organize bir savunma mekanizmas olan iltihap olay geli ş ir. B ö ylece, enfeksiyon lokalize edilmeye ç al ş l r. Enfeksiyonun lokalize edilememesi halinde, enfeksiyon etkeni kan ve lenf dola ş m na ula ş arak sistemik hale gelir. Bu a ş amada, fagos iter h ü crelerin olu ş turdu ğu h ü cresel direncin yan s ra, ç e ş itli spesifik ve nonspesifik humoral fakt ö rler savunmaya yard mc olur. Bu fakt ö rlerin en ö nemlisi, imm ü noglobulinlerin olu ş turdu ğu spesifik diren ç tir. Bu kademeli diren ç mekanizmalar n n yan s r a, v ü cut s s gibi mekanizmalar da savunmaya yard mc olur. 8Konak ç n n enfeksiyon etkenlerine kar ş olu ş turdu ğu savunma mekanizmalar n n d ü zenli i ş lemesinde, hormonlar n ve beslenmenin ö nemli rol ü vard r. V ü cudun enerji metabolizmas nda ö nemli rol ü olan i nsulin ve imm ü n reaksiyonlar n d ü zenlenmesinde rol ü olan kortikosteroidlerin enfeksiyon etkenlerine kar ş savunmada da ö nemli rolleri vard r. Ö te yandan, savunma mekanizmalar n n d ü zenli ç al ş abilmesi i ç in, protein, enerji, vitamin ve minerallerin yeterli ve dengeli bi ç imde al nmas ö nemlidir. Enfeksiyon hastal klar n ortaya ç kan belirti ve bulgulardan baz lar ( ö ks ü r ü k, ishal, ate ş vb) konak ç n n enfeksiyon etkenlerine kar ş savunmas n n bir par ç as d r ve zorunlu olmad k ç a bu duruma m ü dahale edilmemelidir . Ö te yandan hormon dengesi veya beslenmesi bozuk olan ki ş ilerde enfeksiyonlar n daha kolay meydana gelebilece ği bilinmeli, zorunlu olmad k ç a hormon ve beslenme dengesine m ü dahale edilmemelidir. Ba ğ ş kl k Konak ç n n enfeksiyon etkenlerine kar ş geli ş tir di ği diren ç fakt ö rlerinin olu ş turdu ğu duruma ba ğ ş kl k ad verilir. Ba ğ ş kl k farkl d ü zeyde olabilir. Ba ğ ş kl ğ n yeterli olmas durumunda, konak ç enfeksiyon etkenleri ile kar ş la ş sa bir enfeksiyon olmaz. Meydana geli ş bi ç imine g ö re ba ğ ş kl ğ ş u ş ek ilde s n fland rmak m ü mk ü nd ü r Do ğal Ba ğ ş kl k: Enfeksiyon etkenleri ile kar ş la ş ma s ö z konusu olmaks z n, konak ç da A. do ğal olarak var olan ba ğ ş kl kt r. Konak ç n n v ü cut s s , organ ve dokular n n ç e ş itli ö zellikleri vb fakt ö rler do ğal ba ğ ş kl ğ sa ğlay abilir. Do ğal ba ğ ş kl k sayesinde, di ğer canl larda hastal k yapabilen baz mikroorganizmalar insanlarda hastal k yapmamaktad r. Bu durumun tersi de do ğrudur. Do ğal ba ğ ş kl k farkl d ü zeylerde g ö r ü lebilir. T ü re has ba ğ ş kl k: Farkl canl t ü rlerinin baz mikroorganizmalara kar ş ba ğ ş k 1. olmas d r. Bu ba ğ ş kl k nedeniyle, bir canl t ü r ü n ü kolayl kla enfekte edebilen bir mikroorganizma bir ba ş ka canl t ü r ü nde ç o ğalmayabilir. Irka has ba ğ ş kl k: Ayn canl t ü r ü n ü n farkl rklar n n bir mikroorganizmaya ka r ş 2. farkl d ü zeyde ba ğ ş k olmas d r. Bireysel ba ğ ş kl k: Ayn rk n farkl bireylerinin ayn enfeksiyon etkenine farkl 3. d ü zeylerde ba ğ ş k olma durumudur. Tarih boyunca g ö r ü len bula ş c hastal k salg nlar nda ç ok say da insan etkilenirken, baz bireyler in etkilenmemesinde bu t ü r ba ğ ş kl ğ n rol ü vard r. 9Kazan lm ş ba ğ ş kl k: Konak ç n n enfeksiyon etkeni veya ona ait ü r ü nlerle kar ş la ş mas B. sonucunda ortaya ç kan ba ğ ş kl kt r. Kazan lm ş ba ğ ş kl k iki t ü rl ü elde edilebilir. Aktif kazan lm ş ba ğ ş kl k : Konak ç n n kendisinin enfeksiyon etkeni veya ona ait 1. ü r ü nlerle kar ş la ş mas sonucunda kazand ğ ba ğ ş kl kt r. Bu t ü r ba ğ ş kl k da iki farkl bi ç imde ortaya ç kabilir. Do ğal aktif ba ğ ş kl k: Konak ç n n do ğal olarak enfeksiyon etkenini almas a) sonucunda kazand ğ ba ğ ş kl kt r. Bu kar ş la ş ma sonucunda ki ş i hastalanabilir veya hastal k belirtisi g ö stermeden ba ğ ş kl k geli ş tirebilir. K zam k, kabakulak, su ç i ç e ği gibi hastal klar bir kez ge ç iren ki ş ilerin ayn hastal ğ bir daha ge ç irmemesi bu t ü r ba ğ ş kl ğa ba ğl d r. Yapay aktif ba ğ ş kl k: Enfeksiyon etkenie ait antijenlerin yapay olarak b) konak ç lara uygulanmas yani a ş lama ile elde edilen ba ğ ş kl kt r. Pasif kazan lm ş ba ğ ş kl k: Bir konak ç n n enfeksiyon etkeni veya ona ait ü r ü nlerle 2. kar ş la ş mas so nucunda meydana gelen ba ğ ş kl k ü r ü nlerinin bir ba ş ka konak ç ya verilmesi sonucunda ortaya ç kan ba ğ ş kl kt r. Bu t ü r ba ğ ş kl da iki farkl bi ç imde olu ş abilir. Do ğal pasif ba ğ ş kl k: Bir konak ç da meydana gelen ba ğ ş kl k ü r ü nlerinin do ğal a) ko ş ullarda bir ba ş ka konak ç ya ge ç mesi sonucunda olu ş an ba ğ ş kl kt r. İ ntrauterin d ö nemde anneden bebe ğe imm ü noglobulinlerin plasenta arac l ğ yla, do ğumdan sonra ise anne s ü t ü ile ge ç mesi bu t ü r ba ğ ş kl ğa ö rnek olarak verilebilir. Yapay pasif ba ğ ş kl k: Bir kon ak ç da olu ş an ba ğ ş kl k ü r ü nlerinin yapay olarak b) bir ba ş ka konak ç ya verilmesi sonucunda ortaya ç kan ba ğ ş kl kt r. Serum ve imm ü noglobulin uygulamas ile sa ğlanan ba ğ ş kl k yapay pasif ba ğ ş kl kt r. 10BA Ğ I Ş IKLAMA H İ ZMETLER İ Prof. Dr. Osman G Ü NAY Konak ç n n enfeksiyon etkenleri ile kar ş la ş mas sonucunda, imm ü noglobulinler taraf ndan olu ş turulan spesifik ba ğ ş kl k, ayn konak ç n n ayn etkenle yeniden enfekte olmas n ö nleyebilmektedir. Buna ba ğl olarak, enfeksiyon hastal klar n n bir ç o ğu bir kez ge ç irilmektedir. Bu durumun fark edilmesi, konak ç lar n enfeksiyon etkenlerine kar ş ba ğ ş klanabilece ği d üşü ncesini do ğurmu ş tur. Konak ç lar enfeksiyon etkenlerine kar ş aktif veya pasif olarak ba ğ ş klanabilmektedir. Aktif ba ğ ş klama, a ş larla yap lan ba ğ ş klama bi ç imidir. Enfeksiyon etkeninin veya ona ait antijenlerin konak ç ya uygulanmas d r. Pasif ba ğ ş klama ise, ba ş ka konak ç larda olu ş mu ş olan imm ü noglobulinlerin bir ba ş ka konak ç ya verilmesiyle sa ğlan r. Bu ama ç la, hayvanlardan elde edilen serum veya gammaglobulinler (heterolog) veya insanlardan elde edilen gammaglobulinler (homolog) kullan l r. A ş uygulamas yla ba ğ ş kl ğ n elde edilebilmesi i ç in 1 – 2 hafta kadar s ü renin ge ç mesi gerekir. Ancak, bu yolla elde edilen ba ğ ş kl ğ n uzun s ü reli h atta ö m ü r boyu olmas beklenir. Buna kar ş l k, pasif ba ğ ş klama ile bireylere haz r antikor verildi ği i ç in, koruyuculuk hemen ba ş lar, ancak etkisi k sa s ü relidir. Bu nedenle, toplumda bula ş c hastal klar n kontrol alt na al nmas i ç in, aktif ba ğ ş klama daha ç ok tercih edilir. Ba ğ ş kl k sa ğlamak i ç in yeterli s ü renin bulunmad ğ ve en k sa s ü rede bireylerin korunmas gerekti ği durumlarda ise pasif ba ğ ş klama yap l r. A ş lar Ç e ş itli enfeksiyon hastal klar na kar ş geli ş tirilmi ş veya geli ş tirilmekte olan ç ok say da a ş vard r. Bu a ş lar ç e ş itli ö zelliklerine g ö re farkl bi ç imlerde s n fland r labilir. Antijenin kayna ğ na g ö re s n fland rma 1. Vir ü s a ş lar a) Bakteri a ş lar b) Toksoid a ş lar c) Antijenin ö zelliklerine g ö re s n fland rma 2. Canl (attenue) a ş lar a) 11Ö l ü (ina ktive) a ş lar b) Toksoid a ş lar c) Biyoteknolojik a ş lar d) A ş n n uygulama bi ç imine g ö re s n fland rma 3. Rutin a ş lar: Belli bir plan dahilinde t ü m topluma uygulanmas d üşü n ü len a ş lard r. Bu a) gruba giren a ş lar n say s zaman i ç erisinde de ği ş mektedir. Gerekti ğinde uygulanacak a ş lar: T ü m topluma de ğil, belli risk gruplar na yap lmas b) d üş ü len a ş lard r. İ ste ğ e ba ğl uygulanan a ş lar: Bireylerin iste ğine ba ğl olarak uygulanan a ş lard r. c) Bu s n fland rmalar n yan nda, uygulama tekni ğine g ö re; oral ve parenteral a ş la rdan s ö z edilebilir. A ş Uygulamas nda Ö nemli Hususlar A ş yeterli dozda yap lmal d r. A ş n n beklenen etkiyi g ö sterebilmesi i ç in belli miktarda 1. antijenin verilmesi gerekir. Her a ş i ç in gerekli doz prospekt ü s ü nde belirtilmi ş tir. A ş dozlar genellikle uyg ulanan ki ş inin ya ş ve a ğ rl ğ ile ili ş kili de ğildir. Yani, genellikle her ya ş ta ayn doz uygulan r. A ş yeterli say da yap lmal d r. A ş lar n uzun s ü re ba ğ ş kl k b rakabilmesi i ç in, genellikle 2. dozlar n tekrarlanmas gerekir. Çü nk ü , ilk dozlarla elde ed ilen ba ğ ş kl k genellikle daha zay f ve k sa s ü relidir. Yeterli dozdan sonra daha g üç l ü ve daha uzun s ü reli ba ğ ş kl k elde edilir. Her a ş n n ka ç kez tekrarlanmas gerekti ği epidemiyolojik ara ş t rmalara dayal olarak belirlenir. A ş lar aras ndaki minimum s ü relere dikkate edilmelidir. A ş lar aras ndaki s ü re ö nemlidir. 3. Ayn a ş n n veya farkl a ş lar n pe ş pe ş e uygulanmas durumunda, iki doz aras nda en az belli bir s ü renin verilmesi gerekir. Bu s ü re, vir ü s a ş lar i ç in en az 4 hafta, di ğer a ş lar i ç in 3 haft ad r. Uygulamada, genellikle bu s ü re 4 hafta olarak uygulan r. Ayn a ş n n tekrarlanan dozlar aras nda, maksimum s ü re s n rland rmas yoktur. Eskiden, iki a ş dozu aras ndaki s ü re belli bir s ü reyi ge ç ti ğ inde, ö nceki a ş lar ge ç ersiz say l r ve a ş lamaya ye niden ba ş lan rd r. G ü n ü m ü zde ise, b ö yle bir s n rland rman n olmad ğ , ö nceki dozlardan emin olmak ko ş uluyla, dozlar aras ndaki s ü re ne kadar uzarsa uzas n, a ş lamaya kald ğ yerden devam edilmesi ö nerilmektedir. A ş lar e ş zamanl (simultane) olarak uygulan abilir. Ç e ş itli a ş lar ayn ki ş iye ayn zamanda 4. uygulanabilir. Bu durumda elde edilen ba ğ ş kl k tek tek a ş uygulamas ndan daha az de ğildir. Sadece baz a ş lar n birlikte kullan lmas n n sak ncal olabilece ği d üşü n ü lmektedir. 12A ş lar karma a ş bi ç iminde uy gulanabilir. Ç e ş itli a ş lar ayn preparat i ç erisinde, yani karma 5. (kombine) a ş olarak uygulanabilir. Bu ş ekilde de elde edilen ba ğ ş kl k, tek tek a ş uygulamas ndan daha az de ğildir. Ancak, sadece karma a ş olarak ü retilmi ş a ş lar bu ş ekilde uygulanabilir . Farkl a ş lar n ayn enjekt ö rde kar ş t r larak uygulanmas do ğru de ğildir. A ş lar uygulanmadan ö nce, a ş uygulanacak ki ş i de ğerlendirilmelidir. A ş uygulanacak 6. ki ş iler; muhtemel a ş kontrendikasyonlar , daha ö nce oldu ğu a ş lar, daha ö nceki a ş lar n yan etkileri vb hususlar a ç s ndan de ğerlendirilmelidir. Yap lan a ş lar gerekli yerlere uygun bi ç imde kay t edilmelidir. Belirlenen a ş lama 7. hedeflerine ula ş abilmek i ç in, yap lan a ş lar n belli yerlere kaydedilmesi gerekir. B ö ylece, hem ula ş lan d ü zeylerin bel irlenmesi hem de a ş lanmayan bireylerin belirlenip a ş lanmas m ü mk ü n olabilir. Bu nedenle; uygulanan a ş lar, ailede bulunan a ş kart na ve a ş y uygulayan birimde tutulan a ş kay t ç izelgesine kaydedilmelidir. Ayr ca, her ay uygulanan a ş lar, ay sonunda ü s t sa ğl k kurulu ş lar na bildirilmelidir. A ş olan ki ş iye veya yak nlar na, a ş n n yan etkileri ile ilgili bilgiler verilmelidir. A ş lanan 8. ki ş inin ya ş na g ö re, kendisine veya yak nlar na, uygulanan a ş n n ne oldu ğu, muhtemel yan etkileri ve yan etkilerle kar ş la ş ld ğ nda yap lmas gerekenler konusunda bilgi verilmelidir. Aksi halde, herhangi bir sorunla kar ş la ş anlar n ve giderek t ü m toplumun a ş lama ç al ş malar na kar ş g ü veni sars labilir A ş kontrendikasyonlar Uygulanan a ş n n, antijen niteli ğinde olmas ve baz a ş lar n canl mikroorganizma niteli ğinde olmas gibi nedenlerle, a ş lar n baz ki ş ilere yap lmas n n sak ncal olaca ğ d üş ü n ü l ü r. Baz kaynaklarda, ç ok uzun a ş kontrendikasyon listeleri verilmektedir. Ancak bu kontrendikasyonlar n baz lar , ara ş t rma bulgular na dayanmayan d üşü ncelerden ibarettir, baz lar da do ğru olmakla birlikte uygulamada ö nemi yoktur. Uygulamada g ö z ö n ü nde bulundurulmas gereken ba ş l ca kontrendikasyonlar ş unlard r: Bir a ş ya kar ş anaflaksik reaksiyon geli ş mesi, o a ş n n s onraki uygulamalar i ç in kesin 1. kontrendikasyon olu ş turur. Bir a ş komponentine kar ş anaflaksi geli ş mesi, bu maddeyi i ç eren di ğer a ş lar i ç in kesin 2. kontrendikasyon olu ş turur.. 13Ate ş li veya ate ş siz ciddi hastal k durumlar nda hastay izleyen hekimin g ö r üş ü a l nmadan 3. a ş yap lmamal d r. Bu genel kontrendikasyonlar n yan nda; DaBT ’ ye ba ğl ensefalopati geli ş mesi durumunda, sonraki a ş lamalarda, a ş dan Bo ğmaca bile ş eni ç kar lmal d r. DaBT a ş s ndan sonra 48 saat i ç inde ortaya ç kan 40.5 0 C ve ü zerinde rektal at e ş , konv ü lsiyon, a ş lamadan 48 saat sonra ortaya ç kan ve en az 3 saat s ü ren durdurulamayan a ğlama durumlar nda, ö nlem al narak a ş yap lmal d r. Bunlar n d ş nda, eski y llarda kontrendikasyon olarak kabul edilen; hafif ate ş , so ğuk alg nl ğ , malnutrisyo n, premat ü relik gibi durumlar n a ş uygulanmas na engel olmad ğ bilinmektedir. Ö yle ki, eskiden malnutrisyonlu ç ocuklara a ş yap lmamas ö nerilirken, g ü n ü m ü zde bu ç ocuklar n ö ncelikle a ş lanmas ö nerilmektedir. A ş lar yan etkileri A ş lara ba ğl ç e ş itli yan etkiler ortaya ç kabilir. Bu yan etkiler iki grupta de ğerlendirilebilir. S k g ö r ü len, fakat ç ok ö nemli olmayan yan etkiler: A ş yerinde a ğr , k zar kl k, k r kl k vb 1. Seyrek g ö r ü len ciddi yan etkiler: Konv ü lsiyon, ensefalit / ensefalopati, paralizi, ana flaksi, 2. b ö brek hasar vb So ğuk Zincir A ş lar n ü retildi ği yerden, uyguland ğ yere kadar belli s cakl klarda muhafaza edilmesini sa ğlayan sistemdir. Bu sistem insanlardan ve ekipmandan (buzdolab , termos, termometre, bu ak ü s ü vb) olu ş ur. A ş lar ortam s s na ileri derecede duyarl d rlar. Bu nedenle, a ş lar n etkilili ğini muhafaza edebilmek i ç in, so ğuk zincir kurallar na uyulmas ç ok ö nemlidir. A ş lar n saklanaca ğ s cakl k d ü zeyleri, ö ng ö r ü len saklama s ü resine g ö re de ği ş ir. Bu nedenle, a ş n n depoland ğ kurumun ö zelli ğine g ö re, saklama ko ş ullar de ği ş ecektir. A ş lar n bir kurulu ş tan di ğerine nakli s ras nda da so ğuk zincir kurallar na uyulmal d r. Yurt i ç inde ü retilen veya ithal edilen a ş lar ö nce merkezdeki depoda muhafaza edilir. İ llerin ihtiyac na g ö re g ö nderilen a ş lar ilerde –20 o C ’ de saklan r. A ş uygulayan birimlerin ihtiya ç lar na g ö re ilgili birimlere g ö nderilir. 14A ş lar n en ç ok uyguland ğ birinci basamak sa ğl k kurulu ş lar nda, a ş ikmalinin birer ayl k periyotlarla yap lmas ve bu kurulu ş lara geti rilen a ş lar n bir ay s ü reyle saklanaca ğ ş ekilde depolanmas gerekir. Birinci basamak sa ğl k kurulu ş lar nda a ş lar n 4 – 8 o C ’ de (buzdolab n n raflar nda) saklanmas uygundur. So ğuk zincir kurallar n n i ş letilebilmesi i ç in, her sa ğl k kurulu ş unda so ğuk zin cir sorumlular g ö revlendirilir. Birinci basamak sa ğl k kurulu ş lar ndaki buzdolab na a ş lar yerle ş tirilirken, canl vir ü s a ş lar en ü st rafa, BCG ve DaBT-IPA-Hib a ş lar orta rafa, di ğer a ş lar ise daha alt raflara konmal d r. Bu kurulu ş larda buzlu ğa a ş konmamal , ö zellikle Hepatit B ve DaBT a ş s gibi donmaya kar ş duyarl a ş lar n dondurulmamas na ö zen g ö sterilmelidir. Buzdolab n n buzlu ğu buz ak ü s ü temini i ç in kullan lmal , a ş lar n nakli s ras nda bu buz ak ü lerinden yararlan lmal d r. Buzdolab n n seb zelik k sm na su dolu bidonlar yerle ş tirilmesi, elektrik kesilmesi s ras nda buzdolab nda s cakl ğ n y ü kselmesini belli bir s ü re i ç in ö nler. Buzdolab n n kapa ğ na kesinlikle a ş konmamal d r. Çü nk ü kapaktaki s cakl ğ genel olarak daha y ü ksektir. A ş lar n sakland ğ buzdolab n n kullan m nda ş u hususlara dikkat edilmesi, so ğuk zincirin s ü rd ü r ü lmesi a ç s ndan ö nemlidir. Buzdolab kapa ğ nda s izlem ç izelgesi bulundurulmal , g ü nde iki kez ö l çü m yap larak s ? izlem ç izelgesine i ş aretlenmelidir. Buzdolab s s n n +2 C ile +8 C aras nda olmas sa ğlanmal d r. ? Buzluktaki karlama 0.5 cm ’ yi ge ç memelidir. ? Buzdolab n n gereksiz a ç lmas n ö nlenmeli, gerekirse kilit kullan lmal d r. ? Hava sirk ü lasyonu sa ğlamak i ç in a ş lar aral kl dizilmelidir. ? A ş lar n sakland ğ b uzdolab na, yiyecek – i ç ecek konmamal d r. ? A ş lar buzdolab na yerle ş tirilirken, buzdolab n n tipi dikkate al nmal d r. Çü nk ü baz ? buzdolaplar n n so ğutucusu ü stte oldu ğu halde baz lar n nki alttad r. 15 Ş ekil 1 . Buzdolab na a ş lar n yerle ş tirilmesi A ş Takvimi Rutin olarak uygulanmas ama ç lanan a ş lar n uygulanma zaman n g ö steren takvime a ş t akvimi ad verilir. A ş laman n temel prensiplerine uygun olmak ko ş uluyla, farkl a ş takvimleri olu ş turulabilmektedir. Ü lkemizde t ü m toplum a uygulanmas planlanan a ş lar Sa ğl k Bakanl ğ taraf ndan ü cretsiz olarak uygulanmakta ve a ş takvimi de Sa ğl k Bakanl ğ taraf ndan d ü zenlenmektedir. Uygulanan a ş takviminde, g ü n ü n ko ş ullar na g ö re zaman zaman de ği ş iklikler de yap lmaktad r. Bu de ği ş ikl erle, geni ş letilmi ş ba ğ ş klama program na dahil antijenlerin say s giderek artmakta, kullan lmakta olan a ş lar yan etkisi daha az olanlarla de ği ş tirilmekte ve a ş uygulama zamanlar en az a ş lamayla en y ü ksek etkiyi elde edecek ş ekilde yeniden d ü zenlenme ktedir. Ö rne ğin, uzun s ü redir kullan lmakta olan tam h ü cre bo ğmaca a ş s n n yan etkilerinin fazlal ğ nedeniyle, yerine acell ü ler bo ğmaca a ş s uygulanmas na karar verilmi ş tir. Tek enjeksiyonla daha fazla antijen verebilmek i ç in, ş imdiye kadar uygulanmakta olan üç l ü karma a ş (DBT) yerine, be ş li karma a ş s (DaBT-IPA-Hib) uygulanmas na ge ç ilmi ş tir. Eskiden 9. ayda yap lan k zam k a ş s yerine 12. ayda KKK a ş s uygulanmaktad r. Sa ğl k Bakanl ğ zaman zaman yapt ğ bu de ği ş iklikleri, kendine ba ğl birimlere duyurmaktad r. 16Tablo 1. T ü rkiye ’ de uygulanmakta olan ç ocukluk ç a ğ a ş takvimi (2008) A Ş ILAR Do ğ umda 1. ay n sonu 2. ay n sonu 4. ay n sonu 6. ayn sonu 12. ay 18–24 ay İ lk ö ğ retim 1. s n f İ lk ö ğ retim 8. s n f Hep B I II III BCG I DaBT-I PA- Hib I II III R KPA I II III R KKK I R OPA I II DaBT-IPA R Td R Hep B: Hepai t it B a ş s , BCG: Verem a ş s DaBT – lPA – Hib: Difteri, asel ü ler Bo ğ maca, Tetanoz, İ naktif Polio, Hemofilus influenza tip B a ş s (b e ş li karma a ş ) DaBT – lPA : Difteri, asel ü ler Bo ğ maca, Tetanoz, İ naktif Polio, a ş s (d ö rtl ü karma a ş ) KPA: Konjuge pn ö mokok a ş s KKK; K zam k, K zam k ç k, Kabakulak a ş s OPA: Oral Polio a ş s Td: Tetanos – E ri ş kin Tipi Difteri a ş s Do ğurgan l k ç a ğ ndaki kad nlar n tetanosa kar ş ba ğ ş klanmas Yenido ğan tetanozunu elimine edebilmek i ç in, t ü m annelerin tetanosa kar ş ba ğ ş k olmas gerekir. Bu nedenle, do ğurganl k ç a ğ ndaki kad nlara y ö nelik olarak tetanos ba ğ ş klama program y ü r ü t ü lmektedir . Bu programa g ö re; a ş a ğ daki plan dahilinde be ş doz tetanos toksoidi verilmektedir. 17Tablo 2. Do ğurganl k ç a ğ ndaki kad nlar i ç in tetanos a ş s takvimi Dozlar Uygulama Zaman Koruyuculuk S ü resi Koruyuculuk Oran (%) 1. doz : Gebeli ği 4. ay - - 2. doz : Gebeli ğin 5 ay 1–3 y l 80 3. doz: İ kinci dozdan en az 6 ay sonra 5 y l 90 4. doz: Üçü nc ü dozdan 1 y l sonra veya bir sonraki gebelikte 10 y l 99 5. doz: D ö rd ü nc ü dozdan bir y l sonra veya bir sonraki gebelikte Do ğurganl k ç a ğ boyunca 99 Gerekti ğinde uygulanan a ş lar: Bu a ş lar, kar ş la ş t klar ö zel durumlar veya sahip olduklar olumsuz ko ş ullar nedeniyle belli hastal klara kar ş risk alt nda bulunan ki ş ilere uygulanan a ş lard r. Kuduz a ş s , influenza a ş s , pn ö mokok a ş s gibi a ş lar bu grupta y er al rlar S k kullan lan a ş lar n ö zellikleri Difteri a ş s : T oksoid a ş d r. Kas i ç ine uygulan r. Koruyuculuk de ğeri %95 dolay ndad r. !0 ya ş ndan sonra normal difteri a ş s uygulanmaz, onun yerine azalt lm ş dozda antijen i ç eren eri ş kin tipi difteri a ş s (d) uygulan r. Difteri a ş s genellikle karma a ş bi ç iminde uygulanmaktad r. T ü rkiye ’ de uzun y llar karma a ş olarak bilinen DBT a ş s ( üç l ü karma a ş ) olarak, belli ya ş n ü st ü ndekilere ise DT veya dT a ş s (ikili karma a ş ) olarak uygulanm ş t r. Tablo 1 ’ de g ö r ü ld ü ğü gibi, 2008 y l ndan itibaren; be ş li karma a ş olarak (DaBT – lPA – Hib) uygulanmas planlanm ş t r. Bo ğmaca a ş s : İ naktive bakteri a ş s d r. Kas i ç ine uygulan r. Koruyuculu ğu % ... kadard r. En ö nemli komplikasyonu, konv ü lsiyon ve uzun s ü reli a ğl amad r. Bu nedenle, Bo ğmaca a ş s na ba ğl komplikasyonlar ö nlemek i ç in, tam h ü cre bo ğmaca a ş s yerine, asell ü ler bo ğmaca a ş s uygulanmaktad r. Bo ğmaca a ş s i ç eren a ş lardan sonra konv ü lsiyon ge ç irenlere bo ğmaca a ş s yap lmaz, Bo ğmaca a ş s n n 6 ya ş ta n sonra uygulanmas ö nerilmemektedir. Bu nedenle, 6 ya ş tan itibaren DaBT – lPA – Hib karma a ş s yerine dT karma a ş s uygulan r. 18Tetanos a ş s : Toksoid a ş d r. Kas i ç ine uygulan r. Koruyuculu ğu %95 ’ in ü st ü ndedir. Okul ö ncesi d ö nemde, Difteri ve Bo ğmaca a ş la r yla birlikte, daha sonraki y llarda ise dT a ş s olarak uygulan r. Okul ö ncesi ve okul a ş lamalar n n d ş nda, do ğurgan ç a ğdaki kad nlar ba ş ta olmak ü zere yeti ş kinlere de uygulanmas ö nerilir. Ayr ca tetanos şü pheli yaralanmalarda ek doz verilir. Oral po lio a ş s (Sabin a ş s ) (OPA): Oral yoldan uygulanan canl vir ü s a ş s d r. Koruyuculu ğu %95. dolay ndad r. Polio vir ü s ü n ü n her üç tipini i ç eren polivalan OPV a ş s n n yan nda, sadece Tip I ’ i i ç eren monovalan tipi de vard r. A ğ z yoluyla uyguland ğ i ç in, s istemik ba ğ ş kl ğ n yan s ra gastrointesitinal sistemde lokal ba ğ ş kl k sa ğlar. B ö ylece, polio vir ü s ü n ü n yay l m n ö nlemede daha ç ok etkili olur. Birka ç milyon dozda bir oran nda, flask paraliziye neden olabilir. Bu nedenle, polio yay l m n n olmad ğ t oplumlarda parenteral polio a ş s na ge ç ilmektedir. İ naktive polio a ş s (Salk a ş s ) ( İ PA): Parenteral yoldan uygulanan inaktive polio a ş s d r. Oral polio a ş s n n seyrek de olsa paraliziye yol a ç abilmesi nedeniyle, polio riski azald k ç a, oral polio a ş s ndan inaktive polio a ş s na ge ç ilmektedir. Ba ğ ş kl k yetersizli ği olan ki ş ilerde de OPA yerine İ PA uygulan r. Ü lkemizde de 2008 y l ndan itibaren, OPA yan nda, IPA uygulamas na ge ç ilmi ş tir. Hemofilus influenza tip B (Hib) a ş s : İ ntramuk ü ler yolla uygul anan inaktive bakteri a ş s d r. Üç doz uygulamadan sonra %100 ’ e yak n koruyuculuk sa ğlamaktad r. BCG a ş s : T ü berk ü loza kar ş uygulanan canl bakteri a ş s d r. Cilt i ç ine uygulan r. Koruyuculu %75 dolay ndad r. Di ğer a ş lardan ö nemli bir fark uyguland ğ yerde iz b rakmas d r. Bu sayede a ş durumunu daha kolay izlemek m ü mk ü nd ü r. KKK karma a ş s : K zam k, K zam k ç k ve Kabakulak a ş lar n n karmas d r. Her üçü de canl vir ü s a ş s d r. 12 ayl ktan sonra tek doz olarak uygulan r, 4 – 6 ya ş lar nda rapel dozu yap l r. Subkutan olarak uygulanan a ş n n koruyuculu ğu; k zam k i ç in uygulama ya ş na g ö re %80 – 90, k zam k ç k ve kabakulak i ç in %95 dolay ndad r. Hepatit B a ş s : İ ntramusk ü ler olarak uygulanan rekombinant DNA a ş s d r. Üç doz olarak uygulan r. Üç doz u yguland ğ nda, koruyuculu ğu %95 dolay ndad r. Rutin uygulamada; ilk a ş n n do ğumdan hemen sonra, ikici a ş n n bundan bir ay sonra, üçü nc ü a ş n n ise 6. ay n sonunda yap lmaktad r. Zaman nda a ş lanmam ş ki ş ilere de, ayn ş ekilde a ş yap labilir. Ancak bu k i ş ilere a ş uygulanmadan ö nce, ki ş ide hepatit B enfeksiyonu varl ğ ve ba ğ ş kl k durumu incelenmelidir. Bu ama ç la, HbsAg ve AntiHbs bak lmas , her iki testin de negatif bulunmas 19istenir. Uygun ş ekilde üç doz a ş yap lan ki ş ilere yeniden a ş yap lmas na g erek yoktur. Ancak, uygulanan a ş n n etkinli ğini de ğerlendirmek i ç in antikor d ü zeyine bak labilir. Hepatit B ta ş y s annelerin bebeklerine, do ğumdan sonra a ş ile birlikte Hepatit B Hiperimm ü n Globulin uygulanmas da ö nerilmektedir. Kuduz a ş s : İ naktiv e vir ü s a ş s d r. Farkl ortamlarda elde edilen tipleri vard r. İ nsan diploid h ü cresinde elde edilen a ş n n yan etkileri daha azd r. A ş lar n hemen hepsinin, hastal k etkeni ile kar ş la ş madan ö nce uygulanmas na kar ş l k, kuduz a ş s genellikle şü pheli bir temastan sonra uygulan r. Avc lar ve ormanc lar gibi risk alt ndaki ki ş ilere, şü pheli temas olmadan kuduz a ş s uygulanabilir. Koruyuculu ğu, a ş n n uygulanma zaman na, s r lman n yerine g ö re de ği ş ir. İ nfluenza a ş s : D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü taraf ndan her y l i ç in ö nerilen iki ayr tip A ve bir tip B influenza vir ü s ü su ş unu i ç erir. Belli risk gruplar na uygulanmas ö nerilir. Ü lkemizde 65 ya ş ve ü st ü ndeki ya ş l lar ba ş ta olmak ü zere belli risk gruplar ndaki bireylere uygulanan a ş lar n ü creti sosyal g ü venlik kur ulu ş lar nca kar ş lanmakta, di ğer ki ş iler ise iste ğe ba ğl olarak yapt rabilmektedir. Koruyuculu ğu %60 dolay ndad r. Pn ö mokok a ş s : Risk alt ndaki bireylere uygulanan polisakkarit a ş d r. Tek doz olarak uygulan r. Be ş y l s ü reyle % 80 dolay nda koruma sa ğlar. Hepatit A a ş s : Risk alt ndaki gruplara uygulanan inaktive vir ü s a ş s d r. En az alt ay en fazla bir y l arayla iki kez uygulan r. Kronik karaci ğer hastal ğ olanlar, hepatit A vir ü s ü ile ç al ş anlar, Hepatit A ’ n n yayg n oldu ğu ü lkelere seyahat eden ler gibi, belli risk gruplar na uygulanmas ö nerilir. Pasif Ba ğ ş klama Aktif ba ğ ş klaman n sa ğlayaca ğ koruma i ç in yeterli zaman n bulunmad ğ veya ki ş ilerin imm ü n sistemlerinde yetersizlik oldu ğu durumlarda, ba ğ ş kl k ü r ü nlerinin haz r olarak verilme si gerekir. Bu durumda, insan ve hayvanlardan elde edilen serum veya gamma globulinlerle pasif ba ğ ş klama yap l r. Pasif ba ğ ş klama, ç e ş itli viral ve bakteriyel hastal klar ö nlemek (seroproflaksi) veya hafif ge ç irilmesini sa ğlama (seroterapi) amac yla, ayr ca akrep ve y lan toksinlerine kar ş ve Rh uyu ş mazl ğ n ö nlemek amac yla da uygulanabilir. Ayn canl t ü r ü ne ait serumlara homolog serum, farkl canl t ü r ü ne ait serumlara ise heterolog serum ad verilir. Eski y llarda, hayvanlardan elde edilen seruml ar tedavi veya koruma amac yla uygulan rken, g ü n ü m ü zde insan serumlar ndan elde edilen gamma globulinler daha yayg n olarak kullan lmaktad r. 20Hayvanlardan elde edilen serumlar, uyguland ğ hastal ğa ve elde edildi ği hayvana g ö re isimlendirilir ( Ö rne ğin, D ifteri Antitoksik Beygir Serumu). Heterolog serum uygulamas yla; gamma globulinlerin yan nda hayvana ait ç e ş itli antijenlerin de verilmesi nedeniyle, anaflaktik reaksiyon ve serum hastal ğ gibi ç e ş itli yan etkilere yol a ç abilmektedir. Ayr ca, bir hayvan t ü r ü ne ait serumun ancak bir kez uygulanmas m ü mk ü nd ü r. Ayn hayvan t ü r ü ne ait serumun yeniden uygulanmas halinde ç ok daha a ğ r komplikasyonlar ortaya ç kmaktad r. Bu komplikasyonlar nedeniyle, heterolog serum uygulamas ndan vazge ç ilerek, homolog gamma glo bulinler kullan lmaktad r. Gamma globulinler standart imm ü n globulin ve spesifik imm ü n globulin olmak ü zere iki t ü rl ü d ü r. Standart imm ü n globulinler, en az 1000 don ö r ü n plazma harmanlar ndan elde edilir. Bu imm ü n globulinlerin ç e ş itli hastal klara kar ş k oruyuculuk sa ğlamas beklenir. Ancak sa ğlad ğ koruyuculuk d ü zeyi y ü ksek de ğildir. Spesifik imm ü n globulinler (hiperimm ü n globulinler) ise belli bir hastal ğa kar ş ba ğ ş k oldu ğu bilinen don ö rlerin plazmalar ndan elde edilir (tetanos imm ü n globulin, anti D imm ü n globulin gibi). Koruyuculu ğu standart imm ü n globulinlerden daha y ü ksektir, ancak daha pahal d r. KAYNAKLAR Ak n L (ed). Bula ş c Hastal k Salg nlar ile M ü cadele Y ö ntemleri. Ankara 1995. 1. Aksako ğ lu G, Ellidokuz H. Bula ş c Hastal klarla Sava ş İ lk eleri. 2. bs, İ zmir 1996. 2. Akyol M ( ç ev). İ nsanda Bula ş c Hastal klar n Kontrol ü . Hatipo ğlu Yay nevi, Ankara 1986. 3. Ellidokuz H, Aksako ğlu G. Enfeksiyon Hastal klar na Epidemiyolojik Bak ş . Sted 2002; 4. 11(4): 291 – 294. Onul B. İ nfeksiyon Hastal klar . 5. bs. Ankara Ü niversitesi Bas mevi, Ankara 1974. 5. Ö ztek Z. Halk Sa ğl ğ S ö zl ü ğü . T. C. Sa ğl k Bakanl ğ Sa ğl k Projesi Genel 6. Koordinat ö rl ü ğü , Ankara 1997. T.C. Sa ğl k Bakanl ğ Temel Sa ğl k Hizmetleri Genel M ü d ü rl ü ğü . A ş Uygulama Rehberi. 7. 3. bask , Ankara 1 999. T.C. Sa ğ l k Bakanl ğ Temel Sa ğl k Hizmetleri Genel M ü d ü rl ü ğü . Bula ş c Hastal klar n 8. İ hbar ve Bildirim Sistemi Standart Tan , S ü rveyans ve Laboratuvar Rehberi. Ankara 2004. 21T.C. Sa ğl k Bakanl ğ Temel Sa ğl k Hizmetleri Genel M ü d ü rl ü ğü . Pandemik İ nf luenza 9. Ulusal Faaliyet Plan . Ankara 2006. T.C. Sa ğ l k Bakanl ğ . T ü rkiye ’ de Bula ş c Hastal klar n S ü rveyans ve Kontrol ü Sisteminin 10. G üç lendirilmesine Dair Ulusal Stratejik Plan 2008 – 2013. Tuncer A. Toplum Sa ğl ğ nda İ nfeksiyon Hastal klar ve Korunma . Ankara 1982 11. Unicef. Progres for Children, 2007. . 12. WHO. World Health Report 2008. 13. 22