3 - Halk Sağlığı Epidemiyolojinin Tanımı ve Önemi EP İ DEM İ YOLOJ İ N İ N TANIMI VE Ö NEM İ Prof. Dr. Osman G Ü NAY Epidemiyoloji, sa ğl k olaylar n n g ö r ü l üş s kl ğ , da ğ l m ve nedenlerini inceleyen bilim dal d r. Epidemiyoloji bilimi sadece salg nlarla de ğil, t ü m sa ğl k olaylar yla ilgilenir. Epidemiyolojinin sa ğl k olaylar n n g ö r ü l üş s kl ğ ile ki ş i, yer ve zaman ö zelliklerini ortaya koymay ama ç layan kolu tan mlay c epidemiyolojidir . Yani, tan mlay c epidemiyoloji; “ kim, nerede ve ne zaman” sorular n n yan tlar n bulmaya ç al ş r. Sa ğl k olaylar n n g ö r ü l üş s kl ğ n n ve da ğ l m n n belirlenmesinin iki ö nemli yarar vard r. Sa ğl k hizmetlerinin planlanmas s ras nda ö ncelikli sorunlar n ve ö ncelikli gruplar n 1. belirlenmesi. Ö rne ğin, bir b ö lgede yeni bir sa ğl k hizmeti planlanacaksa; o b ö lgede en ö nemli hast al klar n neler oldu ğu, bu hastal klar n ne s kl kta g ö r ü ld ü ğü ve bu hastal klar n hangi gruplarda daha fazla g ö r ü ld ü ğü bilinmelidir. Bunlar bilinmeden planlanan bir sa ğl k hizmetinin ba ş ar l olmas beklenemez. Sa ğl k olaylar n n nedenlerinin ortaya ç kar lmas amac yla yap lacak olan ara ş t rmalar n 2. hipotezlerinin olu ş turulmas . Hastal klar n ve di ğer sa ğl k sorunlar n n nedenlerini ortaya koyabilmek i ç in, muhtemel nedenlerle ilgili hipotezlerin belirlenmesi gerekir. Uygun hipotezlerin kurulabilmesi i ç in d e, bu olaylarla ilgili gerekli ö n bilgiler mevcut olmal d r. Tan mlay c ara ş t rmalar, etken-sonu ç ili ş kileri hakk nda uygun hipotezlerin kurulmas na yard mc olabilecek ö n bilgilerin elde edilmesini sa ğlar. Yeterli ö n bilgiye dayanmadan ortaya at lan hipo tezlerin do ğru olma ihtimali ç ok d üş ü k olaca ğ i ç in, bu t ü r hipotezlere dayanarak yap lan ara ş t rmalar da bo ş una para, zaman ve emek kayb na yol a ç ar. Sa ğl k olaylar nda sebep – sonu ç ili ş kilerini ortaya koymay ama ç layan epidemiyoloji koluna ise analitik epidemiyoloji ad verilir. Yani, analitik epidemiyoloji “ ni ç in” sorusuna yan t bulmaya ç al ş r. Bilindi ği gibi, sa ğl k hizmetlerinin temel amac insanlar hastal klardan korumak ve sa ğ l ğ y ü kseltmektir. Hastal klardan korunabilmenin ise iki temel ş art ; hastal klar n nedenlerini bilmek ve bu nedenlerden uzak durabilmektir. Bu ş artlardan ikincisi ise b ü y ü k ö l çü de birincisine ba ğl d r. O halde, hastal klardan korunabilmenin en ö nemli ş art n n “hastal k nedenlerini bilmek” oldu ğunu s ö yleyebiliriz. Analitik e pidemiyoloji hastal klar n ve di ğer sa ğl k sorunlar n n nedenlerini ortaya ç karmaya ç al ş arak, hastal klardan korunmaya ve sa ğl ğ n y ü kseltilmesine yard mc olur. 1EP İ DEM İ YOLOJ İ N İ N SA Ğ LIK B İ L İ MLER İ NDE KULLANIM ALANLARI Epidemiyoloji sa ğl k bilimlerinde ç e ş itli ama ç larla kullan labilir. Epidemiyolojinin kullan m alanlar n şö yle ö zetlemek m ü mk ü nd ü r. Sa ğl k hizmetlerinin planlanmas ve de ğerlendirilmesi 1. Her d ü zeydeki sa ğl k hizmetlerinin etkin bi ç imde planlanabilmesi i ç in, hizmet verilecek b ö lgedeki sorunlar n boyutlar n n ve ç e ş itli ö zelliklere g ö re da ğ l m n n bilinmesi zorunludur. B ö ylece, hizmette ö ncelik verilecek sorunlar ve ö ncelikli gruplar belirlemek m ü mk ü n olabilir. Ö rne ğin, bir b ö lgede bebek ö l ü mlerinin azalt lmas isteniyorsa; bebek ö l ü m h z n n ne d ü zeyde oldu ğunu, bebek ö l ü mlerinin en ö nemli nedenlerini ve hangi yerle ş im birimlerinde, hangi gruplarda ve hangi d ö nemlerde daha fazla bebek ö l ü m ü oldu ğunu bilmek gerekir. Ö te yandan, verilmesi planlanan hizmetlerle bebek ö l ü mlerinin ne ö l çü de d üşü r ü lebilece ği de bilinmelidir. Bunun i ç in, yeterli epidemiyolojik verilere ihtiya ç vard r. Verilen sa ğ l k hizmetlerinin planland ğ ş ekilde y ü r ü t ü l ü p y ü r ü t ü lmedi ğini ve belirlenen hedeflere ne ö l çü de ula ş labildi ğini saptamak i ç in de benzer epidemiyolojik v erilerin s ü rekli olarak toplanmas zorunludur. Planlama ve denetim, y ö netimin ayr lmaz par ç alar d r. Bu nedenle, her d ü zeydeki sa ğl k y ö neticisi kendi ç ap nda bir planlamac ve denetleyici olmak ve bunu yaparken de epidemiyolojik y ö ntemlerden yararlanmak zorundad r. Hastal k nedenlerinin ortaya ç kar lmas 2. Hastal klar n olu ş umunda, ç e ş itli etiyolojik fakt ö rlerin rol ü n ü ve hastal klar n olu ş mekanizmalar n tam olarak ortaya ç karabilmek i ç in, multidisipliner bir yakla ş m zorunludur. Hastal k nedenlerinin o rtaya ç kar lmas nda, bireysel yakla ş m esas alan klinik ve laboratuvar ç al ş malar n n yan s ra, toplumsal yakla ş m esas alan epidemiyolojik ara ş t rmalardan da yararlan labilir. Ö rne ğin, sigaradaki hangi maddelerin, hangi mekanizmalarla kansere yol a ç t ğ n n anla ş lmas ndan y llarca ö nce, epidemiyolojik ara ş t rmalarla sigaran n akci ğer kanseri etiyolojisinde ö nemli bir rol oynad ğ g ö sterilmi ş tir. Hastal k kontrol y ö ntemlerinin de ğerlendirilmesi 3. Hastal klar n olumsuz etkilerinin azalt lmas amac yla kull an lan; koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon y ö ntemlerinin maliyet, etkinlik ve yararlar birbirinden farkl d r. Sa ğl k hizmetlerine ayr lan kaynaklar n s n rl olmas ve hastal klar n kontrol alt na al nmas nda 2kullan lan y ö ntemlerin etkinliklerinin b irbirinden farkl olabilmesi nedeniyle, bu y ö ntemlerin maliyet-etkinlik ve maliyet-yarar analizlerinin yap lmas zorunludur. Ö rne ğin, polio kontrol ü nde; a ş lar n maliyeti tedavi edici ve rehabilite edici y ö ntemlerden daha d üşü k, etkinli ği ve yarar ise da ha fazlad r. Bu nedenle, polioda, a ş laman n tedaviye g ö re daha maliyet-etkin oldu ğu s ö ylenebilir. Ö te yandan, polioya kar ş korumada kullan lan Salk (OPV) ve Sabin polio (IPV) a ş lar n n da maliyet-etkinlikleri birbirinden farkl d r. Sabin a ş ş n n maliye t-etkinli ği Salk a ş s ndan daha iyi oldu ğu i ç in, d ü nyan n hemen her yerinde Sabin a ş s kullan lmaktad r. Daha da ileri gidilerek, Sabin polio a ş s n n ka ç kez uygulanmas , hangi aylarda uygulanmas ve nas l bir sistemle uygulanmas n n maliyet-etkinlik ve maliyet-yarar a ç s ndan daha uygun olaca ğ ara ş t r lmaktad r. Benzer bi ç imde; pn ö moni tedavisinde farkl antibiyotiklerin ve ayn antibiyoti ğin farkl doz ve s ü relerde kullan m n n, tedaviye ekspektoran ve bronkodilat ö r ila ç lar n ilave edilmesinin, tedavin in evde veya hastanede yap lmas n n maliyet-etkinlikleri ve maliyet-yararlar ayr ayr incelenip kar ş la ş t r labilir. Hastal k kontrol y ö ntemlerinin de ğerlendirilmesinde; maliyet, etkinlik ve yarar tek ba ş na yeterli olamaz. Maliyet-etkinlik ve maliyet- yarar analizleri birlikte yap lmal d r. Maliyeti ç ok y ü ksek olan bir y ö ntem ç ok etkili olsa bile, geni ş toplum kitlelerine uygulanmas m ü mk ü n olmayabilir. Burada bilinmesi gereken bir husus da y ö ntemin etkinlik ve yarar n n birbirinden farkl olmas d r. T oplumda ç ok s k g ö r ü lmeyen ve topluma zarar az olan bir hastal ğa kar ş y ü zde y ü z etkili bir y ö ntem tam anlam yla uygulansa bile, bu y ö ntemin sa ğlayaca ğ yarar, y ö ntem uygulanmad ğ nda s ö z konusu hastal ğ n toplumda yol a ç abilece ği zarar kadar olacakt r. Benzer bi ç imde, etkinli ği ç ok y ü ksek olan bir y ö ntem maliyetinin ç ok y ü ksek olmas veya uygulaman n g üç olmas gibi nedenlerle, toplumda yeteri kadar uygulanam yorsa, yarar beklenen kadar olmayacakt r. Buna kar ş l k, toplumda ç ok s k g ö r ü len ve b ü y ü k zara rlara yol a ç an bir soruna kar ş , y ü zde elli etkili bir y ö ntem uyguland ğ nda sa ğlayaca ğ yarar ç ok daha fazla olabilir. Bu nedenlerle, bir hastal k kontrol y ö ntemini tam olarak de ğerlendirebilmek i ç in, y ö ntemin maliyet-etkinlik ve maliyet-yarar analizler i yap lmas gerekir. Bu ise ancak, ileri epidemiyolojik ara ş t rmalarla m ü mk ü nd ü r. Hastal klar n do ğal seyrinin tan mlanmas 4. Her hastal ğ n bireyde ve toplumdaki do ğal seyri birbirinden farkl olabilir. Hastal klar bireyde kendine ö zg ü bir ba ş lang ç , ilerle me ve sonu ç g ö sterir. Ö rne ğin, k zam k vir ü s ü solunum 3yoluyla al nd ktan 12-14 g ü n sonra k zam k hastal ğ n n prodromal belirtileri ba ş lar. 4-5 g ü nl ü k prodromal d ö nemden sonra k zam k hastal ğ n n d ö k ü nt ü lerle karakterize klasik d ö nemi ortaya ç kar. Bir ha fta kadar sonra d ö k ü nt ü ler solmaya ba ş lar ve hasta iyile ş me d ö nemine girer. Bu seyir bir k zam k vakas n n s kl kla g ö r ü len do ğal seyridir. Ö te yandan, k zam k vakalar toplumda belli bir hastal k spektrumu g ö sterirler. Baz vakalar semptomsuz seyrederken, baz lar hafif, orta, a ğ r ve fatal seyirli olabilir. T ü m vakalardan ne kadar n n semptomsuz, ne kadar n n a ğ r veya fatal seyredece ği de hastal ktan hastal ğa ve toplumdan topluma de ği ş iklik g ö sterebilir. Ö rne ğin, k zam k vakalar n n b ü y ü k ç o ğunlu ğu semp tomlu seyrederken, polio vakalar n n %99 ’ dan fazlas semptomsuz enfeksiyon ş eklinde seyreder. Hastal klar n bireydeki ve toplumdaki do ğal seyrini klinik ç al ş malarla ortaya koymak m ü mk ü n de ğildir. Çü nk ü , kliniklere ancak se ç ilmi ş vakalar gelebilir ve sempt omlu vakalar n kliniklere ba ş vurma ihtimali semptomsuz vakalardan, a ğ r vakalar n ba ş vurma ihtimali ise hafif vakalardan daha fazlad r. Ö te yandan, kliniklere ba ş vuru genellikle hastal ğ n semptomlu d ö nemi ile s n rl d r. Bu nedenlerle, hastal klar n birey ve toplumdaki do ğal seyrinin ortaya ç kar lmas topluma dayal epidemiyolojik ara ş t rmalarla m ü mk ü nd ü r. Hastal klar n s n fland r lmas 5. Hastal klar n uygun bi ç imde s n fland r lmas , hem bu hastal klar n incelenmesini ve hem de ç e ş itli hastal klara kar ş ortak ö nlemler al nmas n kolayla ş t r r. Ancak uygun bir s n fland rma i ç in, ö ncelikle hastal klar n birbirlerinden ayr larak, her bir hastal ğ n ayr bir hastal k olarak tan mlanmas ve t ü m hastal klar n etiolojik, epidemiolojik, klinik ve patolojik ö zel liklerinin tan mlanmas gerekir. Daha sonra, ç e ş itli ö zellikler a ç s ndan birbirine benzeyen hastal klar belli gruplar alt nda toplanarak, s n fland rma yap labilir. Gerek hastal klar n birbirinden ayr lmas nda ve gerekse ç e ş itli ö zellileri birbirine benz eyen hastal klar n grupland r lmas nda epidemiyolojik ö zelliklerden yararlan labilir. Ö rne ğin, Diabetes mellitus vakalar n n ya ş da ğ l m incelenirken, vakalar n ç ocukluk ve yeti ş kinlik d ö nemlerinde olmak ü zere iki ayr pik yapmas , tip-I ve tip-II Diabete s mellitusun birbirinden ayr lmas nda yararl olabilir. S n fland rmada, hastal klar n etiolojisi, fizyopatolojisi, tuttu ğu organlar, klinik ö zellikleri gibi ö zeliklerinin yan nda, epidemiyolojik ö zellikleri de g ö z ö n ü nde bulundurulur. Bu epidemiyolojik ö z ellikler aras nda, hastal ğ n meydana geli ş bi ç imi ile ki ş i yer ve zaman ö zelliklerine g ö re da ğ l ş bi ç imleri dikkate al nabilir. Ö rne ğin, su ve besinlerle bula ş an hastal klar, ç ocukluk ç a ğ hastal klar , meslek hastal klar , endemik hastal klar gibi 4grupl and rmalar, hastal klar n epidemiyolojik ö zellikleri dikkate al narak yap lan grupland rmalard r. Hastal klar n s n fland r lmas nda epidemiyolojik ö zelliklerin g ö z ö n ü nde bulundurulmas , meydana gelme bi ç imi birbirine benzer olan hastal klara kar ş ortak ö nlemler al nmas nda ve belli hastal klara kar ş y ü r ü t ü len sa ğl k hizmetlerinde ö ncelikli gruplar n saptanmas nda yard mc olacakt r. EP İ DEM İ YOLOJ İ K ARA Ş TIRMALAR Epidemiyoloji bilimi, hedeflerine ancak epidemiyolojik ara ş t rmalar yoluyla ula ş r. Yani ep idemiyojide temel strateji ara ş t rmalara dayan r. Epidemiyolojik ara ş t rmalar n t p bilimleri alan ndaki di ğer ara ş t rmalara g ö re en belirgin farkl l ğ bireyden ç ok toplumu esas almas d r. Epidemiyolojik ara ş t rmalar, ara ş t rman n amac na yap l ş bi ç imine , yap ld ğ yere ve ü zerinde ara ş t rma yap lan grubun ö zelliklerine g ö re ç e ş itli bi ç imlerde s n fland r labilir. Yap labilecek s n fland rmalardan biri Ş ekil 1 ’ de g ö sterilmi ş tir. EP İ DEM İ YOLOJ İ K ARA Ş TIRMALAR T ANIMLAYICI ANAL İ T İ K ARA Ş TIRMALAR ARA Ş TIRMALAR G Ö ZLEME DAYALI DENEYS EL ARA Ş TIRMALAR ARA Ş TIRMALAR Vaka - Kontrol Tipi ? Ara ş t rmalar Kesitsel A ra ş t rmalar ? Kohort Tipi Ar a ş t rmalar ? 5Ş ekil 1. Epidemiyolojik ara ş t rmalar n s n fland r lmas Ş ekil 1 ’ de g ö sterilen s n fland rmaya uymayan epidemiyolojik ara ş t rma tipleri de bulunmakla birlikte, epidemiyolojik ara ş t rmalar n b ü y ü k ç o ğunlu ğunun bu s n fland rmada yer alan ara ş t rma tiplerinden birine girdi ği s ö yle nebilir. Bir sa ğl k olay n n epidemiyolojik a ç dan incelenmesinde, genel olarak ö ncelikle tan mlay c ara ş t rmalar yap l r. Bu ara ş t rmalardan elde edilen sonu ç lar n ş ğ nda, bu sa ğl k olay ile ilgili sebep-sonu ç ili ş kilerini a ç klamak ü zere hipotezler k urulur. Sonra da bu hipotezlerin do ğru olup olmad ğ n belirlemek amac yla analitik ara ş t rmalar ger ç ekle ş tirilir. B ö yle bir inceleme sonucunda, bu sa ğl k olay ile ilgili sebep-sonu ç ili ş kilerini tam anlam yla a ç klamak m ü mk ü n olmayabilir. Bu nedenle, ger ekirse yeniden ve daha ayr nt l tan mlay c ara ş t rmalar yap labilir. Yeniden hipotezler kurulur ve yeniden analitik ara ş t rmalar yap l r. Yani, “tan mlay c ara ş t rma- hipotez k urma-analitik ara ş t rma-yeniden tan mlay c ara ş t rma” ç al ş malar bir d ö ng ü o lu ş turur. Ş ekil 2 ’ de ş ematik olarak g ö sterilen bu d ö ng ü ye “epidemiyolojik ara ş t rma d ö ng ü s ü ” ad verilir. Tan mlay c Ara ş t rma Hipotez Analitik Ara ş t r ma Ş ekil 2. Epidemiyolojik ara ş t rma d ö ng ü s ü TANIMLAYICI ARA Ş TIRMALAR Sa ğl k o laylar n n ki ş i, yer ve zaman ö zelliklerini ortaya koymay ama ç layan ara ş t rmalard r. Tan mlay c ara ş t rmalarda kar ş la ş lan en ö nemli g üç l ü k, incelenen sa ğl k olay n n (hastal ğ n) boyutunu do ğru de ğerlendirememektir. Bunun da ba ş l ca nedenleri ş unlard r; 6Sa ğl k hizmetlerinden yararlanma d ü zeyi ve bi ç imindeki farkl l klar. 1. Ç e ş itli epidemiyolojik ö zellikler a ç s ndan birbirinden farkl gruplara ait bireyler, ç e ş itli nedenlerle sa ğl k hizmetlerinden, farkl d ü zeyde ve farkl bi ç imde yararlanabilirler. Ö rne ğin, kad nlar genel olarak sa ğl k hizmetlerinden erkeklere g ö re daha fazla yararlan rlar. Alt sosyoekonomik tabakalardaki bireyler daha ç ok sa ğl k ocaklar na ba ş vururken, ü st sosyoekonomik tabakalardaki bireyler ö zel sa ğl k kurulu ş lar ndan daha fazla ya rarlanabilirler Farkl epidemiyolojik ö zelliklere sahip gruplar n sa ğl k hizmetlerinden farkl d ü zeylerde yararlanmas n n sak ncalar n giderebilmek i ç in; epidemiyolojik ara ş t rmalarda, sadece sa ğl k ö rg ü tlerine ba ş vuran bireylerin incelenmesi ile yetinmem eli, toplumu temsil eden ö rnek gruplar ü zerinde epidemiyolojik ara ş t rmalar yap lmal d r. Tan kriterlerindeki farkl l klar. 2. Sa ğl k ö rg ü tlerine ba ş vuran, farkl epidemiyolojik ö zelliklere sahip bireylerin ayn sa ğl k sorunlar olsa bile, ç e ş itli nedenlerl e farkl tan kriterleri uygulanabilir. Farkl ya ş veya cinsiyetteki bireylerde baz hastal klar n seyri ve bu hastal klara ba ğl yak nmalar n ifade edilebilme olanaklar birbirinden farkl olabilece ği i ç in, ayn hastal ğ olan bir kad n ile bir erkekten, bir ç ocuk ile bir yeti ş kinden ayn hastal ö yk ü s ü al namayabilir. Hastal klar n tan s nda, hastadan al nan ö yk ü n ü n ö nemli bir yeri oldu ğu i ç in, al nan ö yk ü deki farkl l klar tan imkanlar n etkileyecektir. Benzer bi ç imde, fizik muayene s ras nda hastan n h ekime yard mc d ü zeyi tan imkanlar n etkileyebilir. Ya ş ve k ü lt ü rel ö zellikler gibi fakt ö rler, fizik muayenede hekimin hasta ile ileti ş im kurmas n etkileyebilece ği i ç in, tan y da etkileyebilir. Ö te yandan, hastal klar n tan s nda s kl klar ba ş vurulan l aboratuvar incelemelerin uygulanmas , hekimin hastayla ilgilenme durumu, hastan n ekonomik g ü c ü ve ba ş vurulan sa ğl k kurulu ş unun olanaklar ile yak ndan ili ş kilidir. Bu nedenlerle, farkl epidemiyolojik ö zelliklere sahip olan bireylere uygulanan laboratuva r incelemeler birbirinden farkl olabilir. Bu farkl l klar da tan imkanlar n etkileyecektir. Tan kriterlerinin farkl l ğ ndan kaynaklanan hatalar azaltabilmek i ç in, epidemiyolojik ara ş t rmalarda olabildi ğince standart tan kriterleri kullan lmal d r. Y a ş ve cinsiyet gibi, hastal ğ n seyrini, dolay s yla tan kriterlerini etkileyen fakt ö rler a ç s ndan tam bir standardizasyon sa ğlamak olanaks zd r. Ancak, sosyoekonomik fakt ö rler, meslekler, k ü lt ü rel ö zellikler gibi fakt ö rlerden kaynaklanan fakt ö rler ortad an kald r larak, olabildi ğince standart tan kriterleri uygulanabilir. Rutin sa ğ l k hizmetlerinden elde edilen bilgileri epidemiyolojik ama ç larla kullanabilmek, sa ğl k hizmetlerinde adalet ve hakkaniyet ilkelerine uygun 7davranabilmek ve sa ğl k hizmetleri s ras nda, hizmet sunanlar n ö nemli hususlar g ö zard etmesini ö nlemek i ç in, sa ğl k hizmetlerinin sunumunda da tan kriterlerini olabildi ğince standardize etmek yararl olacakt r. N ü fusun b ü y ü kl ü ğü ve yap s ndaki farkl l klar. 3. Farkl epidemiyolojik ö zellik lere sahip olan ve birbirleriyle kar ş la ş t r lmas d üş ü n ü len gruplar n n ü fusu ve bu n ü fusun ç e ş itli ö zellikleri birbirinden farkl olabilir. Ö rne ğin, bir hastal ğ n evlilerde mi, dullarda m yoksa bekarlarda m daha fazla oldu ğunu belirlemek i ç in, tespit e dilen hastalar n ç o ğunlu ğunun evli oldu ğunun g ö sterilmesi yeterli de ğildir. Çü nk ü , toplumda evlilerin say s bekarlardan ç ok daha fazlad r ve evlilerle bekarlar n ya ş da ğ l m birbirinden farkl d r. Daha ç ok ileri ya ş larda g ö r ü len bir hastal ğ n medeni dur uma g ö re da ğ l m incelenecek olursa, ileri ya ş lardaki ki ş ilerin ç o ğu dul olaca ğ i ç in, vakalar n ç o ğunlu ğunun dul oldu ğu g ö r ü lebilir. Birbirleriyle kar ş la ş t r lmas d üş ü n ü len gruplar n n ü fusunun say ve yap s n n farkl olmas ndan kaynaklanan hatalar az altabilmek i ç in, rutin sa ğl k hizmetlerinden ve epidemiyolojik ara ş t rmalardan elde edilen sonu ç lar mutlak say lar yerine oranlarla ifade edilmeli ve gerekti ğinde bu oranlar standartla ş t r lmal d r. Yukar daki ö rnekte, incelenen hastal ğ n evlilerde, dull arda ve bekarlarda y ü zde ka ç oran nda g ö r ü ld ü ğü ifade edilecek olursa, evli, dul ve bekarlar n say ca birbirlerinden farkl olmas n n zarar olmayacakt r. Standartla ş t rma ise, kar ş la ş t r lacak gruplar n ç e ş itli ö zelliklerinin ka ğ t ü zerinde e ş itlenmesi d emektir. Ö rne ğin, farkl medeni durumdaki gruplarda belli bir hastal ğ s kl ğ kar ş la ş t r l rken, bu gruplar ya ş a ç s ndan standartla ş t r lacak olursa, evli, dul ve bekarlar n ya ş da ğ l m n n birbirinden farkl olmas n n yan lt c etkisi ortadan kalkacak t r. K İ Ş İ Ö ZELL İ KLER İ Ba ş l ca ki ş i, yer ve zaman ö zellikleri ş unlard r. Ya ş ? Cinsiyet ? Evlilik Durumu ? Meslek ? Ekonomik Durum ? Etnik Grup ? Di ğer Ö zellikler ? 8YA Ş Ya ş ile genel sa ğl k durumu ve ç e ş itli sa ğl k olaylar aras nda yak n ili ş kiler vard r. Genel olarak ya ş am n iki ucunda, yani bebeklik ve ya ş l l k d ö nemlerinde hastalanma ve ö lme olas l klar en y ü ksek d ü zeydedir. Ancak, hastal klar ve ö l ü m nedenleri ayr ayr incelendi ğinde, farkl ya ş da ğ l mlar ortaya ç kar. Ü stelik ayn sa ğl k olay n n ya ş da ğ l m yere ve zamana g ö re de de ği ş iklik g ö sterir. Bu nedenle, sa ğl k olaylar n n ya ş da ğ l m her toplumda ve her d ö nemde yeniden incelenmelidir. Sa ğl k olaylar n n ya ş da ğ l m incelenirken, hem ya ş n hem de sa ğl k olay n n do ğru de ğerlendirilmesi gerekir. Ya ş n tespitinde ç e ş itli zorluklar vard r. Bir ç ok ki ş i ya ş n do ğru olarak bilmez veya bilerek yanl ş s ö yleyebilir. Genel olarak ya ş n sonu s f r ve be ş le biten say larda toplanma e ğilimi vard r. Kimileri de ya ş n k üçü k veya b ü y ü k s ö yleme e ğiliminde olabilir. Ö te yandan, s ö ylenen ya ş n bitirilen ya ş m yoksa, girilen ya ş m oldu ğuna da dikkat edilmelidir. Ya ş n do ğru tespiti i ç in, n ü fus c ü zdan na bakmak m ü m k ü nd ü r. Ancak, n ü fus c ü zdan nda ki bilgilerin de her zaman do ğru olmayabilece ği bilinmelidir. Farkl ya ş g ruplar nda, incelenen sa ğl k olay n n boyutlar n do ğru de ğerlendirebilmek i ç in de, daha ö nce ifade edildi ği gibi; Farkl ya ş lardaki bireylerin sa ğl k hizmetlerinden farkl d ü zeyde ve farkl bi ç imlerde a) yararlanabilece ği bilinmelidir. Sa ğl k hizmetleri ile ilgili kay tlar incelenecek olursa, ç ocuklar n ve ya ş l lar n , sa ğl k hizmetlerinden gen ç lere ve gen ç yeti ş kinlere g ö re daha s k yararland klar g ö r ü lebilir. Ö te yandan, ö zellikle k rsal kesimdeki ç ocuklar ve ya ş l lar yak ndaki sa ğl k oca ğ na ba ş vururken, ç o ğunlu ğu kentlerde i şç i ve memur olarak ç al ş an gen ç ler ve gen ç yeti ş kinler kentlerdeki hastanelere daha fazla ba ş vurabilir. Bir sa ğl k olay n n ya ş da ğ l m incelenirken, bu farkl l klar g ö z ö n ü nde bulundurularak, ya ş a ç s ndan toplumu temsil edebilecek ö rnek gruplar ü zerinde ara ş t rmalar yap lmal d r. Sa ğl k kurulu ş lar nda, farkl ya ş lardaki bireylere uygulanan tan kriterlerinin birbirinden b) farkl olabilece ği bilinmelidir. Ayn hastal k farkl ya ş lardaki bireylerde farkl semptom ve bulgularla seyredeb ilir, semptomlar n bireyler taraf ndan alg lan ş ve ifade edili ş i birbirinden farkl olabilir ya da hekimlerin farkl ya ş lardaki hastalara yakla ş m birbirinden farkl olabilir. Ö rne ğin; ç ocuklar yak nmalar n yeti ş kinler kadar kolay ifade edemezler, muay ene s ras nda hekime yard mc olmazlar, ö te yandan hekimler ç ocuklara tan koyabilmek i ç in daha fazla 9laboratuvar tetkik isteyebilirler. B ü t ü n bu farkl l klar farkl ya ş lardaki hastalara tan koyma olas l ğ n etkileyebilir. Tan kriterlerinin farkl l ğ n dan kaynaklanabilecek sorunlar azaltabilmek i ç in, rutin sa ğl k hizmetlerinde ve ö zellikle epidemiyolojik ara ş t rmalarda t ü m bireylere olabildi ğince standart tan kriterleri uygulanmal d r. Farkl ya ş gruplar n n n ü fus b ü y ü kl ü ğü ve bu n ü fuslar n ç e ş itli ö z ellikleri a ç s ndan c) farkl l klar olabilece ği bilinmelidir. Genel n ü fus i ç erisinde; ç ocuklar n, yeti ş kinlerin ve ya ş l lar n n ü fus b ü y ü kl ü ğü birbirinden farkl olabilir ve bu gruplar n gen e l n ü fus i ç erisindeki paylar toplumdan topluma de ği ş ebilir. Ö rne ğin; T ü rkiye ’ de n ü fusun sadece %5 kadar 65 ve ü zeri ya ş grubunda iken, bu oran geli ş mi ş ü lkelerde %15 dolay ndad r. Ö te yandan, farkl ya ş gruplar n n ç e ş itli ö zellikleri birbirinden farkl olabilir. Ö rne ğin ü lkemizde; orta ya ş taki bireylerin b ü y ü k ç o ğunlu ğu e vli iken, ileri ya ş larda dullar n oran ç ok daha fazlad r. Bu nedenle, evlilik durumu ile ili ş kili bir sa ğl k olay ya ş la ili ş kili olmasa bile, farkl ya ş gruplar nda farkl d ü zeyde bulunabilir. N ü fusun b ü y ü kl ü ğü ve yap s ndan kaynaklanabilecek sorunlar azaltabilmek i ç in, epidemiyolojik ara ş t rma verileri mutlak say lar n yan s ra oranlarla ifade edilmeli ve gerekti ğinde bu oranlar ö nemli ö zellikler a ç s ndan standartla ş t r lmal d r. Standartla ş t rma, kar ş la ş t r lacak ç e ş itli gruplar n sonucu etkileyebi lecek ö nemli ö zellikler a ç s ndan benzer hale getirilmesi anlam na gelir. Bir hastal k veya ö l ü m nedeninin belli bir ya ş grubunda di ğer ya ş gruplar ndan farkl bulunmas iki farkl nedene ba ğl olabilir. 1. Kohort Fenomeni (Ku ş ak Etkisi). Belli bir d ö nemde do ğup ortak ç evresel ko ş ullardan etkilenen bireylerin olu ş turdu ğu gruplara ya ş kohortlar (ku ş ak) ad verilir. Belli ya ş kohortlar , kar ş la ş t klar or tak ç evresel ko ş ullar nedeniyle , baz hastal klara daha s k yakalan rlar ve bu ya ş kohortu ya ş land k ç a, bu ö zellik ileri ya ş lara do ğru kayar. Bu duruma kohort fenomeni (ku ş ak etkisi) ad verilir. Ö rne ğin, 1945 y l nda Japonya ’ ya at lm ş olan atom bombas ndan etkilenen bireyler bu olay n etkilerini ileri ya ş lara do ğru ta ş maktad rlar. Bir hastal ğ n belli bir ya ş grubunda s k g ö r ü lmesinin kohort fenomenine ba ğl olup olmad ğ n g ö sterebilmek i ç in, hastal ğ n ya ş da ğ l m n n d ü zenli olarak izlenmesi ve ya ş da ğ l m nda ileri ya ş lara do ğru kayman n g ö sterilmesi gerekir. 2. Ya ş lanman n etkisi. Ya ş n ilerlemesiyle, bireylerde hem b ü nyesel hem de ç evresel ve davran ş sal de ği ş iklikler meydana gelir. Bu de ği ş iklikler baz ya ş gruplar nda baz sa ğl k 10olaylar n n di ğer ya ş gruplar ndan farkl d ü zeyde ortaya ç kmas na neden olabilir. Bu nedenlerle, baz hastal klar ç ocukl uk ç a ğ hastal klar olarak, baz lar ise orta ya ş n veya ileri ya ş lar n hastal ğ olarak bilinir. C İ NS İ YET Hem genel mortalite ve morbidite d ü zeyleri a ç s ndan hem de ç e ş itli hastal klar ve ö l ü m nedenleri a ç s ndan erkeklerle kad nlar aras nda ö nemli far kl l klar vard r. Genel olarak hastal klar n kad nlarda, ö l ü mlerin ise erkeklerde daha fazla oldu ğu bilinmektedir. Ancak her hastal k veya ö l ü m nedeni i ç in durum farkl d r. Baz lar erkeklerde, baz lar kad nlarda daha s k g ö r ü lebilir. Ö te yandan, hastal k ve ö l ü m nedenlerinin cinsiyete g ö re da ğ l m toplumdan topluma ve d ö nemden d ö neme farkl l klar g ö sterir. Ö rne ğin, AIDS vakalar n n cinsiyet da ğ l m Kuzey Amerika ve Afrika ’ da birbirinden ç ok farkl d r. Kuzey Amerika ’ daki vakalar n b ü y ü k ç o ğunlu ğunu erkek ler olu ş tururken, Afrika ’ daki vakalar n yar s kad nd r. Ö te yandan, Amerika Birle ş ik Devletleri ’ ndeki AIDS vakalar i ç erisinde erkeklerin oran zaman i ç erisinde art ş g ö stermi ş tir. Bu nedenle, sa ğl k olaylar n n cinsiyete g ö re da ğ l m her toplumda ve her d ö nemde yeniden incelenmelidir. Sa ğl k olaylar n n cinsiyete g ö re da ğ l m incelenirken; ö ncelikle, bireylerin cinsiyetinin do ğru kaydedilmesi gerekir. Cinsiyetin saptanmas nda seyrek de olsa sorunlarla kar ş la ş labilir. Bunlar n ba ş nda, hermafroditizm g ibi do ğumsal bozukluklar ve transseks ü el durumlar yer al r. Daha s k kar ş la ş lan bir durum ise, gerek sa ğl k hizmetleri ile ilgili kay tlarda ve gerekse ara ş t rma kay tlar nda, cinsiyetin kaydedilmemi ş olmas d r. Sa ğl k olaylar n n cinsiyete g ö re da ğ l m n do ğru de ğerlendirebilmek i ç in de, kad n ve erkeklerin sa ğl k ö rg ü tlerine ba ş vuru d ü zeyi ve bi ç imindeki farkl l klar, tan kriterlerindeki farkl l klar ve n ü fusun b ü y ü kl ü ğü ve yap s ndaki farkl l klar g ö z ö n ü nde bulundurulmal ve gerekli ö nlemler al nma l d r. Kad nlar n sa ğl k ö rg ü tlerine daha s k ba ş vurmas nedeniyle, baz hastal klar n kad nlarda daha s k g ö r ü ld ü ğü zannedilebilir. Baz hastal klar n kad n ve erkeklerde farkl klinik tablolar g ö sterdi ği bilinmektedir. Ö rne ğin; g ö nore erkeklerde g ü r ü lt ü l ü semptomlarla seyrederken, kad nlarda s kl kla semptomsuz seyretmesi, kad nlarda gonore tan s n n daha zor konmas na neden olabilir. Ö te yandan, kad nlar i ç erisinde ya ş l lar n oran n n daha y ü ksek olmas , ya ş l l ğa ba ğl baz hastal klar n kad nlarda daha s k g ö r ü lmesine yol a ç abilir. Hastal klar n cinsiyete g ö re da ğ l m n n do ğru de ğerlendirebilmesi i ç in, bu sorunlara y ö nelik ö nlemler al nmal d r. 11Bir sa ğl k olay n n erkeklerde veya kad nlarda daha fazla g ö r ü lmesi erkek ve kad nlar aras ndaki b ü nyesel far kl l klara veya ç evresel ve davran ş sal farkl l klara ba ğl olabilir. Ö rne ğin, idrar yolu enfeksiyonlar n n kad nlarda s k g ö r ü lmesi kad nlar n b ü nyesel ö zelliklerine, akci ğer kanserinin erkeklerde s k g ö r ü lmesi ise erkeklerin daha fazla sigara i ç meleri gi bi davran ş sal ö zelliklerine ba ğl d r. EVL İ L İ K DURUMU Evlili ğin anlam toplumdan topluma farkl l klar g ö stermekte ve zaman i ç erisinde de ği ş ime u ğramaktad r. T ü rkiye ’ de halen y ü r ü rl ü kte olan yasalara g ö re; bir erkek ve bir kad n n resmi bir g ö revlinin kar ş s nda birbirlerine evlilik s ö z ü vererek, cinsel ya ş amlar dahil t ü m ya ş amlar n ö m ü r boyu birle ş tirmeleri evlilik olarak kabul edilmektedir. Bir ba ş ka ü lkede evlilik ba ş ka t ü rl ü tan mlanabilir. Toplum taraf ndan kabul edilen evlilik bi ç imi de yasalar n ta n mlad ğ ile ayn olmayabilir. Ö rne ğin, devletin yasalar bir erke ğin sadece bir kad nla evlenmesine izin verirken, baz b ö lgelerde bir erke ğin birden fazla kad nla evlili ği normal kar ş lanabilir. Bu farkl l klara ra ğmen, evlili ğin genel olarak bireyleri n sa ğl ğ n olumlu y ö nde etkiledi ği bilinmektedir. Ancak medeni duruma g ö re da ğ l m a ç s ndan hastal klar aras nda farkl l klar vard r. Baz hastal klar evlilerde, baz lar ise evli olmayanlarda daha s k g ö r ü lebilir. Evlilik durumu (medeni durum) ile bir s a ğl k olay (hastal k) aras ndaki ili ş ki ş unlara ba ğl olabilir; Evlilik durumu sa ğl k olay n etkileyebilir. Evli olan ve olmayanlar bar nma, 1. beslenme, cinsel davran ş lar ve do ğurganl k ö zellikleri a ç s ndan farkl olabilece ği i ç in, bu fakt ö rlerden etk ilenen sa ğl k olaylar evli olan ve olmayanlar aras nda farkl d ü zeyde olabilir. Ö rne ğin, cinsel yolla bula ş an hastal klar evli olmayanlarda, do ğum komplikasyonlar ise evlilerde daha s k g ö r ü lebilir. Sa ğl k olay evlili ği etkileyebilir. Belli hastal klar olan veya belli sa ğl k 2. ö zellikleri olan bireyler evlenmeme e ğiliminde olabilir. Ö rne ğin, epilepsili bireyler evlenmekte g üç l ü k ç ekebilir ve b ö yle bir bireyin evlili ği erken d ö nemde bo ş anma ile sonu ç lanabilir. Evlilik durumu ile sa ğl k olay aras nda sekon der ili ş ki bulunabilir. Ö rne ğin, 3. ö ğrenim d ü zeyi hem evlenmeyi hem de bir hastal ğ n g ö r ü lme s kl ğ n etkileyebilir. Bu 12durumda evlilik ile bu hastal k aras nda bir ili ş ki bulunmad ğ halde, aralar nda ili ş ki varm ş gibi g ö r ü lebilir. MESLEK Baz hastal klar n baz mesleklerde daha s k g ö r ü ld ü ğü eskiden beri bilinmektedir. Hatta baz hastal klar meslek hastal ğ olarak isimlendirilmektedir. Sa ğl k olaylar n n mesleklere g ö re da ğ l m n incelemedeki en b ü y ü k g üç l ü k, mesleklerin ç ok ç e ş itli olmas nedeniyle, meslekleri uygun ş ekilde grupland rman n g üç olmas d r. Belli bir meslekle bir sa ğl k olay (hastal k) aras ndaki ili ş ki ş unlara ba ğl olabilir; Meslek , sa ğl k olay n etkileyebilir. Bu etkilenme i ş yeri ortam na ve ya i ş in 1. yap l ş bi ç imine ba ğl olabilir. Ö rne ği n, maden i şç ilerinde pn ö mokonyozun s k g ö r ü lmesi i ş yeri ortam na, berberlerde varisin s k g ö r ü lmesi ise i ş in yap l ş bi ç imine ba ğl d r. Sa ğl k olay , meslek se ç imini etkileyebilir. Baz hastal klar olan bireyler belli 2. meslekleri yapamazlar veya mesle ğe giri ş te bir eleme varsa belli hastal klar olanlar bu mesle ğe al nmazlar. Meslek ile sa ğl k olay aras nda sekonder ili ş ki bulunabilir. Ö rne ğin ö ğrenim 3. d ü zeyi hem meslek se ç imini hem baz hastal klar n g ö r ü lme s kl ğ n etkileyebilir. EKONOM İ K DURUM Fakirlerin genel olarak daha s k hastaland ğ ve hastaland k ç a daha da fakir d üş t ü kleri uzun s ü reden beri bilinmekte ve bu duru m “fakirlik-hastal k d ö ng ü s ü ” olarak isimlendirilmektedir. Ancak sa ğl k olaylar tek tek incelendi ğinde; baz lar n n alt sosyoekonomik d ü zeydekilerde, baz lar n n ise ü st sosyoekonomik d ü zeydekilerde s k oldu ğu g ö r ü l ü r. Farkl sosyoekonomik d ü zeydeki birey lerin davran ş bi ç imleri toplumdan topluma de ği ş ebilece ği i ç in, ekonomik durumun sa ğl k olaylar na etkisi de toplumdan topluma farkl olabilir. Sa ğl k olaylar n n ekonomik dururumla ili ş kisini incelemedeki en b ü y ü k g üç l ü klerden birisi ekonomik durumu tam anlam yla yans tabilecek bir ö l çü t ü n olmamas , bir ba ş kas ise insanlar n ekonomik durumlar hakk nda do ğru bilgi vermekten ka ç nmalar d r. Ekonomik durumun g ö stergesi olarak, gelir d ü zeyi , harcama miktar veya belli imkanlara sahip olma durumu (araba, bil gisayar vs) kullan labilir. Ancak bunlar n hi ç biri bireylerin ekonomik durumunu tam olarak yans tmaz. Bazen bireylerin ekonomik durumunun kendileri taraf ndan de ğerlendirilmesi (iyi – 13orta – k ö t ü vb) istenir. Bu ö l çü tlerin hangisi kullan l rsa kullan ls n , bireylerin ekonomik durumlar n ger ç e ğe uygun ş ekilde ifade etmekten ka ç nd klar ve hem zenginlerin hem de yoksullar n kendilerini orta halli g ö sterme e ğiliminde olduklar bilinmektedir. Ekonomik durum ile bir sa ğl k olay (hastal k) aras ndaki ili ş ki ş unlara ba ğl olabilir; Ekonomik durum , sa ğl k olay n etkileyebilir. Ekonomik durumu iyi olanlar 1. genel olarak daha iyi ç evrede ya ş ama, daha iyi beslenme, sa ğl k hizmetlerinden daha iyi yararlanma gibi ö zellikler g ö sterirler. Bu nedenle, baz hastal klar zenginlerde, baz lar ise fakirlerde daha s k g ö r ü l ü r. Ö r ne ğin , beslenme yetersizlikleri fakirlerde, a ş r beslenme sorunlar ise zenginlerde daha s k g ö r ü l ü r. S a ğl k olay , ekonomik durumu etkileyebilir. Sa ğl k durumu k ö t ü olanlar para 2. kazanmakta g üç l ü k ç ekerler. Ö te yandan kazand klar n n bir k sm n da hastal klar n n tedavisi i ç in harcamak zorunda kalabilirler. Hatta baz durumlarda bireyler, kendilerinin veya yak nlar n n hastal klar n n tedavisi i ç in tarlas n , tezgah n veya d ü kkan n yani ü retim ara ç lar n elden ç karmak zorunda kalabilirler. Bu durum, sa ğl k durumu iyi olmayanl ar n fakirle ş mesine yol a ç ar. B ö ylece, fakirlerin daha s k hastalanmas , hastaland k ç a daha da fakir d üş mesi ş eklinde bir k s r d ö ng ü olu ş abilir. Ekonomik durum ile sa ğl k ola y aras nda sekonder ili ş ki bulunabilir. Daha 3. ö nceki ö rneklere benzer bi ç imde, ö ğrenim d ü zeyi hem ekonomik durumu hem de baz hastal klar n g ö r ü lme s kl ğ n etkileyebilir. IRK ve ETN İ K GRUPLAR Etnik gruplar; biyolojik ve herediter ö zellikleri birb irine benzeyen ve benzer davran ş ö zellikleri g ö steren bireylerin olu ş turdu ğu gruplard r. Bu ortak ö zellikler baz etnik gruplarda baz hastal klar n daha s k g ö r ü lmesine neden olabilir. Hastal klar n etnik gruplara g ö re da ğ l m n de ğerlendirmedeki en b ü y ü k g üç l ü k belli etnik gruplar n belli b ö lgelerde ya ş amas nedeniyle, bir hastal ğ n bir etnik grupta s k g ö r ü lmesinin etnik ö zelliklere mi yoksa yer ö zelliklerine mi ba ğl oldu ğunun belirlenmesidir. Bir hastal ğ n belli bir etnik grupta s k g ö r ü lmesinin et nik ö zelliklere ba ğl oldu ğunu s ö yleyebilmek i ç in; Bu etnik grubun ya ş ad ğ her yerde hastal k s k g ö r ü lmelidir 1. 14Bu etnik grubun ya ş ad ğ b ö lgedeki di ğer etnik gruplarda hastal k s kl ğ daha az 2. olmal d r. Bu etnik grup bir ba ş ka b ö lgeye g öç ederse, orada d a hastal k s kl ğ artmal d r. 3. Bu ko ş ullar mevcut de ğilse, bu grupta hastal ğ n s k g ö r ü lmesi etnik ö zelliklerden ç ok, b ö lgenin yer ö zelliklerine ba ğlanmal d r. YER Ö ZELL İ KLER İ Fiziki Co ğrafya Ö zellikleri ? İ dari Yerle ş im Birimleri ? K r-Kent Ö zellikleri ? Sa ğl k olaylar n n yer ö zelliklerini inceleyebilmek i ç in s kl kla co ğrafya biliminin y ö ntemlerinden yararlanmak gerekir. Bir harita veya kroki ü zerinde, hem sa ğl k o lay n n da ğ l m hem de bu sa ğl k olay n etkileyebilecek yer ö zellikleri (akarsular, da ğlar, i ç me suyu ş ebekesi, çö pl ü k ve g ü brelikler gibi) g ö sterilebilir. Bu sayede hem sa ğl k olay n n da ğ l m ö zellilikleri ve bu da ğ l m n ç e ş itli fakt ö rlerle ili ş kisi g ö sterilebilir. Etnik grup ö zellikleri anlat l rken belirtildi ği gibi, bir b ö lgede bir sa ğl k olay n n s k g ö r ü lmesi halinde, bu durumun bu b ö lgede ya ş ayanlar n etnik ö zelliklerine mi yoksa bu b ö lgenin yer ö zelliklerine mi ba ğl oldu ğunun incelenmesi gere kir. ZAMAN Ö ZELL İ KLER İ Hastal klar n ve di ğer sa ğl k olaylar n s kl ğ n n zaman i ç erisinde ki seyri ç e ş itli ö zellikler g ö sterir. Bu seyir bi ç imine g ö re farkl terimler kullan l r. Endemi ? Epidemi ? Pandemi ? Sporadi ? Periyodik De ği ş iklik ? Sak ü ler De ği ş iklik ? 15END EM İ Bir b ö lgede belli bir hastal ğ n veya hastal k etkeninin uzun s ü re belli bir d ü zeyde seyretmesidir. Baz hastal klar n s kl ğ n etkileyebilecek fakt ö rler uzun s ü re sabit kalma e ğilimindedir. Bu durumda hastal ğ n s kl ğ nda da ö nemli bir de ği ş iklik ol mayacakt r. Ö rne ğin, toplumun iyot al m d ü zeyini etkileyen fakt ö rler; topra ğ n, suyun ve besin kaynaklar n n iyot i ç eri ği ve toplumun beslenme al ş kanl klar d r. Bu ö zelliklerde k sa s ü rede ö nemli bir de ği ş iklik olmas beklenmez. Bu nedenle, guatr hastal ğ baz b ö lgelerde endemik seyretme e ğilimindedir. Bir hastal ğ n bir b ö lgede endemik oldu ğunu s ö yleyebilmek i ç in, kesin bir hastal k s kl ğ s n r ndan s ö z edilemez. Ancak guatr gibi baz hastal klarda endemi kriterleri tan mlanm ş t r. Hiperendemi, Mezoe ndemi, Hipoendemi terimleri endeminin farkl d ü zeylerini ifade eder. Ancak bu d ü zeyler i ç in de kesin s n rlar yoktur. EP İ DEM İ ( Salg n ) Bir hastal ğ n belli bir b ö lgede belli bir d ö nemde anlaml ö l çü de art ş g ö stermesidir. Epidemiden s ö z edebilmek i ç in ha stal k s kl ğ n n ö nceki d ö nemlere g ö re anlaml ö l çü de artt ğ n n bilinmesi zorunludur. bu art ş baz salg nlarda ç ok ani ve belirgin iken, baz lar nda ç ok yava ş olabilir. Bir b ö lgede endemik olarak seyreden veya hi ç g ö r ü lmeyen bir hastal k, belli bir d ö ne mde epidemik hale gelebilir. Bir epideminin olu ş abilmesi i ç in, konak ç da, hastal k etkeninde veya ç evresel ko ş ullarda ö nemli de ği ş iklikler olmas gerekir. (Bu konu “salg nlar n İ ncelenmesi” ba ş l ğ alt nda daha ayr nt l olarak anlat lm ş t r) Ç EVR İ M SEL DE Ğ İ Ş İ KL İ K (Periyodik Trend) Hastal k s kl ğ n n belli aral klarla art p azald ğ n ifade eder. D ü zenli olarak tekrarlayan salg nlar ş eklinde d üşü n ü lebilir. Ü st solunum yolu enfeksiyonlar n n k ş aylar nda, ishalli hastal klar n yaz aylar nda art ş g ö stermesi ya da belli aral klarla k zam k salg n periyodik de ği ş iklik olarak kabul edilebilir. Periyodik trend, konak ç larda, etkenin ö zelliklerinde veya ç evresel ko ş ullarda periyodik de ği ş iklikler olmas na ba ğl d r. Ö rne ğin, baz hastal klar n mevsimsel de ği ş imi, iklim ko ş ullar n n mevsimlere paral el olarak de ği ş mesine, belli aral klarla k zam k salg n g ö r ü lmesi ise yeni do ğ umlar sonucunda k zam k vir ü s ü ne hassas olan bireylerin birikmesine ba ğl d r. SAK Ü LER DE Ğİ Ş İ KL İ K (Sak ü ler Trend) 16Hastal k s kl ğ n n uzun d ö nemde tedrici olarak de ği ş imini ifade eder. Kanser ve kalp hastal klar n n son as r boyunca art ş gibi durumlar sak ü ler trend ö rnekleridir. Sak ü ler trend hakk nda karar verebilmek i ç in, hastal k s kl ğ n n uzun s ü re i ç indeki de ği ş iminin incelenmesi gerek ir. Ancak, uzun s ü re i ç erisinde, toplumun n ü fus yap s nda, tan olanaklar nda ö nemli de ği ş iklikler olabilir. N ü fusun ya ş lanmas veya t an olanaklar n n iyile ş mesi hastal k s kl ğ nda yan lt c bir art ş a neden olabilir. Ö te yandan, ç evresel ko ş ullar n vey a davran ş sal ö zelliklerin de ği ş mesi gibi fakt ö rler nedeniyle, hastal k s kl ğ nda ger ç ek bir de ği ş iklik de olabilir. Bu nedenle, sak ü ler de ği ş ikliklerin yorumlanmas , k sa s ü reli de ği ş ikliklerin yorumlanmas ndan daha g üç t ü r. ANAL İ T İ K ARA Ş TIRMALAR G Ö ZLE ME DAYALI ANAL İ T İ K ARA Ş TIRMALAR G ö zleme dayal analitik ara ş t rmalarda, olaylar kendili ğinden geli ş ir. Ara ş t rmac bu olaylar ç e ş itli bi ç imlerde g ö zleyerek, etken-sonu ç ili ş kilerini ortaya koymaya ç al ş r. Yani ara ş t rmac n n olaylara m ü dahalesi yoktur. Analitik ara ş t rmalar n ba ş nda, tan mlay c ara ş t rmalar n sonu ç lar ndan da yararlan larak, incelenecek etken-sonu ç ili ş kileri hakk nda tahminlerde bulunulur. Bu tahminlere hipotez ad verilir. Bir analitik hipotezde, biri etken olarak, di ğeri sonu ç olara k d üş ü n ü len iki de ği ş ken vard r. Hipotezde etken olarak d üşü n ü len de ği ş kene ba ğ ms z d e ği ş ken, sonu ç olarak d üşü n ü len de ği ş kene ise ba ğ ml d e ği ş ken ad verilir. Analitik ara ş t rmalarda ya ba ğ ms z de ği ş kenden yola ç k larak ba ğ ml de ği ş kene veya ba ğ ml de ği ş kenden yola ç k larak ba ğ ms z de ği ş kene ula ş lmaya ç al ş l r. VAKA – KONTROL T İ P İ ARA Ş TIRMALAR (Case-control study, Patient-control study) Bu ara ş t rmalarda ara ş t rman n y ö n ü ba ğ ml de ği ş kenden ba ğ ms z de ği ş kene do ğrudur. Yani ara ş t rma gruplar ba ğ ml de ği ş kene g ö re olu ş turulur. Bu ama ç la nedeni incelenecek hastal ğ olanlardan bir vaka grubu ve bu hastal ğ olmayanlardan bir kontrol grubu olu ş turulur. Geriye do ğru soru ş turma y ö ntemiyle, vaka ve kontrol gruplar ndaki bireylerde ba ğ ms z de ği ş ke nle 17kar ş la ş ma durumu incelenir. Bu nedenle , bu ara ş t rmalar geriye y ö nelik (retrospektif) ara ş t rmalard r. Vaka – k ontrol tipi ara ş t rmalarda , ara ş t rma gruplar genellikle sa ğl k kurulu ş lar na ba ş vuranlar aras ndan se ç ilir. Ara ş t rma gruplar genel topl umdan da se ç ilebilir. Kontrol grubundaki bireylerin vaka grubundaki hastal ğa benzer bir hastal klar n n olmamas na ve ara ş t rma gruplar n n confounding de ği ş kenler a ç s ndan benzer olmas na ö zen g ö sterilmelidir. Vaka-Kontrol tipi ara ş t rmalar ş u ş ekilde ş ematik olarak g ö stermek m ü mk ü nd ü r. ARA Ş TIRMA Ş EMASI ETKEN (+) VAKA GRUBU ETKEN (-) ETKEN (+) KONTROL GRUBU ETKEN (-) Vaka – k ontrol tipi ara ş t rmadan elde edilen sonu ç lar şö yle bir tablo halinde g ö sterilebilir ETKENLE KAR Ş ILA Ş MA GRUPLAR var yok TOPLAM VAKA a b a+b KONTROL c d c+d Bu tablodaki de ğerlerden yararlan larak, vaka ve kontrol gruplar nda ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş la ş ma d ü zeyleri şö yle hesaplan r. Vaka grubunda etkenle kar ş la ş ma oran = a / a+b Kontrol grubunda etkenle kar ş la ş ma oran = c /c+d ODDS RATIO (OR) = ad / bc Burada, vaka grubunda etkenle kar ş la ş ma oran kontrol grubunda etkenle kar ş la ş ma oran ndan anlaml ö l çü de y ü ksekse veya odds ratio 1 ’ den anlaml ö l çü de b ü y ü kse, ara ş t rma hipotezinin 18desteklendi ği, yani ba ğ ml ve ba ğ ms z de ği ş kenler aras nda nedensel bir ili ş ki olabilece ği d üşü n ü l ü r. Vaka-Kontrol tipi ara ş t rmalar n ö zellikleri Avantajlar K sa s ü rede yap lan, kolay ve ucuz ara ş t rmalard r. 1. Deneklerin ara ş t rmaya kat lma oran y ü ksektir 2. Deneklerin ara ş t rmay terk etme sorunu yoktur 3. Sak ncalar Ara ş t rma sonu ç lar evrene genellenemez 1. Etken-sonu ç ili ş kisini yeterince g ö stermezler 2. S kl kla deneklerin haf zas na dayan ld ğ ndan yan lma ihtimali y ü ksektir 3. KES İ TSEL ARA Ş TIRMALAR (CROS SECTIONAL ARA Ş TIRMA- TRANSVERS ARA Ş TIRMA -PREVALANS ARA Ş TIRMASI) Bu ara ş t rmalarda ara ş t rman n y ö n ü sebepten sonuca do ğrudur. Yani ara ş t rma gruplar ba ğ ms z de ği ş kene g ö re olu ş turulur. Genel olara k, toplumdan se ç ilen bir ö rnek grupta kesitsel bir tarama yap larak, ayn anda ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş la ş ma durumu ve hastal k durumu incelenir. İ stendi ğinde ö rnekleme yap lmadan, genel toplum taramas ş eklinde de uygulanabilir. Bir kesitsel ara ş t rman n yap l ş ş ematik olarak şö yle g ö sterilebilir. KES İ TSEL ARA Ş TIRMA Ş EMASI HASTA ETKEN (+) SA Ğ LAM EVREN Ö RNEK HASTA ETKEN ( -) SA Ğ LAM Kesitsel ara ş t rmadan e lde edilen sonu ç lar şö yle bir tablo ile g ö sterilebilir HASTALIK 19GRUPLAR Var Yok TOPLAM ETKEN (+) a b a+b ETKEN (-) c d c+d Bu tabloda g ö sterilen veriler yard m yla, ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş la ş an ve kar ş la ş mayan gruplarda hastal ğ n boyutu ş u ş ekilde hesaplan r. Etk en (+) grupta hastal k prevalans = a / a+b Etken (-) grupta hastal k prevalans = c / c+d Nokta prevalans h z ; belli bir anda mevcut olan toplam vaka say s n n risk alt ndaki n ü fusa oran d r. Burada, etken (+) gruptaki hastal k prevalans etken (-) gru ptaki hastal k prevalans ndan anlaml ö l çü de y ü ksekse hipotezin desteklendi ğ i, yani bu etkenin bu sonuca yol a ç abilece ği d üş ü n ü l ü r. Kesitsel ara ş t rmalar n ö zellikleri Avantajlar K sa s ü rede yap lan, kolay ve ucuz ara ş t rmalard r. 1. Deneklerin ara ş t rmay a kat lma oran y ü ksektir ve ara ş t rmay terketme sorunu yoktur. 2. Ara ş t rma sonu ç lar evrene genellenebilir. 3. Sak ncalar Etken- sonu ç ili ş kisini yeterince g ö stermezler. 1. KOHORT T İ P İ ARA Ş TIRMALAR (LONG İ TUD İ NAL ARA Ş TIRMA- İ NS İ DANS ARA Ş TIRMASI- PROSPEK T İ F ARA Ş TIRMA) Bu tip ara ş t rmalarda ara ş t rman n y ö n ü sebepten sonuca do ğrudur. Yani burada da ara ş t rma gruplar ba ğ ms z de ği ş kene g ö re olu ş turulur. Bu ama ç la, ara ş t rma yap lacak toplumda n uygun bir ö rnekleme y ö ntemiyle uygun b ü y ü kl ü kte bir ö rneklem g rubu se ç ilir. Bu ö rneklemde 20incelenecek hastal k a ç s ndan bir tarama yap larak hasta olanlar belirlenir. Hasta olmad ğ belirlenen bireyler aras ndan ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş la ş an ve kar ş la ş mayanlardan birer grup olu ş turulur. Ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş l a ş an gruba kohort g ubu (ara ş t rma kohortu), ba ğ ms z de ği ş kenle kar ş la ş mayan gruba ise kontrol g rubu (kontrol kohortu) ad verilir. Kohort ve kontrol gruplar ndaki bireyler belli bir s ü re izlenerek, hastalanan ve hastalanmayanlar belirlenir. B u izlemenin s ü resi ara ş t r lan hastal ğa g ö re de ği ş ir. K sa s ü rede ortaya ç kmas beklenen hastal klarda bu s ü renin birka ç ay olmas yetebilirken, uzun s ü rede meydana gelen hastal klarda izlemenin y llarca s ü rd ü r ü lmesi gerekebilir. Ö rne ğin temiz ve kirli su kullanan bireylerde ishal s kl ğ incelenecekse, birka ç ay izleme yeterli olabilir. Buna kar ş l k, ç e ş itli fakt ö rlerin iskemik kalp hastal ğ s kl ğ na etkisini ortaya koymak i ç in ara ş t rma gruplar n n y llarca izlenmesi gerekir. İ zleme yo ğunlu ğu da incelenen hast al ğa g ö re de ği ş ir. Akut seyreden hastal klar k sa s ü rede ortaya ç k p iyile ş ir veya ö l ü mle sonu ç lanabilir. Bu nedenle, bu tip hastal klarla ilgili ara ş t rmalarda bireylerin dah a yak ndan izlenmesi gerekir. Buna kar ş l k, kronik hastal klar uzun s ü re kal c olduklar i ç in, bireylerin daha seyrek izlenmesi yeterlidir. Yap lacak izlemenin bi ç imi de ara ş t r lacak hastal k vakalar n ortaya ç karmak i ç in uygun olmal d r. Baz hastal klar sadece anamnezle ortaya ç karmak m ü mk ü nd ü r. Bu t ü r hastal klar belirle mek i ç in, bireylerin telefonla izlenmesi bir yeterli olabilir. Buna kar ş l k, baz hastal klar ancak muayene ile ya da ayr nt l laboratuar incelemeleri ile ortaya ç kar labilir. O halde kohort tipi ara ş t rmalarda, izlemenin s ü resi, yo ğunlu ğu ve bi ç imi ar a ş t r lan hastal ğa g ö re de ği ş ik olabilir. Ancak burada en ö nemli husus, bir kohort ara ş t rmas nda izlemenin s ü re, yo ğunluk ve bi ç im a ç s ndan standart olmas d r. Kohort ve kontrol gruplar ndaki t ü m bireyler ayn s ü re ve yo ğunlukta izlenmesi ve bu izlemler de ayn tan y ö ntemi kullan lmal d r. Kohort ara ş t rmalar ş ematik olarak şö yle g ö sterilebilir. KOHORT T İ P İ ARA Ş TIRMA Ş EMASI İ ZLEME 21 Referans Ö rnek Ö rnek Grubu Evren Kohort Kontrol Hasta Sa ğlam Hasta Ö rnekleme TaramaKohort tipi ara ş t rmadan elde edilen sonu ç lar şö yle bir tablo ile g ö sterilebilir HASTALIK GRUPLAR Var Yok TOPLAM KOHORT a b a+b KONTROL c d c+d Bu tablodan yararlan larak a ş a ğ daki de ğerler hesaplanabilir. Kohort Grubunda Hastal k İ nsidans (KohGH İ )= a / a+b Kontrol Grubunda Hastal k İ nsidans (KontGH İ )= c / c+d Ralatif Risk = KohGH İ / KontGH İ Atfedilen Risk (Risk fark ) = KohGH İ – KontGH İ Korunabilirlik Y ü zdesi = [ KohGH İ – KontGH İ ] / KohGH İ KOHORT ARA Ş TIRMALAR ININ Ö ZELL İ KLER İ Avantajlar Ara ş t rma sonu ç lar evrene genellenebilir. 1. Haf za fakt ö r ü n ü n etkisi azd r 2. Etken-Sonu ç ili ş kisini olduk ç a iyi g ö sterirler 3. Sak ncalar Uzun zaman alan pahal ve zor ara ş t rmalard r. 1. Deneklerin ara ş t rmaya kat lma oran d üşü kt ü r 2. Deneklerin ara ş t rmay terk etme veya grup de ği ş tirme ihtimali vard r. 3. TAR İ HSEL (historical) KOHORT ARA Ş TIRMALARI 22 Sa ğlam HastalarKohort ara ş t rmalar n daha k sa s ü rede, daha ucuza ve daha kolay yapabilmek i ç in uygulanan bir ara ş t rma y ö ntemidir. Yeterli kay tlar bu lunan toplumlarda, kay tlar ü zerinden kohort ve kontrol gruplar olu ş turulur ve bu gruplar yine kay tlar ü zerinden izlenerek, sonu ç lar de ğerlendirilir. DENEYSEL ARA Ş TIMALAR Deneysel ara ş t rmalar n g ö zleme dayal ara ş t rmalardan temel fark , deneysel ara ş t rmalarda ara ş t rmac n n olaylara m ü dahale etmesidir. Bu ara ş t rmalarda ara ş t rma yap lacak grup (insan veya hayvan) belirlenir. Bu grup ya e ş leme (maching) yoluyla veya rastgele (random) deney ve kontrol gruplar na ayr l r. Bu e ş lemede, deney ve kontrol g ruplar n n ara ş t rma sonu ç lar n etkileyebilecek fakt ö rler a ç s ndan birbirine benzer olmas ama ç lan r. Deney grubundaki deneklere etkisi belirlenecek etken (ba ğ ms z de ği ş ken) uygulan r. Daha sonra, deney ve kontrol gruplar ndaki denekler kohort tipi ara ş t rmalarda oldu ğu gibi uygun s ü re ve s kl kta izlenerek sonu ç lar belirlenir. Ara ş t rmadan elde edilen veriler kohort tipi ara ş t rmalara benzer bi ç imde de ğerlendirilir. ARA Ş TIRMA Ş EMASI DENEY SONU Ç LAR EVREN Ö RNEK İ zleme KONTROL SONU Ç LAR Deneysel Ara ş t rmalar n Ö zellikleri Avantajlar Etken-sonu ç ili ş kisini en iyi g ö sterirler. 1. Uygun ko ş ullarda yap ld ğ nda ara ş t rma sonu ç l ar evrene genellenebilir. 2. Haf za fakt ö r ü n ü n etkisi en azd r. 3. Sak ncalar Uzun zaman alan pahal ve zor ara ş t rmalard r. 1. Baz m ü dahaleler insanlar ü zerinde uygulanamaz. 2. 23S kl kla etik sorunlarla kar ş la ş l r. Bu etik sorunlar ş unlara ba ğl d r; 3. Deney grubu ndakilere eksisi yeterince bilinmeyen bir m ü dahalenin yap lmas a) Kontrol grubundaki bireylerin tedavisiz veya korumas z b rak lmas b) Deney hayvanlar na zarar verilmesi c) Hayvanlardan elde edilen sonu ç lar insanlara genellenmede g üç l ü kler olabilir. 4. DE Ğ İ Ş KENLER ARASI İ L İ Ş K İ LER Tesad ü fi İ li ş ki (Random Association) 1. Ba ğ ml ve ba ğ ms z de ği ş kenler aras nda ger ç ek bir ili ş ki olmad ğ halde, incelenen grupta tesad ü fen ortaya ç kan ili ş kidir. Ara ş t rman n tekrarlanmas ve ö rnek b ü y ü kl ü ğü n ü n ar t r lmas ile tesad ü fi ili ş ki ortadan kald r labilir. Ara ş t rma yap ld ktan sonra ise istatistiksel ö nemlilik 24testleri ile ili ş kinin tesad ü fi olup olmad ğ ortaya ç kar labilir. Ancak her durumda yan lma olas l ğ vard r. Hataya Ba ğl İ li ş ki (Artefakt ual A ssociation ) 2. Ara ş t rman n planlanmas , uygulanmas ve de ğerlendirilmesi s ras nda yap lan hatalara ba ğl ili ş kidir. Ara ş t rman n t ü m a ş amalar nda gerekli kurallara uyularak ö nlenebilir. Yap lm ş bir ara ş t rman n a ş amalar incelenerek hatalar ortaya ç kar la bilir. 3. Dolayl İ li ş ki (Indirect Association) Ba ğ ml ve ba ğ ms z de ği ş kenler aras nda neden-sonu ç ili ş kisi olmad ğ halde, her iki de ği ş keni de etkileyen ortak de ği ş kenler (confounding de ği ş kenler) nedeniyle ortaya ç kan ili ş kidir. Bu ili ş kinin ö n lenmesi i ç in, ara ş t rmada confounding de ği ş kenler kontrol alt na al nmal d r. 4. Nedensel İ li ş ki (Di rect Associat on) İ ki de ği ş kenden biri di ğerinin ortaya ç kmas nda rol oynuyorsa, bu de ği ş kenler aras nda nedensel ili ş ki oldu ğu s ö ylenebilir. Nedensel il i ş kiler farkl ş ekillerde olabilir. Nedensel ili ş ki farkl ş ekillerde olabilir. De ği ş kenler aras ndaki ili ş kinin nedensel olmas i ç in gerekli ko ş ullar (Hill Kriterleri) İ li ş ki g üç l ü olmal d r. 1. İ li ş ki s ü rekli olmal d r. 2. İ li ş ki spesifik olmal d r. 3. İ li ş ki zamanla uyumlu olmal d r. 4. İ li ş ki mant kl olmal d r. 5. METODOLOJ İ K ARA Ş TIRMALAR Metodolojik ara ş t rmalar, gerek rutin sa ğl k hizmetlerinde ve gerekse bilimsel ara ş t rmalarda kullan lan tan y ö ntemlerinin ge ç erlilik ve g ü venirli ğini de ğerle ndirmek amac yla uygulanan 25ara ş t rmalard r. Uygulanan y ö ntemin amaca uygun olabilmesi i ç in ö ncelikle ö l ç mek istedi ği ş eyi do ğru ö l ç mesi ve elde edilen sonu ç lar n hasta ve sa ğlamlar birbirinde ay rabilmesi gerekir. G Ü VEN İ RL İ K (reliability) Y ö ntemin g ü veni rli ği, ö l çü m ve g ö zlemlerin ger ç e ği yans tma d ü zeyini ifade eder ve tekrar edilebilirlik (repeatability) ile yak ndan ili ş kilidir. Tekrar edilebilirlik ise ö l çü m ve g ö zlemler tekrarland ğ nda ayn sonucun elde edilebilmesini ifade eder. Y ö ntemin tekrar edi lebilirli ğini, dolay s yla g ü venirli ğini etkileyen ba ş l ca fakt ö rler ş unlard r: G ö zlemci hatalar 1. G ö zlemci i ç i hata: Ayn g ö zlemcinin, ayn olay , ayn ara ç gere ç le, ayn ko ş ullar alt nda a) de ğerlendirdi ğinde farkl de ğerler elde edebilmesinde kaynaklanan ha tad r. G ö zlemciler aras hata: Farkl g ö zlemcilerin, ayn olay , ayn ara ç -gere ç le, ayn ko ş ullar b) alt nda de ğerlendirdi ğinde farkl de ğerler elde edebilmesinden kaynaklanan hatad r. G ö zlemci i ç i ve g ö zlemciler aras hatalar azaltabilmek, b ö ylece uygulan an y ö ntemin g ü venirli ğini art rabilmek i ç in, ara ş t rmada g ö rev alacak g ö zlemcilerin iyi se ç ilmesi ve yapacaklar ö l çü m/g ö zlemler konusunda yeterli ve standart bir e ğitimden ge ç irilmeleri gerekir. Metodolojik ara ş t rmalar yard m yla, g ö zlemci i ç i ve g ö zlem ciler aras hatalar ö l çü lebilir. G ö zlemci i ç i hatalar ö l ç mek i ç in, ayn g ö zlemcinin ayn ö l çü m ü /g ö zlemi tekrar tekrar yapmas sa ğlan r. Elde etti ği de ğerler birbirleriyle kar ş la ş t r larak tutarl l k ve tutars zl k d ü zeyleri belirlenir. G ö zlemciler aras hatalar ö l ç mek i ç in de, farkl g ö zlemcilerin ayn ö l çü m ü /g ö zlemi birbirinden habersiz olarak yapmalar sa ğlan r. Elde edilen de ğerler kar ş la ş t r larak g ö zlemciler aras tutarl l k ve tutars zl k d ü zeyleri belirlenir. 2. Ara ç -gere ç le ilgili hatalar: Kull an lan ara ç -gerecin hassasiyet ve do ğruluk derecesine ba ğl olarak, ortaya ç kan hatalard r. Ö l çü m aletlerinin ö l ç ebilece ği en k üçü k de ğerler aletin hassasiyetini belirler. Ö te yandan, ö l çü m aleti ne kadar hassas g ö r ü n ü rse g ö r ü ns ü n, bozuk olabilir ve ö l ç t ü ğü ş eyleri oldu ğundan farkl ö l ç ebilir. Ö l çü m aletinin hassasiyet d ü zeyi, ö l ç ebilece ği en k üçü k de ğerlere bak larak belirlenebilir ve amaca g ö re hassasiyeti yeterli bir ara ç se ç ilir. Ara ç -gerecin do ğrulu ğu ise metodolojik ara ş t rmalarla belirlenebilir. Bu ama ç la, do ğrulu ğu de ğerlendirilecek ara ç -gere ç le elde edilen de ğerler do ğrulu ğu bilinen bir ba ş ka ara ç la elde edilen de ğerlerle kar ş la ş t r labilir. Uygulanabilecek bir ba ş ka yol ise, g ö zlemci i ç i ve g ö zlemciler aras hatalar n ö l çü m ü nde oldu ğu gibi, ayn ara ç la veya farkl ara ç larla yap lan 26ö l çü m/g ö zlemler birbirleriyle kar ş la ş t r larak tutarl l k ve tutars zl k d ü zeylerinin belirlenmesidir. 3. G ö zlenen/ ö l çü len olay n kendisinden kaynaklanan hatalar: Ö l çü len/g ö zlenen de ği ş kenler farkl ko ş ullar alt nda fa rkl de ğerler alabilir. Bu durumda g ö zlemci hatalar ve ara ç -gere ç hatalar en aza indirilse bile hatal de ğ erler ortaya ç kabilir. Ö rne ğin kan ş ekeri son yemekten sonra ge ç en s ü re i ç erisinde de ği ş im g ö sterir. Ayn kan ş ekeri d ü zeyine sahip olan bireylerin baz lar n n yemekten hemen sonra, baz lar n nki ise uzun s ü re a ç kald ktan sonra kan ş ekeri ö l çü lecek olursa birbirinden ç ok farkl de ğerler elde edilebilir. Ö l çü len/g ö zlenen olaydan kaynaklanan hatalar azaltabilmek i ç in ö l çü m ve g ö zlemlerin olabildi ğinc e standart ko ş ullarda yap lmas gerekir. GE Ç ERL İ L İ K (Validity) Y ö ntemin ge ç erlili ği hasta ve sa ğlamlar birbirinden ay rabilmesini ifade eder. Y ö ntemin ge ç erli olmas i ç in g ü venilir olmas ş artt r, ancak incelenen de ği ş kenin hasta ve sa ğlamlardaki da ğ l m her zaman birbirinden tamamen ayr olmad ğ i ç in, ö l çü m/g ö zlemler ne kadar g ü venilir olursa olsun hasta ve sa ğlamlar birbirinden ay ramayabilir. Ö rne ğin, ş eker hastal ğ olan baz bireylerde a ç l k kan ş ekeri olduk ç a d üşü k d ü zeylerde olabilir. Buna kar ş l k ş eker hastal ğ olmayan baz bireylerde nispeten y ü ksek a ç l k kan ş ekeri de ğerleri bulunabilir. Bu durumda a ç l k kan ş ekeri ne kadar do ğru yani g ü venilir ö l çü l ü rse ö l çü ls ü n, sadece a ç l k kan ş ekerine bak larak ş eker hastal ğ olan ve olmayanlar birbirin den tam olarak ayr lamaz. Bir tan y ö nteminin ge ç erlili ğini de ğ erlendirmek i ç in, metodolojik ara ş t rmalar yard m yla, y ö ntemin hassasiyeti (duyarl l k, sensitivity) ve se ç icili ği ( ö zg ü ll ü k, specifity) ö l çü l ü r. Hassasiyet, y ö ntemin hastalar belirleyebilme g ü c ü n ü , se ç icilik ise sa ğlamlar belirleyebilme g ü c ü n ü ifade eder. Y ö ntemin hastalar ve sa ğlamlar belirleyebilme g ü c ü birbirinden farkl d r ve genel olarak birinin artmas di ğerinin azalmas na neden olur. İ ncelenen hastal ğ n ö zelli ğine g ö re; daha hassa s bir y ö ntem veya daha se ç ici bir y ö ntem uygulanabilir. Bir tan y ö nteminin ge ç erlili ğini ö l ç ebilmek i ç in, bu y ö ntemle elde edilen sonu ç lar n ge ç erlili ği bilinen bir ba ş ka y ö ntemle elde edilen sonu ç larla kar ş la ş t r lmas gerekir. Ge ç erlili ği bilinen ve k esin tan koydurucu olarak kabul edilen bu y ö nteme referans y ö ntem (gold standart) ad verilir. Ge ç erlili ği ö l çü lecek y ö ntemle ve referans y ö ntemle elde edilen de ğerler ş ö yle bir tablo ile g ö sterilebilir; YEN İ RE FERANS Y Ö NTEM 27Y Ö NTEM Hasta Sa ğlam TOPLAM Pozitif Do ğru pozitif Yanl ş pozitif Toplam Pozitif (a) (b) (a+b) Negatif Yanl ş negatif Do ğru negatif Toplam Negatif (c) (d) (c+d) TOPLAM Toplam Hasta Toplam Sa ğlam Genel Toplam (a+c) (b+d) Bu tablodaki verilere g ö re; t ü m hastalar i ç erisinde yeni y ö ntemin pozitif sonu ç verdi ği vakalar n oran hassasiyeti, t ü m sa ğlamlar i ç erisinde yeni y ö ntemin negatif sonu ç verdi ği vakalar n oran ise se ç icili ği verir. Buna g ö re; Do ğru Pozitifler Duyarl k = = a / (a+c) Toplam Hasta Say s Do ğru Negatifler Ö zg ü ll ü k = = d / (b+d) Toplam Sa ğlam Say s Bir tan y ö nteminin duyarl ğ ve ö zg ü ll ü ğü ö l çü len de ği ş kenin hasta ve sa ğlamlardaki da ğ l m bi ç imi ile i li ş kilidir, fakat toplumda bu hastal ğ n s kl ğ (prevalans ) ile ili ş kili de ğildir. Bu nedenle bir toplumda elde edilmi ş olan hassasiyet ve se ç icilik de ğerleri bir ba ş ka toplumda da ge ç erli olabilir. Ancak, ö l çü len de ği ş kenin hasta ve sa ğlamlardaki da ğ l m toplumdan topluma veya zaman i ç erisinde de ği ş iyorsa, uygulanan tan y ö nteminin ge ç erlili ği de de ği ş ir. Prediktif De ğerler Hassasiyet ve se ç icilik de ğerleri tan y ö nteminin pozitif ve negatif sonu ç verdi ği bireylerin hasta veya sa ğlam olma olas l klar n g ö stermez. Ö rne ğin, hastal k s kl ğ n n ç ok fazla oldu ğu bir toplumda ç ok hassas bir y ö ntemin bile negatif sonu ç verdi ği bireylerin ger ç ekte hasta olma olas l ğ yani bu sonucun yanl ş negatif sonu ç olma olas l ğ olduk ç a y ü ksektir. Buna kar ş l k ayn top lumda se ç icili ği olduk ç a d üşü k olan bir y ö ntemin pozitif sonu ç verdi ği bireylerin ger ç ekten hasta olma olas l ğ y ü ksek olacakt r. Bu nedenle, tan y ö nteminin pozitif sonu ç verdi ği bireylerin ger ç ekten hasta olma veya y ö ntemin negatif sonu ç verdi ği bireyle rin ger ç ekten sa ğlam olma olas l klar ayr ca hesaplanmal d r. Bu de ğerler y ö ntemin prediktif 28de ğerleri olarak isimlendirilir. Y ö ntemin pozitif ve negatif sonu ç lar i ç in prediktif de ğerler ayr ayr hesaplan r. Yukar da yeni bir y ö ntemin hassasiyet ve se ç icili ğini hesaplamak amac yla verilen ö rne ğe g ö re , prediktif de ğerler şö yle hesaplanabilir; Do ğru Pozitifler Pozitif Testin Prediktif De ğeri = = a / (a+b) Toplam Pozitifler Do ğru Negatifler Negatif Testin Prediktif De ğeri = = d / (c+d) Toplam Negatifler Prediktif de ğerler, y ö ntemin hassasiyeti, se ç icili ği ve ince lenen hastal ğ n prevalans ile ili ş kilidir. Bu nedenle, bu de ğerler bilindi ğinde prediktif de ğerler hesaplanabilir. 29