2 - Kulak Burun Boğaz Epistaksis ( özet ) EPİSTAKSİS Epistaksis çok eski çağlardan beri insanoğlunu uğraştıran bir sorundur. Hipokrat kanamayı durdurmak için burnun sıkılmasını söylemiştir. Ali İbn Rabban Al-Tabiri (MS 850) epistaksisin şişen bir venin yırtılmasından dolayı meydana geldiğini yazmıştır. Carl Michel (1871), James Lawrence Little (1879) ve Wilhelm Kiesselbach epistaksis sebebi olarak nazal septumun önündeki pleksusu ilk belirleyenlerdir. Pilz (1868), arteria karotis komünisi bağlayarak, epistaksisi cerrahi olarak tedavi eden ilk kişidir. Daha sonra Alfred Seiffert (1928), maksiller sinus yolu ile arteria maksillaris internayı bağlamıştır. Henry Goodyear (1937) ise epistaksis tedavisinde anterior etmoid arteri ilk bağlayan kişidir. Epidemiyoloji Erkeklerde fazla, 10 yaş altında anterior epistaksis, 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür. Erişkinlerin % 60’ı hayatlarında en az bir defa epistaksis geçirir. Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. Kanama hemoptizi veya hematemez ile de karışabilir. Burun Damarları Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır. Travmalardan kolayca etkilenir. Atmosferik değişiklikler direkt etkiler. İki ana arterin son ucu olup, yüksek basınçta kan taşırlar. Arterial ve venöz anostomozlar vardır. Vasküler Anatomi A. Karotis İnterna dalları A. Oftalmika (Sup orb fissürden girerken) A. Ethmoidalis Anterior (Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girerler, üstte kranial kavite) A. Ethmoidalis Posterior (Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda) A. Karotis Eksterna dalları İnt. Maxiller Arter A. Sphenopalatina Lat Pos Nazal arter Septal Pos Nazal arter Desendan Palatin Arter Major Palatin arter (Uveid) İMAX Faringeal Dalı Fasiyal Arter Süperior Labial Arter Septal dal Alar dal Kanama bölgeleri ANTERİOR EPİSTAKSİS (% 80 – 90) Kiesselbach Pleksusu : ( Little Bölgesi ) 1. Sfenopalatin arter 2. Major palatin arter 3. Anterior etmoid arter 4. Superior labial arter POSTERİOR EPİSTAKSİS : Woodruff Pleksusu 1. Posterior nazal arter 2. Sfenopalatin arter 3. Asendan faringeal arter SÜPERİOR EPİSTAKSİS 1. Anterior etmoid arter 2. Posterior etmoid arter Mikroskopik Kan Dolaşımı Küçük arterioller: Doğrudan mukoza altında, müköz bezlerle birlikte ve kemik- kıkırdak desteğe komşu seyrederler Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır. Epistaksis Nedenleri A. LOKAL SEBEPLER Travma ? Parmakla kurcalama ? MFT ? İyatrojenik Yabancı Cisimler İlaçlar vs ? Nazal spreyler ? Kokain, eroin Yapısal bozukluklar ? Septal deviasyon ? Septal perforasyon Enflamatuar olaylar ? Enfeksiyonlar ? Allerjik rinit ? Granülamatoz hast.: Tbc, sifiliz, sark, Weg Tümörler ? Benign tümörler: Angiofibrom, angiom, polip, papillom, ensef ? Malign Tümörler: Epid Ca, Adeno Ca, Olf. Nöroblastom B. SİSTEMİK SEBEPLER Koagülasyon Bozuklukları ? Kongenital ve akkiz bozukluklar ? Antikoagülan ilaçlar ? Vit eks (A,D,C,E ve K) ? KC hastalığı ? Böbrek hastalığı ? Alkol alımı ? Beslenme bozukluğu Kardiovasküler Hast. ? Herediter Hemorajik Telenjektazi ? Anevrizmalar ? Venöz basıncı artıranlar i. Kalp yetmezliği ii. Mitral stenozu iii. Aort koarktasyonu ? Hipertansiyon Hormonal Sebepler Çevresel Etkenler: Isı, nem, basınç İdyopatik Etyoloji ve Yaş İlişkisi Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, nasal difteri (Kronik kanamaların 1/3 ü koag bozukluğu) Erişkin : Travma, idiyopatik Orta yaş : Tümörler İleri yaş : Hipertansiyon TEDAVİ Hasta oturur konumda ve 45 0 öne eğik pozisyonda olmalıdır. Böylece hem kanama görülür hem de aspirasyon önlenir. (Trotter pozisyonu) Panik halindeki hasta sakinleştirilmeli ve sümkürtülerek burun içindeki pıhtılar temizlenmelidir. Vazokonstriktör spreyler ve/veya buzlu su ile irrigasyon yapılarak kanama azaltılmaya çalışılır. Burun kanatlarını sıkarak (5-10 dk) bası uygulamakla kanamaların çoğu durur. Bu arada hastanın kan basıncı ve nabız ölçümü yapılmalıdır. Kan basıncı yüksek ise Antihipertansif başlanır. Düşük ise derhal damaryolu açılmalı, CBC istenerek yerine koyma (replasman) hazırlığı yapılmalıdır. Anamnezinde kanama diyatezi ve antikoagülan kullanımı olan hastalarda Trombosit, PZ, PTZ gibi testler de yapılmalıdır. Hipertansiyonu olan hastalar hospitalize edilerek dahiliye veya kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. Tanısal Yaklaşımlar: Anterior rinoskopi yapılarak kanama odağı aranır. Aspirasyonla yapılan muayenede görüntüyü engelleyen kanamalar zorluk çıkarabilir. Bu hastalarda kılavuz tampon yerleştirdikten sonra kanama odağı aranır. ANTERİOR EPİSTAKSİS Kanama durmuş, odak belli ise AgNO3 ile koterizasyon, Kan durmamış, odak belli ise Elektrokoterizasyon Kan durmamış, odak belirsiz ise Anterior Tampon uygulanır. POSTERİOR EPİSTAKSİS Post + Ant tampon Foley veya balonlu tampon Endoskopik elektrokoterizasyon yapılır. İNATÇI EPİSTAKSİS Arter ligasyonu Embolizasyon Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir Koterizasyon: ? Kimyasal (% 25 AgNO 3 , Fenol, TCA) ? Termik ? Elektrokoterle Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır. ANTERİOR TAMPON Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir. Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir. Anterior tampon 24-48 saat bırakılır. POSTERİOR TAMPON Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir. Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. Posterior tampon 72 saat bırakılır. Tampon Bakımı ? Antibiotik ? Nemli ve loş oda ? Sulu gıdalar ? Sedasyon ? Etyolojik araştırma ve tedavi Arter Embolizasyonu Ameliyathanede ve Angiografi yapılarak uygulanır. A.Maksillaris interna jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır. A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz. Endoskopik Koterizasyon % 100 etkili bir yöntemdir. Lokal ve infilt. Anestezi ile yapılabilir. Dekonjesyon yapmadan, aspiratör koter kullanılarak koterize edilir. Komplikasyonlara karşı dikkatli olunmalıdır. Endoskopik Koterizasyon Arter Ligasyonu Komplikasyon riski yüksektir. A. Karotis Eksterna, İ. Maksiller Arter, Etmoid Arterler ve Sfenopalatin arter ligasyonu yapılabilir. DİĞER TEDAVİLER ? Septoplasti, SMR ? Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. ? Lazer : ? Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı. Aminokaproik asit. ? Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide septuma graft konur. ? C ve K vitaminleri : Etkisiz? ? Yerine koyma ve Kan transfüzyonu : Hb, Hct takibi yapılır. (Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) ? Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,... verilir. Komplikasyonlar ? Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir ? Allerji ? Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu ? Ostiumları kapatarak sinüzit ? Östaki ağzını kapatarak otitis media ? Toksik şok sendromu ? Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon ? Uyku apnesi, hipoksemi ? Hemotimpanum, kanlı gözyaşı Kaynaklar 1. Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006. 2. Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582. 3. Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 4. Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 5. M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e-pub) 6. Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 7. Burton et al. Cochrane Collaboration 2004, Epistaxis in Children Örnek Sorular 1. Aşağıdaki arterlerden hangisi A. Karotis internanın dalıdır? a) Sfenopalatina b) Superior labial arter c) Desendan palatin arter d) Post Etmoid arter e) İ Max arterin faringeal dalı Cevap: d 2. Aşağıdakilerden hangisi epistaksiste yanlıştır a. Hastanın başı yukarı kaldırılır b. Burun sümkürtülür c. Soğuk suyla lavaj yapılır d. Vazokonstriktör sprey sıkılır e. Burun kanatları sıkılır Cevap: a (Çünkü hastanın kanı aspire etme ve yutma riski vardır.) 3. Aşağıdakilerden hangisi epistaksisin lokal nedenlerinden değildir? a. Parmakla kurcalama b. Yabancı cisim c. Antikoagülün ilaç d. Nazal sprey e. Rinosinüzit Cevap: c