2 - Kulak Burun Boğaz Epistaksis EPİSTAKSİS EPİSTAKSİS Dr. İbrahim Ketenci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kayseri Dr. İbrahim Ketenci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kayseri Tarihçe Tarihçe ? Attila ? Hipokrat: Bası yöntemi ? Ali İbn Rabban Al-Tabiri (850) ? C Michel, JL Little, W Kiessselbach ? Pilz (1869) : Carotis Com lig ? Hyde (1925): Carotis Ext lig ? Sokoloff (1974) : Angio ? Attila ? Hipokrat: Bası yöntemi ? Ali İbn Rabban Al-Tabiri (850) ? C Michel, JL Little, W Kiessselbach ? Pilz (1869) : Carotis Com lig ? Hyde (1925): Carotis Ext lig ? Sokoloff (1974) : Angio Epidemiyoloji Epidemiyoloji ? Erkeklerde fazla, ? 10 yaş altında anterior ? 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür. ? Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. ? Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. ? Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir. ? Erkeklerde fazla, ? 10 yaş altında anterior ? 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür. ? Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. ? Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. ? Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir. Burun Damarları Burun Damarları ? Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır ? Travmalardan kolayca etkilenir ? Atmosferik değişiklikler direkt etkiler ? İki ana arterin son ucu olup, yüksek basınçta kan taşırlar ? Arterial ve venöz anostomozlar vardır ? Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır ? Travmalardan kolayca etkilenir ? Atmosferik değişiklikler direkt etkiler ? İki ana arterin son ucu olup, yüksek basınçta kan taşırlar ? Arterial ve venöz anostomozlar vardır A. Karotis İnterna A. Karotis İnterna A. Oftalmika (Sup orb fissürden girerken) ? A. Ethmoidalis Anterior (Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer) ? A. Ethmoidalis Posterior (Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda) A. Oftalmika (Sup orb fissürden girerken) ? A. Ethmoidalis Anterior (Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer) ? A. Ethmoidalis Posterior (Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda) A. Karotis Eksterna A. Karotis Eksterna İnt. Maxiller Arter ? A. Sphenopalatina ? Lateral Posterior Nazal arter ? Septal Posterior Nazal arter ? Desendan Palatin Arter ? Major Palatin arter (Uveid) ? İMAX Faringeal Dalı Fasiyal Arter ? Süperior Labial Arter ? Septal dal ? Alar dal İnt. Maxiller Arter ? A. Sphenopalatina ? Lateral Posterior Nazal arter ? Septal Posterior Nazal arter ? Desendan Palatin Arter ? Major Palatin arter (Uveid) ? İMAX Faringeal Dalı Fasiyal Arter ? Süperior Labial Arter ? Septal dal ? Alar dal Kanama bölgeleri Kanama bölgeleri ANTERİOR EPİSTAKSİS (% 80 – 90) Kiesselbach Pleksusu ( Little Bölgesi ) 1. Sfenopalatin arter 2. Major palatin arter 3. Anterior etmoid arter 4. Superior labial arter ANTERİOR EPİSTAKSİS (% 80 – 90) Kiesselbach Pleksusu ( Little Bölgesi ) 1. Sfenopalatin arter 2. Major palatin arter 3. Anterior etmoid arter 4. Superior labial arter Septum Kanama bölgeleri Kanama bölgeleri POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu 1. Posterior nazal arter 2. Sfenopalatin arter 3. Asendan faringeal arter SÜPERİOR EPİSTAKSİS 1. Anterior etmoid arter 2. Posterior etmoid arter POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu 1. Posterior nazal arter 2. Sfenopalatin arter 3. Asendan faringeal arter SÜPERİOR EPİSTAKSİS 1. Anterior etmoid arter 2. Posterior etmoid arter Lateral Duvar Mikroskopik Kan Dolaşımı Mikroskopik Kan Dolaşımı Küçük arterioller: 1. Doğrudan mukoza altında, 2. Müköz bezlerle birlikte, 3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır. Küçük arterioller: 1. Doğrudan mukoza altında, 2. Müköz bezlerle birlikte, 3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır. LOKAL SEBEPLER LOKAL SEBEPLER ? Travma ? Parmakla kurcalama ? MFT ? İyatrojenik ? Yabancı Cisimler ? İlaçlar vs ? Nazal spreyler ? Kokain, eroin ? Yapısal bozukluklar ? Septal deviasyon ? Septal perforasyon ? Travma ? Parmakla kurcalama ? MFT ? İyatrojenik ? Yabancı Cisimler ? İlaçlar vs ? Nazal spreyler ? Kokain, eroin ? Yapısal bozukluklar ? Septal deviasyon ? Septal perforasyon ? Enflamatuar olaylar ? Enfeksiyonlar ? Allerjik rinit ? Granülamatoz hast. ? Tbc, sifiliz, sark, Weg ? Tümörler ? Benign tümörler ? Angiofibrom, angiom, polip, papillom, ensef ? Malign Tümörler ? Epid Ca, Adeno Ca, Olf. Nöroblastom ? Enflamatuar olaylar ? Enfeksiyonlar ? Allerjik rinit ? Granülamatoz hast. ? Tbc, sifiliz, sark, Weg ? Tümörler ? Benign tümörler ? Angiofibrom, angiom, polip, papillom, ensef ? Malign Tümörler ? Epid Ca, Adeno Ca, Olf. Nöroblastom S İSTEM İK SEBEPLER S İSTEM İK SEBEPLER ? Koagülasyon Boz. ? Kong ve akkiz boz ? Antikoagülan ilaçlar ? Vit eks (A,D,C,E ve K) ? KC hastalığı ? Böbrek hastalığı ? Alkol alımı ? Beslenme bozukluğu ? Koagülasyon Boz. ? Kong ve akkiz boz ? Antikoagülan ilaçlar ? Vit eks (A,D,C,E ve K) ? KC hastalığı ? Böbrek hastalığı ? Alkol alımı ? Beslenme bozukluğu ? Kardiovasküler Hast. ? Herediter Hem Telenj ? Anevrizmalar ? Venöz basıncı artıranlar ? Kalp yetmezliği ? Mitral stenozu ? Aort koarktasyonu ? Hipertansiyon ? Hormonal Sebepler ? Çevresel Etkenler ? Isı, nem, basınç ? İdyopatik ? Kardiovasküler Hast. ? Herediter Hem Telenj ? Anevrizmalar ? Venöz basıncı artıranlar ? Kalp yetmezliği ? Mitral stenozu ? Aort koarktasyonu ? Hipertansiyon ? Hormonal Sebepler ? Çevresel Etkenler ? Isı, nem, basınç ? İdyopatik Etyoloji ve Yaş Etyoloji ve Yaş ?Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu) ?Erişkin : Travma, idiyopatik ?Orta yaş : Tümörler ?İleri yaş : Hipertansiyon ?Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu) ?Erişkin : Travma, idiyopatik ?Orta yaş : Tümörler ?İleri yaş : Hipertansiyon Neoplazm Neoplazm TEDAVİ TEDAVİ TEDAVİ YAKLAŞIMI - I TEDAVİ YAKLAŞIMI - I ? Pozisyon (Trotter poz) ? Sakinleştirme ? Sümkürtme, VK sprey ? Bası (5-10 dk) ? Buz tatbiki ? Kan basıncı ve nabız ? Yüksek: Antihipertansif ? Düşük: ? Damaryolu ? CBC, kan replasmanı ? Pozisyon (Trotter poz) ? Sakinleştirme ? Sümkürtme, VK sprey ? Bası (5-10 dk) ? Buz tatbiki ? Kan basıncı ve nabız ? Yüksek: Antihipertansif ? Düşük: ? Damaryolu ? CBC, kan replasmanı ? Anamnez ? Kanama diyatezi antikoagülan ? Trombosit, PZ, PTZ ? Anterior Tampon ? Hipertansiyon ? Hospitalizasyon ? Kardiyoloji konsültasyonu ? Anamnez ? Kanama diyatezi antikoagülan ? Trombosit, PZ, PTZ ? Anterior Tampon ? Hipertansiyon ? Hospitalizasyon ? Kardiyoloji konsültasyonu TEDAVİ YAKLAŞIMI - II TEDAVİ YAKLAŞIMI - II Tanısal Yaklaşımlar Anterior rinoskopi Kılavuz tampon Aspirasyon-Odak arama ANTERİOR EPİSTAKSİS Kanama durmuş, odak belli ? AgNO3 ile koterizasyon Kan durmamış, odak belli ? Elektrokoterizasyon Kan durmamış, odak belirsiz ? Anterior Tampon Tanısal Yaklaşımlar Anterior rinoskopi Kılavuz tampon Aspirasyon-Odak arama ANTERİOR EPİSTAKSİS Kanama durmuş, odak belli ? AgNO3 ile koterizasyon Kan durmamış, odak belli ? Elektrokoterizasyon Kan durmamış, odak belirsiz ? Anterior Tampon POSTERİOR EPİSTAKSİS ? Post + Ant tampon ? Foley veya balonlu tampon ? Endoskopik elektrokoterizasyon İNATÇI EPİSTAKSİS ? Arter ligasyonu ? Embolizasyon POSTERİOR EPİSTAKSİS ? Post + Ant tampon ? Foley veya balonlu tampon ? Endoskopik elektrokoterizasyon İNATÇI EPİSTAKSİS ? Arter ligasyonu ? Embolizasyon Anestezi Anestezi ? Sedatif Hipnotikler ? Benzodiazepinler ? Diazepam ? Midazolam ? Nöroleptik ilaçlar ? Haloperidol ? Dehidro ? Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir ? Sedatif Hipnotikler ? Benzodiazepinler ? Diazepam ? Midazolam ? Nöroleptik ilaçlar ? Haloperidol ? Dehidro ? Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir Koterizasyon Koterizasyon ?Kimyasal (% 25 AgNO 3 , Fenol, TCA) ?Termik ?Elektrokoterle Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır. ?Kimyasal (% 25 AgNO 3 , Fenol, TCA) ?Termik ?Elektrokoterle Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır. TEDAV İ TEDAV İ ? BURUN TAMPONU ? ANTERİOR TAMPON ? Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir. ? Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir. ? Anterior tampon 24-48 saat bırakılır. ? BURUN TAMPONU ? ANTERİOR TAMPON ? Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir. ? Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir. ? Anterior tampon 24-48 saat bırakılır. TEDAV İ TEDAV İ ? POSTERİOR TAMPON ? Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir. ? Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. ? Posterior tampon 72 saat bırakılır. ? POSTERİOR TAMPON ? Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir. ? Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. ? Posterior tampon 72 saat bırakılır. Post. ve Ant. Tampon Post. ve Ant. Tampon Foley Sonda Foley Sonda Tampon Çeşitleri Tampon Çeşitleri ? Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski ? Eldiven parmağı: Pudra? ? Pamuk tampon: Sarkma ? Selüloz tampon: Bitkisel polisakkarit ? Surgicel(1) ? Surgicel Nu-Knit(2): Bakterisid ? Rapid rhino(3): Kolay tatbik ? Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski ? Eldiven parmağı: Pudra? ? Pamuk tampon: Sarkma ? Selüloz tampon: Bitkisel polisakkarit ? Surgicel(1) ? Surgicel Nu-Knit(2): Bakterisid ? Rapid rhino(3): Kolay tatbik 1 2 3 Tampon Çeşitleri Tampon Çeşitleri ? Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan ? Merocel(4) ? İvalon(5) ? Rhinocell (6) ? Hidropore(7): 7 gün ? Silk-Pak(8), Turbo-Pak, Venti-Pak, Rhino-Rocket ? Expandacell(9) ? Hyrocell ? Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan ? Merocel(4) ? İvalon(5) ? Rhinocell (6) ? Hidropore(7): 7 gün ? Silk-Pak(8), Turbo-Pak, Venti-Pak, Rhino-Rocket ? Expandacell(9) ? Hyrocell 4 5 6 7 8 9 Tampon Çeşitleri Tampon Çeşitleri ? Kollajen içerenler: ? Gelfoam(10): Domuz jelatini ? Flosea(11): Jel kollajen+sığır trombini(6-8 hf) ? Balonlu kateterler ? Nazal kateter(12) ? Foley sonda(13) ? Kollajen içerenler: ? Gelfoam(10): Domuz jelatini ? Flosea(11): Jel kollajen+sığır trombini(6-8 hf) ? Balonlu kateterler ? Nazal kateter(12) ? Foley sonda(13) 10 11 12 13 Tampon Bakımı Tampon Bakımı ? Antibiotik ? Nemli ve loş oda ? Sulu gıdalar ? Sedasyon ? Etyolojik araştırma ve tedavi ? Antibiotik ? Nemli ve loş oda ? Sulu gıdalar ? Sedasyon ? Etyolojik araştırma ve tedavi Arter Embolizasyonu Arter Embolizasyonu ? Ameliyathanede ? Angiografi ? A.Maksillaris interna jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır. ? A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz. ? Ameliyathanede ? Angiografi ? A.Maksillaris interna jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır. ? A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz. Endoskopik Koterizasyon Endoskopik Koterizasyon ? % 100 etkili ? Lokal ve infilt. Anestezi ? Dekonjesyon yapmadan ? Aspiratör koter ? Konka mediyalize veya lateralize ? Komp. Dikkat! ? % 100 etkili ? Lokal ve infilt. Anestezi ? Dekonjesyon yapmadan ? Aspiratör koter ? Konka mediyalize veya lateralize ? Komp. Dikkat! Arter Ligasyonu Arter Ligasyonu A. Karotis Komunis ? 1869 Pilz ? Komplikasyon riski yüksek A. Karotis Komunis ? 1869 Pilz ? Komplikasyon riski yüksek A. Karotis Eksterna ? 1925 Hyde ? Hyoid ve tiroid kıkırdak arasından girilir. ? SKM ve İJV ekarte edilir ? Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır. A. Karotis Eksterna ? 1925 Hyde ? Hyoid ve tiroid kıkırdak arasından girilir. ? SKM ve İJV ekarte edilir ? Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır. İ.Maksiller Arter Ligasyonu İ.Maksiller Arter Ligasyonu TRANSANTRAL ? Caldwell-Luc ? Mikroskopla ? Antrumun arka duvarı açılır ? Periost ve damarlar eleve edilir ? İMA, Sfenopalatin arter ve Desendan palatin arter klipslenir TRANSANTRAL ? Caldwell-Luc ? Mikroskopla ? Antrumun arka duvarı açılır ? Periost ve damarlar eleve edilir ? İMA, Sfenopalatin arter ve Desendan palatin arter klipslenir İNTRAORAL ? 3.molar diş hizası ? Temporal kas bulunur ? Medial mandibuler yüzden parsiyel diseksiyon ? Hook ile klips ? Zor bir teknik İNTRAORAL ? 3.molar diş hizası ? Temporal kas bulunur ? Medial mandibuler yüzden parsiyel diseksiyon ? Hook ile klips ? Zor bir teknik Etmoid Arter Ligasyonu Etmoid Arter Ligasyonu ? Lynch insizyonu ? Anguler veni bağla ? Periost altından ? Ant. Lakrimal krestin 15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur ? P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm! ? Lynch insizyonu ? Anguler veni bağla ? Periost altından ? Ant. Lakrimal krestin 15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur ? P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm! Sfenopalatin A. Ligasyonu Sfenopalatin A. Ligasyonu ? 1982 Simpson ? Caldwell-Luc ? Median pos-inf maksiller duvar çıkarılır ? Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür ? 1982 Simpson ? Caldwell-Luc ? Median pos-inf maksiller duvar çıkarılır ? Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür Endoskopik Yöntem ? Unsinektomi ? Orta konkanın arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır ? Sfenopalatin foramen bulunur Endoskopik Yöntem ? Unsinektomi ? Orta konkanın arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır ? Sfenopalatin foramen bulunur DİĞER TEDAV İLER DİĞER TEDAV İLER ? Septoplasti, SMR ? Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. ? Lazer : ? Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı. Aminokaproik asit. ? Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide septuma graft konur. ? C ve K vitaminleri : Etkisiz? ? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma. (Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) ? Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,... ? Septoplasti, SMR ? Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. ? Lazer : ? Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı. Aminokaproik asit. ? Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide septuma graft konur. ? C ve K vitaminleri : Etkisiz? ? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma. (Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) ? Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,... Komplikasyon Komplikasyon ? Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir ? Allerji ? Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu ? Ostiumları kapatarak sinüzit ? Östaki ağzını kapatarak otitis media ? Toksik şok sendromu ? Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon ? Uyku apnesi, hipoksemi ? Hemotimpanum, kanlı gözyaşı ? Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir ? Allerji ? Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu ? Ostiumları kapatarak sinüzit ? Östaki ağzını kapatarak otitis media ? Toksik şok sendromu ? Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon ? Uyku apnesi, hipoksemi ? Hemotimpanum, kanlı gözyaşı Kaynaklar Kaynaklar ? Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006. ? Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582. ? Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 ? Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 ? M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e- pub) ? Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 ? Burton et al. Cochrane Collaboration 2004, Epistaxis in Children ? Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006. ? Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582. ? Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 ? Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 ? M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e- pub) ? Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 ? Burton et al. Cochrane Collaboration 2004, Epistaxis in Children