4 - Kulak Burun Boğaz Fasiyal Sinir Parafizyoloji FAS İ YAL S İ N İ R PARAL İ Z İ S İ Prof. Dr. Ya ş ar Ü nl ü Fasiyal sinir 2. brankiyal yaydan geli ş ir ve insanda 7.000'i motor (efferent), 3.000'i duyu (afferent) olmak ü zere yakla ş k olarak 10.000 sinir lifinden olu ş ur. Fas iyal sinir karma bir sinirdir. İ ç inde: a. Mo tor lifler: B usinator, stapes, digastrik kas n arka karn , stilohyoid ve mimik kaslara gider. b. Parasempatik lifle r: Lakrimal beze, burun mukozas na, submandib ü ler ve sublingual bezlere gider. c. Tat lifleri: Dilin 2/3 ö n kismi ile damaktan gelen tat lifl eri kord a timpani arac l ğ ile ta ş n r . d. D ş kula ğ n bir k s m deri duyusunu veren lifler bulunur. FAS İ YAL S İ NI İ R İ N ANATOM İ S İ Fasiyal sinir klasik olarak: I. Inrakraniyal-Supran ü kleer, n ü kleer, ve intran ü kleer par ç alara ayr l r. II. Intratemporal- Labi renter, timpanik ve mastoid par ç alara ayr l r . III. Infratemporal- ektrakraniyal olmak ü zere üç e ayr l r . I. Intrakraniyal par ç a 1.Supran ü kleer par ç a: Fasiyal sinir n ü kleusuna ait motor h ü crelerin santral ba ğlant lar piramidal traktusun kortikobulber lifl eri i ç inde gider. Y ü z ü n alt yar s na ait kortikobulber liflerin hepsi ç apraz yapar. Ü st yar s na gidenlerin ise bir k sm ç apraz yapar bir k sm yapmaz. B ö ylece, al n her iki motor korteksten innerve olur. Bilateral olmayan supran ü kleer lezyonlarda y ü z ü n ü st k sm nda fonksiyon kayb olmamas yan nda, y ü z kaslar n n tonusunda veya ani y ü z ifadesinde de herhangi b ir bozukluk olmaz. Buna kar ş l k istemli kas hareketleri kaybolur. Supran ü kleer lezyonlarda ayr ca santral sinir sistemi tutulumu ile ilgili baz n ö rolojik bulgular da g ö r ü l ü r. N ü kleer ve infran ü kleer lezyonlarda hem istemli hem de istemsiz kas hareketlerinde kay p vard r. 2.N ü kleer par ç a: Fasiyal sinirin mot or n ü kleusu ponsun 1/3 alt k sm nda bulunur. Parasempatik liflerin ç ekirde ği nuk leus salivator iu s superior'dur ve motor ç ekirde ğin ü st ü nde bulunur. 3.Infran ü kleer segment: Bu k s m; serebellopontin k öş e ve i ç kulak yolu giri ş ini i ç ine al r. Motor v e parasempatik lifler beyin sap ndan ç k nca birle ş erek i ç kulak yolundan temporal kemi ğe girer. II. I ntratemporal par ç a Fasiyal sinirin tempor al kemik i ç inde 3 par ç aya ayr l r: 1. Petr ö z-Labirenter par ç a: Fasiyal sinirin meatus akustikus internustan 1. dirse ğe kadar olan k sm na denir. Birinci dirsekte genikulat gangliyon bulunur. 2. Timpanik-horizontal p ar ç a: 1. ve 2. dirsek aras ndaki k s md r . Bazen oval pencere ü zerinde kemik kanalda a ç kl k olabilir. 3. Mastoid-vertikal par ç a: İ kinci dirsekten sti lomastoid foramene kadar olan k sma denir. III. Infratemporal-Ekstrakraniyal par ç a Sini r, stilomastoid for amenden ç kt ktan sonra, ö ne do ğru d ö nerek parotis bezi i ç ine girer. Genellikle ö nce alt ve ü st olmak ü zere iki ana dala, daha sonra da 5-6 u ç dala ayr l r. Fasiyal sinirin dallar a. Temporal kemik i ç indeki dallar 1. N. petrosus superfisyalis major. Bu d al genikulat gangliyondan ç kar. N. P etrosus superficialis major karma bir sinirdir. Duyu ve parasempatik lifl er ihtiva eder. Parasempatikler lakrimal beze, burun ve paranazal sin ü slerdeki t ü kr ü k bezlerine gider. 2. Timpanik pleksusa giden dal 2. N. staped ius. Bu dal stapes kas na motor dal verir. 3. Korda timpani. Fasiyal sin irin sitilomastoid foramenden ç kmadan hemen ö nce vertikal par ç as nda n ç ikar ve lingual sinire kat l r . Korda timpanideki liflerin ç o ğu ö zel tat duyusu ile ilgilidir ve dilin 2/3 ö n k sm na da ğ l r. Korda i ç inde, ayr ca, submandib ü ler gangliyonda sinaps yaparak sonlanan, p regangliyonik parasempatik salg lifleri bulunur. Bunlar submandib ü ler, sublingual, k üçü k t ü kr ü k bezleri ve a ğ z taban ndaki mukus bezlerden gel en uyar lar ta ş r. b. Y ü z ve boyundaki dallar 1. N. avrik ularis posterior 2. Diga strik dal. Bu dal digastrik kas n arka karn na motor dal verir. 3. Stilohyoid dal 4. Parotis pleksusu-kaz aya ğ . Parotis i ç i nde ö nce ikiye, sonra u ç dallar na ayr l r. Bunlar temporal, zigomatik, bukkal mandibula margin al ve servikal olmak ü zere ba ş l ca 5 daldan olu ş ur. De ği ş ik anastomoz sekilleri g ö sterirler. Sinirdeki lezyon Sinir, Fallop kanal i ç inde periost, epin ö ri um ve perin ö rium tarafindan sar lm ş t r. Inflamasyon, ba s , zedelenme, kesi, a ş r so ğuk,s cak, lokal anestezik ve ultrasonik enerji uygulamas siniri etkiler. Sinirdeki lezyon Sunderland s n flamas na g ö re 5 ’ e ayr l r. 1. N ö ropraksi. Sinir i ç indeki bas n ç art ş na ba ğl olarak ileti durur. Ancak lezyonun distal k sm elektrikse l uya r ya cevap verir. Bas kald r l rsa, hemen veya 3 hafta i ç inde iyile ş me ba ş lar. 2. Aksonotimezis. Bas hemen kald r lmazsa, ven ö z drenaj bozulur ve aksonda dejene rasyon meydana gelir. Sinir k l fi sa ğlamd r. Bas nc n kald r lmas ndan 3 hafta-2 ay sonra iyi le ş me ba ş lar. E ndon ö ral t ü plerde hasar olmad ğ i ç in iyile ş me tamd r. Sinirin rejenerasyon h z g ü nde ortalama 1 mm kadard r. 3. Endon ö rotimezis. Burada endon ö rium ve akson hasara u ğram ş t r. Bu nedenle iyile ş me tam olmayabilir. Fibrillerin rejenerasy on es nas nda yanl ş kas gruplar na girmesi sonucu sinkinezi geli ş ebilir ve iyile ş me yetersiz olur. 4. Perin ö rotimezis. Bunda akson, en don ö rium ve perin ö rium hasarl d r. Sinkinezi oran y ü ksektir. 5. N ö rotimezis . Sinir tamamen kopmu ş tur. Bunlarda a ğr l n ö r omala r olu ş abilir. Son iki ş ekilde yeni den k l f yap lmad k ç a, kendili ğinden iyile ş me m ü mk ü n de ğildir. F ASIYAL PARALIZILI HASTALARIN DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ NDE KULLANILAN TESTLER A. Lezyonun yerinin belirlenmesinde kullanilan testler a. Schirmer testi: Fasiyal sinir ilk dal n lakrimal beze verir. Lezyon n. pet rosus superficialis major dal n n ç kt ğ genikulat gangliyon hizas nda veya daha ü st ü n de ise o tarafta g ö zya ş salg s azal r (Schirmer testi pozitif denir). b. A kustik refleks testi ( Stapes kas refleksi ) : Kar ş kulaga y ü ksek ş iddette (80-90 dB) ses verilerek stapes kas n n kas l p kas lmad ğ akustik imp edansmetre ile kontrol edilir. Ş ayet kas lma yoksa lezyon, fasiyal sinirin bu dal verdi ği yerde veya daha ü zerindedir. c. Tat testi: Tat resept ö rler in uyar lm as esas na dayan r. Ş eker, tuz gibi de ği ş ik maddelerle veya galvanik ak mla re sept ö rler uyar larak (Elektro gustometri ile) dilin iki taraf aras ndaki tat duyusu kar ş la ş t r l r. Sonu ç lar g ü venilir de ğildir. d. Blatt testi (Submandib ü ler t ü kr ü k salgisini n ö l çü lmesi): Bu testte, wharton kanallar na yerl e ş tirilen ince bir t ü p arac l ğ ile iki taraf arasindaki t ü kr ü k salg s kar ş la ş t r l r . T ü kr ü k ak m testleri di ğer testlerden daha ö nce sonu ç verse de, pratik de ğildir. e. T ü kr ü k pH'si testi: T ü kr ü k ak m artt k ç a pH'da artmaktad r. Hastalarda tam iyile ş me, t ü kr ü k pH'si 6.4 ve ü st ü nde olanlarda daha iyidir. Lezyonun yerinin belirlenmesinde kullan lan bu testlerin aku t enfeksiyonlardaki yeri s n rl d r. Uzun s ü re devam eden fa siyal paralizilerde ise de ğerl eri ç ok azd r veya yoktur. B. Sinirdeki lezyonu n derecesini belirlemede kullan lan elektriksel testlerParalizinin ba ş lang c ndan 3-5 g ü n sonra yap lan elektriksel test sonu ç lar faydal d r. Sinirde dejenerasyon geli ş ip geli ş medi ğini ya da dejenere olan si nirde rejen erasyon olup olmad ğ n g ö sterir. Bunlar: a. Sinir uyar testi (Nerve Excitability test-NET): Fasiyal sinire elektrik ak m verilir ve kas lma meydana getiren e ş ik de ğer belir lenir. Iki taraf aras ndaki fark n 3,5 mA'den fazla olmas , sinir ilet iminin k ö t ü oldu ğunu g ö sterir b. Maksimal sinir uyari testi: Bu testte y ü z ü n her iki tarafinda en fa zla kas lma meydana getiren ak m miktar ö l çü l ü r. c. Elekt ron ö ronografi (ENoG) = Uyar lm ş elektromyografi (EEMG): Bu testin yap l ş maksimal sinir uyar testi gibidir. Farkl olarak; ENoG'de uyar lm ş aksiyon potansiyelleri bir cihazla kaydedilir. Normal ve etkilenen tara ftaki toplam potansiyeller aras ndaki amplit ü d fark na g ö re sinirdeki dejenerasyon oran tespit edilir. Fasiyal paralizi takibinde, di ğer lerinden daha g ü venilir sonu ç lar verir. Bu testler paraliziden sonraki ilk 3-4 g ü n i ç inde sinir iletimi devam etti ği i ç in yap lmamal d r . d. Elektrom i yografi (EMG): Dejenere olan sinirde yenide n rejenerasyonun olup olmad ğ n takip etmekte kullan l r. Aksi yon potansiyelleri ö l çü l ü r. Bu test paraliziden 3 hafta sonra yap l r Bir sinirin dejenerasyonundan sonra motor ü nit potansiyellerinin g ö zlenmesi, rejenerasyonun ilk i ş aretidir ve ç o ğunlukla istemli kas hareketleri ba ş lamadan kendini g ö sterir. C. Radyoloji k inceleme Mastoid kemik, i ç kulak kanal , serebellopontin k öş e, temporal lop ve kafa kaidesini de ğerlendirmek i ç in; bilgisayarl tomografi (BT), manyetik rezonans g ö r ü nt ü leme (MR) gibi tetkikler yap l r. Sarkoidoz, ka rsinom ve lenfoma olup olmad ğ n ara ş t rmak i ç in akci ğer grafisi ç ekilir. D. Laboratuvar testleri Tam kan say m : L ö sem i ve enfeksiyoz monon ü kleozu ay r tetmeye yard mc olur. Lomber ponksiyon: Menenjit, ensefalit, Guillain-Barre Sendromu, Multible sclerosis, Eritrosit sedimentasyon oran : Sar ko idoz, kollajen doku hastal klar Glikoz toleran s testi: Diabetes mellitusu ara ş t rmak i ç in S erum ve idrarda kalsiyum miktar : Sarkoidoz i ç in K emik ili ği incelemesi: L ö semi ve lenfoma i ç in Serum antin ü kleer antikor testi, romatoid f akt ö r: Kollajen vask ü le r hastal klar (Periarteritis nodosa) i ç in yap l abilir. E. Cerrahi eksplorasyon. Sinirdeki lezyon de ğerlendirilir . ETYOLOJI 1. Konjenital sebepler: M ö bius sendromu, distrofik myotoni 2. Enf eksiyon: Otitis media, otitis eks terna, mastoidit, h erpes zoster oti cum (Ramsay Hunt Sendromu), ensefalit, poliomyelit, ka bakulak, sifiliz, t ü berk ü loz, s tma, su ç i ç e ği, sk leroma, mucormycosis, lyme hastal ğ , vb. 3. Travma: Do ğum travmas , temporal kemik k r klar , delici orta kulak yaralanmalar , barotravma ve y ü z kesile ri. 4. T ü m ö r: Akustik n ö rinom, schwanom, karsinom (primer veya metastatik), sarkom, meningiom, kolesteatom, anormal sigmoid sin ü s, karotis arter anevrizmas , glomus jugulare t ü m ö r ü , fibr ö z displazi, parotis t ü m ö rleri, von Recklinghausen ha stal ğ , H and-Sch uller- Christian Hastal ğ , vb. 5. Metabolik: Diabetes mellitus, hipertiroidi, gebelik, akut porfiri, A vitamini e ksikli ği. 6. N ö rolojik: Millard-Gubler Sendromu (Ipsilateral VI. sinir paralizisi, fasiyal paralizi ve kontrolateral hemipleji) 7. Toksik: Alko lizm, thalidomide, tetanoz, difteri, karbon monoksit zehirlenmeleri. 8. Iyatrojenik: Mandib ü ler sinir anestezisi, tet anoz serumu, kuduz a ş ş , kulak ve parotis cerrahisi esnas nda.9. Idyopatik: Bell paralizisi, Melkersson-Rosenthal Sendromu, temporal arte rit, periarteritis nodosa, multible skleroz, myasteniya gravis, Heerford hastal ğ (Uveoparotit ates), amiloidoz. F AS İ YAL PARAL İ Z İ L İ HASTAYA YAKLA Ş IM Ay r c te ş histe etyolojik sebebi bulmak i ç in a zami gayret g ö sterilmelidir. Te ş his i ç in dikkatli bir hikay e, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri yap l r. Ö zel testlerle ve klinik bulgularla lezyonun yeri tesbit edilmeye ç al ş l r . Herhangi bir sebebin bulunamad ğ durumda Bell paralizisi te ş hisi konur . Hikaye ve fizik muayene Fasiyal paralizinin tam veya k smi olu ş u, ani veya yava ş geli ş mesi gibi paralizinin ba ş lang ç ş ekli te ş hise yard mc olmaz. Ancak, ba ş lang ç ş ekli prognozun belirlenmesinde faydal d r . Tam olmayan paral izi genellikle tam olarak iyile ş ir. İ yile ş me nin 3-6 hafta i ç inde ba ş lamad ğ ve 3 ha ftay ge ç ti ği halde, ilerleye n fasiyal parali zilerde tam iyile ş me olmayabilir. Üç haftadan fazla devam eden ve yava ş ilerleyen fasiyal paralizide t ü m ö ral bir hadise olup olmad ğ ara ş t r lmal d r . Travmadan sonra ani ve tam paralizi olmas ; sinirin kesildi ğini veya bas alt nda oldu ğunu g ö sterir. Fasiyal paralizinin ayn tarafta tekrarlamas Bell paralizisi i ç i n karakteristik de ğilse de kar ş tarafta g ö r ü lmesi hemen daima Bell paralizisi lehinedir. T ü m ö rlerde ise ayni tarafta tam, k smi, ani veya ge ç ortaya ç kan tekrarlayan periferik fasiyal paralizi g ö r ü lebilir. Hastala ra tam bir KBB muayenesi yap l r . Periferik fasiyal paralizide, paralizili tarafta hasta ka ş n kald ramaz, g ö z kapa ğ n kapatamaz. Kapatma esnas nda g ö z k ü resi yukar ve d ş a do ğru kayar (B ell Fenomeni), nasolab ial oluk silinir ve g ü lme esnas nda a ğ z sa ğlam tarafa do ğru kayar. Santral fasiyal parali zide ise y ü z ü n sadece alt yar s etkilenir. Bu hastalar g ö z ü n ü kapatabilir. Otoskopik muayenede mevcut herhan gi bir patolojinin olup olmad ğ na bak l r. Bell paralizisi Fasiyal paralizi ani ba ş lang ç l ve tek tarafl d r. Sebebi kesin olarak bilinmemekle birlikte, vir ü slerin sebep oldu ğu g ö r üş ü a ğ rl ktad r. Kulak, y ü z, boyun ve dilde a ğr ve uyu ş ukluk g ö r ü lebilir. Tekrarlayan fasiyal paralizi daha ç ok y ü z ü n kar ş tarafinda g ö r ü lmektedir. Ha stalar n %85-90 ’ inda paralizi tam de ğildir. Genellikle üç hafta i ç in de fasiyal fonksiyonlar kendili ğinden d ü zelmeye ba ş lar ve sekelsiz iyile ş ir. Paralizinin tam oldu ğu ve ilk 5-1 0 g ü n i ç inde elektron ö rografide %1 0'un alt na indi ği vakalarda %10 yetersiz iy ile ş me riski mevcuttur. Ayni tarafta g ö zya ş ve submandib ü ler t ü kr ü k salg s nda kay p, ipsilateral stapes refleksinde azalma veya kaybolma olabilir. Bu nedenle en ç ok fasiyal sinirin timpanomastoid par ç asinin etk ilendigi ileri s ü r ü lmektedir. Ayrica sinirin 1. par ç a s n n da etkilendi ği g ö sterilmi ş tir. Tedavi. H astalar bilgi veriler ek psikolojik y ö nden rahatlat l r. Paralizinin tam olmad ğ vakalarda hastalar ta kip edilir. Paralizinin tam old u ğu vakalarda g ö z bak m i ç in g ü nd ü z d amlalar gece pomatlar kullan l r, a ğ r i ç in ana ljezikler verilir, istirahat, s cak, masaj ve egzersizler uygulanabilir. Ster oidler dahil bir ç ok ila ç kullan lmakla birlikte bunlar n hi ç birinin etk ili oldu ğ u g ö sterilememi ş tir. Cerrahi m ü dahalen in (fasiyal dekompresy on) de sonucu a ç k ç a de ği ş tirdi ği g ö sterilememi ş tir ve g ü n ü m ü zde bir ç ok klinik taraf ndan terkedilmi ş tir . Herpes zoster sefalikus -otikum (Ramsay Hunt Sendromu) Bell paralizisi ile ayn d r. Farkl olarak a ğr daha s k ve ş iddetlidir. Kulak kep ç esi, y ü z, boyun ve a ğ zda vezik ü ller g ö r ü l ü r. Daha a ğ r ş eklinde sensorin ö ral i ş itme kayb , vertigo ve hatta viral ensefalit g ö r ü lebilir. Fasiyal sinir ile ili ş kisi olan V, IX, X sinirler de tutulabilir. Herpes zoster otikumd a fasiyal fonksiyonla r, vakalar n %60'inda yeterli derecede d ü zelir. Tedavi, Bell paralizisine b enzer. Fakat a ğr y ve vezik ü lleri kontrol etmek i ç in daha fa zla dikkat g ö sterilmelidir. A ğr i ç in genellikle narkotik analjezikler kullan l r . Antiviral ajanlar kull an labilir faka t etkileri tart ş mal d r. Melkerson Rosenthal Sendromu Dudaklarda daha belirgin olmak ü zere y ü zde ö dem, dilde fiss ü rler ve ani ba ş lang ç l tekr arlayan fasiyal paraliziden olu ş an bir sendromdur. Sebebi bilinmemektedir. TRAVMA Travma kazalardan ve cerrahi m ü dahaleden olabilir. Kulak, y ü z ve a ğ z bo ş lu ğuna yap lan lokal anestezik madde enjeksiyonundan sonra da fasiyal paralizi g ö r ü lebilir. Bunlar genellikle birka ç saat i ç inde d ü zelir. Kafa travmas na ba ğl fasiyal paralizi Komada veya ciddi y ü z yaralanmas ol an hastalarda fasiyal paralizi farkedilmeyebilir. Travmadan birka ç g ü n sonra meydana gelen fas iyal paralizi ö demden, ani geli ş en paralizi ise sinire bas dan ya da kesiden dolay d r. Bas ya da kesi d üş ü n ü l en durumda cerrahi tedavi yap l r. Cerrahi travma K ulak cerrahisi esnas nda, bilhassa revizyon vakalar nda ve fasiyal sinir anomalilerinde g ö r ü lebili r. Sinirde yaralanma ö deme ba ğl 1. derecede olabilece ği gibi sinirin k smen veya tamamen yaralanmas ş eklinde de olabilir. Bas boyun t ü m ö rleri T ü m ö r beyin do kusunda, temporal kemik i ç inde, parotis bezi veya kaslara ula ş ncaya kadar herhangi bir yerde olabilir. Otitis media Konjenital a ç kl k veya sinir ç evresindek i h ü crelerin enfeksiyonuna ba ğl olarak sinir k l f n n enfekte olmas sonucu fasiyal paralizi gel i ş ir. Akut otitis mediaya ba ğl olarak geli ş en vakalarda uygun antibiyotik tedavisi ve miringotomiden sonra genellikle yeterli iyile ş me olur. Enfeksiyonun tedaviye cevap vermedi ği durumlarda cerrahi tedavi gerekir. Fasiyal paralizi kronik otitis mediaya ba ğl ise derhal cerrahi m ü dahale gerekir. Bilateral fasiyal paralizi Guillain-Bar sendromu, Bell paralizisi, l ö semi, bulber par alizi, sarkoidoz, kafa k r klar , M ö bius sen dromu ve myotonik distrofi en s k g ö r ü len bilateral akut fasiyal paralizi sebepleridir . FAS İ YAL PARAL İ Z İ KOMPL İ KASYONLARI a. Konjonktivit, keratit: Bu hastalarda g ö z ü korumak i ç in antibiyotikli g ö z damlalar ve pomatlar ver ilir, gece yatarken g ö z kapat l r. Gerekirse g ö z kapa ğ na alt n plak gibi bir a ğ rl k yerle ş tirilir. Tarsorafi yap labi lir. b. Hipotoni: Kaslarda zamanla hipotoni ve sarkma meydana gelir c. Hemifasiyal spazm: Y ü zde istek d ş kas lmalar olur. d.Sinkinezi: Parasempat ik liflerin rejenerasyonu esnas nda yanl ş innervasyon sonucu meydana gelir. Ö rnek ol arak, hasta yemek yerken g ö zya ş akar. Buna Bogorad (timsah g ö zya ş ) sendromu denir. Fas iyal paralizide cerrahi tedavi Ş ekilleri a. Dekompresyon: Fasiyal sinirin kanal a ç l r . Mastoid ve timpanik par ç a i ç in ö nce mastoidektomi yap l r. Petr ö z par ç aya; i ş itme k ö t ü ise tr anslabiren ter olarak , iyi ise orta fossa yolu ile yakla ş l r. b. U ç -uca anastomoz: Sinir u ç lar aras nda gerilme yoksa sinir, epin ö riumdan ge ç mek suretiyle 8-10/0 monoflament iple dikilir. c. Greft koyma: Sini r u ç lar arasinda a ç kl k varsa n. auric k ularis magnustan veya n. c kutaneus suralisten al nan greft yerle ş tirilir ve epin ö riumdan dikilir. d. Lateral anastomoz: Fasi yal sinir yaralanmas ndan 1-2 y l sonra yap lacak m ü dahalede lateral anastomoz terc ih edilir. İ ki kafa ç ifti birle ş tirilir. En ç o k XI. ve XII. sinir ler kullan l r. e. Sinir yolunun de ği ş tirilmesi: Periferik sinir lezyonlar nda kullan labilir. f. Plastik m ü dahaleler: Fasiyal paraliziden 3-4 y l sonra yap l r. . Daha fazla bilgi i ç in ba ş vurulacak kaynaklar1. Aky ld z N. Kulak Hastal klar ve Mikrocerr ahisi. Bilimsel T p Yay nevi, Ankara, 2002 . Cummings CW ( ç eviri edit ö r ü : Ko ç C). Cummings Otolaringoloji Ba ş ve Boyun Cerrahisi. 4. bask . G ü ne ş Kitabevleri, Ankara, 2007. 2. Ç elik O. Kulak Burun Bo ğaz Hastal klar ve Ba ş Boyun Cerrahisi. Turgut Yay nc l k, İ stanbul, 2002. 3. Ko ç C. Kulak Burun Bo ğaz ve Ba ş Boyun Cerrahisi. S. 89-305. G ü ne ş Kitabevi, Ankara, 2004. 4. Seiden AM, Tami TA, Cotton RT, Pensak ML, Gluckman J ( ç eviri edit ö r ü : Kaleli Ç ). Otolaringoloji Temel bilgiler. S. 13-74. Nobel T p Kitabev leri, İ stanbul, 2003. 5. Akyildiz N. Kulak Hastaliklari ve Mikrocerrahisi. Bilimsel tip yayinevi, Ankara, 2002 6. Kerr AG. Scott Brown ’ s Otolaryngology. Butterwoth-Heinemann, Oxford, 1997.Cummings CW, Fredrickson JM,Harker LA. Otolaryngology Head Neck Su rgery. Mosby, St Louis,1998. Konu ile ilgili sorular A ş a ğ daki testlerden hangisi fasiyal paralizide lezyonun yerini belirlemede kullan lmaz? a. Schirmer testi b. Akustik refleks testi c. Elektron ö ronografi d. Tat testi e. Blad testi Cevap -c A ş a ğ daki te stlerden hangisi fasiyal paralizinin de ğerlendirilmesinde kullan lan elektrofizyolojik testlerden de ğildir? a. Sinir uyar testi b. Maksimal sinir uyar testi c. Elektron ö ronografi d. Schirmer testi e. Elektromyografi Cevap -d Schirmer testi A ş a ğ d aki sinir lezyonlar ndan hangisi en ç abuk iyile ş ir? Endon ö rotimesis a. Aksonotimesis b. N ö ropraksi c. Perin ö rotimesis d. N ö rotimesis e. Cevap -c. Sinirdeki en hafif lezyon n ö rotimesisdir.