1 - Deri ve Zührevi Hastalıkları Fiziksel Etkenlere Bağlı Dermatozlar 1 1 Prof. Dr. Ayten FERAHBAŞ FİZİKSEL ETKENLERE BAĞLI DERMATOZLAR DONMA Yumuşak dokunun soğuk nedeni ile kan akımından yoksun kalmasına donma denir. Kulak, burun, çene. Parmak ve ayaklar sık etkilenir. Donmuş alan ağrısız olarak soluk ve mumsu görülür. Değişik derecede doku destrüksiyonu vardır. Bunlar; eritem, ödem, vezikül, bül, yüzeyel ve derin gangren, kas, tendon, periosteum ve sinir hasarı olabilir. Tedavi: Şişlik henüz oluşmadan önce erken tedavide donma alanını ve diğer vücut bölgelerini örtü ile sarmak ve el ile ısıtacak şekilde hafif masaj yapmak kan akımını başlatacak uygun ısıyı sağlar. Hızlı bir şekilde 100-110° F arasındaki sıcak su ile hızlı ısıtma tüm donmalar için tercih edilen bir seçenektir. Dokuda yavaş çözülme daha şiddetli doku hasarına neden olur. Analjezikler kontrendike olmadıkça hızlı çözünme sırasında şiddetli ağrı olacağından kullanılmalıdır. Deri parlar ve yumuşak bir hal alırsa çözünme tamamlanmıştır. Destekleyici olarak yatak istirahati, yüksek protein/kalori diyeti, yara bakımı ve travmadan korunma önemlidir. Sürtünmeden kaçınılmalı, ancak uyuşuk olmayan ekstremitenin proksimaline hafif masaj uygulanmalıdır. Şişme ve hiperemi oluştuktan sonra elevasyon yapılıp yatak istirahati verilmelidir. Tutulan organın oda sıcaklığındaki hava ile teması ağrıyı dindirir ve doku hasrını önlemeye yardımcı olur. Antikoagülanlar tombozis ve gangreni önlemek için önerilmektedir, Papaverin veya nikotinik asit vasospazmı azaltmak için uygulanabilir. Enfeksiyona karşı poflaktik antibiyotik verilebilir ve tetanoz immünizasyonu uygulanmalıdır. İyileşme birkaç ay alabilir. YANIK (TERMAL YANIK) Yanığa bağlı dermatit aşırı ısının şiddeti ile değişir. Kuru ısı veya haşlanma sonucu deri değişiklikleri 4 derecede sınıflandırılır. 1° Yanık: Sadece yüzeyel kan damarlarının aktif konjesyonu ile eritem olur, epidermal deskuamasyon bunu takip eder. Ağrı ve artmış yüzey sıcaklığı şiddetli olabilir, yanık alanı geniş ise yapısal semptomlara da neden olabilir. 2° Yanık: Yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeyel tipte kapillerden serum dışarı çıkması ile ödeme neden olur. Vezikül ve bül epidermisin dış tabakasında serum toplanması sonucu oluşur. Skar bırakmadan iyileşir veya makül tarzında pigment değişikliğine neden olur. Derin tipi soluk ve anesteziktir. Retiküler dermis injurisi kan akımını tehlikeye sokar ve deri eklerinde hasar yapar. İyileşme bir aya kadar uzar ve skar ile sonuçlanır. 3° Yanık: Bütün deri katları ve sıklıkla subkutanöz dokunun bir kısmıda etkilenir. Deri ekleride hasara uğramıştır. Deriyi rejenere edecek yeterli epitel olmadığı için ülsere yara ile sonuçlanır ve skar bırakarak iyileşir. 4° Yanık: Tüm deri katları, subkutanöz yağ dokusu ve alttaki tendonlar hasara uğramıştır. Üç ve dördüncü derece yanıklar greftlere ihtiyaç duyar ve sistemik semptomlara neden olur. Şok; yara yüzeyindeki hasarlanmış dokunun absorsiyonu sonucu ilk 24 saatte gelişir. Daha sonra kontaminasyon ile yara enfeksiyonu gelişebilir. Geniş deri alanı tutulduğunda prognoz özellikle vücudun 2/3’den daha fazla ise kötüdür. Yara enfeksiyonu sepsise neden olabilir. Sıvı-elektrolit dengesizliği ve protein kaybı daha ileri hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Keloidal veya düz skar oluşumu eklem kontraktürlerine neden olabilir. Daha ileri dönemlerde skar üzerinden karsinoma sarkoma gelişebilir. Tedavi: İlk olarak buzlu su veya soğuk su ile soğuk uygulama ( Ağrı kaybolana kadar devam edilmelidir) yapılmalıdır. 2 2 2° yanıkta görülen vezikül-bül mikroorganizmalara karşı doğal bariyer oluşturduğundan açılmamalıdır. Eğer çok ağrıya neden oluyorsa steril iğne ile boşaltılıp topikal antibiyotikli krem sürülür. Son yıllarda ise sentetik yara örtüleri, kültüre epidermal greftler kullanılmaktadır. Şiddetli yanıkları takiben morbidite ve mortaliteye bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar neden olduğu için bu komplikasyonlara yönelik önlemler alınmalıdır. Tedavide anti-şok önlemler alınmalı, nekroze doku artıkları debride edilmeli, sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, yara uygun şekilde kapatılmalıdır ve iyi bir beslenme programı uygulanmalıdır. Derin yanıklarda uygun primer eksizyonu takiben greft uygulanmalıdır. PERNİYO Pernio ve chilblain terimleri donma derecesinin üzerinde soğuğa bağlı oluşan akut veya kronik lezyonlardır. “Pernio” Latin kökenli bir kelimedir ve “soğuk ısırığı” anlamına gelir, “chillblain” ise Anglo-Saxon kökenli olup “soğuk ağrısı” anlamı taşır. Perniyo herhangi bir yaş grubunda olmasına rağmen genellikle çocukluk çağında görülür. Etiyoloji Perniyonun nedeni tam olarak bilinmemektedir fakat soğuğa maruziyet sonucu arteriollerin vazospazmı perniyo oluşumunda önemli rol oynar. Bazı yapısal ve davranış faktörleri gibi bireysel farklılıklar soğuğa karşı adaptasyondan göreceli olarak rol oynamaktadır. Düşük vücut-kitle indeksi, dış ortamda çalışma, geçirilmiş soğuk travmaları, pozitif aile öyküsü, kışın az çay tüketimi, soğuk travmaları için risk faktörü olarak daha önceki çalışmalarda rapor edilmiştir. Son yıllarda perniyonun muhtemel artış nedenleri olarak ince giyinme alışkanlığı olan soğuğa daha hassas popülasyonun bulunması varsayılmaktadır. Colarado da 2003-2004 yıllarında bildirilen olguların tümü zayıf vücut yapısına sahip ve ince giyinen kişiler olup bunlarda kutanöz vazoreaktivite artmaktadır. Hatta bu olguların ikisi kış ayında popüler modaya uymak için sandalet giyinmekte idiler. Soğukla beraber nem olması da pernio oluşumunda önemlidir çünkü pernio kuzeybatı Avrupa gibi nemli iklimlerde daha sık görülür, kuru iklimlerde ise daha nadirdir. Klinik bulgular ve seyir Pernio lezyonları daha çok el ve ayak parmak uçları ve kulaklarda görülür. Ayakkabı-bot pernio ise soğukla birlikte ıslak-nemli ayakkabı veya bot giyilmesi sonucu oluşur. Lezyonlar ayağın plantar bölgesi veya yan kısımlarında meydana gelir. Son zamanlarda genç kızlar arasında düşük belli dar kot giyinme modasının yaygınlaşması ile kalçaların üst kısımlarında perniyo olgularında artış görülmektedir. Lezyonlar genellikle bilateral ve simetrik olmakla birlikte tek veya asimetrik de görülebilir. Akut perniyo soğuğa maruziyetten 12-24 saat sonra gelişir, tek veya çok sayıda eritemli, ödemli, morumsu lezyonlar görülür ve ağrı, yanma veya kaşıntı eşlik eder. Kronik perniyo tekrarlayan soğuğa maruz kalma ile olur ve lezyonlar kalıcıdır. Akut alevlenmelerinde ayırıcı tanıda Raynaud fenomeni dışlanmalıdır. Başlangıçta eritemli-mor, ödematöz plaklar ve nodüller oluşur ancak pernio sadece distal siyanoz şeklinde de oluşabilir. Bül oluşumu ve ülserasyon çocuklarda nadir görülür. Etkilenen alanlarda kaşıntı ve yanma, uyuşukluk, karıncalanma hissi olabilir. Kişide ağrı ve hassasiyet olabilir. Gardinal-Galera ve arkadaşları dokuz hasta da visual analog skala ile ortalama ağrı skorunu 6.4 olarak bulmuşlardır. Lezyonlar günler hatta genellikle haftalar boyunca devam edebilir ve yavaşca geriler. 3 3 Karakteristik olarak lezyonlar sonbahar ve kış aylarında başlayıp bahar ve yaz başında kaybolur. Sekiz hasta bir yıldan fazla süre izlenmiş, 5 inde her yıl (ekim-mart arası) tekrarladığı görülmüş, ortalama 3.8 ay sürdüğü bildirilmiştir. İlerlemiş olgularda mevsimsel değişiklik kaybolup kronik oklüzif vasküler hastalık gelişebilir. Ayırıcı tanı Frostbite Eritema induratum Nodüler vaskülit Eritema nodozum Soğuk pannikülitleri Atherom embolizasyonu Trombotik veya embolik fenomen Eşlik eden hastalıklar SLE, romatoid artrit ve antifosfolipid sendromu, kronik myelositik lösemi 9 Aicardi-Gouti è res sendromu Tedavi Nemli ve soğuk havaya maruziyet önlenerek perniyonun tekrarlaması engellenir. Vücudun ılık kalmasını sağlayarak vazokonstrüksiyon önlenir Akut tedavide, erişkin ve adölesanlarda tekrarlayan pernio proflaksisinde prazosin etkili bulunmuştur Vazodilatatör bir kalsiyum kanal blokeri olan Nifedipinin etkilidir Hidroksiklorokin tek başına veya diğer tedaviler ile birlikte pernio tedavisinde etkili bulunmuştur Pentoksifilin sistemik tedavisi etkili bulunmuştur DERİNİN MEKANİK YARALANMALARI Korn ve kallus deride tekrarlayan travma sonucu doğal korunma yanıtı olarak oluşan keratotik lezyonlardır. Uygun olmayan ayakkabı, kemik çıkıntıları, anormal biyomekanik ayak fonksiyonu, sportif aktiviteler risk faktörleridir. KALLUS (NASIR) Deriye tekrarlanan mekanik travma sonucunda stratum korneumun kalınlaşmasıdır. Sınırlı hiperkeratozdur. Sıklıkla ayak tabanı, avuç içi gibi kemik çıkıntıları üzerinde görülür. Geniş tabanlıdır, tekrarlayan travma sonucu ellerde de görülebilir. 2. veya 3. ayak parmak ucunda lokalize olduğunda tırnakta transvers çizgilenme, kalınlaşma ve splinter hemorajiye yol acar ki tenisçi ayagı olarak adlandırılır. KLAVUS (korn) Özellikle el ve ayaktaki kemik çıkıntıları üzerinde gelişen yerel bir nasır şeklidir. Derin hiperkeratozdur, ağrılıdır. Ortasında aşağıya doğru sivri uçlu bir uzantı yapan sert konik bir öz kısmı bulunurken, çevresinde genişçe hiperkeratoz vardır. Klavusun özü üzerine yapılan direkt bası ağrılıdır. Ağrıyı oluşturan kısım papiller dermisdeki sinirlere bası yapan özün uç kısmıdır. İki tür klavus vardır. Sert olanları, ayak parmakları, sırtında, tabanda oluşur. Soft 4 4 korn; ayak parmak aralarında yerleşir, maserasyon nedeniyle beyaz renktedir, yumuşaktır. Sıklıkla 4. interdigitalde yerleşir. Ayırıcı tanı: Verruka plantaris Tedavi; Hem semptomatik, hem de biyomekanik bozukuluğa yönelik olmalıdır. Merkezi korn özünün çıkarılması ile kallositenin kabuğunun soyulması hızlı bir rahatlama sağlayacaktır. Peryodik olarak ılık ayak banyosu sonra törpülenebilir. Salisilik asit (%30-40), üre (%40), kallozitenin yumuşamasına yardımcı olur. Yumuşak tamponlar veya yastıkcıklar (silikon, koyun derisi) friksiyonu azaltarak rahatlatır. Uygun rahat ayakkbı giyilmesi, ortopedik destekler uzun süreli çözüm olabilir. Bütün bu önlemler başarısız olursa ekzositoz için grafi çekilmeli ve gerekirse ortopedik cerrahi işlem uygulanmalıdır. GÜNEŞ IŞINLARI VE KORUNMA YOLLARI Dünya yüzeyinde (deniz seviyesinde) güneş ışığı 290-3000 nm dalga boylarındaki ışınımlardan oluşur. Normal insan derisinde etkili olan ve bazı deri hastalıklarına neden olan ışınım ise ultraviyole (UV) radrasyon yani iyonize olmayan radrasyon , görünür ışık ve infrared yani kızıl ötesi ışınları içeren bölümlerdir. Görünür ışık retinayı uyarması dışında çok az biyolojik aktiviteye sahiptir. İnfrared ışınsal ısınmadan sorumlu olarak bilinir. Dalga Türü Dalga Boyu (nm*) UV 100-400 UVC (Kısa dalga UV) 200-290 UVB (Orta dalga UV) 290-320 UVA (Uzun dalga UV) 320-400 Görünür ışınlar 400-760 Kırmızı ötesi ışınlar (infrared) 10 3 –10 5 *Dalga boyunun ölçüm birimi nanometre (nm) olup, 1 nm=10 -9 m Ozon, 290 nm’den kısa tüm dalga boylarını emer. Yeryüzüne ulaşan ışığın %99’unu görünen ışık, kırmızı ötesi ışınlar ve elektromanyetik spektrumun uzun dalga boylu ışınları, %1’lik bölümünü ise ultraviyole oluşturur. UVC stratosferden yansırken, 290-400 nm arasındaki dalga boyları derideki reaksiyonlara yol açar. Etkilenen deride belirli dalga boyundaki ışığın eriteme neden olabilen miktarı minimal eritem dozu (MED) olarak adlandırılır. Bir MED, yaz başında, bulutsuz havada ve öğle güneşi altında 20 dakika kalınmasıyla oluşan eriteme eşittir. Gün ortası saatlerde UVA radrasyonu UVB den 100 kez daha fazla olmasına rağmen, UVB, UVA’dan 1000 kez daha eritematojenik olduğundan solar eriteme en çok UVB neden olur. Günün erken ve geç saatlerinde güneş ışınları relatif olarak daha fazla UVA içerir. UVA, toprak, kar veya buzdan UVB’ye göre daha fazla yansıtılır. Böyle durumlarda güneşe maruz kalındığında eritem oluşumundan UVA daha fazla sorumludur. Çoğu güneş koruyucu ürünler UVB spektrumuna etkili olduğundan bu gibi durumlarda güneş koruyucu kullanılsa bile eritem oluşacaktır. Ultraviyoleyenin etkisi; yüksek yerlerde, yaz aylarında, ılıman iklimlerde dereceli olarak ve tropikal bölgelerde daha fazladır. Büyük oranda UVA ve UVB toprak, kar, buz ve su tarafından yansıtılabilir. Bulut örtüsü görünür ışığı büyük miktarda bloke etmesine rağmen UV’yi çok az miktarda absorbe eder. Solar hasar değerlendirilirken tüm bu faktörlerin dikkate alınması gerekir. Ultraviyolenin fotosentez, görmeye yardımcı olmak, D vitamini sentezi, ısı sağlamak, patojenleri öldürmek gibi yararlı etkilerinin yanı sıra, güneş yanığı ve deri kanserlerine yol 5 5 açması, ışık duyarlılığı tabloları, fotoimmünolojik değişiklikler, mutasyonu uyarması, deri yaşlanması ve katarakt gibi zararlı etkileri vardır. Güneş Yanığı: MED’ndan fazla güneş ışığına karşı normal kutanöz bir reaksiyondur. UVB eritemi temastan 12-24 saat sonra pik yapar, fakat başlangıç artan temasla birlikte daha çabuk ve şiddetli olabilir. Işık gören alanlarda net sınırlı, alacalı bir eritemle karakterize polimorf bir dermatit gelişir. Şiddetli eritem ve ödemi, vezikül ve büller izler. Hasta bu dönemde yanmadan yakınır. Şiddetli UV ve sıcağa maruz kalınmasıyla ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı gibi semptomlar ve kollaps görülebilir. Güneş yanığından 1 hafta sonra deskuamasyon yaygındır. UV ile oluşan eritemi takiben deride iki farklı pigmentasyon oluşur. 1-Erken pigmentasyon (ani pigmentasyon): UVA, UVB ve görünür ışığa maruziyetten sonra oluşur. Erken pigmentasyonun patogenezi, hazırda bulunan melaninin fotooksidasyon reaksiyonu ile oluşur. Erken pigmentasyon doğaya uyumu sağlayan bir korunma mekanizmasıdır ve sinirsel yolla da uyarılabilmektedir. Erken pigmentasyon birkaç saatte solabildiği gibi, geç pigmentasyon (bronzlaşma) gelişebilir. 2-Geç pigmentasyon (kalıcı pigmentasyon veya bronzlaşma): Minimal eritem dozunun 2 katı şiddetindeki orta dalga boylu UV’ye (297 nm) maruz kalındıktan 24-72 saat sonra ortaya çıkan pigmentasyondur. Günler veya haftalarca kalabilir. Pigmentasyonun derecesi genetik ve hormonal faktörlere de bağlı olduğundan bu tabloya fakültatif pigmentasyon da denilmektedir. Bronzlaşmanın derecesi genetik olarak belirlenen deri tipine bağlıdır. Fitzpatrick Deri Tipleri Deri tipi Deri rengi Güneş Yanığı Bronzlaşma Popülasyon I Beyaz Daima Hiç Keltler (Kızıl saçlı, çilli) II Beyaz Daima Bazen (minimal) (Sarı saç, mavi göz) III Kumral Bazen(orta) Daima(açık kahverengi) IV Esmer Minimal Daima (orta kahverengi) Türk V Kahverengi Nadir Koyu Yerli Amerikalılar Akdenizliler VI Koyu Kahve Hiç Koyu siyah Zenci Deri tipi fototerapi başlangıç dozunun belirlenmesi, güneş koruyucu önerilmesinde kullanılır ve deri kanseri gelişim riskini yansıtır. UVB ve UVA ’ya maruz kalmak epidermis kalınlığında artışa neden olur. Epidermal kalınlığının artışı, özelliklede stratum korneumun sonraki solar radrasyona toleransı artırır. Tedavi: Prostaglandinler güneş yanığının önemli mediatörü olduğundan soğuk komprese ilaveten aspirin ve indometasin faydalı olabilir. GÜNEŞ IŞINLARINDAN KORUNMA 1-Güneşlenme zamanının seçimi: Korunmanın en iyi yolu UVB’nin en yoğun olduğu 10.00- 15.00 saatleri arasında güneşten sakınmaktır . 2- Giysiler ile korunmak: Uygun bir giysi zararlı ışınlardan korunmak için en etkili yöntemdir. Şapka ve sentetik açık renkli giysiler (naylon, dakron, polyester kumaşlar vb) giyinmek ve UV geçirmeyen güneş gözlüklerinin kullanılması gerekir. 3-Güneş Koruyucular (Sunscreen) : Güneş koruyucuların UVB radyasyonunu (güneş yanığını indükleyen) bloke edici etkisi sun protection factor (SPF) olarak bilinir. SPF=Gün örtüsü ile korunan derinin MED (mJ/cm 2 ) / Gün örtüsü ile korunmayan derinin MED (mJ/cm 2 ). Güneş koruyucular üçe ayrılır. 6 6 1-Fiziksel güneş koruyucular: Hem UV hem de görünür ışığı yansıtır ve dağıtırlar ZnO, TiO 2 , talk ( magnezyum silikat), magnezyum oksit, kaolin, ferröz veya ferrik oksit, baryum sülfat. Hem UVA hem de UVB’ye karşı çok iyi bir korunma sağlarlar. Allerji nadiren görülür. 2-Kimyasal güneş koruyucular:UV’yi absorbe eden bir veya daha fazla sayıda kimyasal madde içeren preparatlardır. (para-aminobenzoik asid [PABA], PABA esterleri, sinnamatlar, salisilatlar, anthranilatlar, benzofenonlar) Bunlar sprey, jel, emolyent kremler ve mumsu stikler halinde bulunmaktadır. Water resistant 40 dk veya waterproof 80 dk su içinde kalındıktan ve orta derecede aktivite gösterdikten sonra SPF değerlerinin değişmemesidir. Deri tipi I-III arasında olan kişilere günlük SPF 6-15 olan güneş koruyucular nemlendirici, fondoten veya traş losyonu ile birlikte önerilmektedir. Dış ortamlar için ise SPF 15 ve daha yüksek olan güneş koruyucuların düzenli kullanımı önerilmektedir. Şiddetli fotosensitivitesi olan ve yoğun güneş ışınına maruz kalan kişilere SPF 30 veya üzerinde güneş koruyucular veya ilaveten fiziksel ajanlar gerekebilir. Güneş koruyucuların güneşe maruz kalmadan en az 20 dk önce uygulanması önerilmektedir. Eğer UVA’dan korunmak gerekiyorsa benzophenon veya dibenzoylmethan içeren güneş koruyucular etkili olabilir.