3 - Kulak Burun Boğaz FLarikamk Kanserleri LARİNKS KANSERLERİ Larinks kanserleri baş boyun kanserleri içerisinde en sık gözlenen kanser türlerinden olup yukarı solunum ve sindirim yolları kanserlerinin yaklaşık % 30 unu oluştururlar. Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde daha sık olarak gözlenirler. Erkek kadın oranı 5/1 olup bu oran kadınların lehine olmak üzere artan sigara ve alkol kullanımı ile ilgili olmak üzere değişmektedir. Görülme yaşının da 40'lı hatta 30'lu yaşlara doğru indiği gözlenmektedir. Larinks kanserleri larinksin embriyolojik gelişimi ile ilgili anatomik özelliğinden dolayı 3 farklı bölgeden kaynaklanabilmekte olup her bir bölgenin kanserinin kendine özel farklılıkları vardır. Bir başka deyiş ile larinks kanserlerini glottik, supraglottik ve subglottik kanserler olarak ele alınırlar. Bilindiği üzere larinks embriyolojik olarak bukkofaringeal anlaj ile trakeopulmoner anlajin birleşmesi ile oluşmaktadır. Bu birleşim glottik bölgede (vokal kordlar, ön komissür ve arka komissür den yapılı olan kısım) olup bu kısmın üstünde kalan yapılar supraglottik larinksi ( ventriküler bandlar, aritenoidler, suprahyoid ve infrahyoid epiglot, ariepiglottik fold ve preepiglottik boşluk) altında kalan kısımlar subglottik larinksi ( Krikoid kartilaja uyan larinks bölgesi, önde vokal kordların 1 cm, arkada 0,5 cm altından başlar) oluşturur. Bunun bir diğer anlamı larinks kanseri başlığı altında üç hatta ventrikül içerisinden başlayarak glottik ve supraglottik yayılan transglottik şekli de sayarsak dört ayrı larinks kanseri söz konusudur denilebilir. Larinksin embriyolojik gelişimi ile ilgili bu özel yapı ve içerisinde yer alan çeşitli ligaman, tendon ve membranlar hastalığın geliştiği bölgede sınırlı kalmasını sağlayan faktörlerdir. Larinksi sınırlayan tiroid ve krikoid kıkırdaklar ve bunları döşeyen iç ve dış perikondriumlar da hastalığın larinks içerisinde sınırlı kalmasında önemli engeller olarak görev yaparlar. Tüm bu olumlu faktörlere karşılık kanserin kolayca ilerleyebileceği birbirleriyle ilişkili aralıklarda mevcuttur. Bunlardan biri preepiglottik boşluk diğeri her iki tarafta yer alan paraglottik boşluklardır. Tümörün bu boşluklara ulaşmış olması ileri bir hastalık ve daha kötü prognoz anlamı taşır ve uygulanabilecek parsiyel cerrahi olanaklarını kısıtlar. En sık gözlenen larinks kanserleri glottik kanserlerdir. Bazı serilerde bu bölge kanserleri tüm larinks kanserlerinin % 75 i olarak bildirilmektedir. Glottik kanserler genellikle bir kordun ön yarısından gelişir ve sıklıkla horizontal planda öne, vertikal planda aşağıya yayılır. Arkaya vokal prosese uzanım daha seyrektir ve başlangıçta posteriordan gelişim de nadirdir. Tümör yana ve aşağı doğru ilerlerse tiroaritenoid adale tutulumu ve buna bağlı olarak vokal kord fiksasiyonu gelişebilir. Lateral tiroid kartilajin invaziyona rezistan olmasına karşılık, tümör aşağıya doğru ilerler ise kirikotiroid birleşimi geçerek prelaringeal dokulara kolayca ulaşır. Ön-orta hatta tiroid kartilaj invaziyona karşı dayanıksızdır. Glottik bölgede vokal ligaman, anterior komissür, tiroepiglottik ligaman ve konus elastikus en önemli bariyerlerdir. Vokal foldun serbest kenarında başlayan bir kanser öncelikle vokal ligaman ile karşılaşır ve Reinke mesafesinde sınırlandırılır. Bu bariyer bazı olgularda o denli kuvvetlidir ki kanser hücreleri mukozal yüzey boyunca uzanarak tüm kordu tuttukları halde tiroaritenoid adale invazyonu gözlenmez. Anterior komissür lezyonlarının davranışlarını tahmin edebilmek biraz daha zordur. Anterior komissür tendonunun tiroid kıkırdağa yapıştığı bölgede perikondrium yokluğu bu bölge kanserlerinin erken dönemde tiroid kartilaj invazyonuna neden olabileceğini düşündürmektedir. Larinks kanserlerinin ikinci sıklıkla gözlendiği bölge supraglottistir. Ventriküler bandlar ve epiglot supraglottik lezyonların en fazla kaynaklandığı bölgeler olarak görülmektedir. Hem klinik hem de laboratuar çalışmalar supraglottik bölgenin diğer bölgelerden bağımsız bir yapıya sahip olduğunu göstermektedir. Ventrikül tutulumu olmadan supraglottik bir kanserin aşağıya doğru yayılımı nadir olarak görülmektedir. Az görülenler subglottik başlangıçlı kanserlerdir ve vakaların % 10 undan azını oluştururlar. Etyopatogenez Larinks kanserlerinin oluşumu ile ilgili olarak suçlanan faktörler tablo I de gösterilmiştir. Son zamanlarda baş boyun bölgesi mukozal kanserlerinde birden fazla odak ( tarla kanserizasyonu) şeklindeki klinik tek bir karsinojenik faktörden ziyade birden fazla faktörün rol oynadığı tezini gündeme getirmiştir. Diğer baş boyun kanserlerinin etyopatogenizinde olduğu gibi sigara ile larinks kanseri arasındaki ilişki de uzun yıllardan beri bilinmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda larinks kanserli hastaların % 96-98 inin sigara içtiği saptanmıştır. Larinks kanserleri ile meslekler arasında diğer bazı baş boyun kanserlerinde olduğu gibi kuvvetli bir ilişki kurulamamıştır ancak, asbestoz, çevre kirliliği ve ağaç tozu ile bazı çalışmalarda anlamlı bulgular saptanmıştır Tablo I. Larinks kanserlerinde etyopatogenezde rol oynayan faktörler Sigara Alkol Vokal abuse Kronik enfeksiyonlar Tüberküloz, sifiliz gibi kondüsyonlar Reflü Genetik faktörler Virütik enfeksiyonlar (HPV) Klinik Larinks kanserleri ile ilgili semptomlar şüphesiz primer lezyonun geliştiği bölgeye göre farklılıklar gösterecektir. Glottik kanserlerde en erken semptom olarak ses bozuklukları ve ses kısıklığı olacaktır. Bu semptom glottik kanserlerin erken dönemde tanınmaları açısından son derece önemlidir. Larinks kanseri açısından risk faktörleri taşıyan bir kişide ses kısıklığı oluştuğunda dikkatli olunmalı aksi ispat edilene kadar malign bir patoloji akla getirilmelidir. İlerleyen hastalık ile birlikte öksürük, hemoptizi, nefes darlığı gibi semptomlarda eşlik edecektir. Supraglottik yerleşimli bir kanserde başlangıç ve erken dönemlerde ses kısıklığı olmaz. Bu hastalarda yutma sırasında belirginleşen ve kulağa vuran bir boğaz ağrısı, boğazda kitle hissi, konuşmanın değişmesi ( ağızda sıcak patates varmış gibi), nefesin kötü kokması, sık aspirasyon gibi uyarıcı semptomlar vardır. İlerleyen dönemlerde ses kısıklığı, öksürük, nefes darlığı, hemoptizi tabloya ilave olur. Subglottik bölge pasajın en dar kısmıdır ve burada ortaya çıkan yeni bir gelişme pasajın daha da daralmasına ve nefes darlığının belirginleşmesine yol açacaktır. İlerleyen hastalık ile birlikte ses kısıklığı, hemoptizi, öksürük gibi semptomlarda ortaya çıkacaktır. Baş boyun kanseri ve özellikle larinks kanseri açısından risk taşıyan ve yukarıdaki şikâyetler ile başvuran bir hastada öncelikle malignite düşünülerek tam bir KBB muayenesi yapılmalıdır. İndirekt laringoskopide laringeal dokular yanında dil kökü, valleküla, priform sinüslerde dikkatlice muayene edilmelidir. Muayene sırasında hastaya “i” dedirtilerek vokal kordlar ve hareketleri titizlikle gözden geçirilmelidir. Larinks kanserlerinin evrelendirilmesinde vokal kord hareketliliğinde azalma (T2) tam hareketsizlik (T3) bir tümöre işaret eder ve bunu bu muayene dışında belirlemek son derece zordur. Larinks kanserleri genel olarak verrüköz veya ekzofitik görünümdedir. Ülseratif lezyonlar daha azdır. Muayene sırasında larinks kanseri ön tanısı konulmuş hastadaki lezyonun yeri ve T değeri belirlenmeye çalışılır. Her bir bölge için ayrı T değerleri tanımlanmaktadır. Bunların ezberlenmesine gerek yoktur. Kabaca hangi bölgede olursa olsun T1 lezyon geliştiği bölgede sinirli bir tümöre, T2 lezyon geliştiği bölgede bir alt kısma veya başka bölgeye ilerlemiş veya vokal kord hareketliliğinde azalmaya yol açmış bir tümöre, T3 kord fiksasyonu yapmış bir tümöre, T4 de tiroid ve/veya krikoid kıkırdak invazyonu ile larinks dışına taşmış tümöre işaret eder. Larinksin boyunda dıştan muayenesi de önemlidir. Larinkse uyan bölgede şişkinlik, laringeal yapıların palpe edilememesi, laringeal krepitasyonun kaybolmuş olması ve ağrı gibi bulgular T4 bir tümörün işaretleri olacaktır. Tüm baş boyun kanseri düşünülen hastalarda olduğu gibi larinks kanserli hastalarda da ikinci adım boynun muayenesidir. Gerek muayenede hangi lenf nodlarının özellikle araştırılması gerektiği, gerek tedavi aşamasında boyuna yaklaşım konusunda karar alırken yararlı olacağı için larinksin lenfatik yayılımına göz atmak yararlı olacaktır. Larinksin embriyolojik gelişimi ile ilgili olmak üzere tanımlanan üç kompartmanın lenfatik akımı da farklılık gösterir. Glottik bölge lenfatikten son derece fakirdir ve erken (T1-T2) lezyonlarda boyuna metastaz olağan değildir. Buna karşılık supraglottik larinks oldukça zengin lenfatik ağa sahiptir. Her iki taraftan kalkan lenfatik kanallar tirohyoid membranı geçerek II, III ve IV. bölge lenf nodlarında sonlanırlar. Epiglot gibi orta hat yapılarından bilateral akım olmaktadır. Subglottik bölgede lenfatikler açısından zengindir. Önemli özellik bu bölgede submukozal ağ nedeniyle erken tümörlerde bile iki taraflı yayım olabilmesidir. Subglottik bölge lenfatikleri krikotroid membranı geçerek VI. Bölge lenf nodlarına oradan da Juguler zincire dökülürler. Larinks kanserlerinde I. ve V. bölgelere olan metastaz oranı son derece düşüktür. Bu bilgiler ışığı altında yapılacak boyun muayenesi ile N değeri de belirlenmeye çalışılır ve böylece ikinci adım tamamlanır. Tüm baş boyun kanseri düşünülen hastalarda olduğu gibi larinks kanserli hastalarda da üçüncü adım primer lezyondan biyopsi yapılması aşamasıdır. Larinks kanserlerinde farklı bir özellik olarak bazı durumlarda radyolojik incelemelerin öne alınması keyfiyeti vardır. İndirekt laringoskopik muayenede primer lezyonun erken evrede olduğu, parsiyel bir larenjektomi uygulanması olasılığının var olduğu düşünülen hastalarda tümörün üçüncü boyutunun belirlenebilmesi son derece önemlidir. Direkt laringoskopiden sonra bu bölgede olaşacak ödem, enflamasyon gibi etkenler ile daha sonra elde edilecek görüntüleme yöntemlerinde yanlış sonuçlar söz konusu olabilecektir. Ayrıca ileri tümör hacmi nedeniyle entübasyon zorluğu olacağı ve trakeotomi açılması gerekebileceği düşünülen hastalarda klinik olarak karsinom şüphesi kuvvetli ise hasta ile ve patoloji bölümü ile konuşularak biyopsi işlemi tedavi amaçlı uygulanacak cerrahi girişim sırasında frozen çalışılacak şekilde tehir edilebilir. Bu hastalardan uygulanması düşünülen cerrahi tedaviyi kabul etmeyenlerden ya lokal anestezi ile biyopsi alınarak ya da trakeotomi açılarak buradan uygulanacak endotrakeal tüp ve genel anestezi yoluyla doku tanısı sağlanır. Cerrahi tedavi planlanan hastalarda erken trakeotomi ve neden olduğu çevre enfeksiyonları cerrahi sırasında diseksiyon planlarının ayırt edilmesinde zorluklara ve % 40'lara varan nükslere neden olabilmektedir. Bu özel durumlar dışında biyopsinin genel anestezi altında direkt laringoskopi ile alınması tercih edilen şekildir. Bu sayede özofagoskopi ve gerekli durumlarda bronkoskopi de yapılması kolaylaşacaktır. Larinks kanserlerinin büyük bir kısmı yassı hücreli kanserlerdir. Bunların da yine çoğunluğu iyi veya orta derecede diferansiye tümörlerdir. Bunlar dışında verrüköz karsinom minör tükrük bezi kökenli mukoepidermoid, adeno ve adenoid kistik karsinomlar, nöroendokrin tümörler, başta kondrosarkom olmak üzere sarkomlar görülebilir. Karsinosarkom, bazaloid hücreli karsinom gibi nadir SCC varyantları da söz konusu olabilir. Doku tanısı alındıktan sonra artık hastalığın evresini mümkün olduğunca tam olarak belirleyebilmek amacıyla hem uzak metastaz hem primer lezyon ve boyun hastalığı varlığını araştırmak için ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. US, BT ve MR bu konularda en sık kullanılan yöntemlerdir. Primer lezyonla ilgili olarak özellikle preepiglottik ve paraglottik bölgelerin tutulumu, aritenoid, tiroid ve krikoid kartilaj tutulumu, boyunda anlamlı metastaz, çevre dokulara yayılmış hastalık bulunup bulunmadığı önemli noktalardır ve mutlaka araştırılmalıdırlar. TEDAVİ Radyoterapi Larinks kanserlerinde radyasyon tedavisi bazı kullanılmaması gerekli durumlar dışında oldukça sık başvurulan bir tedavi şeklidir. Radyoterapinin kullanılmadığı hastalık durumları; verrüköz karsinom varlığı, subglottik karsinomlar ( çok erken, ufak primerlerde kullananlar vardır), olarak sayabiliriz. Tüm tedaviler gibi elbette radyoterapi de erken sınırlı tümörlerde daha iyi sonuçlar vermektedir. Yine alt lokalizasyonlar önemlidir. Radyoterapi ile 5 yıllık yaşam oranları, tek bir kordta sınırlı T1 tümörde %90, ön kommisure uzanan vakalarda %80- 82, her iki vokal kord tulumunda %77, kordda mobilite azalmış ise(T2) %60 dolayındadır. Supraglottik tümörlerde de özellikle erken evrelerde olmak üzere radyoterapi sık kullanılmaktadır. M.D Anderson serilerinde T1 tümörlerin büyük kısmı ve T2 lezyonların çoğu ile T3 lezyonlarda radyasyon ile tedavinin mümkün olacağı bildirmektedir. Vokal kord fiksasiyonu olmayan, küçük hacimli ve/veya infiltratif karakterde olmayan tümörlerde aşırı ödem ve yaygın preepiglottik bölge tutulumu yoksa RT verilebileceği ve 2 yıllık %96 kontrol sağlanabileceği bildirilmiştir. Preepiglottik bölge tutulumu sınırlı ve ufak volümlü ise RT açısından kontrendikasyon teşkil etmez. Larinkste sınırlı supraglottik karsinomlar ekzofitik, iyi diferansiye sınırlı ve infiltratif olmaktan ziyade belirgin kenarlarla seyreden lezyonlar şeklindedirler. İnfiltratif tarzda seyreden az sayıda lezyonlar high grade tümörlerdir ve transglottik gelişmeye eğilimlidirler. Bu tümörler hem RT hem de parsiyel larenjektomi için uygun değildirler. Radyoterapinin primer tedavi olarak belirlenmesinde en önemli felsefe radyoterapi sonrası nüks veya cevapsızlık söz konusu olursa salvaj cerrahi ile yine iyi sonuçlar alınabileceği görüşüne dayanmaktadır. Radyoterapi sonrası nükslerin tanınmasındaki zorluklar ve nüks veya başarısızlık durumunda seçilmiş vakalar dışında salvaj konservasyon cerrahisi mümkün olmadığı için "primer radyoterapi gerekirse salvaj cerrahisi" fikrine katılmak mümkün değildir. Kontrollerde radyoterapi sonrası genellikle 1-5 yıl gibi sürelerle ortaya çıkan nükslerin takibi hem klinik hem de radyolojik olarak daha zor olmaktadır. Direkt laringoskopi ve çoğunlukla yetersiz biyopsilerle hastada enfeksiyon ve kondroradyonekroz riski artırılacaktır. Salvaj cerrahi gereken hastalarda fistül, yara enfeksiyonu karotid arter rüptürü gibi ciddi komplikasyonlar olabilecektir. Cerrahi olarak tedavi edilen ve laringoplasti uygulanan hastalarda da nükslerin takibi zor olabilir ancak RT uygulananlara nazaran daha az bir ihtimaldir. Cerrahi sırasında diğer kısımlardaki hastalıklı mukozanın çıkarılması da mümkün olacaktır. Radyoterapide bir süre ve 6-8 hafta olmaktadır (değişik fraksiyon uygulamalar ile 3-4-5 haftada tamamlayan merkezler var). Bu süre cerrahi için daha kısadır. Erken yaştaki hastalarda radyoterapinin uzun süreli kanserojen etkisinden korunmak için cerrahi tercih edilmelidir. Yine yaşlı hastalarda cerrahi daha az morbiditeye yol açtığı (10-12 haftaya kadar uzayan mükozit) için uygun hastalarda düşünülebilir. Cerrahinin bir başka önemli avantajı hastalığın kesin evresinin ortaya konulmasıdır. Larinks kanserli hiçbir hasta günün birinde ya gırtlağın ya hayatın ikilemine sokulmamalıdır. Aslında tüm baş boyun kanserli hastalarda olduğu gibi her hasta kendine özel olarak değerlendirilmeli, hasta ile ilgili her parametre değerlendirilmeli, hastaya tedavi seçenekleri avantaj ve dezavantajları ile anlatılmalı tedavi seçimi hastaya bırakılmalıdır. Cerrahi Larinks kanserlerinde eskilerde total larenjektomi ile sınırlı cerrahi günümüzde yerini parsiyel larenjektomilere ve larinks koruyucu protokollere terk etmiştir. Ancak bugün bile total larenjektomi gereken klinik tablolar vardır. Bunlar; ileri evre transglottik kanserler, yaygın preepiglottik boşluk tutulumu, yaygın tiroid kartilaj ve/veya krikoid kıkırdak tutulumu, radyoterapi sonrası nüks, subglottik kanserler (sınırlı çok ufak lezyonlarda cerrahi yapılabileceğini söyleyenler vardır), akciğer fonksiyonlarının bozukluğu (radyoterapi seçeneğini kabul etmeyen hastalar) olarak sayılabilir. Larinksin embriyolojik oluşum özelliği 1960'li yılların ortalarından itibaren parsiyel larenjektomi olasılıklarını gündeme getirmiştir. Larinks kanserli hastaların en fazla korktuğu gırtlağının tam alınması, boyunda bir delik ile ömrünü devam ettirme zorunluluğu ortadan kalkmıştır. Supraglottik bir kanserin cerrahi tedavisinde 2-3 mm lik bir sağlam cerrahi sınır yeterli olabilmektedir. Larinks kanserli hastalarda uygulanabilen cerrahi girişimler tablo II de gösterilmiştir. Tablo II. Larinks kanserlerinde cerrahi tedavi Endoskopik girişimler Kordektomi Supraglottik tm eksizyonu Parsiyel larenjektomiler Vertikal parsiyel larenjektomiler (VPL) Horizontal parsiyel larenjektomiler (HPL) Subtotal supraglottik larenjektomi(SSL) Krikohyoidoepiglotopeksi Krikohyoidoepiglotopeksi (CHEP) Krikohyoidopeksi (CHP) Genişletilmiş parsiyel larenjektomiler Totale yakın larenjektomi (NTL) Total larenjektomi (TL) Boyuna yaklaşım N0 boyun Erken evre (T1-T2N0M0) glottik kanserlerde boyuna metastaz oranları düşüktür (% 5-10). Bu nedenle bu tümörlerin tedavisinde boyuna profilaktik amaçlı bir uygulama gerekmez. Primer tümörde nüks olduğunda boyundaki rekkürens %20-22'lere çıkmaktadır. İleri evre T3 ve T4N0M0 olgularda da boyuna gizli metastaz olasılığı % 20-40 dolayında olduğu için bu gruplardaki hastalarda profilaktik tedavi gerekir. Eğer primer lezyonun tedavisi cerrahi olacaksa boyuna da elektif boyun diseksiyonu uygulanır. Boyun diseksiyonu II, III, IV ve VI. Bölge lenfatiklerini içermelidir. Glottik kanserlerin aksine supraglottik kanserlerde boyun metastazı oldukça fazladır. Bu oran T1 tümörlerde % 6-25, T4 tümörlerde % 65-80, ortalama tüm T değerleri için % 20-50 dolayındadır. Bu nedenle her evredeki tümörde boyun mutlaka tedavi planı içerisinde olmalıdır. Cerrahi tedavi yapılan hastalarda II-IV nolu lenf nodları hedef alınmalı ve lateral boyun diseksiyonu olarak tanımlanan bir selektif boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Bazılarına göre unilateral primer lezyonlarda bile supraglottik yapıların tek bir ünite olduğu kabul edilerek çift taraflı boyun diseksiyonu yapılması önerilmektedir. Ancak bizim yaptığımız bir çalışmada unilateral orta hattı geçmemiş lezyonlarda tek taraflı boyun diseksiyonunun yeterli olabileceği gösterilmiştir. Subglottik bölge kanserlerinde boyun iki taraflı olarak dikkate alınmalıdır. II, III, IV, VI ve VII nolu lenf nodları hedef alınmalıdır. N + Boyun Glottik lezyonlarda ipsilateral, supraglottik ve subglottik lezyonlarda bilateral boyun tedavisi gerekir. Boyundaki metastazlara RT nin etkisi oldukça düşük olduğu için bu hastaların cerrahi olarak ele alınmaları lenf nodu pozitif olan tarafa komprehensif bir boyun diseksiyonu ve gerektiğinde postoperatif RT uygulanması uygun olacaktır. Primer tümöre total larenjektomi gerekli olgularda larinks koruma protokollerinden biri uygulanacak ise önce boynun cerrahi olarak tedavisi daha sonra primer lezyon ve gerekiyorsa boyuna da RT verilmesi şeklinde bir yaklaşım seçilebilir. Diğer baş boyun kanserlerinde olduğu gibi larinks kanserlerinin tedavisinde de erken evre hastalıkta genellikle tek başına RT veya cerrahi yeterli olmasına karşılık ileri evre hastalıkta kombine tedaviler gerekli olmaktadır. Nüks olguların tedavisinde, cerrahi sınır pozitifliğinde, kıkırdak invazyonu ve larinks dışı yayılım olan olgularda, subglottik tümörlerin tedavisinde (özellikle üst mediastin hedef alınır), boyunda ekstrakapsüler yayılım varlığında, birden fazla lenf nodu metastazı saptandığında cerrahi tedavi sonrası RT uygulanması ( standart tedavi) ile daha iyi yaşam oranları sağlanabilecektir. Kemoterapi Eskilerde uzak metastaz varlığında veya palyatif amaçlı olarak kullanılan kemoterapi yeni kemoterapötik ajanların bulunmasıyla rezektabl hastalıkta da yaşam oranlarını artırmak amacıyla 1970 li yıllarda denenmeye başlamıştır. Bu çalışmaların sonucunda yaşam oranlarında belirgin bir artış gözlenmez iken başlangıçta bu tedaviye cevap veren bazı larinks kanserli hastalarda larinks korunarak total larenjektomi ve postoperatif RT geçiren hastalara eş oranlarda yaşam oranı sağlanabildiği görülmüş ve larinks koruma protokolleri ortaya atılmıştır. Bunları şu şekilde özetlemek mümkündür: 1-İndüksiyon kemoterapisi ( 3 kür) - cevap varsa –RT 2-Konkürent kemoterapi 3-İndüksiyon radyoterapi 4-Küratif radyoterapi Total larenjektomi daha önce de ifade edildiği üzere giderek daha az olarak uygulanmakta ise de gerekli hastalar olabilmektedir. Bu hastaların konuşma fonksiyonları; a) özofageal konuşma, b) vibratör desteği, c) şant ameliyatları, d) ses protezleri ile sağlanabilmektedir Örnek soru: Larinks kanseri en sık hangi lenf nodu bölgelerine metastaz yapar? a. 1,2,3 b. 2,3,4 c. 3,4,5 d. 4,5,6 e. 5,6,7