1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Flepler FLEPLER V ü cudun ihtiyac olan bir ba ş ka b ö lgesine dola ş m n koruyarak ta ş nan doku par ç alar na flep denir. Fleplerin kullan m yerleri: K ö t ü vask ü ler alanl yaralar n kapat lmas , Y ü z yap lar n n onar m gibi kont ü r deformitelerinin d ü zeltilmesi ve kemik ç k nt lar n yast klanmas , Ç plak kemik, tendon gibi greft tutmayacak yap lar n ve b ü y ü k damar ve sinirler gibi korunmas gerekli organlar n ü zerlerinin ö rt ü lmesi, Enfekte yaralar n kapat lmas , Daha sonra yap lacak cerrahi giri ş imlere haz rl k. Greftlerl e kapat lmas m ü mk ü n olan vey a greftin tutma ş ans olmas na ra ğmen fleple kaplama kullan lacak yaralar vard r. Bas yaralar n n paraplejiklerdeki t ü rleri, her hangi bir olaya ba ğl olarak y ü r ü yen hastan n ayak taban nda a ğ rl k ta ş yan b ö lgelerdeki deri de fektleri bu gruptand r. Flepler ç e ş itli kriterlere g ö re s n flanabilir Vask ü ler yap lar na veya kanlanmas na g ö re flepler : Random patern (rastgele) deri fleplerinde flebi besleyen bilinen belli bir vask ü ler yap yoktur. Flebi subdermal pleksus besler. Bu fleplerin ya ş amlar en-boy oranlar na ba ğl d r. Subdermal pleksus sayesinde ya ş ayan bu flepte boy/en oran 2/1 veya 1,5/1 olabilir. Y ü z b ö lgesinde boy oran 4-6 kata kadar ç kabilir. Ancak bu oranlar t ü m boylarda ge ç erli de ğildir. Yani uzun flepler gerekti ğinde sadece flep eninin geni ş planlanmas yeterli de ğildir. Bu oranlar n ge ç erli oldu ğu, b ö lgeye g ö re de ği ş en maksimum bir uzunluk vard ; daha uzun fleplerin belli bir b ö lgesinden fazlas ya ş amaz. Kas ve kas-deri flepleri: B ö lgesel arterler kaslar besley en dallar n verirken bu dallar kas n ü zerinde uzanan deriye de ula ş r. Yani y ü zeyel kaslar ü zerlerindeki deri b ö lgesini de beslerler. Bu nedenle alt ndaki kas ile birlikte kald r lan deri ya ş am n s ü rd ü rebilir. Bu fleplerde en/boy oran ge ç ersizdir. Tek b a ş lar na kaslar n dola ş mlar n devam ettirerek transferleri m ü mk ü nd ü r. Kas besleyen damarlar n yap s na g ö re be ş ayr tipi vard r: Tip I: Kas besleyen tek b ir ana damar vard r. (Tensor fa s y a lata kas , vastus lateralis, gastroknemius …) Tip II: Kas bes leyen ana bir damar vard r ve buna ilave ek damarlar kasa dallar verir. Ana damar n korunmas kas n beslenmesi i ç in yeterlidir. (Grasilis, biseps femoris, rektus femoris, trapezius, sternokleisdomastoid …) En s k g ö r ü len kas beslenme tipidir. 1Tip III: Kas besleyen iki ana damar vard r. Bu iki damar aras nda kas i ç erisinde mevcut olan ba ğlant lar nedeniyle, hangi damar olursa olsun, tek ba ş na kas besleyebilir. (Gluteus maksimus, pektoralis major, rektus abdominis, temporalis …) Tip IV: Kasa ç ok say da dam ar gelir; fakat bu damarlar sadece kendi b ö lgelerinin beslenmesinden sorumludur. (Sartorius, tibialis anterior, ekstens ö r dijitorum longus, fleks ö r dijito rum longus …) Tip V: Bir ana damar kas n tamam n beslemekle birlikte segmental ek damarlar da kasa n beslenmesine katk da bulunur. ( Latissimus dorsi, pektoralis major …) Bu tipler i ç inde en g ü venilir olanlar tip I, III ve V ’ dir. Fasya ve fasyak ü tan flepler : = Aksiyel flepler (arteriyel) klasik flep s n flamas nda ayr de ğerlendirilirken yeni ç al ş malard a fasya k ü tan fleplerin i ç inde yer almaktad r. Deriye uzanan damarlar kaslar aras ndaki fasya i ç inde seyrettikten sonra deriye ula ş abildikleri gibi kas delerek kas n d ş taraf ndaki derin fasya i ç inde seyreden damarlar derinin dola ş m na katk da bulundukl ar ndan bu fasyal sistemlerle birlikte kald r lan deri flepleri canl kal rlar. Kaslar aras nda seyrederek veya kas delerek kas ü zerindeki fasyal sistem ve deriyi besleyen damarlar n yap lar na g ö re fasyak ü tan flepler 3 tipe ayr l r: Tip A: Fasya i ç inde s eyreden bir damar hem fasyay hem de ü zerindeki deriyi besler. Kas k flebi, skalp flebi, klasik al n flebi, temporoparietal faysa flebi, sural arter flebi, s ü perfisyal inferior epigastrik arter flebi, derin eksternal pudental arter flebi, dijital arter fle bi, dorsal metakarpal arter flebi, gluteal uyluk flebi, ayak ba ş parma k flebi, lateral torasik flep, pudental-uyluk flebi, safen ö z flep, ayak 2. parmak flebi ve s ü perfisyal eksternal pudental arter flebi bu t ü r fleplerdir. Tip B: Kaslar aras ndaki fasya ve ya intermusk ü ler septumda i ç inde seyreden damar, ü zerindeki deriye dallar verir. Dorsalis pediste, antek ü bitalde, lateral kolda, lateral uylukta, medial uylukta, radyal ö nkolda, skapularda vs Tip C: Bir üçü nc ü fasyak ü tan flep grubunda ise deltopektoral,me dyan al n, nazolabiyal, transvers s rt, torakoepigastrik, anterior lateral uyluk yer al r ve kas delerek gelen bir perforan damar kas n d ş derin fasyas i ç inde yer al rken deriye de dallar g ö nderir. Ven ö z flepler Flebin kanlanmas flebin ven ö z sistemi i le ger ç ekle ş ir. Lokal veya serbest flep olarak kullan labilir. Genellikle y ü zeyel venler ve ü zerlerindeki derinin kullan ld ğ bu fleplerin serbest flep olarak kullan lmas nda bir arterin sakrifiye edilmemesi ve ince bir flep dokusu elde edilmesi avantajla r aras nda say labilir. Temel olarak üç ayr tipi vard r Tip I ’ de ada ş eklindeki flebin pedik ü l ü n ü sadece bir ven olu ş turur. Tip II ’ de (flow- through ven ö z flep) flebin dola ş m getirici bir ven ve bu venin devam ndaki bo ş alt c bir 2venden olu ş ur. Tip III ’ de ise flebin ven ö z pedik ü l ü bir al c artere anastomoz edildikten sonra bu venin devam ndaki u ç ya bir ba ş ka artere veya vene ba ğlan r (arteriyelize ven ö z flep). Temelleri tam oturmam ş t r. Flepler lokalizasyonlar na g ö re ise, flep don ö r b ö lgesinin al c b ö lgeye yak nl ğ g ö z ö n ü ne al narak lokal ve uzak flepler olarak ikiye ayr l r. Lokal flepler f leplerin hareketine g ö re şö yle s n flanabilir: İ lerletme flebi (advancement) Derinin viskoelastik ö zelliklerinden faydalanarak kom ş u b ö lgeden derinin ilerletilm esidir. Transpozisyon flebi (Z plastiler, Limberg flepler vs.) Klasik Z-plastilerde tepe a ç lar 60 ar derece olan iki üç gen flep, birer kenarlar ortak olacak ş ekilde yanyana gelmi ş tir. Z- plastilerin üç amac vard r: 1-Lineer bir skar kontrakt ü r band n u zatmak, 2-Lineer skar n deva ml l ğ n bozmak, 3- Skar mini mal gerilim ç izgilerine uygun hale getirmek. Ayr ca kom ş u dokular n yerlerini de ği ş tirmek i ç in de uygulan r. Limberg flepte e ş kenar d ö rtgen ş ekline getirilmi ş bir defektin kom ş u b ö lgeden bir ba ş ka e ş kenar d ö rtgen ş ekilli transpozisyon flebi ile kapat lmas s ö z konusudur. Bu flepte taban maksimal ekstensibilite ç izgilerine paraleldir. Rotasyon flebi : Üç gen ş ekilli bir defekt in taban , bir yar m dairenin ç ap ü zerinde, bu ç ap n 1/3 ü n ü yapacak ş ek ilde yerle ş tirilip, yar m dairenin di ğer k sm kald r larak defekte ilerletilir. Bu flebin plan nda ge ç erli bir ba ş ka ö l çü m, kald r lacak yar m daire ş eklindeki flebin ç evresinin üç gen defektin taban n n 5-8 kat olacak ş ekilde ayarlanmas d r. İ nterpolasy on flebi : Kom ş u bir b ö lgedeki defekte, sa ğlam deri ü zerinden atlat larak ula ş t r l r. Uzak flepler ise: Cross leg flep Palmo-tenar flep T ü p flep Serbest flep olarak s n flanabilir. Flepler i ç erdikleri dokuya g ö re de isimlendirilebilir: Kas flebi Kas-deri flebi Sinir flebi Kas flebi+deri grefti Deri ada flebi 3Fasyak ü tan flep Osseoom ü sk ü lok ü tan flep Osseofasyak ü tan flep Rastgele fleplerin boyunu uzatmak i ç in veya aksiyel fleplerdeki distal rastgele k sm n boyunu uzatmak i ç in geciktirme denilen i ş lemler yap labilir. G ü n ü m ü zde daha geni ş bir tan mlama ile ya ş ayabilir flep boyutlar n geni ş letmeye y ö nelik giri ş imler geciktirme ad alt nda incelenmektedir. Cerrahi geciktirme i ş leminde flebin uzun eksenine paralel olarak her iki kenar tam kat deri kal nl ğ nda i nsize edilir ve dikilir. Bir hafta sonra distal kenar n geni ş li ğinin yar s ve sonraki hafta da tamam kesilerek geciktirme i ş lemi tamamlan r. Mekanizmas tam bilinmemekle birlikte kabaca flep dokusunun iskemiye al ş mas veya kanlanmas n n artmas sonucun da, normal ş artlarda ya ş ayabilecek flep boyundan daha fazlas ya ş ayabilir hale getirilir. Bu i ş lem daha ç ok deri flepleri i ç in kullan l rd . Kas ve kas-deri flepleri bu ihtiya ç lar kald rmakla birlikte kas deri flebinin deri komponentinin boyutlar n uzatm ak i ç in kullan labilir. Ayr ca g ü n ü m ü zde stratejik geciktirme ad ile, fasyak ü tan veya kas-deri fleplerinin sadece baz damarlar n n kesilerek deri komponentlerinin ya ş am oranlar n n art r lmas da yap lmaktad r. G ü n ü m ü zdeki ö nemi ise doku perf ü zyon canl l ğ n n mekanizmalar n n anla ş lmas na yard mc olmas d r. Kullan lacak fleplerin se ç iminde al c yataktaki ihtiya ç lar ile kullan labilir flep mevcudiyeti ö n plana ç kar. Kas fleplerinin motor bir ü nite olarak transferleri de s ö z konusu olabildi ği gibi ba ş k a avantajlar da vard r. Kas fleplerinin rasgele deri fleplerine nazaran ortamdaki bakteri say s n azalt c , enfeksiyona ra ğmen ya ş amlar n devam ettirici, flep i ç inde parsiyel oksijen bas nc n n daha y ü ksek olmas gibi avantajlar bulundu ğundan enfekte y aralarda kullan m ş anslar vard r. Bir bas yaral hastada e ğer bas yaras hastan n geri d ö nmeyecek paraplejisine ba ğl olarak ortaya ç km ş ise y ü r ü me i ç in gerekli kaslar n i ç inde yer ald ğ flepler rahatl kla kullan labilirken ge ç ici bir koma sonras ge li ş mi ş bir bas yaras nda hastan n ambulatuar olaca ğ g ö z ö n ü ne al narak en az defisit verecek bir flep se ç imi yap lmal d r. Aya ğ n a ğ rl k ta ş yan b ö lgelerinin veya elin fonksiyonel b ö lgelerinin de n ö rosensoriyal yani hissi olan fleplerle kapat lmas yine ihtiyaca g ö re bir flep se ç im ö rne ğidir. Genel olarak flep se ç iminde defekt kaplamas na ek olarak ta ş nacak ö zel fonksiyonlar olarak ele al nd ğ nda k l follik ü llerinin ta ş nmas , his ta ş nmas , kemik yap ile iskelet deste ği ta ş nmas ve motor ü nite ile h areket ta ş nmas ndan bahsedilebilir. Fleplerin ya ş am n etkileyen nedenler i ç ve d ş sebepler olarak ayr labilir. Enfeksiyon, sistemik hipotansiyon, flebe bask ve gerginlik d ş nedenlerdendir. Daha kolay kontrol edilebilen d ş fakt ö rlere nazaran kontrol ü daha zor ve daha ö nemli olan fakt ö rler ise kan 4ak m n n flep i ç inde yetersizli ği ş eklindeki i ç fakt ö rlerdir. Genel olarak ise ş unlard r: 1- Arteryel yetmezlik,2- Ven ö z yetmezlik,3-Damar spazm , 4-Kanama bozukluklar , 5- Pedik ü le bas , gerilme, b ü k ü lme, 6-F lep alt nda hematom, 7- Enfeksiyon, 8-Sigara, 9- İ rradiyasyon, 10- K ö t ü plan. Ven ö z yetmezlik durumunda s ü l ü k kullan labilir. Bu t ü r hayvanlar n bu amaca y ö nelik t ü rleri Hirudo medicinalis ’ tir. Ba ş ar oran %60-70 dir. Flep ü zerine yerle ş tirilen bir s ü l ü k 30 dakika i ç inde 5-15cc kan emer. Hayvan n a ğz ndaki antikoagulan bir madde olan hirudin hem hayvan n kan emmesi esnas nda yaradaki kan n p ht la ş mas na engel olur hem de doyan hayvan flepten ayr ld ktan sonra etkisini saatlerce devam ettirip yaradan kan s zmas n n devam etmesine neden olur. Hirudin bir trombin inhibit ö r ü olarak fibrinojenin fibrine d ö n üşü n ü engeller. E ğer s ü l ü k yeterli kan ememiyor ise bu bir arteriyel yetmezlik i ş aretidir ve flep prognozu k ö t ü d ü r. Komplikasyonu s ü l ü ğü n G İ S floras ndaki gra m negatif basillere ba ğl enfeksiyon riskidir; proflaktif antibiyotik gerekir. Dola ş m bozuk fleplerde bir yard mc y ö ntem de hiperbarik oksijen kullan m d r. Ancak her flep dola ş m bozuklu ğunda i ş e yaramamaktad r ve bulunabilirli ğinin k s tl l ğ ve paha l olmas rutin kullan ma f rsat vermemektedir. Flep canl l ğ n ö l ç en baz testler vard r. Bunlar n bir k sm objektif, di ğerleri subjektif testlerdir. Objektif testler: 1-Boya testleri: % 10 luk sodyum florosein 1-5 mg/kg dozunda sistemik IV yoldan veril dikten 10-15 dakika sonra karanl kta, UV ş k veren bir lamba alt nda flebin boyanmas incelenir. Dola ş m yeterli olan flep sar -ye ş il bir renk verir. 2- Lazer doppler flowmeter 3-Radyoaktif madde klerens testleri 4-Is testi (y ü zey s s , diferensiyal te rmometri) 5-Histamin ve salin testi 6-Fotopletismografi 7-Doku pH, parsiyel oksijen ve CO2 bas n ç ö l çü mleri Subjektif testler: Flep rengi 1- Kapiller dolma 2- Is s 3- 4- Flebin kanamas 5Yararlan lan kaynaklar: Plastic Surgery, Mc Carthy 1990 Plastic Surgery, G rabb 1998 Reconstructive Surgery, Mathess-Nahai 1997 Yale University Plastic Surgery Notlar Textbook of Plastic Maxillofacail and Reconstructive Surgery Georgiade 6