Genel Gastro İntesnal Sistemler Kanamaları GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Doç. Dr. Ziya ÇETİNKAYA2 Sunu S ras Tan m • GIS Kanama İşaretleri • Semptomlar • Tan • GIS Kanamalar n n • S n fland r lmas Üst GIS kanamalar – Alt GIS kanamalar –3 GIS Kanama Belirtileri 1. Hematemez 2. Melena 3. Hematochezya 4. Kronik okkült kanama(Gizli kanama) GI Kanama, Orofarenksten anüse kadar olan herhangi bir yerden kaynaklanabilir. 4 Hematemez Taze parlak k rm z renkte kanl kusma • Genellikle arteriyel veya variseal bir kanamay • gösterir Rengin ‘koyukahverenk’ olmas ; kanaman n • yavaşlad ğ veya durmuş olduğunu düşündürür. Bu rengin nedeni k rm z Hemoglobinin mide asidi etkisiyle kahverenkli ‘hematine’ dönüşmesidir Kanaman n Üst GIS den kaynakland ğ n n • göstergesidir GIS Kanama İşaretleri5 Melena Koyu siyaha yak n bir renkte katran gibi, yap şkan ve • c v k gaita. Kan sindirim salg lar n n etkisi alt nda kalarak bu • özelliği al r. Üst GIS kanamas n n işaretidir. Ancak ince barsak veya • sağ kolondan kaynaklanan kanamalarda da görülebilir. Melanan n oluşabilmesi için üst GI traktta olmas • gereken kan miktar 100-200 mL kadar. Şiddetli kanamalardan sonra melena birkaç gün daha • devam edebilir. Demir, bizmuth içeren ilaçlar ve baz besinler siyah • gaitaya neden olarak melena ile kar ş kl k oluşturabilir. GIS Kanama İşaretleri6 Hematochezya Parlak k rm z ve maun rengindeki d şk . • Sadece kan veya kanla kar ş k d şk şeklinde de • görülebilir. Genellikle alt GIS kanaman n göstergesidir. • Üst GIS kanamlar nda da görülebilir( Kan n • barsaklardan h zl geçmesine bağl olarak). GIS Kanama İşaretleri7 Kronik okkült Kanama Gaitada ancak kimyasal yöntemlerle tespit • edilebilen GIS in herhangi bir yerindeki lezyondan kaynaklanan kanamad r. Kronik kan kayb , Demir eksikliği anemi • semptom ve işaretlerine neden olur. GIS Kanama İşaretleri8 Semtom ve bulgular GI kanamadan sonra; İskemik kalp hastal ğ • bulunan bir hasta anjina veya MI ile başvurabilir. Kalp yetmezliği, pulmoner • hastal k, renal yetmezlik, diabetes mellitus agrave olabilir. Hepatik ensefalopati veya • hepatorenal sendrom ortaya ç kabilir(Karaciğer yetmezliğinde). Şok bulgular • Güçsüzlük, Halsizlik, – Soluk-soğuk cilt, Taşikardi, Hipotansiyon, Oliguri ve anuri, Düzensiz ve güçsüz nab z, Mental konfüzyon, Ajitasyon, Şuur bulan kl ğ , korku Ortostatik hipotasiyon • (Nab zdaki değişim >10 at m/ dk veya Kan bas nc nda >= 10 mmHg düşüş) Anemi semptom ve işaretleri, • kronik kan kayb nda görülür GI kanaman n belirtileri kaynakland ğ alana, kanama • h z na ve eşlik eden yandaş hastal klara bağl d r9 Tan Tam hikaye(Anamnez) • Fizik muayene • Kan ölçümleri • Koagülasyon çal şmalar (Trombosit say s , protrombin zaman , – parsiyel tromboplastin zaman ), Karaciğer fonksiyon testleri(bilirübin, alakalin fosfataz, albümin, – AST, ALT) Panendeskopi • Anjiyografi ve Sintigrafi (kanama h z > 0.5 mL/dk dan • fazla ise görüntü al nabilir) Tan sal işlemlerden önce transfüzyonlarla hastan n • vital bulgular normale getirilir. 10 hikaye Yiyecek veya antasidle azalan epigastrik ağr hikayesi; • peptik ülser hastal ğ n düşündürür(ancak kanayan ülserlerin birçoğunda kar n ağr s hikayesi – yoktur). Kilo kayb ve iştahs zl k; • GI malignensi. – Disfaji; • özofageal kanser veya striktürü – Kanamadan önce Kusma ve öğürme; • özefagusun Mallory-Weiss y rt ğ (Ancak hastalar n %50’sinde bu hikaye yoktur). – Kanama hikayesi(purpura, ekimoz, hematuri vb); • kanama diyatezinin göstergesi olabilir. – Kanl diyare, ateş, kar n ağr s ; • inflamatuar barsak hastal ğ n n(ulseratif kolit, Crohn hastal ğ ) veya bir infeksiyöz kolitin – (Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis, vb) bulgusudur. Hematochezia veya gaitada gizli kan; • kolon kanseri veya polipinin ilk işareti olabilir( özellikle 45 yaş üstü insanlarda). – 60 yaş üstü hastalarda ağr s z alt GI kanaman n en s k nedenleri; • angiodisplazi, divertikülosis, kanser veya ülsere poliptir. Gaita üzerinde taze kan; kanaman n – distalden kaynakland ğ n gösterir(internal hemoroid gibi). İlaç hikayesi; mide bariyerini k ran ve mide mukozas n hasarland ran ilaç al m (aspirin, • NSAID, vb). Bu ilaçlar n al m süre ve miktar önemli11 Fizik muayene Vital bulgular n tespitinden sonra, • Nazofarinksin muayenesi; • burun kanamas n d şlamak için – Spider anjiyoma, hepatosplenomegali, asit; • kronik karaciğer hastal ğ n n bulgular d r. – Arteriovenöz malfarmasyonlar, herediter hemorajik • telanjiektasi; (Rendu-Osler-Weber syndrome), GIS’te multipl anjiyomalar vard r. Tekrarlayan epizodik kanamalarla – karakterizedir. Ano-rektal muayene; • Kitle, fissur ve hemoroidal hastal k teşhisinde önemli , Rektal tuşede – gaitan n rengi önemlidir. Gaitan n gizli kan aç s ndan değerlendirilmesi ile muayene • tamamlan r.12 Nasogastrik aspirasyon ve lavaj; GI kanama şüphesi bulunan tüm hastalarda • Kullan lmal d r. Kanl nazogastrik aspirat üst GI sistem • kanamas n n bulgusudur (Ancak üst GI kanamal hastalar n %10 unda negatiftir). Kahve telvesi aspirat; kanaman n yavaşlam ş • veya durmuş olduğunu gösterir. Fakat parlak k rm z kan aktif kanaman n göstergesidir. Nazogastrik aspirasyon kanama durumunun • monitörizasyonuna da yard mc olur.13 Tan ; kanaman n yerini tespit yöntemleri Panendeskopi (özöfagus, mide ve duodenumun fleksibil endoskop • ile incelenmesi); Kanaman n tan s nda ve kaynağ n tespitinde en etkili yöntemdir. – Anoskopi + Fleksibil sigmoidoskopi • Hematochezia da distal lezyonlar n(hemoroid, inflamatuar barsak hastal ğ , – kanser, polipler) tespitinde en iyi yöntemdir. Acil kolonoskopi • deneyimli ellerde kolonik kanaman n yerinin tespitinde son derece faydal d r. – Anjiyografi ve Sintigrafi (kanama h z > 0.5 mL/dk dan fazla ise • görüntü al nabilir). Okkült kanaman n tan s nda GI grafiler ve endoskopi kullan l r. • Kolonoskopi genellikle tercih edilen yöntemdir ancak kontrastl grafiler genellikle alternatif yöntem olarak kullan l rlar. İncebarsak endoskopi sintigrafi ve kontrastl grafiler tan • konulamayan nadir durumlarda gerekli olur. 14 Kanamal hasta Nazogastrik aspirasyon Kanl Kans z Anoskopi - sigmoidoskopi Panendeskopi Kanama devam ediyor Kolonoskopi • Anjiyografi , Sintigrafi (kanama • h z > 0.5 mL/dk dan fazla ise görüntü al nabilir) Kanamal hastaya tan sal yaklaş m15 Tedavi(Genel) GI kanamal tüm hastalar yoğun bak m • ünitesinde takip edilmelidir. Solunum güvenliğinin sağlanmas • Kan kayb n n yerine konmas • Gastrik aspirasyona devam edilmesi •16 Solunum güvenliğinin sağlanmas Bu Hastalarda aspirasyon morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. Bu nedenle Gerekli önlemler al nmal d r(Gereken olgularda endotrakeal entübasyondan kaç n lmamal . Bu kararda hastan n mental durumu önemli). 17 Kan kayb n n yerine konmas GI kanamalar n n çoğu kendiliğinden durur(Portal • hipertansiyon yoksa üst GIS kanamalar n n %80’i), Major kanamada hematokrit kan kayb n gösteren • değerli bir indekstir. Ancak kanaman n başlang c nda doğru bilgi vermez, hemodülisyonla kan volümünün yerine konmas birkaç saat sürer. Kan transfüzyonu hct 30 dolay nda tutulacak şekilde • uygulan r. Yeterli volüm sağland ktan sonra Hastada Ek hastal k varsa veya yaşl ise aş r volüm yüklemesinden kaç nmak için kan komponentleri tercih edilir. Hastada yeterli volüm sağland ktan sonra kanama • aç s ndan yak n takibe al n r( Nab zda artma, tansiyonda azalma, kanl kusma, melenan n tekrarlamas )18 Gastrik aspirasyona devam edilmesi Kusmay önler, • Devam eden veya tekrarlayan kanaman n • monitörizasyonuna imkan verir, Tan sal endoskopiden önce Midenin • p ht dan temizlenmesine yard mc olur 19 GIS Kanamalar n n S n fland r lmas 1. Üst GIS kanamalar (%90) 2. Alt GIS kanamalar (%10) Anatomik ay r m noktas Treitz ligamenti (duodenojejunal bileşke)20 Üst Ve Alt GIS Kanamalar n n Klinik Ay r m Ay yrycy özellik Üst GIS kanama Alt GIS kanama Ba ºvuru yak ynmasy Hematemez/ melena Hematochezya Gastrik aspirasyon Kanl y Temiz Barsak sesleri Hiperaktif Normal Kan üre azotu Artm y? Normal21 Üst GIS Kanamalar Treitz ligamenti proksimalindeki herhangi • bir odaktan barsak lümeni içine olan kanamalard r Genellikle hematemez ve/veya melenaya yol • açarlar22 Üst GIS Kanama Nedenleri Peptik ülser • Duodenal (%20-30) – Gastrik (%10-20) – Akut gastrik mukozal • lezyonlar (%25-30 ) Özofagogastrik varisler (%15- • 20) Mallory Weiss y rt ğ (%2) • Özofajit(%2) • Diğer nedenler (%8-18) • Gastrik neoplazmlar – Dieulafoey’in vasküler – malformasyonu Aortoenterik fistüller – Hemobilia – Homosuccus pankreaticus –23 Peptik Ülser Kanamalar Üst GIS kanamalar n n en s k nedenidir. • Peptik ülserlerde %10-15 oran nda massif • kanama görülür. Duodenal ülsere bağl kanamalar gastrik ülsere • göre 4 kat daha fazlad r. Kanayan ülserler genellikle kronik olanlard r. • Yaşl ve aterosklerozlu hastalarda kanama • olas l ğ daha fazlad r.24 Peptik Ülser Kanamalar (devam) Kanayan duodenal ülser, bulbusun posterior • duvar nda yerle şir. Gastroduodenal arteri penetre ederek kanama oluşturur. Mide ülserlerinin çoğu k üçük kurvatur boyunca • yerleşir. Derin ülserler sol gastrik arterin dallar nda erozyon yaparak kanama oluşturur. Bütün peptik ülserlerde kanamaya ba ğl mortalite • %5-10. Rek ürren kanama mortalite ile yak ndan ilişkilidir.25 Yeniden Kanama Riski Yüksek Olanlar 60 üstü yaş • Başvuruda şiddetli kanama • Koagülopati varl ğ • Ülser çap n n 1cm’den fazla olmas • Yüksek komorbidite (özellikle kardiyovasküler • hastal k) Ülserin duodenumda arka duvarda, midede • küçük kurvaturda lokalize olmas Endoskopide ülser taban nda damar g örülmesi • ve p ht varl ğ Peptik Ülser Kanamas26 Tedavi Yöntemleri Peptik Ülser Kanamas Medikal Tedavi Antasidler • H2 resept ör • blokerleri Omeprazol • Prostaglandinler • Vazopressin • Somatostatin ve • analoglar 1 Endoskopik Tedavi Laser • Elektrokoter • Is probu • Enjeksiyon • tedavisi 2 Anjiyografik Embolizasyon Embolik ajanlar:gelfoam, wire coil, detachable ballons. İntraarteriyel vazopressin kanamay durdurmada daha az başar l d r. Vazopressinin kardiyak yan etkileri fazlad r 3 Cerrahi Tedavi 427 Cerrahi Tedavi Endikasyonlar 1. Ressusitasyona cevap vermeyen ağ r kanama 2.Tahmin edilen kan vol ümünün ½ veya fazlas n n kaybedilmesi ve kanaman n uzamas 3.Nonoperatif giri şimler sonras kanaman n tekrarlamas 4. Kanama nedeniyle tekrar hospitalizasyon 5. Operasyon için başka nedenlerin ayn anda olmas Peptik Ülser Kanamas28 Peptik Ülser Kanamalar nda Uygulanan Cerrahi Yöntemler (Duodenal Ülserlerde) 1. Bilateral trunkal vagotomi + drenaj. 2. Trunkal vagotomi + antrektomi + gastroenterostomi 3. Proksimal gastrik vagotomi; seçilmiş hastalarda uygulan r29 Peptik Ülser Kanamalar nda Uygulanan Cerrahi Yöntemler (Gastrik Ülserlerde) Kanayan ülseri de içine alacak şekilde distal • gastrektomi. Proksimalde yerleşen ülserlerde geniş wedge • rezeksiyon ve trunkal vagotomi + gastroenterostomi.30 Tekrarlayan postoperatif ülser kanamalar nda Neden genellikle yetersiz vagotomidir. • Revagotomi güvenilmez bir operasyon olduğundan mutlaka antrektomi yap lmal d r.31 Peptik Ülser Endoskopik Hemostaz Başar s z Başar l CERRAHİ Yüksek Riskli Düşük Riskli Hasta hasta Günlük Endoskopi Konservatif Tedavi Kanama Durdu Konservatif Tedavi Klinik Değerlend irme Tekrar Kanama Kanama Yok Hipotansiyon Hipotansiyon Yok Taburcu Büyük Ülser Küçük Ülser Komorbidite Komorbidite yok CERRAHİ Endoskopik Hemostaz Tekrar Kanama Kanama Yok Konservatif Tedavi Yak n Klinik ve endoskopik Takip Peptik Ülser Kanamalar nda Tedavi Algoritmi 32 Gastrik Mukozal Erozyonlar Gerçek Ülserden farkl olarak lezyonlar • mukozay geçmezler. Lezyonlar n yerle şimi: Mide korpus ve • fundusunda büyük kurvatur boyunca. Kanama kapiller s zma şeklindedir. •33 Etyoloji 1. Asid peptik maddeye karş mideyi koruyan defans mekanizmalar n hasarland ran toksik madde al m . Bunlar; NSAID, alkol, kortikosteroidler, oral potasyum. 2. Stress sendromuna bağl gelişen erozif gastroduodenite neden olan durumlar; Şok, Cerrahi travma, sepsis, yan k,(Curling ülseri), intrakraniyal patoloji veya cerrahi(Cushing ülseri). Mukozal iskemi ve intrensek mukozal defans – mekanizmalar n n bozulmas erozyona neden olur. Gastrik Mukozal Erozyonlar34 Profilaksi Gastrik sekresyonun supresyonu ve • nötralizasyonu Gastrik mukozal rezistans ve • epitelizasyonu art r c tedaviler Gastrik Mukozal Erozyonlar35 Tedavi Kanayan gastritte nadiren cerrahi gerekir. • Etken madde al m n n durdurulmas ile – kanama %90 spontan durur. Endoskopik elektrokoagülasyon, kanama • odaklar diffüz değilse etkili olabilir. İntraarteriyel vazopressin seçilmiş vakalarda • %75-80 başar l olur. Hemorajinin ağ r olduğu vakalarda ancak total • gastrektomi etkili olmaktad r. Gastrik Mukozal Erozyonlar36 Özöfagogastrik Varis Kanamas Portal Hipertansiyonlu hastalar n 1/3 ’ ünde Üst GIS • kanamas gelişmektedir. Kanama varis’in üzerini örten mukozan n erozyonu veya travmas sonucu oluşur. Kanama genellikle massiftir. İlk varis kanamas nda • tedavi uygulanmaz ise mortalite %50’dir. İlk kanama sonras yaşayanlar n 1/3’ü sonraki 6 hafta • içinde tekrar kanar. 2/3 ’den fazlas ise 1 y l i çinde tekrar kanar.37 Tedavi T bbi tedavi 1. -Koagülopatinin düzeltilmesi; Vitamin K, taze donmuş plazma ve trombosit verilerek -vasopressin veya octreotide Özöfagogastrik Varis Kanamas 2. Endoskopik Tedavi Skleroterapi veya Endoskopik bandlama 3. Transjugular intrahepatik portosistemik shunt (TIPS) prosedürü 5. Cerrahi tedavi 4. Özofagogastrik (Sengstaken- Blakemore) tüp38 Cerrahi Tedavi Acil cerrahi birçok merkezde en az 2 seans • skleroterapinin başar s z olduğu hepatik fonksiyonu iyi (Child – Pugh A-B) vakalarda uygulan r Özöfagogastrik Varis Kanamas39 Cerrahi Tedavi Yöntemleri Özöfagogastrik devaskülarizasyon. • Basit özefageal transeksiyon + reanastomoz. • Suquiran n ekstensif torakoabdominal • gastroözöfageal devaskülarizasyonu + özöfagus transeksiyonu + reanastomoz + splenektomi + piloroplasti. Portosistemik shuntlar; en s k uygulanan portokaval • shunttur. Karaciğer Transplantasyonu; en agressif ve en • definitif yöntem. Özöfagogastrik Varis Kanamas40 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamas Treitz ligamenti distalindeki herhangi bir odaktan • barsak lümeni içine olan kanamalard r Alt GIS kanamalar genellikle hematochezya veya • gaitada gizli kan varl ğ na (ender olarak melenaya) yol açarlar İlk yap lacak şey resusitasyon ve stabilizasyondur. • İkincisi kanaman n kayna ğ n n lokalizasyonudur. Spesifik tan ve uygulanacak tedavinin se çimi bundan sonra gelir. 41 Alt GIS Kanamalar n n Şiddetine Göre S n fland r lmas 1. Okkült kanama ( gizli kanama): Melena veya hematokezyaya yol açmadan gaitada gizli kan varl ğ veya demir eksikliği anemisi ile seyreden kanamalard r. 2. Minör kanamalar: Hastan n genel durumunu akut dönemde bozmayan, hemoglobinin uzun sürede azald ğ kanamalard r. 3. Majör kanamalar (massif Kanama): 24 saatte kandaki hemoglobin konsantrasyonunu % 10 gr’ n alt na düşüren, 24 saatte 3 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu gerektiren kanamalard r. .42 Etyoloji Yetişkinlerde d şk da kan • bulunmas n n en s k görülen nedeni anorektal hastal klar özellikle hemoroid ve fissürdür Alt gastrointestinal sistem kanamas43 Alt GIS Kanamaya Yol Açan Nedenler Kal n barsak lezyonlar (%90) Anjiyodisplazi, divertik üloz, neoplazmlar, polip, iskemik kolit, inflamatuar barsak hastal ğ , radyasyon proktit i, infeksiyöz kolit, telenjiektazi44 Alt GIS Kanamaya Yol Açan Nedenler(devam) İnce barsak lezyonlar (%10): meckel divertikülü, crohn hastal ğ , invajinasyon, neoplazmlar, vasküler malformasyonlar (herediter telenjiektazi, mikroanevrizma, ve hemanjiyom), intestinal varisler, non meckel divertiküller, mezenterik trombosis, ilaç reaksiyonlar enterik enfeksiyonlar ve polipler45 Tablo : Alt GIS kanama nedenleri; yaş gruplar na ve görülme s kl ğ na göre İnfant ve çocuklar Adölesan ve genç erişkinler 60 yaş alt erişkinler 60 yaş üstü erişkinler Meckel divertikülü Meckel divertikülü Divertikülosis Vasküler ektaziler (Anjiyodisplazi ) Polipler İnflamatuvar barsak hastal ğ İnflamatuar barsak hastal ğ Divertikülosis Ülseratif kolit Polipler Polipler Malignensi Duplikasyonlar Malignensi Konjenital arteriyovenöz malformasyonl ar Polipler 46 Rektal Kanama Yapan Hastal klar n Gaita Özellikleri Ağr s z kanama Kan gaita ile kar ş k Kolon Kanseri Kan gaitan n üzerine bulaş k Rektum kanseri Kanama defakasyondan sonra Hemoroid Kan ve müküs kolitis Yaln zca kan Divertiküler hastal k ağaç çileği jölesi şeklinde d şk İnvaginasyon Ağr ve kanama Anal fissür, anal kanser47 Tan Anamnez • Fizik muayene • Rektal muayene, proktoskopi, sigmoidoskopi • Kolonoskopi • Üst GIS endoskopisi • Sintigrafi • Anjiyografi • Alt gastrointestinal sistem kanamas48 Massif Alt GIS Kanamas Treitz Ligamentinin Alt nda • Barsak Lümenine olan 24 saatte 3 üniteden fazla kan transfüzyonu gerektiren kanamad r.49 Massif Alt GIS Kanamas ; Nedenler En yayg n nedenler.Divertik üler hastal k ve • anjiyodisplazi Diğer Nedenler: • İnflamatuar barsak hastal ğ . – İskemik Kolit. – Tümörler. – Antikoagülan Tedavi. – Gastroduodenal hemoraji ( Üst GIS – kanamas ) Rektal kanaman n nedeni olabilir. Bu kaynak nazogastrik tüp konularak ekarte edilmelidir.50 Massif Alt GIS Kanamas Diyagnostik Yöntemler Kanama Sintigrafisi • Mezenterik Anjiyografi • Acil Kolonoskopi • Laparotomi •51 Kanama Sintigrafisi İki Kategorisi Vard r; • 1. İnjekte edildikten Sonra Kandan Temizlenen Maddeler; Teknesyum sülfür Kolloid, Kanama h z 0.5 ml/ dk olmal . 2. Nondiffüzibl intravasküler indikatörler; Teknesyum 99m ‘le işaretli otolog k rm z küre hücreleri. Enyayg n kullan lan sintigrafik testtir. İşaretli eritrosit 24 saat – boyunca sirk ülasyonda kalarak, intermittan kanama olduğunda monitorizasyona imkan verir (kanama h z 1 ml /dk olmal d r). Massif Alt GIS Kanamas Diyagnostik Yöntemler •52 Mezenterik Anjiyografi Hasta durumu stabil ve hidrasyon yeterli oldu ğu zaman selektif • mezenterik anjiyografi yap lmal d r. Kanama alan önce sintigrafi ile tespit edilirse anjiyografi • kateterinin doğru damara yerleştirilme olas l ğ artar. Kanama yerini saptayabilmek i çin kanama h z en az 1 ml/dk • olmal d r. Anjiyografi ile kanamay durdurucu giri şim uygulama imkan • da vard r. anjiyografi kateterinden vazopressin inf üzyonu (Myokardiyal skemi – hikayesi olanlarda vazopressin kullan lmaz). Diğer se çenek, kanayan damar embolize etmektir. Bu yakla ş mda – intestinal iskemi potansiyel komplikasyondur. Massif Alt GIS Kanamas Diyagnostik Yöntemler •53 Acil Kolonoskopi Elektrolit lavajla kolon 2 saat içinde • temizlenebilir. Kolonoskopinin avantaj kanama yeri • saptan rsa terapötik işlem yapmaya imkan olur. Kolonoskopik tedavi modeliteleri; epinefrin – injeksiyonu, vazodestrüktif ajanlar (alkol, sodyum tetradecyl sülfat), termal modeliteler. Massif Alt GIS Kanamas Diyagnostik Yöntemler •54 Laparotomi Nonoperatif tekniklerle kanama tan mlanamaz ve • kontrol edilemezse, laparotomi gündeme gelir. İntraoperatif kolonoskopi nadiren baz durumlarda • faydal olabilir. Spesifik lezyon bulunamazsa abdominal kolektomi • seçilecek tedavidir. Abdominal kolektomiden sonra kanaman n • tekrarlama oran %10’dan azd r. Mortalite oran yüksektir. • Massif Alt GIS Kanamas Diyagnostik Yöntemler •55 Rektal kanamal hasta • Nazogastrik tüp kanulmas • Proktoskopi • Nükleer inceleme • Anjiyografi • Kanama alan tan mlanamad • Kanama alan tan mland • Selektif vazopressin • Kanama devam • Kanama durdu • kanama devam • Ediyor • ediyor • Acil subtotal • Kolonoskopi • Segmental • kolektomi • kolektomi • Alt GIS kanamas n n tan ve tedavisi • 56 Divertikülosis Kolonik arteriollerin barsak duvar n penetre ettiği • noktalarda oluşurlar. Baz durumlarda divertikülün tepesinde arter vard r. Etkilenen kan damar n n duvar nda Zamanla yap sal değişiklikler oluşur; intimada sertleşme kal nlaşma, simultan olarak media da fokal incelme ve zay flama... Sonuçta arter duvar ndaki zay f bir noktadan rüptür • gelişerek genellikle barsak lümeni içine kanama oluşur.57 Divertikülosis58 Anjiyodisplazi Özellikleri. 1. Konjenital veya neoplastik olmay p dejeneratiftirler. Submukozal venlerin kronik intermittan obstruksiyonun kolonik anjiektazinin gelişiminin nedeni olduğu düşünülmektedir. Bu venöz sistemin obstruksiyonuna neden olan durum tekrarlayan musküler kontraksiyonlard r. Zamanla venüller dilate olur. Prekapiller sfinkter inkompetan hale gelerek küçük arteryel venöz iştirakler oluşur. 2. En s k çekum ve sağ kolonda, %20 oran nda da inen ve sigmoid kolonda yerleşirler. 3. Derinin veya organlar n diğer vasküler lezyonlar ile birlikte olmazlar. 4. Yaşla birlikte art ş gösterirler. 40 yaş alt nda nadir görülürler. Ancak 50 yaş ndan sonra görülme s kl ğ artar. 5. Genellikle küçük lezyonlard r (çaplar 5mm’den daha azd r). 6. Anjiyodisplasi kanama en iyi şekilde arteriyografi veya kolonoskopi ile teşhis edilir.59 Anjiyodisplazi60 Alt GIS kanamas Tedavi seçenekleri Alt GI kanaman n çoğunda özel acil tedavi gerekmez (%80’i • spontan durur) Tedavi seçenekleri • Şiddetli divertiküler kanama için cerrahi/Veya anjiyografi kateterinden – intraarteriyel vazopressin infüzyonu. Kolon anjiyodisplazisinde şiddetli veya rekürren kanama;başlang ç tedavi – olarak endoskopik koagülasyon.Endoskopik tedavi yetersiz kal rsa cerrahi uygulan r. Diğer kanayan lezyonlar(Kanser, polip vb) Kolonoskopik polipektomi veya – laparotomi İnternal hemoroid kanamas ; medikal tedavi, Yetersiz kal rsa anoskopi – yoluyla band ligasyonu, injeksiyon, koagülasyon, veya cerrahi.