Genel Glomerül Hastalıkları Glomerül Hastalıkları “Glomerüler sendromlar” Dr. Ahmet KıykımAmaç ve Hedefler • • Glomer Glomerü ül l hastal hastalı ıklar kları ın nı ın geli n geliş şimini, klini imini, kliniğ ğini, tan ini, tanı ı ve tedavi yakla ve tedavi yaklaşı şım mı ın nı ı ö öğ ğrenmek renmek • • Kavram ve terimleri anlatabilmek Kavram ve terimleri anlatabilmek • • Glomer Glomerü ül l hasar mekanizmalar hasar mekanizmaları ın nı ı saymak saymak • • İ İmm mmü ünolojik k nolojik kö ökenli kenli glomer glomerü ül l hastal hastalı ıklar kları ın nı ı s sı ın nı ıflamak ve temel flamak ve temel ö özelliklerini saymak zelliklerini saymak • • Ba Baş şvuru vuru ş şekillerini saymak ekillerini saymak • • Tan Tanı ısal yakla sal yaklaşı şım mı ı anlatmak anlatmak • • Tedavide temel prensipleri anlatmak Tedavide temel prensipleri anlatmakKavramlar/Terimler • • Protein Proteinü üri ri = >250 mg/g = >250 mg/gü ün n • • Mikroalbumin Mikroalbuminü üri ri =30 =30- -300 mg/g 300 mg/gü ün n • • Remisyon Remisyon = Hastal = Hastalı ık belirtilerinin t k belirtilerinin tü üm mü üyle kaybolmas yle kaybolması ı • • Relaps Relaps =Hastal =Hastalı ık belirtilerinin yeniden ortaya k belirtilerinin yeniden ortaya ç çı ıkmas kması ı • • K Kü ür r =Hastal =Hastalığı ığın tamamen ortadan kalkmas n tamamen ortadan kalkması ıGlomerüller nasıl hasarlanır? • • İ İmm mmü ünolojik mekanizmalar nolojik mekanizmalar – – Primer Primer hastal hastalı ık k – – Sekonder Sekonder hastal hastalı ık k • • İ İmm mmü ünolojik olmayan mekanizmalar nolojik olmayan mekanizmalar Metabolik Metabolik Glomer Glomerü ülopati lopati Diyabetes Diyabetes Mellitus, Fabry Mellitus, Fabry Hastal Hastalı ıg gı ı Hemodinamik Hemodinamik Glomer Glomerü ülopati lopati Sistemik Sistemik ve ve Glomer Glomerü üler ler Hipertansiyon Hipertansiyon Toksik Toksik Glomer Glomerü ülopati lopati Ila Ilaç çlar lar (NSAID, (NSAID, Sefalosporinler Sefalosporinler, Rifampin vs.), , Rifampin vs.), Baz Bazı ı mikroorganizma mikroorganizma toksinleri toksinleri (E. coli (E. coli verotoksini verotoksini) ) Depozisyon Depozisyon Glomer Glomerü ülopatileri lopatileri Amiloidoz Amiloidoz Infeksiy Infeksiyö öz z Glomer Glomerü ülopati lopati Post Post- -streptokokkal streptokokkal GMN, GMN, Hepatit Hepatit- -B B ve ve - -C C vir virü üs s inf. inf. Kal Kalı ıtsal tsal Glomerulopatiler Glomerulopatiler Alport Alport Sendromu Sendromu GLOMERÜLONEFRİT !!!Nefrotik Sendrom • • G Gü ünl nlü ük k >3 gr >3 gr protein proteinü üri ri olmas olması ı veya plazma veya plazma albumin albumin d dü üzeyini zeyini <3 gr/ <3 gr/dl dl d dü üş şü üren her d ren her dü üzeyde zeyde protein proteinü üri ri • • Di Diğ ğer t er tü üm belirti ve bulgular m belirti ve bulgular KOMPL KOMPLİ İKASYONDUR KASYONDUR, tan , tanı ım i m iç çine sokulamaz ine sokulamazGlomerül Hastalıkları Önemli mi? Türk Nefroloji Derneği Verileri, 2007Proteinüri ilerleyen böbrek hasarı yapar!Proteinürik kişilerde kardiyovasküler risk artar! Ninomiya, Am J Kidney Dis, 2009Klinik yakınmalar ve bulgular • • BEL BELİ İRT RTİ İLER LER • • Halsizlik Halsizlik • • K Kı ırm rmı ız zı ı idrar idrar • • G Gö öz kapaklar z kapakları ında nda ş şi iş şlik lik • • Bacaklarda Bacaklarda ş şi iş şlik lik • • BULGULAR BULGULAR • • Solukluk Solukluk • • Bufiss Bufissü ür r ö ödem dem • • Pretibyal Pretibyal ö ödem dem • • Anazarka Anazarka tarz tarzı ı ö ödem dem • • Altta yatan hastal Altta yatan hastalı ık bulgusu k bulgusu • • Makroskopik Makroskopik hemat hematü üri riBufissür ödemGlomerüler hastalık kimlerde düşünülür? • • Glomer Glomerü ülleri lleri etkileyebilecek kronik hastal etkileyebilecek kronik hastalığı ığı olanlar olanlar • • İ İdrar drar sediment sediment aktivitesi olanlar: aktivitesi olanlar: – – Hemat Hematü üri ri – – Protein Proteinü üri ri – – Silendirler Silendirler • • A Aç çı ıklanamayan b klanamayan bö öbrek yetmezli brek yetmezliğ ği olanlar i olanlarGlomerüler hastalık düşünülen bir hastada yapılması gerekenler? • Anamnez ve fizik inceleme • Hayati tehlike? • Spot idrar tetkiki – Proteinüri? – Hematüri? Eritrosit silendiri? • Proteinüri miktarı (24 saatlik idrarda) • Sistemik hastalık bulgusu? • Renal biyopsi – Histopatolojik tiplendirmeBöbrek biyopsisi değerlendirme • • >10 >10 glomer glomerü ül l olmal olmalı ı • • I Işı şık k mikroskopi mikroskopi • • İ İmm mmü ünhistokimyasal nhistokimyasal mikroskopi mikroskopi • • Elektron Elektron mikroskopi mikroskopiMembranöz: Glomerül kapiller duvarının kalınlaşması demektir. Proliferatif: Glomerül içinde hücre sayısının artmasıdır. Glomerüle ait hücrelerin çoğalmasına bağlı olabilir. Dolaşımdaki inflamasyon hücrelerinin glomerülü infiltre etmesine bağlı olabilir. Membranoproliferatif: Hem membranöz hem de proliferatif değişikliklerin birlikte bulunması durumudur. KavramlarKavramlar Kresent: Bowman aralığına hücrelerin doluşması sonucu oluşur. En fazla dolaşımdaki mononükleer hücreler doluşur. Kresentler kapiller yumağa bası yapar. Kresent varsa glomerüler hastalık şiddetli demektir. Glomerüloskleroz: Kapiller yumağın segmental veya global olarak kollapsı demektir. Kollapsa uğrayan kapiller lümeni artık kapalıdır ancak sklerotik alanların etrafından çok az filtrasyon devam edebilir. Glomerülonefrit: Glomerül yumağının içinde inflamasyona yol açan herhangi bir durum demektir.İ İ mm mm ü ü nolojik k nolojik k ö ö kenli kenli glomer glomer ü ü ler ler hastal hastal ı ı klar klar SINIFLAMA SINIFLAMAEtyolojik faktöre göre: – – PR PRİ İMER MER – – SEKONDER SEKONDERHistopatolojik tipe göre… • • Minimal de Minimal değ ği iş şiklik hastal iklik hastalığı ığı • • Fokal Fokal segmental segmental glomer glomerü üloskleroz loskleroz • • Membran Membranö öz z glomer glomerü ülopati lopati • • Mezangiyal Mezangiyal proliferatif proliferatif GN ( GN (Ö Ör: r: IgA IgA nefropatisi nefropatisi) ) • • Membranoproliferatif Membranoproliferatif GN GNMinimal değişiklik hastalığıMDH • Çocukluk çağının en büyük NS nedeni • Ani başlangıçlı ödem • Patoloji – EM dışında hiçbir anormallik yok • NSAİİ, Hodgkin lenfoma ve böcek sokması gibi nedenlerle birliktelik • Tedavi – Steroid – Siklofosfamid – AZA – Komplikasyon tedavisiEM: Ayaksı çıkıntılarda silinmeFokal segmenter glomerüloskleroz (FSGS) • İmmün depozisyon görülmez • Glomerüllerde “fokal” ve “segmenter” fibrotik süreç vardır. • HIV, Obesite ve Taş hastalığı ile birliktelik • HT ve ağır proteinüri sık rastlanan bir bulgu • Böbrek nakli sonrası nüks oldukça sık ve tedavi yanıtı çok kötü • Tedavi: Steroid, siklofosfamid, MMF, RAS blokajıFSGSMembranöz glomerülopati • Erişkinde NS’nin en sık nedeni • İleri yaşta saptanırsa zemininde kanser*** aranmalıdır! • Sekonder nedenler araştırılmalıdır – HBV, HCV, HIV, Kanser, sifilis vb. • %30 spontan remisyon • Tedavi: steroid+alkilleyici ajan+RAS blokajıIgA Nefropatisi (Berger hastalığı) • Dünyada en sık görülen glomerülonefrit • “Sinsi” ilerler • IgA yıkımındaki anormallik? • Glomerüllerde IgA çökmesi ile karakterli • 10 yılda hastaların %50’si son dönem böbrek hastalığıMembranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN) • Akut Nefritik sendrom*** veya Nefrotik sendrom • Tip-1, -2, -3 MPGN • Tip-2 MPGN: Tedaviye dirençli • HCV! • SLE! • Tedavi: Steroid+Siklofosfamid+RAS blokajıKresentik glomerülonefrit • RPGN (Glomerüllerin en az yarısında kresent varlığı) – Psödo-RPGN! • Primer veya sekonde glomerülonefritlerde görülebilir • Günler ve haftalar içerisinde SDBY gelişebilir.Kresentik glomerülonefrit Acil Böbrek Biyopsisi Kresentik GMN Diğer patolojiler Acil İmmünsüpresif tx Probleme göre tx Kreatinin <5 mg/dl İken bitir!Tedavi Yaklaşımı Semtomatik RAS blokajı (ACEİ) İmmünsüpresif Tdv. + Komplikasyon Tdv.Tedavi Hedefleri • Kür? • Tam remisyon • Kısmi remisyon Tedavinin kesilmesi !De De ğ ğ erlendirme erlendirmeNefrotik sendromda ilk hasarlanan nefron segmenti hangisidir? • Glomerül • Proksimal tübül • Henle kulpu • Distal tübülNefrotik sendromda hasarlanmayan nefron segmenti? • Glomerül • Proksimal tübül • Distal tübül • Kolektör tübül • HiçbiriMakroskopik hematüri? • 10 RBC/alan • 100 RBC/alan • 10.000/alanErişkinlerde en sık nefrotik sendromu nedeni? • Fokal segmenter glomerüloskleroz (FSGS) • Membranöz glomerülopati • Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN) • Minimal değişiklik hastalığıAIDS’li veya OBES olanlarda hangi glomerülopati sık? • FSGS • MPGN • IgA Nefropatisi • Minimal değişiklik hastalığıDünyada en sık görülen glomerülonefrit? • MPGN • FSGS • Minimal değişiklik hastalığı • IgA Nefropatisi (Berger Hastalığı) • Alport SendromuHangisi Mendeliyen kalıtımla geçiş gösterir? • Alport sendromu • Minimal değişiklik hastalığı • FSGS • Mimbranöz nefropatiHangi primer glomerüler hastalıkta immün depozisyon görülmez • • Minimal de Minimal değ ği iş şiklik hastal iklik hastalığı ığı • • Membran Membranö öz z glomer glomerü ülonefrit lonefrit • • MPGN MPGN • • FSGS FSGS • • IgA IgA Nefropatisi NefropatisiHangi glomerülonefritte glomerüllerde biriken molekül IgA’dır? • • Berger Berger hastal hastalığı ığı • • FSGS FSGS • • Membran Membranö öz z glomer glomerü ülopati lopati • • Minimal de Minimal değ ği iş şiklik hastal iklik hastalığı ığıSaatler veya günler içerisinde müdahale edilmediğinde kalıcı olarak böbrek yetmezliği yapan klinik sorun? • • Kresentik Kresentik glomer glomerü ülonefrit lonefrit • • Nefrotik Nefrotik sendrom sendrom • • Minimal de Minimal değ ği iş şiklik hastal iklik hastalığı ığıHangi idrar bulgusu glomerüler hasarlanmayı gösterir? • • Hemat Hematü üri ri • • Protein Proteinü üri ri • • Eritrosit Eritrosit silendirleri silendirleri • • L Lö ökosit kosit silendiri silendiri • • Glukoz Glukozü üri riTE TEŞ ŞEKK EKKÜ ÜRLER RLER… … SEVG SEVGİ İLER LERİ İMLE MLE… …