1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Greftler GREFTLER V ü cudun bir b ö lgesinden bir ba ş kas na dola ş m korunmadan aktar lan dokuya greft denir. Greftin al nd ğ b ö lgeye don ö r, konuldu ğu b ö lgeye de al c veya resipient denir. Greftin resipient b ö lgedeki beslenmesi ö nce basit dif ü zyonla ba ş lar ve sonrada n dola ş m resipient b ö lge ile ger ç ek anlamda b ü t ü nle ş ir. Greftler v ü cutta eksik olduklar b ö lgelere aktrar l rlar. Bu greftler deri, k k rdak, kemik, ya ğ, t rnak yata ğ , sa ç , fasya, dermis greftleri ş eklinde olabilir. Greftlerin ba ş lang ç ta dola ş mlar ol mad ğ ndan nispeten k üçü k olmak zorundad rlar. İ ç inde tek t ü r doku i ç eren greftler basit , birden fazla doku i ç erenler kompoze greft olarak adland r l r. Bireyin kendisinden al n p kendisine uygulanan greftlere otogreft denir. Genetik ş ifresi tamamen ayn o lan tek yumurta ikizleri aras nda yap lan greft uygulamalar na izogreft denir. Ayn t ü r i ç inde farkl bireylerden al nan greftlere homogreft veya allogreft denilirken farkl t ü rler aras nda yap lan doku aktar mlar na heterogreft veya xenogreft denir. G ü n ü m ü zde ek t bbi i ş lemler yap lmadan resipientte ya ş am n s ü rd ü rme ş ans sadece otogreftlere ve izogreftlere aittir. Di ğer greftler ise eninde sonunda imm ü nolojik nedenlerele resipient v ü cuttan at l rlar veya defonksiyone hale getirilirler. Greftlerin ya ş amla r ba ş lang ç ta tamamen al c b ö lgeye ba ğl oldu ğu i ç in vask ü larize olmayan dokular greft tutmazlar. DER İ GREFTLER İ Deri greftleri plastik cerrahide en s k kullan lan greftlerdir. Cerrahi eksizyon defektleri, tam kat yan k, bacak ü lserleri, bas yaralar , k ontrakt ü rlerin a ç lmas sonras geli ş ebilecek defektler i ç in kullan labilir. Deri greftleri k smi kal nl kta ( split thickness ) ve tam kal nl kta ( full thickness ) olarak ikiye ayr l rlar. Tam kal nl kta olanlar derinin alttaki ya ğ dokusuna kadar t ü m katlar n i ç erirler. Bu greftlerin al nd klar b ö lgede de tam kat bir deri defekti geli ş ece ğinden bu greftlerin don ö r alanlar primer kapat labilecek yerlerden se ç ilir ve bu nedenle b ü y ü kl ü kleri k s tl d r. Tam kat deri grefti don ö r alanlar retroaurik ü ler, prea urik ü ler, supraklavik ü ler, medial brakial, antek ü bital, inguinal, infragluteal ve el bile ği ö n y ü z ü olabilir. K smi kal nl kta deri greftleri “dermatom” ad verilen cerrahi aletler kullan larak al n r. Dermatomlar n el dermatomu, elektrik veya hava ile ç a l ş an ve tamburlu t ü rleri vard r. Genellikle 0.012-0,018 inch (0,30-0,45 mm) kal nl kta al n rlar. K smi kal nl ktaki deri greftleri ince (Thiersch greft), orta kal nl kta ve kal n olabilirler. Greftin incelmesi ba ş lang ç taki dola ş ms z d ö nemdeki beslenmey i kolayla ş t raca ğ ndan tutmay da kolayla ş t r r. Skalp gibi kal n deri b ö lgelerinden 1gereken hallerde (geni ş yan klar gibi) don ö r alan iyile ş mesi olduktan sonra, birden fazla say da, 6 defaya kadar greft al nabilir. Fazla al nm ş greftler tekrar kullan lac aksa SF ile nemli ortamda 4 derecede 2 haftaya, McCoy solusyonunda (amino asitler, vitaminler, mineraller, tampon, antibiyotik) 4 haftaya kadar saklanabilirler veya verici alan tekrar yerle ş tirilip bir hafta i ç inde ac s z olarak tekrar anestezi gerektirmed en al nabilirler. K smi kal nl kta deri greftlerinde derinin epidermal tabakas ile dermisin bir k sm i ç erilir. V ü cudun her taraf ndan al nabilirse de en s k olarak gizlenmesi daha kolay olan gluteal b ö lge ve uyluktan al n rlar. Bu greftin don ö r alan ndak i eksiklik, kalan dermis i ç indeki deri eklerinden ç evreye ilerleyen epitelizasyonla olur. K smi kal nl kta deri grefti don ö r alan n n tedavisi primer epitelizasyon olana kadar b ö lgenin enfeksiyondan korunarak v ü cudun kendi tamir mekanizmalar n n tamamlanma s n beklemektir. Bu ama ç la don ö r alan n ü zeri ya antiseptikli pansuman malzemeleri ile kapat l p kurutulur (kuru y ö ntem) veya ü zeri yine koruyucu olarak ortam nemli tutacak (nemli y ö ntem) malzemeler ile kapat larak epitelizasyon beklenir. Deri greftlerin in tutmas i ç in baz ş artlar gereklidir: Vask ü larize bir al c yatak - Greft ile al c yatak aras nda temas engelleyecek her hangi bir koleksiyon olmamas - (hematom, serom) Greftin fiksasyonu ve b ö lgenin inmobilizasyonu - Al c yatakta bakteri enfeksiyon olmam al (10 5 /g dan daha az bakteri olmal ) - Streptokoklar litik enzimleri ile grefti yok edebilir. Kortikosteroid kullan m , ven ö z staz, hematolojik hastal klar, daha ö nceden uygulanm ş b ö lgesel radyoterapi ve diabet gibi sistemik baz hastal klar da greftin tu tmas n olumsuz olarak etkiler. Bu ş artlardan ilk üçü greftin al c yatakta hareket etmeden kalmas ve bu sayede ö nce dif ü zyonla beslenirken ileriki g ü nlerde ba ş layacak olan neovask ü larizasyonun sa ğlanmas ve bozulmamas i ç in gereklidir. Greft alt nda olu ş abilecek hematom neovask ü larizasyonu geciktirerek bu s ü re i ç inde greftin nekrozuna neden olarak olumsuz etki yapaca ğ gibi hematomdan ortama verilecek serbest radikaller gibi toksik maddeler de olumsuz etki yapar. Bu nedenle greft al c yata ğ nda tam bir h emostaz yap lmal d r. Ayr ca greft alt nda her t ü rl ü tedbir al nmas na ra ğmen olu ş abilecek birikimlerin drene olabilmeleri i ç in greft ü zerinde mini insizyonlar yap l r. Greftlerin verici alanlar n n k s tl olmalar durumlar nda a ğ (mesh) haline getirilen deri greftlerinin geni ş letilmeleri s ö z konusudur. Bu i ş lemde belli bir planda yap lan greft ü zerindeki insizyonlar veya ö zel ara ç lar kullan larak yap lan i ş lem greftin geni ş letilmesini sa ğlar. Kaslar gibi kanlanmas fazla 2dokular ü zerine yap lacak greftlem e i ş lemlerinde greft alt nda hematom olu ş ma ihtimali fazla oldu ğundan bu t ü r a ğ greftler a ç lmadan uygulanabilir. D ü zensiz y ü zeylerde a ğ greft kullan lmas avantaj sa ğlayabilir. A ğ greftler y ü ze, ele ve fleks ö r y ü zlere uygulanmaz. Greftlerin tutmas i ç in g erekli vask ü larize zemin periostu olamayan kemik, perikondriumu olmayan k k rdak, paratenonu olmayan tendon ü zerinde bulunmaz. Bu yap lar bu nedenle greft tutmazlar. Sadece orbital ve temporal kemikler ç ok ince olmalar nedeni ile bir istisna olu ş tururlar ve ü zerlerine konulan greft tutar. V ü cudun zarlar periton, plevra, perikard, dura, sinir k l f , parateneon, dermis, deri alt ya ğ dokusu, kaslar, granulasyon dokular greft tutar. Vask ü larize olmayan dokular n ü zerinin kaplanmas gerekti ğinde flepler kul lan l r veya bu dokular n ü zerlerinin granulasyon dokusu ile ö rt ü lmesi beklenir. Bu ama ç la ü zerinde periostu olmayan bir kemi ği kapatmak i ç in kemik kortekste 1 er cm aral kl delikler medullaya veya diploe ’ ya kadar a ç larak iki hafta kadar beklenir ve olu ş an granulasyon dokusu ü zerine greft uygulan r. Optimal ş artlar n sa ğland ğ deri gerfti uygulamalar nda greftin tutmas 3 a ş amada ger ç ekle ş ir: Plazma imbibisyonu. Greftin zemindeki yataktan s v absorbe ederek ilk 2 g ü n i ç inde 1- a ğ rl k kazanmas d r (a ğ rl ğ % 30 oran nda artar) Vask ü ler inoskulasyon d ö neminde greftin kapilleri ile al c yata ğ nkiler a ğ zla ş rlar. Ama 2- hen ü z bu damarlarda dola ş m yoktur. Alt nc g ü nden itibaren yataktan grefte ula ş an yeni kapiller a ğda dola ş m ba ş lar. 3- G ü ncel olan g ö r üş e g ö re greftlerin damarlanmas nda hem greftin eski kapiller yata ğ kullan l rken al c yataktan ilerleyen yeni damar tomurcuklar da greftin damarlanmas n yard mc olur. Tam kat deri greftlerinde greftin tutmas halinde greftle birlikte gelen t ü m deri ekleri ya ş a mlar n devam ettirir. K llar ö nce 3-4 hafta sonra d ö k ü l ü r sonra 2-3 ay i ç inde yeniden ç karlar. Greftin inervasyonu ise 3-4 ayda ba ş lar ve tamamlanmas 1-2 y l alabilir. Parsiyel kal nl ktaki greftlerin reinervasyonu daha iyidir. İ ki nokta diskriminasyonu greftlerde al c yata ğ nkine uyar. Greftler tuttuktan sonra ö nce bir depigmentasyon d ö nemi ge ç irir sonra da hiperpigmente olurlar. Ba ş lang ç taki depigmentasyonun sebebi epidermis i ç indeki hassas melanositlerin etkilenmesidir. Gerftler don ö r alandan ayr l d klar nda dermisteki elastin liflerin etkisi ile boyutlar k üçü l ü r. Bu olaya primer kontraksiyon denir. Deri greftlerinin tutmalar ndan sonra al c b ö lgede yara iyile ş mesi s ü reci sonras nda u ğrad klar bir ba ş ka k üçü lme olay daha vard r ki buna da sekond er kontraksiyon denir ve daha ö nemlidir. Primer kontraksiyon tam kat deri greftinde, sekonder kontraksiyon k smi kal nl kta deri greftinde daha fazlad r. Sekonder kontraksiyon v ü cudun ö zellikle 3eklem b ö lgelerinde olmak ü zere deformiteler yapabilir ki buna da kontrakt ü r denir. Kontrakt ü r olu ş umunu minimale indirmek i ç in yap labilecek giri ş imler ş ö yledir: Greft b ö lgelerine postoperatif bir ay gece-g ü nd ü z, bir ay sadece gece atel uygulan r. Boyunda greft uygulamas yap lm ş sa bu s ü re alt aya kadar uzat labili r. Greftler ü zerine bas n ç uygulamalar (40 cm su) faydal olabilir. Triamsinolon i ç eren preparatlar topikal olarak masaj yaparak uygulan r. Bu i ş lemde masaj n mekanik etkisinin kollajen remodelingine etki etmesi de ama ç lan r. Ö zellikle k smi kal nl ktak i deri greftlerinde sebase bezlerin ta ş namam ş olmas na ba ğl olarak deri greftinde kuruluk s ö zkonusudur. Bu kuruluk deride ince ragatlara ve ka ş nt ya neden olabilece ğinden bu pomatlar n ba ş ka faydalar da sa ğlanm ş olur. Yararlan lan kaynaklar: Plas tic Surgery, Mc Carthy 1990 Plastic Surgery, Grabb 1998 Reconstructive Surgery, Mathess-Nahai 1997 Yale University Plastic Surgery Notlar 4