1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Greftler, flepler ve mikrocerrahiye giriş GREFTLER, FLEPLER ve M İ KROCERRAH İ YE G İ R İ Ş Dr. İ rfan Ö zyazgan Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Plastik ve Rekonstr ü ktif Cerrahi Anabilim DalGREFTLERGreft Dola ş m olmadan • v ü cudun ihtiya ç duyulan bir b ö lgesine aktar lan canl doku Don ö r = Verici • Resipient = Al c • Basit greft • Kompoze greft •Otogreft Bireyin kendisinden • İ zogreft Genetik ş ifresi ayn • ba ş ka bireyden Homogreft-Allogreft Ayn t ü r • i ç inde ba ş ka bireyden Heterogreft-Xenogreft Farkl • t ü rden bir bireydenDeri grefti • K k rdak grefti • Kemik grefti • Ya ğ grefti • K l f ö llik ü l grefti • Fasya grefti • Dermis grefti • T rnak yata ğ grefti •Deri Greftleri K smi kal nl kta (split thickness) 1. Epidermis ve dermisin bir k sm 0,30-0,45 mm İ nce – Kal n – Tam kal nl kta • (full thickness) Epidermis ve dermisin tamam K sm î TamK smi kal nl kta deri grefti al nmas Dermatom • Elektrikli – Pilli – Hava bas n ç l – El dermatomu – Humby, tamburlu, bist ü ri •K smi kal nl kta deri grefti don ö r alan • birden fazla defa kullan labilir Skalpten 6 defaya kadar greft al nabilir • Fazla greftler tekrar kullan lmak i ç in • saklanabilir +4 derecede (SF i ç inde veya McCoy – sol ü syonunda) don ö r alanda ge ç ici olarak –K smi kal nl kta deri grefti don ö r alan iyile ş mesi Primer epitelizasyon – Kuru – Gauze bezi • Antiseptikli t ü l • Nemli – Op-site •A ğ (mesh) greft Ö zel alet veya bist ü ri ile belli d ü zende greft • ü zerinde ç ok say da insizyon Don ö r alan n k s tl oldu ğ u durumlarda • greftin geni ş letilmesi Alttaki d ü zensiz zemine uyum • Greft alt ndaki birikimin drenaj ( ö zellikle • kas dokusu ü zerinde) Y ü z, el ve fleks ö r y ü zeylere uygulanmaz •Greft tutmas i ç in gerekli ş artlar Vask ü larize al c yatak • Greft alt nda birikim olmamas • Greftin yatak ü zerinde hareket etmemesi • Al c yatakta 10 5 /g dan daha az say da bakteri • Steroidler, ven ö z staz, kan hastal klar , • b ö lgesel radyoterapi, diyabet greft tutmas n olumsuz etkilerGreft vask ü larizasyonu (tutmas ) a ş amalar Plazma imbibisyonu (ilk 24-48 saat) • Vask ü ler inosk ü lasyon (3. g ü n) • Kapiller dola ş m (5-6. g ü n) •Primer kontraksiyon • Dermal elastin liflerin b ü z ü lmesi – sonucunda geli ş ir. Kal nl k artt k ç a artar Sekonder kontraksiyon • Yara yata ğ n n kontraksiyonudur. – Kal nl k artt k ç a azal r Kontrakt ü r • Atel, bask (40 cm su), triamsinolon – asetatTam kat deri grefti don ö r b ö lgeleri Retroaurik ü ler • Preaurik ü ler • Supraklavik ü ler • Medial brakial • Antek ü bital • İ nguinal • İ nfragluteal • El bile ğ i ö n y ü z ü • Ü st g ö zkapa ğ •Greft tutabilen yara yataklar (dokular) Dermis • Deri-alt ya ğ dokusu • Fasya • Kas • Periost, perikondriyum, periton, • plevra, dura Damarlar n adventisyas • Granulasyon dokusu • Paratenon, perin ö ryum •Greft tutabilen yataklar “ Bridging ” • Kemik kortekse delikler • Orbital kemikler ve temporal • b ö lgeler istisna 1 cm Deri grefti Al c yatakGreft kullan m alanlar Travmatik deri kay plar • Cerrahi eksizyon defektleri • Flep don ö r b ö lgelerindeki • defektler Derin yan klar • Kontrakt ü r a ç lmas sonras • olu ş an defektlerFLEPLERFlep V ü cudun bir b ö lgesinden bir • ba ş ka b ö lgesine dola ş m n devam ettirerek aktar lan doku Greftlere nazaran daha dayan kl , • kitleli, koruma ö zelli ğ i olan doku aktar m Pedik ü l Flep dokular n n ya ş am n • sa ğ layan kan dola ş m n sa ğ layan vask ü ler yap lar ta ş yan b ö l ü mPedik ü l (Rektus abdominis)S n flama Kanlanmas na (beslenmesine) g ö re • Rasgele (random) deri flepleri – Kas ve kas-deri – Fasya ve fasyak ü tan (aksiyel flepler) – Ven ö z flepler –Kas, kas-deri flepleri Kasa gelen damar n b ü y ü kl ü k ve kas • besleme ö zelli ğ ine g ö re Tip I Tek b ü y ü k pedik ü l – Tip II B ü y ü k + k üçü k pedik ü l (ler) – Tip III İ ki b ü y ü k pedik ü l – Tip IV Segmental pedik ü ller – Tip V B ü y ü k pedik ü l + segmental – k üçü k pedik ü ller En g ü venilir olanlar tip I, III, VPektoralis major ada, kas-deri flebi Tip VLatissimus dorsi ada, kas-deri flebi Tip VTRAM ( T ransvers R ektus A bdominis F lebi ), Kas – deri flebi Tip IIIFasya ve fasyak ü tan flepler (Aksiyel flepler) Damar n fasya i ç indeki seyrine g ö re • Tip A Fasya i ç inde seyreden direkt k ü tan ö z bir damar – (Kas k flebi, temporoparietal fasyal flep vs.) Tip B İ ntermusk ü ler septum i ç inde seyreden ve deriye – perforanlar veren bir arter (Dorsalis pedis, lateral kol vs.) Tip C Kas delerek ge ç en bir damar kas ü zerindeki – fasya ve deriyi besler (Deltopektoral, medyan al n, nazolabiyal vs.)Sural flep, Fasya- k ü tan, Tip ATemporo- parietal fasyal flep, Tip APosterior interosseoz flep, Tip BSupratrohlear arter interpolasyon flebi, Tip CSupratrohlear arter ada flebi, Tip CVen ö z flepler Flep ven ö z sisteminin i ç inden gelen • kanla beslenir Tip I Ada ş eklindeki flebin tek bir ven ö z – pedik ü l ü vard r. Tip II Flebe sadece ven ö z kan girer ve yine ven – arac l ğ ile ç kar Tip III Flebin veni, al c bir artere ba ğ land ktan – sonra bu kan yine artere veya • bo ş alt c bir ba ş ka al c yatak venine a ğ zla ş t r larak • bo ş alt l rV V A V V V A A Tip III V Tip I V V Tip IIS n flama Lokalizasyonuna g ö re • Lokal – İ lerletme • Transpozisyon • Z plasti – Limberg – Dufourmental – Rotasyon flebi • İ nterpolasyon flebi • Uzak – Cross-leg • Palmo-tenar • T ü p flep (valsing, dancing flap) • Serbest flep •“ z ” plast iLimberg flepRotasyon flebiCross-leg flep, uzak flepT ü p flep (uzak flep)Palmo-tenar flep (uzak)S n flama İ ç erdi ğ i dokuya g ö re • Deri – Fasya, Fasya-deri – Kas, kas-deri – Kas-kemik-deri – Fasya-kemik-deri – Sinir (hisli flepler) – Kas + deri grefti –Flep kullan m alanlar K ö t ü vask ü ler alanl yaralar n kapat lmas • Kont ü r sa ğ lanmas • Kemik ç k nt lar ü zerinde destek • sa ğ lanmas Ç plak kemik, tendon, sinir ve damarlar n • ü zerinin kapat lmas Enfekte yaralar n kapat lmas • Daha sonra yap lacak cerrahi giri ş imlere • haz rl k yap lmasFlep geciktirilmesi (Delay) • Cerrahi – Farmakolojik – Sempatolitik • ? blok ö r ? d ü z kas gev ş eticiler • reolojik ila ç lar • Doku geni ş letilmesi –Doku geni ş leticiDoku geni şletici ve diki şle cerrahi geciktirmeFlep se ç iminde kriterler Al c yata ğ n kaplama ihtiyac • Al c b ö lgedeki kitle, animasyon, • hareket veya iskelet destek ihtiyac Flep don ö r alan nda olu ş acak • fonksiyonel eksiklik Al c b ö lgede enfeksiyon varl ğ • Al c b ö lgenin duyusal ihtiyac • Al c b ö lgenin vask ü ler yap s •Flep ya ş am n olumsuz etkileyen fakt ö rler Arteriyel yetmezlik • Ven ö z yetmezlik • Kanama bozukluklar • Pedik ü le bas , gerilme, b ü k ü lme • Flep alt nda hematom • Enfeksiyon • Sigara • İ rradiyasyon • K ö t ü plan •Flepte dola ş m bozuklu ğ u Pedik ü l kontrol ü • Ven ö z yetmezlik • Hiruda medicinalis (s ü l ü k) – Hirudin (trombin inhibit ö r ü ) • Enfeksiyon komplikasyonu • İ skemi • Hiperbarik oksijen –Flep canl l k testleri Subjektif testler • Flep rengi – Kapiller dolma – Is – Flep kanamas – Objektif testler • Boya testleri – Lazer dopler flovmetri – Radyoaktif madde klerens testi – Is testi – Fotopletismografi – Doku pH, pO 2 ve pCO 2 ö l çü mleri –M İ KROCERRAH İ N İ N TEMEL PRENS İ PLER İMikrocerrah î Genel • Mikroskop kullan larak yap lan cerrah î – i ş lem Plastik Cerrah î • Operasyon mikroskopu kullan larak – yap lan vask ü ler ve n ö ral cerrah î i ş lemler Operasyon mikroskopu ile ilk k üçü k • damar cerrah î si Jacoson ve Suarez 1960 –Mikrocerrah î i ç in gerekli ş artlar İ yi ç al ş ma ortam • İ yi ekipman • Dikkatli ameliyat plan • Rahat, konforlu bir pozisyon ve el deste ğ i • İ yi ekspoj ü r • İ yi se ç ilmi ş damarlar • Hemostaz •B ü y ü tme Loop (Teleskop) • 2 x, 4,5 x – Ucuz – Kolay kullan m – Net alan derinli ğ i fazla – Al c damar haz rl ğ – 3 mm’den b ü y ü k – damar anastomozuB ü y ü tme Cerrah î mikroskop • Pahal – Kullan m zor – Net alan derinli ğ i k s tl – Bak m, koruma g üç l ü ğ ü – İ yi ayd nlanma – Yeterli b ü y ü tme –Temel anastomotik teknik Cerrah î titizlik • Damar b ü y ü kl ü ğ ü • Kan ak m • Gerginlik • Antikoagulan ve antitrombotik medikasyon • Heparin, dextran, aspirin – Damar spazm ö nleyiciler • Lidokain, papaverin –Aletler Kuyumcu • penseti Mikromakas • İ ğ ne tutucu • Mikrovask ü ler • klempler Damar • geni ş leticiDiki ş ler 7/0 ipek • 7/0 – 12/0 ipek, • naylon, polipropilen 60-80 ? m kal nl kta • i ğ ne Absorbabl ? • Yuvarlak i ğ ne • Ö zel vask ü ler • anastomoz apareyleriU ç -uca anastomozU ç -yan anastomozPeriferik sinir tamiri Ö zellikle replantasyonlar • “ Sinir ” li flepler • Hisli – Motor fonksiyonlu – Yap lmazsa • Kas atrofisi – Duyu kusuru – n ö rinom –Sinir yaralanmas I ° N ö ropraksi • Segmental demyelinizasyon – II ° Aksonotmezis • Akson yaralanmas ve distalde Wallerian – dejenerasyon III ° Endon ö rium fibrozisi ve Wallerian D. • IV ° Skar • V ° N ö rotmezis • VI ° Kombinasyon •