Enfeksiyon Grip Ayırıcı Tanı Tedavi Çeşitleri Grip Ayırıcı Tanı Tedavi Çeşitleri GR İ P Ay ı r ı c ı Tan ı Tedavi Seçenekleri Prof. Dr. Re ş at ÖZARAS İ stanbul Üniversitesi, Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi Enfeksiyon Anabilim Dal ı20. Yüzy ı ldaki Pandemilerin Özellikleri Pandemi Ölüm* Özellik Virus tipi 1918-1919 Ispanyol Gribi 500,000 15-35 ya ş grubunda mortalite yüksek. H ı zla solunum yetmezli ğ i ve ölüme götüren a ğı r seyir A (H1N1) 1957-1958 Asya Gribi 70,000 Mortalite daha çok çocuk ve ya ş l ı larda, ı l ı ml ı bir virüs A (H2N2) 1968-1969 Hong Kong Gribi 34,000 Asya gribine benzer A (H3N2) 1977 Rus Gribi 25,000 Ölenlerin yakla ş ı k %25 ’ i ya ş l ı lar. 1918-1919 pandemisine benzer A (H3N2) ve A (H1N1)1918 influenza pandemisi, Oakland 1918 influenza pandemisi, IowaDS Ö Verileri-1998 Ö l ü m: 54 milyon İ nfeksiyona ba ğ l ö l ü m: 13 milyon Pn ö moni: 3,5 milyon AIDS: 2,3 milyon İ shal: 2,2 milyon T ü berk ü loz: 1,5 milyon S tma: 1,1 milyon K zam k: 1 milyon Grip: 300 bin * *Ryan JR. Pandemic influenzaİ nfluenza salg ı nlar ı • 5-8 hafta sürer 1 – k ı ş aylar ı nda olur – her iki yar ı m kürede – Dünya nüfusunun • %10 –20 sini etkiler 2 1. Cox ve ark. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 27 – 38. 2. Turner ve ark. Health Technol Assess 2003; 7: 1 – 170. İ nfluenza: Global bir Problemİ nfluenza Nedir? Influenza A ve B virüslerinin neden oldu ğ u, yüksek • oranda bula ş ı c ı solunum sistemi hastal ığı Aniden görülen semptomlar: • Yüksek ate ş , kuru öksürük, kas a ğ r ı s ı , keyifsizlik, ba ş – a ğ r ı s ı , bo ğ az a ğ r ı s ı ve burun t ı kan ı kl ığı Etkileri 1-2 hafta sürebilir • Ki ş i, aile, toplum, ekonomi üzerinde yüksek güçlü • etki Duyarl ı popülasyonda yüksek mortalite oran ı na • neden olur Grip Nicholson et al. Lancet 2003; 362: 1733 – 45.Grip; paçavra hastal ığıKuluçka süresi 1-2 gündür • Hastal ı k belirti ve bulgular ı geni ş : • Ate ş siz, solunum semptomlar ı n ı n ön planda – oldu ğ u form Sistemik belirti ve bulgular ı n ön planda oldu ğ u – form Ani ba ş lang ı ç • Bo ğ azda hafif hiperemi olabilir. • UpToDate 2009 Düzelme: 2-5 gün (baz ı hastalarda >1 hafta) • Halsizlik, k ı r ı kl ı k, çabuk yorulma: haftalarca • sürebiliyorAy ı r ı c ı tan ı So ğ uk alg ı nl ığı -nezle •Grip mi So ğ uk Alg nl ğ m ? So ğ uk Alg nl ğ Semptomlar Hafif- orta şiddette Genel: Ş idetli olabilir G ö ğ ü ste rahats zl k Genellikle hi ç Kuru ö ks ü r ü k Ö ks ü r ü k Ola ğ an Bazen Hap ş rma Yayg n Bazen Burun t kan kl ğ /Bo ğ az a ğ r s Asla Erken ve şiddetli A ş r Yorgunluk Orta Yorgunluk,g üç s ü zl ü k Hafif Ola ğ an, s kl kla şiddetli Genel a ğ r lar Ola ğ an de ğ il Evet Ba şa ğ r s Ola ğ an de ğ il Ate ş Genellikle y ü ksek, 3-4 g ü n 2-3 hafta s ü rebilir Grip National Institute of Allergy and Infectious DiseasesSo ğ uk alg ı nl ığı etkenleri 6 virus ailesi • Orthomyxoviridae ( İ nfluenza virüsü) – Paramyxoviridae (Parainfluenza, RSV) – Picornaviridae (Rhinovirus-89 tip, – Coxsackievirus, Echovirus, Poliovirus) Coronaviridae (Coronavirus) – Adenoviridae (Adenovirus) – Herpetoviridae (HSV, EBV) –Komplikasyonlar Pnömoni: en s ı k • Genellikle altta yatan hastal ığı olan hastalarda • Kardiyovasküler – Pulmoner – Renal hastal ığı olanlar – DM – İ mmünsüpresyon – Bak ı mevi ve huzurevinde kalanlar – 50 ya ş ı n üzerinde olanlar –Pnömoni Primer (gribin kendisinin yapt ığı ) • Belirti-bulgular (yüksek ate ş , dispne, a ğı r olgularda – siyanoz) giderek artar Sekonder (üzerine eklenen bakteriyel) • Belirti- bulgular gerilemi ş ken tekrar ortaya ç ı kar – Gripten ölümlerin ¼’ü – Pnomokok, stafilokok –22 ,K, SLE 76, K, Serebrovask ü ler hastal kMiyozit, rabdomiyoliz Miyalji ço ğ u grip olgusunda görülür • Gerçek miyozit, seyrek • Ayak kaslar ı nda a ş ı r ı duyarl ı l ı k, a ğı r olgularda • ş i ş lik/ödemSSS komplikasyonlar ı : ensefalit, transvers • miyelit, aseptik menenjit, Guillain-Barré sendromu … Miyokardit, perikardit • İ nfluenza Ç ok Bula ş c d r Ö ks ü rme ve hap ş rma ile vir ü s, damlac klar ve k üçü k aerosol partik ü lleri ile yay l r Vir ü s v ü cuda burun, a ğ z ve g ö z yoluyla girer Bula ş ma Öksürük, hap ş ı rma ? El temas ı ve elbise-havlu- yemek ? kaplar ı vb ile İ nfluenza mevsimi ? Aral ı k – Nisan ? Tropikal bölgede her mevsim ?Tan ı nas ı l konur? Salg ı nda • Salg ı n yokken •Salg ı nda Tan ı Klinik bulgularla • Ate ş , öksürük, halsizlik/k ı r ı kl ı k Hap ş ı rman ı n olmamas ı 3744 eri ş kinin de ğ erlendirildi ğ i bir çal ı ş mada 48 saat içinde geli ş en ate ş ve öksürük gözönüne al ı nd ığı nda %80 Arch Intern Med 2000;160:3243Tipik Bir Grip Hastas ı Yüksek ate ş (hap içmesem dü ş müyor) • Kas ve eklem a ğ r ı lar ı (her taraf ı m a ğ r ı yor) • Halsizlik (kalk ı p bir bardak su almaya halim • yok) Öksürük var (Öksürünce kaburgalar ı m a ğ r ı yor) • Çevrede benzer bulgular ı olan birileri var (Bana • falandan geçti!)Tipik Bir Nezle (so ğ uk alg ı nl ığı ) Hastas ı Burun ak ı nt ı s ı • Hap ş ı rma • Ate ş yok • Hafif bir halsizlik, k ı r ı kl ı k •Salg ı n Yokken Klinik bulgular yetmez! • Üst solunum yolu enfeksiyonu olan 497 ya ş l ı hastalar ı n de ğ erlendirildi ğ i bir çal ı ş mada %43 ’ü nde etken izole edilebilmi ş : en s ı k rhinovirus (%52), coronavirus (%26), Influenza A ve B (%10) BMJ 1997;315:1060Salg ı n Yokken Tan ı Seroloji • H ı zl ı tan ı testleri (IF, ELISA, PCR) • Virus kültürü • Ara ş t ı rma, epidemiyoloji…. •İ nfluenza Virüsü RNA M2 proteini (yaln z A tipi) N ö raminidaz H emaglutininİ nfluenza Virüsü ve Hastal ı k Hemaglutinin, sialik aside ba ğ lan r Vir ü s, h ü cre i ç ine al n r Ç ekirdekte co ğ alma ger ç ekle şirA ş ı kimlere uygulanmal ı ? ACIP-CDC önerileri-2006 1-Enfeksiyonla ili ş kili komplikasyonlar için riskli gruplar Ya ş ? 65, • Huzur evleri ve bak ı m evlerinde kalan kronik hastal ığı olan ki ş iler, • Akci ğ er ve kardiyovasküler sisteme ait kronik hastal ığı olan yeti ş kin ve • çocuklar Kronik metabolik hastal ı k (DM), renal disfonksiyon, hemoglobinopati, • immunsupresyon nedeni ile önceki y ı l düzenli olarak izlenen veya hospitalize edilen yeti ş kin ve çocuklar Aspirin almak zorunda olan 6 ay-18 ya ş aras ı ndaki çocuklar • İ nfluenza mevsimi s ı ras ı nda gebeliklerinin ikinci veya üçüncü trimestrinde • olacak olan kad ı nlar ?A ş ı kimlere uygulanmal ı ? ACIP-CDC önerileri-2006 2-50-64 ya ş aras ı ndaki ki ş iler 3-Yüksek riskli ki ş ilere influenza bula ş t ı rabilen gruplar Sa ğ l ı k çal ı ş anlar ı (doktor, hem ş ire ve di ğ er) • Huzur evleri ve kronik hastal ığı olanlar ı n kald ığı bak ı m • evlerinde çal ı ş an personel Yüksek riskli ki ş ilerin ya ş ad ığı ev halk ı • Uygulama 6 ayl ı ktan büyüklere • İ M • 6-35 ay aras ı 0, 25 ml – <9 ya ş : 1 ay arayla 2 doz – Yeti ş kinlerde deltoid , bebeklerde • uyluk anterolateral bölgeye uygulan ı r, Her y ı l uygulanmal ı d ı r, • Uygulama zaman ı : • Ekim - Kas ı m ortalar ı na kadar Yumurtaya hipersensitivitesi olan • ki ş ilerde uygulanmamal ı d ı rAntijenik de ğ i ş im Antijenik drift ? Antijenik shift ? ShiftAntijenik Drift Daha s ı k aral ı klarla olu ş ur ? H(daha çok) veya N (k ı smen) genlerinde ortaya ? ç ı kan de ğ i ş ikli ğ e ba ğ l ı olarak ortaya ç ı kar Drift 1-3 y lda bir olabilen epidemilerin • nedenidirAntijenik Drift RNA Hemaglutinin N ö raminidaz Antikorlar Siyalik asid De ğ i ş im h z :7.9 n ü kleotid, 3.4 aa/y lAntijenik Shift Dramatik sonuçlar do ğ urur ? Genetik yeniden yap ı lanma sonucudur ? Bir hayvan kona ğ enfekte eden farkl virüsler ? aras nda bir veya daha fazla yeni RNA segmentinin yeniden yap lanmas yla olu şur De ğ i ş iklikler : HA, NA veya her ikisinde ? Olu ş an yeni su ş lar büyük epidemiler ve ? pandemilerden (10-40 y ı lda bir) sorumludurAntijenik shiftÖzgün Antiviral Tedavi Ne Zaman Verelim? Parasetamol • Non-steroidler • (Aspirin verilmemeli-Reye sendromu!) • Antitussifler • Özgün antiviraller • Adamantanlar (amantadin, rimantadin-D İ RENÇ) – Nöraminidaz inh. (oseltamivir, zanamivir) –Oseltamivir Nas ı l Etki Eder?Özgün Antiviraller Influenza A ve B ’ ye etkili • Influenzaya ba ğ l ı yat ı ş süresini k ı salt ı r • Hastal ığı n ş iddetini ve komplikasyon görülme • s ı kl ığı n ı azalt ı r Mortaliteyi azalt ı r • Arch Intern Med 2003;163:1667 Antivir Ther 2007;12:501 Clin Infect Dis 2007;45:1568 J Am Geriatr Soc 2002;50:608Antiviral Tedavi Verilmesi Önerilen Hastalar (Lab. tan ı l ı ) influenza pnömonisi olanlar • (Lab. tan ı l ı ) influenza pnömonisi ve bakteriyel pnömonisi • olanlar (Lab. tan ı l ı ) influenzas ı olup komplikasyon için yüksek risk • ta ş ı yanlar Huzurevi ya da bak ı mevinde kalanlar – Pulmoner hastal ı k – Kardiyovasküler hastal ı k – Malinite – Kronik renal yetmezlik – DM – İ mmünsüpresif hastalar – Nörolojik hastal ı klar – MMWR Recomm Reb 2008;57:1Özellikle ilk 48 saat içinde verilmeli • Yüksek riskli hastalarda 48 saatten sonra da • önerilebilir 3. trimesterdeki gebelere • 2. trimesterde olup da komplikasyon için risk • ta ş ı yanlar gebelere tedavi önerilir. Obstet Gynecol 2006;107:1315Antiviral Profilaksi A ş ı lamaya ra ğ men salg ı nlar olabilmekte: • Bak ı mevlerinde a ş ı lama oran ı %80-98 • oranlar ı nda olmas ı na ra ğ men salg ı n gözlenmi ş Clin Infect Dis 2004;39:459 Antiviral profilaksi %70-90 oran ı nda etkili UpToDate Online 16.3Antiviral Profilaksi: Kimlere? Yüksek riskli olup a ş ı y ı takiben 2 hafta içinde maruz • kalanlar Yüksek riskli olup a ş ı yap ı lamayanlar • A ş ı n ı n salg ı n yapan virüsle örtü ş medi ğ i durumlarda • yüksek riskli hastalar, yak ı nlar ı , sa ğ l ı k çal ı ş anlar ı İ mmünsüpresif hastalar • Gribin görüldü ğ ü bak ı mevi ve huzurevinde kalanlara • A ş ı s ı z tüm gebelere (3. trim.) ve 2 trimesterde olup • gribe maruz kalan gebelere MMWR Recomm Reb 2008;57:1Pediatride kullan ı m ı Tedavi ve profilaksi kullan ı m felsefesi eri ş kine • benzer 1 ya ş ı n alt ı nda önerilmez (veri yok) • Riskli hasta kadar birlikte ya ş ayanlar/bak ı m ı n ı • yapanlar da dü ş ünülmeliOseltamivir (Tamiflu®) pediatrik dozlar ı V ü cut a ğ rl ğ (kg) Tedavi dozu Profilaksi dozu 15 5 g ü n boyunca g ü nde iki kez 30mg 10 g ü n boyunca g ü nde bir kez 30mg 15-23 5 g ü n boyunca g ü nde iki kez 45mg 10 g ü n boyunca g ü nde bir kez 45mg 23-40 5 g ü n boyunca g ü nde iki kez 60mg 10 g ü n boyunca g ü nde bir kez 60mg >40 5 g ü n boyunca g ü nde iki kez 75mg 10 g ü n boyunca g ü nde bir kez 75mg Kaps ü l 75 mg Oral s ü sp. 12 mg/mLKontrol Maske • El y ı kama • Hasta olanlar ı n topluluktan, • (i ş ten, okuldan…) uzak tutulmas ıKontrol A ş ı lama • Özgün tedavi ve profilaksi •