1 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Hastane Enfeksiyonları HASTANE İNFEKS İYONLARI “Önce Hastaya Zarar Verme” 1860 Dr. Emine Alp TANIM Hastane (nozokomiyal) infeksiyonları, hasta hastaneye yattı ğında infeksiyon hastalı ğının inkübasyon döneminde de ğilse veya belirti ve bulguları yoksa, hastaneye yatı ştan sonra ortaya çıkan infeksiyonlar olarak tanımlanır. Genellikle hastane infeksiyonları hastaneye yatı ştan 48-72 saat sonra veya hastaneden taburcu olduktan sonra 10 gün içerisinde geli şir. Cerrahi alan infeksiyonlarında, ameliyattan sonraki 30 gün içinde, yabancı cisim varlı ğında da ameliyattan sonraki 1 yıl içinde geli şen infeksiyonlar hastane infeksiyonu kabul edilir. Son yıllarda, hastaların sa ğlık kurulu şlarına yatmadan tanı ve tedavileri yapılmaktadır. Bu durumlarda hastanın aldı ğı sa ğlık hizmeti sonrasında (örn. endoskopi, biyopsi, intravenöz tedaviler) geli şen infeksiyonlar “sa ğlık hizmeti ile ili şkili infeksiyon” olarak tanımlanır. EP İDEM İYOLOJ İ Hastane infeksiyonu insidansı ülkelere, hastane ve hasta özelliklerine göre de ği şmekle birlikte hastane genelinde ortalama %3-17’dir. Hastane infeksiyonları hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni, ülke için de önemli ekonomik kayıptır. Hastalarda fonksiyonel bozukluklara, duygusal strese, ya şam kalitesinin dü şmesine ve ölüme neden olabilmektedir. Hastane infeksiyonların neden oldu ğu ek mortalite oranlarının %4-33 arasında de ği ştiği, 4- 33.5 (ortalama 12) gün ek yatı ş süresi ve 560-3000 dolar ek maliyet ile sonuçlandı ğı bildirilmi ştir. Ülkemizde yapılan çalı şmalarda ise hastanede yatı ş süresinin ortalama 10 gün uzattı ğı, %16 mortalite ve ortalama 1500 dolar ek maliyete yol açtı ğı bildirilmi ştir. Hastane infeksiyonlarının %25’inin yo ğun bakım ünitelerinde geli şmesi ve yakla şık %70’nin pek çok antibiyoti ğe dirençli mikroorganizmalarla geli şmesi mücadeleyi zorla ştırmaktadır. Hastane infeksiyonları, hastanede yatan hastaların özelliklerine ve uygulanan girişimlere göre de ği şmekle beraber sıklıkla üriner sistem infeksiyonları, damar içi kateter infeksiyonları, üriner kateter infeksiyonları ve cerrahi alan infeksiyonlarıdır. R İSK FAKTÖRLER İ Hastane infeksiyonlarının ortaya çıkması için üç faktörün olması gerekir: 1) mikroorganizmalar için bir kaynak, 2) bu mikroorganizma ile kolonize veya enfekte olmaya hazır duyarlı bir konak, 3) kaynaktan kona ğa mikroorganizmaların taşınmasında rol oynayan bulaş yolları. Dolayısıyla hastane infeksiyonları geli şiminde de ği ştirilebilir ve de ği ştirilemez risk faktörleri vardır. De ği ştirilemez risk faktörleri genelde kona ğa ait risk faktörleridir (ya ş, alt hastalık, hastalı ğın a ğırlı ğı, invaziv girişimler v.b.), de ği ştirilebilir risk faktörleri ise enfeksiyon kontrol kurallarına yeterince uyulmaması nedeniyle hastaneye ve sa ğlık personeline ait faktörlerdir (hastanelerde alt yapı yetersizli ği, yetersiz ve e ğitimsiz sa ğlık personeli, sa ğlık personelinin el hijyenine uyumunun dü şük olması ve yanlı ş eldiven kullanımı, gereksiz invaziv giri şim uygulanması v.b.). Hastane infeksiyonları, korunma ve kontrol önlemlerinin yeterli uygulandı ğı ülkelerde, %33 kadar azaltılabilmektedir. Korunma ve kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmadı ğı ülkelerde ise %50’den fazla azaltılabilmektedir. Son yıllarda özel e ğitimli ekipler kurarak ve infeksiyon kontrol önlem paketleri olu şturarak bazı hastane infeksiyonlarının sıfırlanabildiği gösterilmi ştir. ENFEKS İYON KONTROL ÖNLEMLER İ Hastane infeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolünde olmazsa olmaz: EL H İJYENİ Hastane infeksiyonları geli şiminde kaynaktan kona ğa mikroorganizmaların ta şınmasında rol oynayan en önemli bula ş yolu “sa ğlık personelinin elleridir”. Hastane infeksiyonlarının %20-40’ında kayna ğın veya bula ş yolunun eller oldu ğu gösterilmi ştir. Bu yüzden, hastane infeksiyonlarının önlenmesinde en etkili, en eski, en basit ve en ucuz tıbbi uygulama el hijyeninin sa ğlanmasıdır. Eller gün içerisinde en çok kullanılan tıbbi aletlerdir. Ne kadar pahalı ve sıkı önlemeler alınırsa alınsın el hijyenine uyum arttırılmadı ğı sürece para ve emek bo şa gidecektir. El cildinde bulunan bakteriler geçici flora ve kalıcı flora olarak ikiye ayrılır. Kalıcı flora cildin derin katmanlarında bulunan, patojenitesi dü şük ve hastane infeksiyonları ile ilişkili olması beklenmeyen bakterilerden (koagulaz negatif stafilokoklar, difteroidler, v.b.) olu şur. Geçici flora, cildin yüzeyel katmanlarını kolonize eden, direkt el teması ile insan cildi ve cansız yüzeyler arasında transfer edilebilen ve rutin el yıkama i şlemi ile kolaylıkla uzakla ştırılabilen mikroorganizmalardır. Virülansı yüksek mikroorganizmalar kalıcı florada bulunmazken, geçici florada yer alabilir. Hasta bakımında hijyenik el yıkama uygulanması gerekir. Hijyenik el yıkama; 30 saniye süre, antiseptik (örn. klorheksidin) özelli ği olan sabun ile ellerin tüm yüzeylerinin, parmak aralarının, parmak uçlarının ve bileklerin yıkanmasıdır (şekil 1). Cerrahi el yıkamada ise; 3-5 dakika süre ile antiseptik (örn. klorheksidin, povidon iyot) özelliği olan sabun ile ellerin tüm yüzeylerinin, parmak aralarının, parmak uçlarının, bileklerin ve kolların dirseklere kadar yıkanmasıdır. El yıkama günlük hasta prati ğinde çok zaman alabilmekte ve yetersiz yapısal ko şullar (lavabo bulanamaması) nedeniyle zor olabilmektedir. Bu nedenle son yıllarda, el hijyeninde %60-95 alkol içeren el antiseptikleri kullanılmaya ba şlanmı ştır. Alkol bazlı el antiseptikleri ile ellerin tüm yüzeyleri, parmak araları, parmak uçları ve bilekler alkol kuruyana kadar ovalanmalıdır. Alkol bazlı el antiseptikleri, eller ıslak iken kullanılmamalı ve alkol kurumadan eldiven giyilmemelidir. El antiseptiklerinin yanlı ş kullanımı hem etkinliği azaltacaktır, hem de ellerde tahri şe neden olacaktır. Ayrıca elde gözle görünür kir ve sekresyon varlı ğında ve sporlu bakteri infeksiyonunda (örn. şarbon) eller mutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır. Hasta bakımında el hijyeni endikasyonları şunlardır (şekil 2); 1. Hasta ile direkt temastan önce ve sonra, 2. Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra, 3. İnvaziv giri şimlerden (santral venöz kateter, intravenöz kateter, üriner kateter, aspirasyon, vb) önce ve sonra, 4. Vücut sıvıları veya sekresyonları, mukoza, bütünlü ğü bozulmu ş cilt ve yara örtüleri ile temastan sonra, 5. Hasta bakımı sırasında kontamine bir bölgeden temiz bölgeye geçerken, 6. Hastanın hemen çevresinde bulunan cansız yüzeylerle ve malzemelerle (monitör, ventilatör, v.b.) temastan sonra. Do ğru eldiven kullanımı Eldiven sa ğlık personelini kan ve sekresyonlarla bula şan enfeksiyonlara karşı koruyan önemli bir sa ğlık personeli koruyucu ekipmandır. Ancak eldivenin yanlı ş kullanımı mikroorganizmaların hem sa ğlık personelinin kendisine hem de hastadan hastaya bula şına neden olacaktır. Unutulmaması gereken nokta eldiven el hijyeni yerine geçmemekte ve ellere veya ellerden hastaya mikroorganizma geçi şini de engellememektedir. Eldiven kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır; 1. Eldiven kan ve sekresyon teması, açık yara ve mukoza teması olaca ğı durumlarda kullanılmalı, 2. Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra el hijyeni sa ğlanmalı, 3. İşlem bitti ğinde eldiven çıkarılmalı, 4. Aynı hastada kontamine bölgeden temiz bölgeye geçerken eldiven çıkarılmalı ve el hijyeni sa ğlanmalı, 5. Temas izolasyonu uygulanan hastalara ve çevresine temas durumunda eldiven giyilmeli ancak odadan çıkmadan eldiven çıkarılmalı ve eller dezenfekte edilmelidir. Nozokomiyal pnömonilerin önlenmesi Nozokomiyal pnömoniler, yo ğun bakım ünitelerinde en sık izlenen hastane infeksiyonudur. Nozokomiyal pnömoniler genellikle şuuru kapalı hastalarda ve orofarengeyal floranın aspirasyonu ile geli şir. Dolayısıyla hastanın aspire etmesinin önlenmesi için hastanın yatak ba şının 30-45° kaldırılması önemlidir. Nozokomiyal pnömonilerin %60-70’ini ventilatör ili şkili pnömoni (V İP) olu şturur. Entübasyon nozokomiyal pnömoni geli şimini 6-21 kat artırır. V İP önlenmesi için öneriler şunlardır; 1. Yo ğun bakım ünitelerinde aktif sürveyans yapılması, 2. Sa ğlık personelinin ventilatördeki hastanın bakımı konusunda e ğitilmesi, 3. Hasta bakımında el hijyenine uyulması, 4. Mümkünse non-invaziv ventilasyon tercih edilmesi, 5. Entübasyonda orotrakeal entübasyon tercih edilmesi, 6. Entübasyonda steril tüp ve hortumların kullanılması, 7. Ventilasyon süresinin kısa tutulması, 8. Ventilatörden ayırma protokolü geli ştirilmesi ve hergün hastaların ventilatörden ayırma açısından de ğerlendirilmesi, 9. Planlanmamı ş ekstübasyon ve reentübasyondan kaçınılması, 10. Hastanın yatak ba şının 30-45° kaldırılması, 11. Midenin a şırı dolu olmasından kaçınılması, 12. Subglottik sekresyon aspirasyonu, 13. Endotrakeal kaf basıncının 20-30 cmH 2 O’da olması ve kaf basıncının aralıklı ölçümü, 14. Her şiftte en az bir kez a ğız bakımı uygulanması, 15. Ventilatör sisteminde ve oksijen manometrelerinde steril su kullanılması, 16. Ventilatör hortumlarında biriken suyun uygun ko şullarda bo şaltılması Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi 1. Kateterler ancak endikasyon varlı ğında takılmalı ve ihtiyaç bitti ğinde kateter çıkarılmalı, 2. Kateter ili şkili infeksiyon sürveyansı yapılmalı, 3. Kateter bakımı konusunda personele eğitim verilmeli, 4. Kateter takılması ve bakımı sırasında el hijyenine dikkat edilmeli, 5. Kateter takılması sırasında en az riskli kateter ve kontaminasyon riski en az olan bölge tercih edilmeli (periferik kateter