3 - Anatomi Hepar = Karaciğer ( sunum ) HEPAR: KARAC İ Ğ ER V ü cudun en b ü y ü k bezi, kar n bo ş lu ğunun ü st taraf nda yer al r. Yerle ş imi: 1. Regio hypochondrica dextra, 2. Regio epigastrica 3. Regio hypochondrica sinistra 1 2 3Ö n Arka Sa ğ Sol M Sindirim borusunun g ö be ğin ü st ü nde kalan k sm mesenterium ventrale denilen bir periton plikas ile kar n ö n duvar na, kanal n t ü m ü mesenterium dorsale ile kar n arka duvar n as l durumdad r. Dorsal mesenter Ventral mesenterBa ğ rsak duvar ndan kaynaklanan bir tomurcuk ş eklindeki yap ö ne do ğru uzan rken, arka taraf nda ikinci bir tomurcuk geli ş ir. Ö n tomurcuktan karaci ğer ve pankreas n ventral par ç as , arka taraftan ise pankreas n dorsal par ç as geli ş ir. ö n arkaSindirim borusunun yava ş yava ş sa ğa d ö nmesi ile karaci ğerde bu d ö n üş e e ş lik eder ve kar n arka duvar ve diafragmaya yap ş r ve b ö ylece arka ü st k sm periton vasf n kaybeder. A ğ rl ğ : E rkeklerde 1400-1800gr. K ad nlarda 1200-1400gr. V ü cut a ğ rl ğ n n %2 si Rengi: K rm z mt rak kahverengi Eri ş kinlerde v ü cut a ğ rl ğ n n %2 ’ si kadard r. Karaci ğerin v ü cut a ğ rl ğ na g ö re oran fetusta daha fazlad r. Ç ocuklarda bu oran %5.Y Ü ZLER İFacies diaphragmatica p a r s a n t e r i o r Pars superior P a r s d e x t r a Pars posteriorPars superior: Diaphragma arac l ğ ile sa ğ tarafta akci ğerle, sol tarafta kalp ile kom ş udur. Kalbin oturdu ğu ç ukurlu ğa impressio cardiaca denir. . impressio cardiacaÜ st y ü z ü n b ü y ü k b ö l ü m ü peritoneum ile ö rt ü l ü d ü r. Sadece arka k sma yak n yerde periton bulunmaz. Buraya area nuda denir ve bu alan gev ş ek ba ğ dokusu ile diaphragma ’ ya tutunmu ş tur. Area nuda; lig. coranarium'un s n rlad ğ aland r. area nudap a r s a n t e r i o r Pars anterior: Sa ğ tarafta 6.-10. kaburgalar ve k k rdak kaburgalar ile sol tarafta ise 7.-8. k k rdak kaburgalar ile kom ş uluk yapar. Orta k sm processus xiphoideus ve kar n ö n duvar ile kom ş uluk yapar. Bu k s m lig. falciforme hepatis'in bulundu ğu yer hari ç tamamen periton ile ö rt ü l ü d ü r. 6 7 8 9 10 7 8 lig. falciforme hepatisPars posterior: Orta k sm hafif konkavl k g ö sterir. Buras columna vertebralis'e uyar. Bu y ü z ü n geni ş bir b ö l ü m ü peritonsuz olup diaphragma ’ ya gev ş ek ba ğ dokusu ile ba ğlan r. Bu alan ( area nuda ) üç gen ş eklinde olup lig. coronarium‘un yapraklar ile s n rlanm ş t r. Area nuda taban nda sulcus venae cavae ad verilen derin bir oluk vard r. Bazen buras bir t ü nel ş eklinde olabilir. Buras peritonsuzdur. Bu olu ğun taban vv. hepatica'lar ile delinmi ş tir. Burada olu ğun sa ğ taraf ndaki ç plak alan ( impressio suprarenalis ) glandulae suprarenalis ile kom ş udur. v. cava inferior v. hepatica impressio suprarenalis Lobus caudatusSa ğ lobun arka y ü z ü n ü n sulcus venae cavae'nin solunda kalan b ö l ü m ü nde lobus caudatus bulunur. lobus caudatusSulcus venae cavae'nin 2-3cm sol taraf nda fissura ligamenti venosi denilen dar bir yar k bulunur. Bu yar kta embriyolojik bir yap olan ductus venosus'un art ğ olan lig. venosum bulunur. Fissura ligamenti venosi'nin arka ucunun biraz solundaki ç ukura oesophagus oturur. Buraya impressio oesophagi denir. lig. venosum impressio oesophagiimpressio cardiaca p a r s p o s t e r i o r v. cava inferiorimpressio suprarenalis lobus caudatus vv. hepaticaelig. venosumP a r s d e x t r a Pars dextra: Diaphragma arac l ğ ile sa ğ akci ğer, 7.-11. kostalar, recessus costodiaphragmaticus ile kom ş udur.Diaphragma arac l ğ ile sa ğ akci ğer, 7.-11. kostalar, recessus costodiaphragmaticus ile kom ş udur. recessus costodiaphragmaticus costa IXFacies visceralis i m p . r e n a l i s i m p . s u p r a r e n a l i s i m p . c o l i c a i m p . d u o d e n . imp. gastrica imp. oesophagi tuber omentale tuber omentale Facies visceralis ’ de lobus caudatus'a yak n b ö l ü m ü nde ç k nt l k sma tuber omentale denir.Kenarlar : Margo Posterior Sa ğda linea axillaris'in biraz arkas nda 11. kaburgan n alt kenar n n devam ş eklinde ba ş lar ve 12. kaburgan n alt kenar n takip ederek columna vertebralise kadar gelir. Daha sonra konveksli ği sola ve a ş a ğ bakan bir kavis ç izerek, sola ve yukar do ğru uzan r. Arkada linea medioclavicularis hizas nda karaci ğerin sol ucunda alt kenarla birle ş ir. 11 12margo posteriorMargo inferior sol tarafta 5. interkostal aral kta genellikle linea medioclavicularis'ten ba ş lar. Sol arcus costarum'u 7. ve 8. k k rdak kaburgalar n birle ş ti ği yerde, sa ğ arcus costarum'u ise 9. ve 10. k k rdak kaburgalar n birle ş ti ği yerde keser. Bundan sonra sa ğ arcus costarum'u takip ederek sa ğ linea axillaris'in biraz arkas nda 11. kaburgan n biraz alt nda arka kenarla birle ş ir. 7, 8 9, 10 5. interkostal aral kMargo inferior sol tarafta 5. interkostal aral kta genellikle linea medioclavicularis'ten ba ş lar. Sol arcus costarum'u 7. ve 8. k k rdak kaburgalar n birle ş ti ği yerde, sa ğ arcus costarum'u ise 9. ve 10. k k rdak kaburgalar n birle ş ti ği yerde keser. Bundan sonra sa ğ arcus costarum'u takip ederek sa ğ linea axillaris'in biraz arkas nda 11. kaburgan n biraz alt nda arka kenarla birle ş ir. 7 8 9 10Karaci ğerin ü st s n r n n kar n ö n duvar ndaki iz d üşü m ü : Ö nde karaci ğerin ü st s n r , sa ğda linea medioclavicularis ü zerinde 4. intercostal aral ktan (buras karaci ğerin en y ü ksek noktas d r) sola ve biraz a ş a ğ ya uzan r. 5. k k rdak kaburga ü zerinden ge ç erek orta ç izgi ü zerinde proc. xiphoideus'un taban n ve solda 6. k k rdak kaburgan n sternumla birle ş ti ği noktay ç aprazlayarak orta hatt n 7-8cm soluna kadar uzan r. 4.interkostal aral k 5. k k rdak kaburga 6. k k rdak kaburgaMargo inferiorda 2 adet ç entik bulunur. Bunlardan birisi incissura ligamenti teretis ad n al r ve orta hatt n hemen sa ğ ndad r. Di ğeri orta hatt n 4-5cm sa ğ taraf nda bulunur ve m. rectus abdominis'in sa ğ arcus costarum'u kesti ği yere uyar ( MURPHY NOKTASI ). Burada fundus vesica fellea margo inferioru biraz a ş ar ve a ş a ğ do ğru uzan r.Karaci ğer angulus infrasternalis ’ in a ş a ğ s nda ve Labbe üç geninin yukar s nda kar n ö n duvar ile temas eder. KL İ N İ K B İ LG İ • (hepatomegali)Karaci ğer b ü y ü mesine hepatomegali denir. Bu duruma karaci ğer kanseri, konjestif kalp yetmezli ği gibi hastal klar neden olabilir. Bu durumda karaci ğerin alt • kenar sa ğ arcus costalis ’ i 1-2 cm ge ç er ve burada karaci ğer palpasyon ile ele gelir.lobus hepatis dexter lobus hepatis sinister l i g . f a l c i f o r m e h e p a t i s Karaci ğerin loblarlobus hepatis sinister lobus hepatis dexter l o b u s c a u d a t u s l o b u s q u a d r a t u s f i s s u r a s a g i t t a l i s s i n i s t e r fissura ligamenti teretis fissura ligamenti venosi s u l c u s s a g i t t a l i s d e x t e r sulcus venae cavae fossa vesicae biliarisLobus caudatus: Sa ğ lobun visseral y ü z ü nde bulunur. Porta hepatis'in arkas nda yer al r. Ö nden porta hepatis, sa ğdan, sulcus venae cavae ve soldan da fissura ligamenti venosi s n rlar. Lobus caudatus'un ö n tarafta iki uzant s vard r. Bunlardan daha kal n olan sol taraftakine processus papillaris , sa ğ taraftakine ise processus caudatus denir. Processus caudatus sa ğ lob ile birle ş ir. l o b u s c a u d a t u s processus papillaris processus caudatus appendix fibrosa hepatis l i g . f a l c i f o r m e h e p a t i s lig. coronarium hepatis lig. teres hepatis Karaci ğerin peritonla ili ş kisi ve ba ğlar Lig. falciforme hepatis: Karaci ğerin diafragmatik y ü z ü n ü ö rten periton yapraklar orta hatt n biraz sa ğ taraf nda bir araya gelerek kar n ö n duvar ve diafragma ’ n n alt y ü z ü ne uzan r. Lig. falciforme hepatisi meydana getiren periton yapraklar arka ve yukar tarafta tekrar birbirinden ayr larak lig. coranarium'un ö n yapraklar n olu ş turur.Lig. coranarium hepatis: Area nuda'y ç evreleyen periton yap s na lig. coronarium denir. Karaci ğ erin ö n y ü z ü n ü ö rten periton diafragma ’ ya atlar ve ö ne do ğru uzan r. Arka y ü z ü n ü ö rten periton ise diafragma ’ n n alt y ü z ü ne atlar ve arkaya do ğru uzan r.lig. hepatorenale Lig. hepatorenale: Lig. coronarium'un arka yapra ğ diafragman n alt y ü z ü nden hemen sa ğ b ö brek ve b ö brek ü st ü bezinin ö n y ü z ü ne uzan r. Bu nedenle lig. hepatorenale ad verilir. lig. triangulare dextrum lig. triangulare sinistrum Lig. triangulare dextrum: Lig. coronarium'un ö n ve arka yapraklar area nuda'n n sa ğ ucunda birle ş erek lig. triangulare dextrumu, sol ucunda birle ş mesiyle Lig. triangulare sinistrum olu ş ur.omentum minus a)Lig. hepatogastricum: Porta hepatis ile curvatura ventriculi minor aras nda uzanan omentum minus par ç as d r. b)Lig. hepatoduodenale :Porta hepatis ile pars superior duodeni aras nda uzanan omentum minus par ç as d r Arterleri: A. hepatica propria karaci ğeri besleyen arterdir. Bu arter truncus coeliacus'un bir dal olan a. hepatica communis'den do ğar.Karaci ğerin beslenmesinde g ö r ü len varyasyonlarVenleri: V. porta hepatis: V. mesenterica superior, v. mesenterica inferior ve v. lienalis'in birle ş mesiyle olu ş ur. A. hepatica propria ile birlikte lig. hepatoduodenale i ç erisinde uzanarak porta hepatise gelir.v.porta karaci ğer i ç erisinde a. hepatica proprian n dallar ile birlikte uzan r ve sonunda birlikte seyretti ği arterle birlikte v. centralis'e a ç l r. V. centralisler birle ş erek vv. hepatica'y olu ş turur. Vv. hepatica v. cava inferior'a a ç l r. Vv. hepatica karaci ğer segmentasyonuna uymazlar.Lenf drenaj : Karaci ğerin derininden gelen lenf damarlar n n ç o ğu porta hepatise gelir ve buradaki nodi lymphatici hepaticilere a ç l rlar. Nodi lymphatici hepatici'den ç kan lenf damarlar da nodi lymphatici coeliaci'den ge ç erek ductus thoracicus'a a ç l rlar. Derin lenf damarlar n n bir k sm vv. hepatici'yi takip ederek nodi lymphatici phrenici superiores'e ve buradan nodi lymphatici parasternalise a ç l rlar.Sinirleri: Simpatik sinirleri nn. splanchnici'den, parasimpatik sinirleri her iki n. vagus ’ tan gelir. Bu sinirler ö nce plexus coeliacus'u olu ş tururlar, buradan ç kan lifler a. hepatica propria ve v. portae hepatis etraf nda plexus hepaticus'u olu ş turarak karaci ğere gelir. v. c e n t r a l i s • Karaci ğerin ince yap s Karaci ğeri ö rten peritonun alt nda ve bilhassa peritonun bulunmad ğ b ö lgelerde capsula fibrosa perivascularis (Glisson kaps ü l ü ) yer al r. Bu kaps ü l karaci ğer dokusu i ç erisine uzant lar g ö ndererek onu bir tak m par ç alara ay r r. Karaci ğerden bir kesit yapacak olursak 1-2,5mm ç ap nda kabart lar g ö r ü r ü z.Bu kabart lara lobuli hepatis denir. Lobuli hepatisler 5-6 k öş elidir. Bu lobcuklar septa interlobularia denilen ba ğ dokusu b ö lmeleri ile birbirinden ayr lm ş t r. Üç lob ü l ü n k öş elerinin bir araya geldi ği yerde olu ş an aral ğa spatium interlobulare (portal aral k: Kiernan aral ğ : Glisson üç geni) denir. Bu aral kta bir arter (a. interlobularis), bir ven (v. interlobularis) ve bir safra kanal (ductuli interlobularis) bulunur.Klinik bilgi Siroz karaci ğerin ilerleyici fibrozisi olarak tan mlanan kronik bir hastal kt r. Sirozda ba ğ dokusu art ş na ba ğl olarak portal dola ş mda t kanma s ö z konusudur. Bu t kanma sonucu ö zefagus varis kanamalar olur. Bu kanamlar sonucu hasta hayat n kaybedebilir. Sirozun en ö nemli sebebi genellikle kronik alkolizmdir. Karaci ğerin segmentasyonu Porta hepatis ’ ten giren ve ç kan olu ş umlar n ( v. portae, a. hepatica propria ve safra kanallar ) karaci ğer i ç erisindeki dallanma modelleri ortaya kondu ğunda karaci ğerinde di ğer organlar gibi segmentlere ayr ld ğ g ö r ü l ü r. V. portae, a. hepatica propria ve ductus hepaticus communis karaci ğer i ç erisinde s ü rekli birlikte dallan rlar. Ortaya ç kan bu dallar her segment i ç in ayr bir birim olu ş tururlar. Segmental dallar aras nda anastomos bulunmaz. Karaci ğer anatomik olarak iki loba ayr l r. Bu loblar aras ndaki s n r ü st y ü zden lig. falciforme hepatis taraf ndan olu ş turulur.Karaci ğerin segmentasyonu anatomik lobulasyona g ö re de ğil fizyolojik lobulasyona g ö re yap l r. Fizyolojik olarak da karaci ğer iki loba ayr l r ve loblar aras ndaki s n r facies visceraliste sulcus sagittalis dextra taraf ndan olu ş turulur. Facies diaphragmaticadaki s n r ise incissura vesicalis'in sol kenar ndan ba ş layarak lig. falciforme hepatis'in facies diaphragmatica ’ ya tutunma ç izgisine paralel olarak arkaya do ğru uzan r.Bu loblar n her biri 4 segmente ayr l r ve karaci ğerde toplam 8 segment ortaya ç kar.Couinaud ’ a g ö re karaci ğerin segmentasyonu Sa ğ lob V-VIII. segmentlerden, sol lob I-IV. segmentlerden olu ş ur. Lig. falciforme ve Lig. teres IV. segmenti II. ve III. segmentlerden ay r r. P a r s d e x t r a h e p a t i s : P a r s s i n i s t e r h e p a t i s D i v i s i o m e d i a l i s d e x t r a D i v i s i o l a t e r a l i s d e x t r a D i v i s i o l a t e r a l i s s i n i s t r a D i v i s i o m e d i a l i s s i n i s t r aI S. anterius S . p o s t e r i u s S . a n t e r i u s S . p o s t e r i u s ( L o b u s c a u d a t u s ) S . a n t e r i u s S . p o s t e r i u s S . m e d i a l e S . p o s t e r i u s A: Pars dextra hepatis:Lobus hepatis dexter 1-Divisio medialis dextra a)Segmentum anterius mediale dextrum (Seg. V) b)Segmentum posterius mediale dextrum (Seg. VIII) 2-Divisio lateralis dextra a)Segmentum anterius laterale dextrum (Seg. VI) b)Segmentum posterius laterale dextrum (Seg. VII) B: Pars sinister hepatis : Lobus hepatis sinister 1-Divisio lateralis sinistra a)Segmentum posterius laterale sinistrum (Seg. II) b)Segmentum anterius laterale sinistrum (Seg. III) 2-Divisio medialis sinistra a)Segmentum mediale sinistrum (Seg. IV) b)Segmentum posterior; Lobus caudatus (Seg I)Her ne kadar karaci ğer segmentasyonu ortaya konsada bireysel farkl l klar olduk ç a fazlad r. Bunun i ç in karaci ğerin bir par ç as n n ç kar lmas gerekti ğinde m ü dahale ö ncesi portal venography ve cholangiophrapy uygulanmal d r.Klinik: Te ş his amac yla karaci ğerden biopsi almak gerekti ğinde genellikle sa ğ linea axillaris ü zerinde 10. interkostal aral k tercih edilmelidir. Biyopsiyi almadan ö nce hastan n derin soluk vermesi istenir. 8. costa 9. costa 10. costaArmut ş eklindedir • Kas ve zardan yap lm ş t r. • Ortalama 30-50 cm3 hacme sahiptir. • Uzunlu ğu 8-12 cm ve geni ş li ği 4-5 cm ’ dir. • Alt y ü z ü peritonludur. • Fundus, corpus ve collum vesica biliaris ’ den • olu ş ur. Fundus Murphy noktas na denk gelir. • Safra kesesiSafra kesesi d ş tan i ç e do ğru üç tabakadan yap lm ş t r. 1-Tunica serosa: Safra kesesinin fossa vesicae fellea ile temas eden y ü z ü hari ç her taraf peritonla ö rt ü l ü d ü r. 2-Tunica muscularis: Ç e ş itli y ö nlerde seyreden ince bir d ü z kas tabakas ndan ibarettir. 3-Tunica mucosa: Tek katl silindirik epitel h ü crelerinden yap lm ş t r. Ductuli biliferi Canaliculi intercellularisCanaliculi intercellularis Ductuli biliferi Ductus interlobularis Ductus hepaticus dexter ve sinister Ductus hepaticus communis ductus cysticus Ductus choledochus+Ductus pancreaticus major pars descendens duodeni E x t r a h e p a t i k s a f r a y o l l a r İ n t r a h e p a t i k s a f r a y o l l a rSafra kesesinin arterleri: Safra kesesi ve ductus cysticus'u a. cystica besler. Bu arter a. hepatica proprian n ramus dexter'inden do ğar. Bu arter safra kesesinin boynu hizas nda iki dala ayr l r. Ö n dal kesenin alt y ü z ü nde, arka dal ise kesenin ü st y ü z ü nde da ğ l r. A. cystica terminal bir arterdir.Ductus cysticus: Safra kesesinin boynunun bir devam ş eklindedir. Ba ş lad ğ yerde bir k vr m yapar ve omentum minus'un lig. hepatoduodenale k sm i ç erisinde ilerlerken a. hepatica propria'n n sa ğ nda ve v. portae'n n da ö n ü nde bulunur. Uzunlu ğu 3-5cm, ç ap 3-4mm kadard r. Ductus cysticus'un i ç erisinde yukar dan a ş a ğ do ğru uzanan mukoza plikalar na plicae spiralis denir. Ductus cysticusDuctus hepaticus communis: Omentum minus'un lig. hepatoduodenale par ç as n n sa ğ kenar nda, a. hepatica propria'n n sa ğ nda ve v. portae'nin sa ğ ö n ü nde olarak a ş a ğ ve sola do ğru ilerler. Ductus hepaticus communis'in uzunlu ğu 2-4cm, ç ap 4mm kadard r. Omentum minus i ç erisinde ductus cysticus ile dar bir a ç yaparak birle ş ir ve ductus choledochus'u meydana getirir. Bu birle ş me bazen ç ok yukar da veya ç ok a ş a ğ da olabilir. Ductus hepaticus communis Ductus cysticus lig. hepatoduodenale ductus choledochusDuctus choledochus: Uzunlu ğu 6-8cm ç ap 4-5mm olan ductus choledochus yukar dan a ş a ğ do ğru ilerleyerek duodenum'un ikinci par ç as n n i ç y ü z ü nde bulunan papilla duodeni major'a a ç l r. Ductus choledochus yolu boyunca ilerlerken kom ş uluk yapt ğ organlara g ö re 4 k sma ayr l r. 1-Pars supraduodenalis, 2-Pars retroduodenalis: 3-Pars retropancreaticus, 4-Pars intramuralis Pars supraduodenalis, Pars retroduodenalis: Pars retropancreaticus, Pars intramuralisDuodenum'un arka duvar i ç erisinde ilerlerken mukozay ö ne do ğru kabartarak bir plika meydana getirir. Bu plikaya plica longitudinalis duodeni denir. Ductus choledochus'un papilla duodeni major'a a ç lan son k sm bir geni ş leme g ö sterir ve ampulla hepatopancreatica ad n al r. Bu ampullan n ç evresinde m. sphincter ampulla hepatopancreatica (M. sphincter ductus choledochi: Oddi sphincteri) ad verilen d ü z kas lifleri vard r. En ç ok g ö r ü len ş ekiller ş unlard r. 1. Her iki kanal birle ş erek ampulla hepatopancreatica denilen bir geni ş leme yaparlar ve tek bir delikle papilla duodeni major'a a ç l rlar. 2. Her iki kanal birle ş ir fakat bir ampul olu ş turmadan tek bir delikle papilla duodeni major'a a ç l rlar. 3. Kanallar duodenumda yan yana seyrederek ayr ayr delikle a ç l rlar. 4. Her iki kanal yan yana seyreder ve sonlanma yerinde birle ş erek tek bir delikle a ç l rlar. 1 4 3 2 Safra kanal n n ve pankreas kanal n n duodenum'a a ç lma ş ekilleriDuodenum bo ş iken Oddi sphincteri kapal d r. Bundan dolay karaci ğerden salg lanan safra kanallar i ç erisinde birikir ve safra kesesi dolmaya ba ş lar. Mide i ç eri ğinin duodenum'a ge ç mesiyle asidik karakterli mide i ç eri ğinin duodenum mukozas n uyarmas ile safra yollar n n a ğz n kapatan sifinkter gev ş er. Yine bu uyart sonucu safra kesesinin duvarlar ndaki kaslar kas l r ve kesenin i ç eri ğinin duodenuma akmas n sa ğlar. Safra kesesi ta ş larKaraci ğ er ile ilgili hangisi yanl ş t r? A) D ö rt lobdan olu ş ur B) Facies diapragmatica ve facies visceralis olmak ü zere iki y ü z ü vard r. C) Karaci ğere besinden zengin kan vena hepatica ile gelir D) İ nsan v ü cudunun en b ü y ü k bezidir. E) En b ü y ü k lobu sa ğ lobudur. 2008 eyl ü l TUS Karaci ğ er portal alanda a ş a ğ daki yap lardan hangisi bulunmaz ? A) Hepatik arterin dal B) Portal venin dal C) Santral ven D) Lenf damarlar E) Safra kanal2007 Nisan TUS A ş a ğ dakilerden hangisi karaci ğerin viseral y ü zeyi ile kom ş uluk yapmaz? A) Mide B) Transvers kolon C) Sa ğ b ö brek D) Duodenum E) Jejunum 2003 Nisan TUS A ş a ğ daki yap lardan hangisi lig. hepatoduodenale i ç erisinde yer almaz? a. Ductus choledochus b. A. hepatica propria c. Ductus hepaticus communis d. Vena portae e. Vena hepatica Ductus choledochus ve ductus pancreaticus major nereye a ç l r? (Eyl ü l-99) A) Pars descendens duodeni B) Pars ascendens duodeni C) Pars horizontalis duodeni D) Pars inferior duodeni E) Pars superior duodeni