3 - Anatomi Hepar = Karaciğer HEPAR: KARAC İĞ ER Vücudun en büyük bezi olan karaciğer, karn boşluğunun üst tarafnda yer alr. Regio hypochondrica dextra'nn tamamn, regio epigastrica'nn büyük bir ksmn doldurur. Sol ucu linea medioclavicularis sinstra'ya kadar uzanarak regio hypoc hondrica sinstra'nn bir ksmn işgal eder. Ağrlğ: Karaciğer erkeklerde 1400-1800 gr, kadnlarda ise 1200-1400gr’dr. Genel olarak 1000-2500gr arasnda değişebilir. Erişkinlerde vücut ağrlğnn %2 ’ si kadardr. Karaciğerin vücut ağrlğna göre oran fetusta daha fazladr. Rengi: Krmzmtrak kahverenginde olan karaciğer gevrek ve kolaylkla yrtlabilen bir dokuya sahiptir. Bol damarl olan karaciğerin yrtlmasnda büyük kanamalar olur. KARACİ ĞERİN YÜZLERİ Facies diaphragmatica: Diaphragma ile komş u olan bu yüz oldukça büyük ve düzgündür. Baktğ yönlere göre ksmlara ayrlr. Pars superior: Facies diaphragmatica'nn üst ksmdr. Diaphragma araclğ ile sağ tarafta akciğerle, sol tarafta kalp ile komşudur. Kalbin oturduğu yerde hafif bir ç ukurlu k vardr. Buraya impressio cardiaca denir. Üst yüzün büyük bölümü peritoneum ile örtülüdür. Sadece arka ksma yakn yerde periton bulunmaz. Buraya area nuda denir ve bu alan gevş ek bağ dokusu ile diaphragma ’ ya tutunmuştur. Area nuda; lig. coranarium'un sn rladğ alandr. Pars anterior: Diaphragmatic yüzün ön ksmdr. Bu ksm sağ tarafta 6.-10. kaburgalar ve kkrdak kaburgalar ile sol tarafta ise 7.-8. kkrdak kaburgalar ile komşuluk yapar. Orta ksm ise processus xiphoideus ve karn ön duvar ile kom şuluk yapar. Bu ksm lig. falciforme hepatis'in bulunduğu yer hariç tamamen periton ile örtülüdür. Pars posterior: Orta ksm hafif konkavlk gösterir. Buras columna vertebralis'e uyar. Sağ tarafta geniş, sol tarafta ise dardr. Bu yüzün geniş bir bölümü peritonsuz olup diaphragma ’ ya gevşek bağ dokusu ile bağlanr. Bu alan (area nuda) üç gen şeklindedir. Üstte ve altta lig. coronarium'un üst ve alt yapraklar ile snrlanmştr. Area nuda tabannda sulcus venae cavae ad verilen derin bir oluk vardr. Baze n buras bir tünel şeklinde olabilir. Buras peritonsuzdur. Bu oluğun taban vv. hepatica'lar ile delinmiştir. Burada oluğun sağ tarafndaki çplak alan (impressio suprarenalis) glandulae suprarenalis ile komşudur. Sağ lobun arka yüzünün sulcus venae cavae 'nin solunda kalan bölümünde lobus caudatus bulunur. Sulcus venae cavae'nin 2-3cm sol tarafnda fissura ligamenti venosi denilen dar bir yark bulunur. Bu yarkta embriyolojik bir yap olan ductus venosus'un artğ olan lig. venosum bulunur. Fissura ligam enti venosi'nin arka ucunun biraz solundaki çukura oesophagus oturur. Buraya impressio oesophagi denir. Pars dextra: Diafragmatik yüzün peritonla örtülü sağ ksmdr. Diaphragma araclğ ile sağ akciğer, 7.-11. kostalar, recessus costodiaphragmaticus ile komşudur. Facies visceralis: Karaciğerin karn organlar ile komşu olan alt yüzüne facies visceralis denir. Bu yüz arkaya aşağya ve birazda sola doğru bakar. Tespit edilen karaciğerin visceral yüzünde komşu olduğu organlarn izleri bulunur. Bu yüzün orta larnda porta hepa tis bulunur. Porta hepatis'ten v . portae ve etrafndaki sinir ağ ile birlikte a. hepatica propria'nn dallar girer. Safra kanallar ile lenf damarlar çkar. Porta hepatis'in her iki tarafnda, arkadan öne doğru uzanan iki oluk bulunur. Sağ taraftaki oluk daha geniştir ve sulcus sagittalis dexter adn alr. Sol taraftaki oluk bir yark şeklindedir ve fissura sagittalis sinister adn alr. Sulcus sagittalis 1dexter'in ön yarsnda vesica fellae bulunur ve buraya fossa vesicae denir. Arka yarsnda ise V.C.İ. bulunur ve sulcus venae cavae denilir. Fissura sagittalis sinister'in ön ksmnda lig. teres hepatis bulunur ve buraya fissura ligamenti teretis denir. Arka ksmnda ise lig. venosum bulunur ve buraya fissura ligamenti venosi denir. F acies visceralis'te porta hepatis, fossa vesica biliaris (fellae), sulcus venae cavae, fissura lig. venosi ve fissura lig. teretis hariç her taraf peritonla örtülüdür. Facies visceralis; porta hepatis, sulcus sagittalis dexter ve fissura sagittalis siniste r tarafndan 4 loba ayrlr. Sulcus sagittalis dexter'in sağnda kalan loba lobus hepatis dexter , fissura sagittalis sinister'in solunda kalan loba lobus hepatis sinister denir. Bu iki oluk arasnda ve porta hepatis'in önünde kalan ksma lobus quadratus , a rkasnda kalan ksma ise lobus caudatus denir. Sa ğ lobun facies visceralis'inde ö nden arkaya do ğru impressio colica (flexura coli dextra), impressio renalis ve impressio suprarenalis'in bir b ö l ü m ü bulunur (di ğer b ö l ü m ü pars posterior'dad r). İ mpressio rena lis'in sol taraf nda impressio duodenalis bulunur. Buraya duodenum'un ikinci b ö l ü m ü oturur. Sol lobun alt y ü z ü nde impressio gastrica bulunur. Buraya mide oturur. Bu y ü z ü n lobus caudatus'a yak n b ö l ü m ü nde ç k nt l k sma tuber omentale denir. Karaci ğerin ke narlar ve projectionu: Karaci ğerin iki kenar vard r. Margo posterior: Arka kenar: Facies diaphragmatica ile facies visceralis arasnda arka tarafta oluşan kenardr. Pek belirgin değildir. Sağ tarafta künt olan bu kenar sol tarafa doğru gittikçe incelir. Arka kenar sağda linea axillaris'in biraz arkasnda 11. kaburgann alt kenarnn devam şeklinde başlar ve 12. kaburgann alt kenarn takip ederek columna vertebralise kadar gelir. Daha sonra konveksliği sola ve aşağ bakan bir kavis ç izerek, sola ve yuk ar doğru uzanr. Arkada linea medioclavicularis hizasnda karaciğerin sol ucunda alt kenarla birleşir. Margo inferior : Alt kenar: Facies diaphragmatica ile facies visceralis arasnda ön tarafta oluşan kenardr. Sa ğ tarafta olan ksm biraz küntc edir. Buna karşlk ön taraftaki bölümü ince ve keskindir. Ön taraftaki bu bölümde iki tane çentik bulunur. Bunlardan birisi incissura ligamenti teretis adn alr ve orta hattn hemen sağndadr. D iğer çentik ise orta hattn 4-5 cm sağ tarafnda bulunur ve m. rectus abdominis'in sağ arcus costarum'u kestiği yere uyar (MURPHY NOKTASI). Burada fundus vesica fellea margo inferioru biraz aşar ve aşağ doğru uzanr. Margo inferior sol tarafta 5. interkostal aralkta genellikle linea medioclavicularis'ten başlar. Sol arcus costarum'u 7. ve 8. kkrdak kaburgalarn birleştiği yerde, sağ arcus costarum'u ise 9. ve 10. kkrdak kaburgalarn birleştiği yerde keser. Bundan sonra sağ arcus costarum'u takip ederek sağ linea axillaris'in biraz arkasnda 11. kaburgann biraz altnda arka kenarla birleşir. Karaciğer angulus infrasternalis'in aşağsnda ve Labbe üçgeninin yukarsnda karn ön duvaryla temas eder. Bu nedenle klinikte bu sahada perküsyonla muayene yaplabilir. Karaci ğerin ü st s n r n n kar n ö n duvar ndaki iz d üşü m ü : Ö nde karaci ğerin ü st s n r , sa ğda linea medioclavicularis ü zerinde 4. intercostal aral ktan (buras karaci ğerin en y ü ksek noktas d r) sola ve biraz a ş a ğ ya uzan r. 5. k k rdak kaburga ü zerinden ge ç erek orta ç izgi ü zerinde proc. xiphoideus'un taban n ve s olda 6. k k rdak kaburgan n sternumla birle ş ti ği noktay ç aprazlayarak orta hatt n 7-8 cm soluna kadar uzan r. KL İ N İ K B İ LG İ 2Karaci ğer b ü y ü mesine hepatomegali denir. Bu duruma karaci ğer kanseri, konjestif kalp yetmezli ği gibi hastal klar neden olabilir. Bu durumda karaci ğerin alt kenar sa ğ arcus costalis ’ i 1-2 cm ge ç er ve burada karaci ğer palpasyon ile ele gelir. Karaciğ erin loblar: Facies diaphragmatica'dan bakldğnda karaciğerin iki lobu vardr. Bu iki lobu birbirinden lig. falciforme hepatis ayrr . Facies visceralis'de H harfi şeklindeki oluklar karaciğeri 4 loba ayrr. Sulcus sagittalis dexter'in sağ tarafnda kalan bölüme lobus hepatis dexter , fissura sagittalis sinister'in sol tarafnda kalan bölüme ise lobus hepatis sinister denir. Bu iki lob arasnda ve porta hepatis'in önünde kalan ksma lobus quadratus , arkasnda kalan ksma lobus caudatus denir. Lobus hepatis dexter: Regio hypochondrica dextra’da bulunur. Tüm karaciğerin 5/6sn oluşturur. Sağ ve sol lobun snrn facies diaphragmatica'da lig. falciforme hepatis, facies visceralis'de ise f issura sagittalis sinister belirler. Lobus quadratus: Sağ lobun visceral yüzünde ve porta hepatis'in ön tarafnda bulunur. Ön snrn margo inferior, arka snrn porta hepatis, sağ snrn fossa vesica e biliaris ve sol snrn fissura ligamenti teretis yapar. Lobus caudatus: Sağ lobun viss eral yüzünde bulunur. Porta hepatis'in arkasnda yer alr. Önden porta hepatis, sağdan, sulcus venae cavae ve soldan da fissura ligamenti venosi snrlar. Lobus cauda tus'un ön tarafta iki uzants vardr. Bunlardan daha kaln olan sol taraftakine processus papillaris , sağ taraftakine ise processus caudatus denir. Processus caudatus sağ lob ile birleşir. Processus caudatus foramen epiploicum'un tavann yapar. Lobus he patis sinister: Karaciğerin 1/6’sn oluşturur. Regio epigastricada ve ksmen de regio hypochondrica sinistrada yer alr. Üst yüzü diaphragma ve alt yüzü ise mide ile komşudur. Sol ucu linea medioclavicularis'te sonlanr. Baz durumlarda dalağa kadar uzana bilir. Bu uçta bulunan bağ dokusu yapsna appendix fibrosa hepatis denir. Karaciğ erin ligamentleri ve peritonla ilişkisi: Karaciğerin, area nuda, fissura ligamenti venosi, fossa vesicae biliaris, sulcus venae cavae, fissura ligamenti teretis ve porta hepa tis dşnda kalan alanlarn tümü peritonla örtülüdür. Bağ lar: Karaciğer diaphragma ’ nn alt yüzüne ve karn ön duvarna çeşitli bağlar araclğ ile tutunmuştur. Lig. falciforme hepatis: Karaciğerin diafragmatik yüzünü örten periton yapraklar orta hattn biraz sağ tarafnda bir araya gelerek karn ön duvar ve diafragma ’ nn alt yüzüne uzanr. Lig. falciforme hepatisi meydana getiren periton yapraklar arka ve yukar tarafta tekrar birbirinden ayrlarak lig. coranarium'un ön yapraklarn oluşturur. Bu yapra klar diafragma ’ ya atlayarak diafragma ’ nn alt yüzünü ö rten periton ile uzanr. Bağn karn ön duvarna atlayan ksmnn alt kenar serbesttir ve orak şeklindedir. Bu serbest kenarda bağn iki yaprağ arasnda lig. teres hepatis uzanr. Lig. coranarium hep atis: Area nuda'y çevreleyen periton yapsna lig. coronarium denir. Karaciğerin ön yüzünü örte n periton diafragma ’ ya atlar ve öne doğru uzanr. Arka yüzünü örten periton ise diafragma ’ nn alt yüzüne atlar ve arkaya doğru uzanr. Burada oluşan ön ve arka yapraklar arasnda periton bulunmaz. Peritonsuz olan bu alan diafragma ’ ya gevş ek bağ dokusu ile tutunmuştur. Lig. hepatorenale: Lig. coronarium'un arka yaprağ diafragmann alt yüzünden hemen sağ böbrek ve böbrek üstü bezinin ön yüzüne uzanr. Bu nedenle l ig. hepatorenale ad verilir. 3Lig. triangulare dextrum: Lig. coronarium'un ön ve arka yapraklar area nuda'nn sağ ucunda birleşerek lig. triangulare dextrumu oluşturur. Sağ lobun arka yüzünün dş parçasn diafragma ’ ya b ağlar. Bu ligament , lig. coronariu m'un sağ snrn yapar. Lig. triangulare sinistrum: Lig. coronarium'un ön ve arka yapraklar area nuda'nn sol ucunda birleşmesiyle meydana gelir. Karaciğerin sol lobunu diafragma ’ ya bağlayan bu bağ appendix fibrosa hepatis ile de bağlantldr. Lig. tere s hepatis: V. umbilcalis'in doğumdan sonra oblitere olmas ile meydana gelen bir bağdr. Bu bağ lig. falciforme hepatis'in iki yaprağ arasnda ve alt kenar boyunca uzanr. Omentum minus: Karaciğerin facies visceralis'ini örten periton porta hepatis ’ te ik i yaprak halinde srt srta vererek m idenin curvatura ventriculi minor'una ve pars superior duodeni'ye atlayarak omentum minus'u meydana getirir. Bu ligament iki ksmda incelenir. a)Lig. hepatogastricum: Porta hepatis ile curvatura ventriculi minor arasn da uzanan omentum minus parçasdr. b) Lig. hepatoduodenale: Porta hepatis ile pars superior duodeni arasnda uzanan omentum minus parçasdr. İ çer i sinde ductus choledochus, vena portae heaptis, a.hepatica propria, lenf damarlar ve sinir pleksuslar bulunu r. Karaciğ eri yerinde tutan faktörler 1-Area nuda'nn gevşek bağ dokusu araclğ ile diafragma ’ ya tutunmas. 2- Lig. triangulare dextrum, sinistrum, lig. coronarium araclğ ile diafragma ’ ya tutunmas. 3-Lig. falciforme hepatis karaciğerin taşnmasnda az rol oynar, fakat karaciğerin sağa sola olan hareketlerini snrlar. 4-V. cavae inferior ve vv. hepatica'lar karaciğerin arka bölümünün karn arka duvarna tutunmasna yardmc olur. 5- Karn kaslarnn tonusu . 6-Diaphragma alt ndaki negatif bas n ç . 7-K araci ğerin di ğer organlar ü zerine oturmas Arterleri: A. hepatica propria karaci ğeri besleyen arterdir. Bu arter truncus coeliacus'un bir dal olan a. hepatica communis'den do ğar. Lig. hepatoduodenale i ç erisinde v. portae hepatis ve ductus choledochus ile birlikte porta hepatis'e gelir. Burada ramus dexter ve ramus sini ster ad nda iki dala ayr l r. ( Ramus dexter'den safra kesesini besleyen a. cystica ç kar.) İ ki dal v. portae hepatis'in dallar ile birlikte karaci ğerde da ğ l r. A. hepatica propria'n n dall ar aras nda anastomos yoktur. Venleri: V. porta hepatis: V. mesenterica superior, v. mesenterica inferior ve v. lienalis'in birle ş mesiyle olu ş ur. A. hepatica propria ile birlikte lig. hepatoduodenale i ç erisinde uzanarak porta hepatise gelir. Burada iki d ala ayr l r. Karaci ğer i ç erisinde a. hepatica proprian n dallar ile birlikte uzan r ve sonunda birlikte seyretti ği arterle birlikte v. centralis'e a ç l r. V. centralis ler birle ş erek vv. hepatica'y olu ş turur. Vv. hepatica v. cava inferior'a a ç l r. Vv. he patica karaci ğer segmentasyonuna uymazlar. Lenf drenaj : Karaci ğerin derininden gelen lenf damarlar n n ç o ğu porta hepatise gelir ve buradaki nodi lymphatici hepaticilere a ç l rlar. Nodi lymphatici h epatici'den ç kan lenf damarlar da nodi lymphatici coeliaci'den ge ç erek ductus thoracicus'a a ç l rlar. Derin lenf damarlar n n bir k sm vv. hepatici'yi takip ederek nodi lymphatici phrenici superiores'e ve buradan nodi lymphatici parasternalise a ç l rlar . Y ü zeyel lenf damarlar n n b ü y ü k ç o ğunlu ğu porta hepatise giden derin lenf damarlar ile birle ş irler ve ayn yolu izleyerek ductus thoracicusa a ç l rlar. 4Area nuda'dan kaynaklanan lenf damarlar ise diafragma ’ ya ge ç er ve nodi lymphatici phrenici superiore s, nodi lymphatici mediastinales anteriores ve posteriores'e a ç l rlar ve buradan ç kan lenf damarlar ise truncus lymphaticus dexter ve ductus thoracicus'a a ç l rlar. Sinirleri: Simpatik sinirleri nn. splanchnici'den, parasimpatik sinirleri her iki n. vag us ’ tan gelir . Bu sinirler ö nce plexus coeliacus'u olu ş tururlar, buradan ç kan lifler a. hepatica propria ve v. portae hepatis etraf nda plexus hepaticus'u olu ş turarak karaci ğere ge lir . Sensitif lifleri simpatik liflerle birlikte uzan r ve medulla spinalis 'in 8.-11. thoracal segmentlerine gider. Bundan dolay karaci ğerin a ğr lar 10 . intercostal sinirin da ğ l m alan nda hissedilir ( akseden a ğr lar ). Karaci ğeri ö rten peritonun sensitif siniri sa ğ n. phrenicus'tan gelir ve peritondan kaynaklanan a ğr lar sa ğ omuzda hissedilir. Karaci ğerin ince yap s : Karaci ğeri ö rten peritonun alt nda ve bilhassa peritonun bulunmad ğ b ö lgelerde capsula fibrosa perivascularis (Glisson kaps ü l ü ) yer al r. Bu kaps ü l karaci ğer dokusu i ç erisine uzant lar g ö ndererek onu bir tak m p ar ç alara ay r r. Karaci ğerden bir kesit yapacak olursak 1-2,5mm ç ap nda kabart lar g ö r ü r ü z. Bu kabart lara lobuli hepatis denir. Lobuli hepatisler 5-6 k öş elidir. Bu lobcuklar septa interlobularia denilen ba ğ dokusu b ö lmeleri ile birbirinden ayr lm ş t r. Üç lob ü l ü n k öş elerinin bir araya geldi ği yerde olu ş an aral ğa spatium interlobulare (p ortal aral k: Kiernan aral ğ : G lisson üç geni) denir. Bu aral kta bir arter (a. interlobularis), bir ven (v. interlobularis) ve bir safra kanal (ductuli interlobularis) bu lunur. Lob ü llerin merkezinde ise v. centralis bulunur. Kan n ak ş y ö n ü portal aral kta bulunan arter ve venden v. centralise do ğrudur. V. centralisler birle ş erek vv. hepatica'lar olu ş turur ve bu venlerde v. cavae inferior'a a ç l r. Klinik bilgi Siroz ka raci ğerin ilerleyici fibrozisi olarak tan mlanan kronik bir hastal kt r. Sirozda ba ğ dokusu art ş na ba ğl olarak portal dola ş mda t kanma s ö z konusudur. Bu t kanma sonucu ö zefagus varis kanamalar olur. Bu kanamlar sonucu hasta hayat n kaybedebilir. Siro zun en ö nemli sebebi genellikle kornik alkolizmdir. Karaci ğerin segmentasyonu: Porta hepatis ’ ten giren ve ç kan olu ş umlar n (v. portae, a. hepatica propria ve safra kanallar ) karaci ğer i ç erisindeki dallanma modelleri ortaya kondu ğunda karaci ğerinde di ğe r organlar gibi segmentlere ayr ld ğ g ö r ü l ü r. V. portae, a. hepatica propria ve ductus hepaticus communis karaci ğer i ç erisinde s ü rekli birlikte dallan rlar. Ortaya ç kan bu dallar her segment i ç in ayr bir birim olu ş tururlar. Segmental dallar aras nda ana stomos bulunmaz. Karaci ğer anatomik olarak iki loba ayr l r. Bu loblar aras ndaki s n r ü st y ü zden lig. falciforme hepatis taraf ndan olu ş turulur. Karaci ğerin segmentasyonu anatomik lobulasyona g ö re de ğil fizyolojik lobulasyona g ö re (A. hepatica propria, v . portae ve ductus hepaticus communis ’ in karaci ğer i ç erisindeki dallanma modeline g ö re) yap l r. Fizyolojik olarak da karaci ğer iki loba ayr l r ve loblar aras ndaki s n r facies visceraliste sulcus sagittalis dextra taraf ndan olu ş turulur. Facies diaphrag maticadaki s n r ise incissura vesicalis'in sol kenar ndan ba ş layarak lig. falciforme hepatis'in facies diaphragmatica ’ ya tutunma ç izgisine paralel olarak arkaya do ğru uzan r. Bu loblar n her biri 4 segmente ayr l r ve karaci ğerde toplam 8 segment ortaya ç kar. 5A: Pars dextra hepatis:Lobus hepatis dexter 1-Divisio medialis dextra a)Segmentum anterius mediale dextrum (Seg. V) b)Segmentum posterius mediale dextrum (Seg. VIII) 2-Divisio lateralis dextra a)Se gmentum anterius laterale dextrum (Seg. VI) b)Segmentum posterius laterale dextrum (Seg. VII) B: Pars hepatis sinister: Lobus hepatis sinister 1-Divisio lateralis sinistra a)Segmentum posterius laterale sinistrum (Seg. II) b)Segmentum anterius laterale sinistrum (Seg. III) 2- Divisio medialis sinistra a)Segmentum mediale sinistrum (Seg. IV) b)Segmentum posterior; Lobus caudatus (Seg I) Her ne kadar karaciğer segmentasyonu ortaya konsada b ireysel farkllklar oldukça fazladr. Bunun için karaciğerin bir parçasnn çkarlmas gerektiğinde müdahale öncesi portal venography ve cholangiophrapy uygulanmaldr. Klinik bilgi : Teşhis amacyla karaciğ erden biopsi almak gerektiğ inde genellikle sağ linea axillaris üzerinde 10. interkostal aralk tercih edilmelidir. Biyopsiyi almadan önce hastann derin soluk vermesi istenir. SAFRA KESES İ Armut ş eklinde olan safra kesesi kas ve zardan yap lm ş bir torbad r. Karaci ğerin visceral y ü z ü nde fossa vesi cae biliariste yerle ş mi ş tir. Ortalama 30-50cm 3 hacme sahiptir. Fundus, corpus ve collum olmak ü zere üç k sm vard r. Uzunlu ğu 8-12cm , geni ş li ği 4- 5 cm ’ dir. Safra kesesinin ü st y ü z ü karaci ğerin facies visceralisinde bulunan fossa vesice biliaris'e ba ğ dokusu uzant lar ile tutunmu ş tur. Bazen safra kesesinin bu y ü z ü nden ince safra kanallar direkt olarak karaci ğerden gelebilir. Safra kesesinin alt y ü z ü peritonludur. Fundus vesicae biliaris 9. kaburgan n alt kenar seviyesinde ve linea medioclavicularis civar n da bulunur (Murphy noktas ). Safra kesesi d ş tan i ç e do ğru üç tabakadan yap lm ş t r. 1-Tunica serosa : Safra kesesinin fossa vesicae fellea ile temas eden y ü z ü hari ç her taraf peritonla ö rt ü l ü d ü r. 2- Tunica muscularis: Ç e ş itli y ö nlerde seyreden ince bir d ü z kas tabakas ndan ibarettir. 3- Tunica mucosa: Tek katl silindirik epitel h ü crelerinden yap lm ş t r. Kesenin i ç y ü z ü nde mukozada k vr mlar olu ş ur. B u k vr mlara plicae mucosae deni r. Safra kesesinin boyun b ö lgesinde bu plika kab a rt lar Plicae spiralis denilen yap lar olu ş tururlar. Mukoza ince bir ba ğ dokusu tabakas ndan olu ş an lamina propria ü zerine oturmu ş tur. Mukoza h ü creleri koyuca bir salg olu ş tururlar. Ayr ca karaci ğerden gelen safran n koyula ş mas n da sa ğlarlar. Safra kesesinin arterleri: Saf ra kesesi ve ductus cysticus'u a. cystica besler. Bu arter a. hepatica proprian n ramus dexter'inden do ğar. Bu arter safra kesesinin boynu hizas nda iki dala ayr l r. Ö n dal kesenin alt y ü z ü nde, arka dal ise kesenin ü st y ü z ü nde da ğ l r. A. cystica terminal bir arterdir. Venleri: V. cystica, v. porta hepatis'in sa ğ dal ile birle ş ir. Baz k üçü k venler (fundus ve corpus b ö l ü mlerinin) direkt olarak karaci ğere a ç l r. 6Lenf drenaj : Lenf damarlar , nodus cysticus'tan ge ç erek nodi lympatici hepatici'ye ve oradan da nodi lymphatici coeliaci'ye a ç l r. Sinirleri: Plexus coeliacus'tan ç kan liflerdir. Simpatikleri nn. splanchnici'den, parasimpatikleri ise n. vagus'tan gelir. Bu sinirler arterlerin ç evresinde bir plexus olu ş turarak organa gelirler. Sensitif lifleri sa ğ n. phrenicus'tan gelir. Bu nedenle safra kesesinin a ğr lar n medulla spinalis'in ayn segmentinden ç kan n. supraclavicularis'in da ğ ld ğ sa ğ omuzda ve iki scapulae aras nda hissederiz (akseden a ğr lar). Safra yollar : İ ntrahepatik ve extrahepatik saf ra yollar diye ikiye ayr l r. İ ntrahepatik safra yollar : Karaci ğer parankimas ba ğ dokusu ile birbirinden ayr lm ş lob ü llerden meydana gelmi ş tir. Bu lob ü ller kesitlerde alt gen olarak g ö r ü l ü r. Boyutlar 1-2,5mm kadard r. Her bir lob ü l ü n merkezinden ç evre ye do ğru uzanan ve epitel h ü crelerinin olu ş turdu ğu h ü cre kolonlar vard r. Karaci ğer h ü creleri taraf ndan yap lan safra ç ok k üçü k damlac klar halinde h ü crenin kenar nda toplan r. Buradan d ş ar verilen safra, c analiculi intercellularis ad verilen bir kana lc ğa d ö k ü l ü r. Bu kanalc klar n ö zel duvarlar yoktur. Bunlar iki kom ş u h ü crenin birbirine bakan y ü zleri aras nda meydana ge len aral klard r. Bir ka ç tane canalic uli intercellularis'in birle ş mesinden ductuli biliferi olu ş ur. Ductuli biliferi ’ lerin birle ş me sinden de ductus interlobularis ’ ler meydana gelir. Bu kanal spatium interlobulare (Kiernan aral ğ ) de yer al r. Ductus interlobularis' lerin kendilerine ait ö zel duvarlar vard r. Karaci ğer i ç erisindeki bu kanallar birbirleri ile birle ş erek ç aplar b ü y ü r ve sonunda ductus hepaticus dexter ve sinister ad alt nda iki kanal olu ş tururlar. Extrahepatik safra yollar : Karaci ğerden iki b ü y ü k safra kanal ç kar (ductus hepaticus dexter ve sinister). Bu kanallar porta hepatisin en ö n plan ndad r. K sa bir seyird en sonra bu kanallar birle ş erek ductus hepaticus communis'i yapar. Ductus hepaticus communis: Omentum minus'un lig. hepatoduodenal e par ç as n n sa ğ kenar nda, a. hepatica propria'n n sa ğ nda ve v. portae'nin sa ğ ö n ü nde olarak a ş a ğ ve sola do ğru ilerler. D uctus hepat icus communis'in uzunlu ğu 2-4cm, ç ap 4mm kadard r. Omentum minus i ç erisinde ductus cysticus ile dar bir a ç yaparak birle ş ir ve ductus choledochus'u meydana getirir. Bu birle ş me bazen ç ok yukar da veya ç ok a ş a ğ da olabilir. Baz vakalarda ductu s hepaticus communis ve ductus cysticus hi ç birle ş mezler ve ayr ayr duodenum'a a ç l rlar. Ductus cysticus: Safra kesesinin boynunun bir devam ş eklindedir. Ba ş lad ğ yerde bir k vr m yapar ve omentum minus'un lig. hepatoduodenale k sm i ç erisinde ilerler ken a. hepatica propria'n n sa ğ nda ve v. portae'n n da ö n ü nde bulunur. Uzunlu ğu 3-5cm, ç ap 3- 4mm kadard r. Ductus cysticus'un i ç erisinde yukar dan a ş a ğ do ğru uzanan mukoza plikalar na plicae spiralis denir. Ductus choledochus: Uzunlu ğu 6-8 cm ç ap 4-5mm olan ductus choledochus yukar dan a ş a ğ do ğru ilerleyerek duodenum'un ikinci par ç as n n i ç y ü z ü nde bulunan papilla duodeni major'a a ç l r. Ductus choledochus yolu boyunca ilerlerken kom ş uluk yapt ğ organlara g ö re 4 k sma ayr l r. 1-Pars supraduodenalis: Omentum minus'un lig. hepatoduodenale par ç as i ç erisinde olup solunda a. hepatica propria ve arkas nda v. portae bulunur. 2-Pars retroduodenalis: 1 , 5-2 ,5 cm uzunlu ğunda olan bu par ç a pars superior duodeni'nin arkas nda bulunur. Bu par ç an n arkas nda v. cav ae inferior yer al r. 3-Pars retropancreaticus: 2 , 5-3 , 5cm kadar bir uzunlu ğa sahiptir. Ö n ü nde caput pancreatis, arkas nda v. cavae inferior ve sa ğ b ö brek damarlar solunda v. portae bulunur. 4-Pars intramuralis: Pars descendens duodeninin i ç erisinde buluna n bu par ç a 1- 1, 5cm kadard r. Papilla duodeni major'a ya ductus pancreaticus major ile birle ş erek ya da birle ş meden a ç l r. Duodenum'un arka duvar i ç erisinde ilerlerken mukoza y ö ne do ğru kabartarak bir plik a meydana getirir. Bu plikaya plica longitudinali s duodeni denir. Ductus choledochus'un papilla duodeni major'a a ç lan son k sm bir geni ş leme g ö sterir ve ampulla hepatopancreatica ad n al r. Bu ampullan n ç evresinde m. sphincter ampulla 7hepatopancreatica (M. sphincter ductus choledochi: Oddi sphincteri ) ad verilen d ü z kas lifleri vard r. Bu sifinkter safra kesesinin bo ş almas n kontrol eder. Safra kanal n n ve pankreas kanal n n duodenum'a a ç lma ş ekilleri b ü y ü k farkl l klar g ö sterir. En ç ok g ö r ü len ş ekiller ş unlard r. Her iki kanal birle ş erek ampulla hepatopancreatica denilen bir geni ş leme yaparlar ve tek bir delikle papilla duodeni major'a a ç l rlar. Her iki kanal birle ş ir fakat bir ampul olu ş turmadan tek bir delikle papilla duodeni major'a a ç l rlar. Kanallar duodenumda yan yana seyrederek ayr ayr delikle a ç l rlar. Her iki kanal yan yana seyreder ve sonlanma yerinde birle ş erek tek bir delikle a ç l rlar. Safra kanallar n n yap s , safra kesesinin yap s na benzer. Ancak bunlar n duvarlar nda silindir h ü crelerinin yan s ra m ü k ö z ş ekilde salg yapa n h ü creler ve safra kanallar bezleri bulunur. Safra kesesinin dolma ve bo ş alma mekanizmas : Duodenum bo ş iken Oddi sphincteri kapal d r. Bundan dolay karaci ğerden salg lanan safra kanallar i ç erisinde birikir ve safra kesesi dolmaya ba ş lar. Safra kesesind e biriken safran n suyu s ü rekli emilmek sureti ile konsantre hale getirilir. Mide i ç eri ğinin d uodenum'a ge ç mesiyle asidik kara kterli mide i ç eri ğinin duodenum mukozas n uyarmas ile safra yollar n n a ğz n kapatan sifinkter gev ş er. Yine bu uyart sonucu sa fra kesesinin duvarlar ndaki kaslar kas l r ve kesenin i ç eri ğinin duodenuma akmas n sa ğlar. Salg lanan bu safra pancreas enzimlerinin ya ğlar par ç alamas na yard mc olur, ayr ca d ş k n n ö zel rengini verir. Safra kesesin de iltihap ve safra yollar nda ta ş olan insanlar yemek yedikten 3,4 saat sonra rahats zl k ve a ğr duyarlar. KL İ N İ K B İ LG İ Safra kesesi ta ş lar kolik tarz nda a ğ r ile beraber kendini g ö sterir. A ğr duyusu plexus coeliacus ve n.splanchnicus major ile medulla spinalis ’ in torakal segmentleri ne gelir. Bu y ü zden akseden a ğr sa ğ ü st kadran ve epigastriumda hissedilir. Karaci ğer portal alanda a ş a ğ daki yap lardan hangisi bulunmaz ? A)Hepatik arterin dal B) Portal venin dal C) Santral ven D) Lenf damarlar E)S afra kanal A ş a ğ dakilerden hangisi karaci ğerin viseral y ü zeyi ile kom ş uluk yapmaz? A) Mide B) Transvers kolon C) Sa ğ b ö brek D ) Duodenum E) Jejunum A ş a ğ daki yap lardan hangisi lig. hepatoduodenale i ç erisinde yer almaz? 8a. Ductus choledochus b. A. hepatica propria c. Ductus hepa ticus communis d. Vena portae e. Vena hepatica Ductus choledochus ve ductus pancreaticus major nereye a ç l r? A) Pars descendens duodeni B) Pars ascendens duodeni C) Pars horizontalis duodeni D) Pars inferior duodeni E) Pars superior duodeni 9