Çocuk Nörolojisi Hipoglisemi ve Hipokalsemi HİPOGLİSEMİ Yrd. Doç. Dr. Çetin Okuyaz MeÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Nöroloji B.D. HİPOGLİSEMİ ? Cornblatch ve Schwarts’ın biyokimyasal kriterleri – Erişkinlerde 60 mg/dL altında – Büyük çocuklarda 50 mg/dL altında – YD’larda ilk 3 gün ? Matürlerde 30 mg/dL ? Prematürelerde 20 mg/dL altında – Ancak 40 mg/dL altı bütün bebeklerde hipoglisemi olarak kabul edilebilir ? Genellikle YD döneminin sorunudur ? Büyük çocuklarda en sık sebep insülin tdv’sidir ? Tam kanda glukoz değeri plazma değerine göre %15 daha düşüktür Patofizyoloji ? KŞ düştüğünde – İnsülin seviyesi azalır – Glukagon, kortizol, epinefrin, GH sentezi artar ? KC’den glukoz output’u artar ve ütilizasyon azalır ? KC’den glukoz sentezi artar: Kortizol seviyesindeki artışla protein yıkımı, glikojenoliz artar ? Periferik glukoz kullanımı azalır ? Lipoliz ve yağ asitlerinde artış; bu da glukoz kullanımını azaltır ? YA’leri glukoz sentezini arttırır ? Ketonemi olur Morbidite ? Erken dönemde hipoglisemide nörokognitif değişiklikler ve uyarılara yanıt azalır ? Daha geç dönemlerde BÇ’de azalma, düşük IQ, MRI ile gösterilen lokal lezyonlar Klinik ? Semptomlar genel olarak – Otonom sinir sistemine ait bulgular – Nöroglukopeniye ait bulgular Klinik ? YD döneminde semptomlar – Titreme – Moro refleksinde artış – Letarji – Beslenme güçlüğü – İrritabilite – Hipotermi – RDS, apne, bradikardi – Konvülsiyon, koma, ani bebek ölümleri Klinik ? Daha büyük çocuklarda semptomlar – Baş dönmesi – Terleme – Acıkma – Anksiyete – Konfüzyon, letarj, – Beslenme güçlüğü – İrritabilite – Konvülsiyon, koma, ani bebek ölümleri Klinik ? Fizik Muayene – İnfantlarda: Taşikardi, huysuzluk, irritabilite – Daha büyüklerde mental değişiklikler – İnfantın beklenenden daha iri olması hiperinsilünizmi işaret eder – Yağ dokusunda azalma glukoz depolarının azlığını işaret eder – Lineer boyda kısalık: GH eksikliği – Kraniofasial veya kranial defektler: Hipofizer yetersizlik – Hepatomegeli: Glikojen depo hastalığı Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-Transient hipoglisemi – Yetersiz substrat veya enzim aktivitesinde düşüklük ? Prematürite ? SGA ? Küçük olan ikiz bebek ? RDS ? Toksemik anne bebeği – Hiperinsülinizm ? Diyabetik anne bebeği ? Eritroblastozis fetalis ? Perinatal asfiksi Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-İnfantil-Çocuklarda hipoglisemi – İnfantil persistant hiperinsilünemik hipoglisemi (PHHI) (nesidioblastosis) ? Erken bebeklik döneminde en sık hiperinsilünizm nedenidir ? OD, OR ? K kanal regülasyonunda mutasyon – Glukokinaz-Glutamat dehidrogenez enzim mutasyonu – ?-cell hiperplezi – ?-cell adenom – Beckwith-Widemann sendromu – Lösin sensivitesi – Falciparum malaria Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-İnfantil-Çocuklarda hipoglisemi – Hormon eksikliği ? Panhipopütüitarizm ? İzole GH eksikliği ? ACTH eksikliği ? Addison hastalığı ? Glukagon eksikliği ? Epinefrin eksikliği – Kısıtlı sustrat ? Ketotik hipoglisemi ? Maple sypru urine disease Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-İnfantil-Çocuklarda hipoglisemi – Glikojen depo hastalığı ? Glukoz 6-Paz eksikliği ? Amilo 1,6-glukozidaz eksiliği ? KC fosforilaz eksikliği ? Glikojen sentetaz eksikliği Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-İnfantil-Çocuklarda hipoglisemi – Glukoneogenez ile ilgili hastalıklar ? Akut alkol intoksikasyonu ? Hiperglisemi, karnitin eksikliği ? Salisilat intoksikasyonu ? Fruktoz 1,6-Difosfataz eksikliği ? Pirüvat karboksilaz eksikliği ? Fosfoenolpirüvat karboksilaz eksikliği – Diğer enzim eksiklikleri ? Galaktozemi ? Fruktoz intöleransı Etyoloji ve Sınıflama ? Neonatal-İnfantil-Çocuklarda hipoglisemi – Yağ metabolizması ile ilgili ? Primer karnitin eksikliği ? Sekonder karnitin eksiliği ? Karnitin palmitoil eksikliği ? Acil-Coa eksikliği Etyoloji ve Sınıflama ? Diğer hipoglisemi nedenleri – Zehirlenmeler-ilaçlar ? Salisilat ? Alkol ? Oral antidiyabetikler ? İnsülin ? Propronalol ? Pentamidine ? Quinine ? Disopyramide ? Bactrim (renal yetmezlikte) Etyoloji ve Sınıflama ? Diğer hipoglisemi nedenleri – KC hastalığı ? Reye sendromu ? Hepatitler ? Siroz ? Hepatoma Etyoloji ve Sınıflama ? Diğer hipoglisemi nedenleri – AA ve organik asit metabolizması ile ilgili bozukluklar ? Maple sypru urine disease ? Propiyonik asitemi ? Metilmalonikasitemi ? Tirozinemi ? Glutarikasitüri ? 3-hidroksi-3-metilglutarikasitüri Etyoloji ve Sınıflama ? Diğer hipoglisemi nedenleri – Sistemik hastalıklar ? Sepsis ? Karsinom/sarkomlar ? Kalp yetmezliği ? Malnütrisyon ? Malabsorpsiyon ? Antiinsülin reseptör antikorları ? Neonatal hipervizkozite ? Renal yetmezlik, diyare yanıklar ? Şok, cerrahi sonrası ? Psödohipoglisemi (Lökositoz, polisitemi) ? İnsülin tdv sırasında Ayırıcı tanı ? Hikaye çok önemlidir – Başlama yaşı – Yemek zamanıyla ilişkisi – Kalorik deprivasyon – Aile hikayesi – Nedeni bilinmeyen bebek ölümleri Ayırıcı tanı ? 1. haftada – İlk 1 haftada geçici hipoglisemiler ? Prematürite ? SGA ? Diyabetik anne bebeği – İri bebek DM yoksa KATP kanal defekti düşünülmelidir (OR) ? Hiperinsülinemik hpg ? İnsilün düzeyi yüksektir – Hepatomegeli enzim eksikliklerini düşündürmelidir – İdrarda redüktan madde + ise galaktozemi düşünülmelidir – Erkeklerde mikrofallus hipopütitarizmi düşündürmelidir Ayırıcı tanı ? Geç neonatal ve sonrasında – Rekürrent ve persistant hipoglisemiler dikkatle araştırılmalıdır – Yemeklerle olan ilişkileri ? Glukoneogenezisde defekt: Yemeklerden 6 saat veya daha geç ? Yemeklerden kısa süre sonra ortaya çıkarsa galaktozemi- fruktoz intöleransı ? Hepatomegali: Glukonegenezisde veya glukojen sentezinde defekt ? 18 ay-5 yaş arası en sık neden ketotik hipoglisemi. Hepatomegeli yoktur Laboratuvar ? Hipogliseminin saptanması – Şüphelenildiğinde KŞ bakılmalıdır ? Risk altında olan infantlarda kontrol edilmelidir ? Kanda ?-hidroksi bütirat, y.a., laktat, pirüvat, İnsülin, kortizol GH, ? Gerekirse kanda dallı zincir aa.’lerin tayini, lipit, ÜA, karnitin, gliserol, ACTH, T4-TSH, Glukagon ? İdrarda keton, redüktan madde; gerekirse organik asit profili Laboratuvar ? Açlık testi – 6 ay: 8st – 6-8 ay: 12st – 8-12 ay: 16 st – 1-2 yaş: 18 st – 2-7 yaş: 20 st – 7 yaş üstü açlığa 24 saat dayanabilir Laboratuvar ? Keton (-) – SYA ? ? Hiperinsülinemi – SYA ? ? Yağ asidi oksidasyon defektleri ? Keton (+): – SYA ? ? Keton kullanıımında defekt – SYA ? ? Laktat N ? BH eksikliği, Kortizol eksikliği, Ketotik hipoglisemi ? Laktat ? ? Glikojen depo h., Glukoneogenez defekti, Organik asidemiler, Glikojen depo h. Laboratuvar ? Özel testler – Açlık sonrası insülin like growth factor-binding protein1 (IGFBP-1) tayini ? Hiperinsülinemide artar Laboratuvar ? Hiperinsülinemide endojen glukagon ve glikojenoliz baskılanır – Glukagon verdikten sonra KŞ yükselir ? Salisilat, sülfanilüre, etanol, C-peptit tayini ? Oral glukoz testi: Adölesanda görülen reaktif hpg tanısında ? KC biyopsisi Tedavi ? Akut hipoglisemide – 10%’luk dextroz 2 ml/kg IV 1-2 dk içinde ? IV tdv sonrası YD’da 5-8 mg/kg/dk, daha büyüklerde 3-5 mg/kg/dk IV devam edilir ? KŞ 70-100 mg/dI’de tutulmaya çalışılır ? 12 mg/kg/dk üzerinde glukoz ihtiyacı varsa hidrokortizon 10 mg/kg iki dozda veya eşdeğeri deksametazon 0.25 mg/kg iki dozda verilir ? KŞ stabilleştikten sonra IV glukoz kesilir, steroid 48 saat sonra kesilir Tedavi ? Hiperinsülinizmde – Sık sık beslenme – Diazoxide – Octreotide – Nifedipine – Adenom vs. cerrahi tdv ? Spesifik hormon replasmanı ? Glukagon, dextroz ? Asemptomatik hastalarda oral glukoz verilir HİPOKALSEMİ Yrd. Doç. Dr. Çetin Okuyaz MeÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Nöroloji B.D. HİPOKALSEMİ ? Çocuklarda 8.5 mg/dL > ? Term yeni doğanlarda 8 mg/dL> ? Prematürelerde 7 mg/dL > Patofizyoloji ? Vücut Ca’nun 99%’u kemiklerde ? Vücut Ca’nun 1%’i kanda Patofizyoloji ? Ca hemostazını etkileyen faktörler PTH Vit D KC ve Böbreklerde aktif forma dönüşüm Serum P düzeyi Serum Mg düzeyi Patofizyoloji ? Serum Ca’nun 40% albümine bağlı 10% fosfat, sitrat, bikarbonatla kompleks halinde 50% iyonize Ca şeklindedir ? Fizyolojik olarak aktif olan olan iyonize Ca’dur 4-5 mg/dL Patofizyoloji ? İyonize Ca’u etkileyen faktörler Serum albümin düzeyi Kan pH Serum P Serum Mg Serum HCO3 Ekzojen faktörler Sitrat (Kan transfüzyonu) Yağ asitleri (TPN) Patofizyoloji ? İyonize Ca’un Fizyolojik Etkileri Hücre foksiyonlarını düzenleyen ekstraselüler haberci Düz kas ve kalp kasının kontraksiyonu Sinir uyarılarının iletimi Ekzokrin salgının yapılması Bazı enzimlerde aktivasyonu Patofizyoloji Serum Ca Seviyesinin düşmesi ? SSS’de irritabilite ve düz kaslarda kontraktilite azalması Sinirlerde uyarılma eşiğinin azalması (Motor ve duyu) Tek bir uyarı ile tekrarlayan yanıtların oluşması Parestezi Psişik değişiklikler Tetani Konvülsyon ? Nöromüsküler kavşaktan Ach salınımı engellenir Düz kasların inhibe olur ? Kardiyak kontraktilite azalır Epidemiyoloji Sıklık: ABD’de 1500 gr > doğanlarda 30% 32 h > YD’da 89% Diyabetik annelerin bebeklerin’de ve asfiksi’de oran artar İnek sütü alan bebeklerde geç dönemde riski artar (artmış P yükü nedeni ile) Klinik ? Hikaye Yenidoğan Asemptomatik olabilir Beslenme güçlüğü Letarji Kusma Abdominal distansiyon Çocuklarda Kaslarda seyirmeler Kramplar Konvülsiyon Laringospazm Klinik ? Fizik Muayene Letarji Siyanoz Apne Konvülsiyon Tetani Sinir sistemi irritabilite bulguları Stridor Abdominal distansiyon Prematürite, doğum asfiksisi, konjenital kalp hastalığı Etyoloji ? Erken neonatal (48-72 st içinde) Prematurite Alım azlığı Vit D’ye yanıtın azalması Artmış kalsitonin düzeyi Albümin düzeyindeki azalmaya bağlı (iyonize Ca N’dir) Doğum asfiksisi Geç besleme Kalsitonin düzeyinde artış Endojen fosfat yükünün artması Alkali tdv’si Etyoloji ? Erken neonatal (48-72 st içinde) Diyabetik anne bebeği Fonksiyonel PTH eksikliği Prematürite ve asfiksinin varlığı IUGR Prematürite ve asfiksinin varlığı Etyoloji ? Geç neonatal (doğumdan 3-7 gün sonra ) Eksojen P alımının fazla olması Gelişmekte olan ülkelerde inek sütü alımı ve P’dan zengin formülaların kullanımı Magnesyum eksikliği YD’nın geçici hipoparatiroidisi Diğer hipoparatiroidi yapan nedenler Etyoloji ? İnfant ve çocuklarda Hipoparatiroidi Aplazi veya hipoplazi DiGeorge sendromu Maternal DM Retinoik asit tdv VATER asosiyasyonu (vertebral defektler, anal atresi, trakeösefagial fistül-atrezi, renal anomali) CHARGE asosiyasyonu (koloboma, kalp defekti, kohanal atrezi, renal anomali, büyüme geriliği, erkek genitalda anomali, kulak anomalisi) Etyoloji ? İnfant ve çocuklarda Hipoparatiroidi PTH reseptör defekti - Psödohipoparatiroidism Otoimmün paratiroidit İnfiltratif lezyonlar - Hemosiderozis, Wilson hastalığı, talasemi PTH sekresyonunu düzenleyen Ca reseptörlerinde mutasyon İdiyopatik Anormal vit D salınımı ve etkisi Vitamin D eksikliği – diyet, maternal antikonvülsan kullanımı Konjenital-edinsel vit D metabolizması hastalıkları Vitamin D’ye resistans Etyoloji ? İnfant ve çocuklarda Hiperfosfatemi Yanlış formülalar ve inek sütü kullanımı TPN ile yükleme Endojen salınımın artması Rabdomiyoliz Kemoterapi Anoksi Renal yetmezlik Etyoloji ? İnfant ve çocuklarda Diğerleri Malabsorpsiyon sendromları Alkaloz Hiperventilasyona bağlı respiratuar alkaloz Bikarbonat uygulamasına bağlı metabolik alkaloz Diüretikler Şelasyon yapan ajanlar (sitrat-kan transfüzyonu) Pankreatit Psödohipokalsemi (hipoalbüminemi) Hungry bones syndrome - Vitamin D tedavisi sonrası Ayırıcı Tanı ? Hipernatremi ? Hipoglisemi ? Hipomagnesemi ? Hiponatremi ? Hipoparatiroidi ? Malabsorpsiyon Sendromları ? Menenjit ? Neonatal Sepsis Laboratuvar ? Biyokimya – Serum Ca düzeyi: İyonize ve total Ca – Serum albümin düzeyi – Serum Mg düzeyi – Serum elektrolit, glukoz – Serum P düzeyi – PTH düzeyi: Serum Mg ve P N ve hipokalsemi devam ediyorsa – Vitamin D metabolitleri – Üriner Ca, Mg, P, Cr: Tübüler defekt? – ALP: Rikets? Laboratuvar ? Radyoloji – AC grafisi – El-bilek grafisi ? Diğerleri – EKG ? QTc (>0.4 s), ST segmentinde uzama ve T dalga değişiklikleri – Malabsorpsiyon çalışmaları – Total lenfosit veT-cell alt grup sayılamsı: DiGeorge sendromu – Maternal ve familyal tarama: Genetik analiz vs. Tedavi ? Konvülsiyon geçiren hastada öncelikle İV CA, sonra düzelmezse Mg, antikonvülsan ilaçlar öncelikli endike değil, hipoCa düzeldikyten sonra kesilmelidir ? Asemptomatik hastaların tdv’si tartışmalıdır – Kardiyak ve nörorolojik etkileri düşünülerek tdv önerilir – İV tdv: Konvülsiyon, cerrahi girişim, kritik hastalar ? Diyet: Uygun formüla kullanımı, renal ytz de düşük P’lı diyet Tedavi ? İV Ca – Calcium gluconate 10% (100 mg/mL) IV solüsyonda 9.8 mg/mL (0.45 mEq/mL) elementer Ca – 10-20 mg/kg elementer Ca (1-2 mL Ca glukonat/kg) IV 5-10 dk yavaş infüzyon – 50-75 mg/kg/G IV – Ca klorit ven irritasyonu ve pH değişiklikleri yapar, çocuklarda tercih edilmez Tedavi ? Oral Ca – Calcium carbonate kullanılır – 40% elementer Ca içerir – 1 g Ca karbonat 400 mg elementer Ca içerir – Yenidoğan’da 30-150 mg/kg/G PO 4 dozda – Çocuklarda 20-65 mg/kg/G po 2-4 dozda ? Diğerleri – Kalsitriol-Rocaltrol – Sentetik vit D anologları – Mg: sekonder eksikliğe bağlı