Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Hiposik İskemik Ensefalopati H İ POKS İ K İ SKEM İ K ENSEFALOPAT İ Prof. Dr. Aytu ğ ATICI Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar A.D.G İ R İ Ş Hipoksik iskemik ensefalopati (H İ E) t ptaki ilerlemelere ra ğmen ö nemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Hipoksi kandaki oksijenin normalden az oldu ğunu, ? İ skemi ise bir organ veya dokudaki kan ak m n n ? azalmas n ifade eder. İ skemi durumunda dokuya sadece oksijen de ğil glukoz ? gibi hayati ö nemi olan di ğer maddeler de gidemez. Bu durumda dokuda biriken art k maddelerin de ? yeterince temizlenmesi m ü mk ü n olamamaktad r. G İ R İ Ş Deneysel ve klinik veriler H İ E ’ de iskeminin ? daha ö nemli rol oynad ğ n g ö stermi ş tir. Asfiksi terimi, plasental veya pulmoner gaz ? de ği ş iminin kesilmesine ba ğl olarak olu ş an hipoksiye hiperkapninin de eklendi ğini ifade etmektedir. Bu durumda ortaya ç kan asidoz beyin kan ? ak m n a ş r miktarlarda art rarak zararl etkilere yol a ç abilir. FETAL H İ POKS İ NEDENLER İ Maternal hipoksi ? Maternal hipotansiyon ? Uterus tetanisi ? Plasenta Dekolman ? Hidropsfetalis ? Kordon bas s ? Uterusta vazokonstriksiyon ? Plasental yetmezlik ? Gebelik toksemisi ?NEONATAL H İ POKS İ NEDENLER İ Respiratuvar distres ? A ğ r anemi ? A ğ r konjenital kalp anomalileri ? Kardiyo-pulmoner anomaliler ? Ş ok ? Sepsis ?PATOGENEZ Fetal hipoksi a ğ r ise dakikalar i ç inde bradikardi, ? hipotansiyon, kardiyak fonksiyonlarda bozulma, metabolik ve respiratuvar asidoz ortaya ç kabilir. İ mmat ü r beyin yava ş geli ş en hipoksiye olgunla ş m ş ? beyinden daha diren ç lidir. H ü cresel ö l ü me neden olan olaylar zinciri, hipoksi ve iskemi sona erdikten sonraki reperf ü zyon d ö neminde ba ş lamaktad r. Hipoksinin ba ş lad ğ andan itibaren birka ç saat sonra ? geli ş en ve a ğ r hasarlara neden olan reperf ü zyon d ö nemi hen ü z ba ş lamadan yap lacak olan m ü dahaleler ve tedavi ile hipoksik-iskemik hasar n ö nlenebilece ği veya azalt labilece ği ileri s ü r ü lmektedir.PATOGENEZ H İ E ’ de h ü cre ö l ü m ü nekroz, apopitoz veya her iki mekanizmayla olabilmektedir. Nekrotik h ü cre ö l ü m ü h ü crede ş i ş me, membran ? b ü t ü nl ü ğü n ü n bozulmas , h ü cre r ü pt ü r ü , h ü cre i ç eri ğinin sal nmas ve bunun sonucu olarak inflamasyon ve fagositoz ile karakterizedir. Apopitotik h ü cre ö l ü m ü ise kromatinin ? yo ğunla ş mas , h ü crenin b ü z üş mesi ve inflamasyon olmadan olu ş an ö l ü md ü r.PATOGENEZ Enerji Yetersizli ği N ö ronlar n enerji ihtiyac primer olarak ATP yoluyla ? sa ğlan r. ATP ü retimi major olarak mitokondiriler i ç inde ve ? oksidatif fosforilasyonla olu ş ur. Dokudaki oksijen, kritik d ü zeyin alt na indi ğinde ? oksidatif fosforilasyonla olu ş an ATP ü retimi durur. Bu da h ü cre i ç indeki enerji t ü keten olaylar n ve iyon ? pompas n n durmas na neden olarak h ü re ö l ü m ü ne neden olur. Anaerobik glikolizin artmas yla laktat d ü zeyinin ? artmas ve pH ’ n d üş mesi n ö ronal hasar n olu ş umuna katk da bulunur.PATOGENEZ Enerji Yetersizli ği Beyin poliansat ü re fosfolipidler a ç s ndan ? zengin oldu ğundan serbest radikallere kar ş olduk ç a duyarl d r. Normalde serbest oksijen, elektron ? transport zinciri i ç inde direkt olarak suya d ö n üş t ü r ü l ü r. Ancak bazen bu d ö n üşü m kademe kademe ? olmaktad r. İ ş te bu kademeler s ras nda oksijen radikalleri ortaya ç kmaktad r. PATOGENEZ Enerji Yetersizli ği O 2 +e - O 2 - ( S ü peroksit radikali) ? O 2 +e - H 2 O 2 (Hidrojen peroksit) ? H 2 O 2 +e - OH - (Hidroksil radikali) ? OH - +e - H 2 O ? En reaktif ve zararl radikal OH - radikalidir. ? Yenido ğan beyninde antioksidanlar n eksik ? olmas hasar n daha da a ğ r olmas na neden olur.PATOGENEZ Eksitat ö r Aminoasitlerin N ö rotoksisitesi Glutamat n ö rotoksisitesi invitro ve invivo ç al ş malarda ? g ö sterilmi ş tir. N ö ron membranda bulunan üç resept ö r glutamat ? taraf ndan aktive edilebilir. Bu resept ö rler kainik asit (KA), quisqualik asit (QA) ve ? N-metil D-aspartatt r (NMDA). Son zamanlarda alfa anino 3-OH 5-metil 4-isoksazol ? propronat (AMPA) resept ö r ü n ü n de glutamat taraf ndan aktive edildi ği g ö sterilmi ş tir. Bu resept ö rler membran boyunca iyon kanallar n n ? ç al ş mas n sa ğlar. PATOGENEZ Eksitat ö r Aminoasitlerin N ö rotoksisitesi İ yona ba ğl n ö ronal hasar iki ş ekilde meydana gelir: AMPA-QA resept ö r ü yoluyla depolarize olan ? h ü creye sodyum refl ü s ü olur. Sodyumla beraber klor ve su da h ü cre i ç in girerek h ü creyi lizise u ğrat r. NMDA resept ö rlerine ba ğl kanallar yoluyla ? h ü cre i ç ine fazla miktarda kalsiyum girmesi sonucu n ö ron ö l ü m ü ger ç ekle ş mektedir. PATOGENEZ H ü cre İ ç in e A ş r Kalsiyumun Girmesinin Yaratt ğ Hasar Hipoksi-iskemi s ras nda h ü cre ö l ü m ü nde ? ö nemli bir rol ü vard r. Normalde y ü ksek h ü cre d ş kalsiyuma kar ş ? h ü cre i ç i kalsiyumu d üşü k tutan mekanizmalar plazma membran nda mevcuttur. Hipoksi-iskemi s ras nda bu mekanizmalar ? i ş lemez hale gelir, h ü cre i ç ine kalsiyum ge ç i ş i artarken h ü cre d ş na ç k ş azal r.PATOGENEZ H ü cre İ ç in e A ş r Kalsiyumun Girmesinin Yaratt ğ Hasar İ ntrasell ü ler kalsiyumun artmas yla: Fosflolipaz aktive olarak lipidlerin y k m na neden ? olur Proteaz aktive olarak proteinlerin y k m na neden olur, ? N ü kleaz aktive olarak DNA y k m na neden olur, ? Ca-ATP ’ az aktive olarak ATP azalmas na neden olur, ? Mitokondrial oksidatif fosforilasyon bozularak ATP ? azal r, Ksantin oksidaz olu ş umunu sa ğlayarak serbest radikal ? olu ş umuna yol a ç ar.PATOGENEZ Nitrik Oksit (NO) Toksisitesi NO ü retimi, glutamat n eksitat ö r amino asit ? resept ö rlerin aktivasyonu ile ili ş kilidir. NO siklik GMP olu ş umunu bozarak hasara ? neden olur. NO ’ nun deneysel ç al ş malarda fokal serebral ? iskemiye yol a ç t ğ bu hasar n NO sentetaz inhibit ö rleri verilerek ö nlenebilece ği g ö sterilmi ş tir.KL İ N İ K BULGULAR H İ E ’ de klinik bulgular hipoksi ve iskeminin a ğ rl ğ na, s ü resine ve bebe ğin gebelik ya ş n g ö re de ği ş kenlik g ö sterir. Olgular n b ü y ü k bir ç o ğunlu ğunda di ğer organlar da etkilenir. En s k etkilenenler s ras yla: B ö brekler, ? Kalp, ? Akci ğerler, ? Karaci ğer ve ? Barsaklard r ?KL İ N İ K BULGULAR İ lk 12 saatte stupor, koma, periyodik solunum, ? solunum yetmezli ği hipotoni, spontan hareketlerde azalma ve konv ü lsiyon mevcuttur. 12-24 saat aras nda a ğ r vakalarda koma devam ? ederken hafif vakalarda uyan kl k halinde iyile ş me g ö r ü l ü r. Ancak bu d ö nemde ş iddetli konv ü lsiyonlar ve ? apneik ataklar mevcuttur. KL İ N İ K BULGULAR 24-72 saat i ç inde a ğ r H İ E olan bebeklerde ? bilin ç giderek k ö t ü le ş ir, koma, solunum durmas ve beyin sap disfonksiyonlar g ö r ü l ü r. Bebeklerin ç o ğu bu d ö nemde kaybedilir. 72 ? saatin sonunda hayatta kalan bebeklerde emme- yutma ve dil hareketlerinde sorunlar ortaya ç kabilir.KL İ N İ K BULGULAR Bulgu Hafif Ort a A ğ r Bilin ç d ü zeyi Kas tonusu Post ü r Tendon r efleks - leri /klonus Myoklonus Moro refleksi Pupiller N ö betler EEG bulgular   S ü re Sonu ç Hiperalert Normal Normal   Hiperaktif Mevcut Canl Midriatik Yok Normal   < 24 saat İ yi   Letarjik Hipotonik Fleksiyon   Hiperaktif Mevcut Zay f Miyotik Var D üşü k voltajdan n ö bet aktivitesine kadar de ği ş ken >24 saat De ği ş ken Stupor, koma Flask Deserebre   Al namaz Yok Al namaz Anizokorik S k Burst s ü presyonu, izolektrik aktivite >5 g ü n Ö l ü m veya a ğ r sekelTan Hipoksik hasar n klinik ve n ö rolojik ? bulgular spesifik de ğildir, Tan i ç in geli ş mi ş y ö ntemlere ihtiya ç ? duyulmaktad r.Tan Elektroensefalogram (EEG) ? Kraniyal ultrasonografi ? Renkli dopler sonografi ? Komputerize tomografi (CT) ? Manyetik rezonans g ö r ü nt ü leme (MRG) ? Elektrofizyolojik ç al ş malar ? Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) ? Proton MRS ? Biyokimyasal parametreler ?Tan Elektroensefalogram (EEG) Seri EEG olduk ç a yard mc d r. ? Konv ü lsiyon s ras nda ç ekilen EEG ? prognozu belirlemede iyi bir g ö sterge de ğ ildir İ nteriktal d ö nemde ç ekilen EEG'nin ? normal oldu ğu yenido ğan bebeklerde, normal n ö rolojik geli ş im ihtimali %86 bulunmu ş tur. Tan Amplit ü d-entegre EEG a-EEG' de sadece üç elektrod ile serebral ? aktivite trendleri s ü rekli olarak kaydedilmektedir. Asfiksi sonras nda hangi bebeklere erken ? m ü dahale gerekti ğinin saptanmas nda ö nemli rol oynar. Do ğumdan sonraki alt saat boyunca ? uyguland ğ nda bebeklerin %92 ’ sinde prognoz do ğ ru olarak tahmin edilebilir. Tan Kraniyal Ultrasonografi PV-IVH ve PVL tan lar kolayca ? konabilir. Posthemorajik ventrik ü ler dilatasyon ve ? hidrosefali geli ş imi takibinde olduk ç a yararl d r. Daha y ü ksek rezol ü syonlu (10mHz) ? problar n kullan m ile kortikal ekojenitedeki art ş kolayl kla g ö sterilebilmektedir.Tan Renkli Dopler Sonografi Anterior serebral arterden yap lan ö l çü mlerde: V diastol /V sistol < 0.55 (Pourcelot rezistivite indeksi) Kan ak m h z n n normalin 3SD ü zerine ç kmas asfiktik bebeklerde prognozun k ö t ü oldu ğuna i ş aret eder. Tan Renkli Dopler Sonografi Dopler incelemeleri hipoksik olaydan en az 24 ? saat sonra yap lmal d r. Near-ifrared spektroskopi y ö ntemi ile H İ E'li ? bebeklerde serebral otoreg ü lasyonun bozuldu ğu g ö sterilmi ş tir. Xenon klirens metodu ile de serebral kan ak m ? h z n n artt ğ ve pCO 2 de ği ş ikliklerine kar ş serebral otoreg ü lasyonun bozuldu ğu saptanm ş t r Tan Komputerize Tomografi (CT) Dansite azalmas veya parasagital infarktlar n ? g ö sterilmesinde olduk ç a yararl d r. 43 asfiktik term infant n de ğerlendirildi ği bir ? ç al ş mada beyin dansitesindeki azalman n diff ü z veya global olmas n n k ö t ü prognozu yans tt ğ (sensitive %93, spesifite %80) g ö sterilmi ş tir. Tan Manyetik Rezonans G ö r ü nt ü leme (MRG) Detayl yap sal, metabolik ve fonksiyonel bilgi sa ğ lar: Miyelinizasyonda gecikme, ? Korpus kallosumda incelme ? Kortikal atrofi, ? Bazal ganglionlarda uzun s ü re devam eden sinyal ? de ği ş iklikleri Beyaz cevher patolojilerinin a ğ r H İ E ve k ö t ü prognoz ile birlikte oldu ğu saptanm ş t r. Tan Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS) 31 P kullan larak fosfokreatinin (PCr) ve inorganik fosfat (Pi) ö l çü m ü yap labilmektedir. PCr/Pi oran beyindeki fosforile enerji durumunu g ö sterir, Asfiktik bebeklerde bu oran d üşü kt ü r.Tan Proton MRS H İ E'li bebeklerin beyinlerinde : Laktat oran nda art ş ? N-asetil-aspartat (Naa) d ü zeyinde d üşüş ? Naa/kreatinin veya Naa/kolin oran nda ? d üşü kl ü k saptanm ş t r.Tan Elektrofizyolojik ç al ş malar Beyin sap n n i ş itsel ve g ö rsel uyar lm ş ? potansiyelleri a ğ r H İ E ’ de bozulur. SEP n ö rolojik prognoz hakk nda ö nemli ? ipu ç lar sa ğlayabilir. H İ E geli ş tikten sonraki 24 saat i ç inde median ? sinir kullan larak yap lan SEP'in normal bulunmas hastan n prognozunun iyi olaca ğ n g ö stermektedir (%94 sensitive).Tan Biyokimyasal Parametreler Plazma laktat, BOS laktat dehidrogenaz, ? hidroksib ü tirat dehidrogenez, plazma hipoksantin, vasopressin ve eritropoietin ö l çü mleri H İ E tan s nda kullan labilir. H İ E sonras alt saat i ç inde ö l çü len CK-BB ? d ü zeylerinin ö len veya a ğ r hasarl olan bebeklerde ç ok daha y ü ksek oldu ğu saptanm ş t r. BOS'da n ö ron-spesifik enolaz, glial fibriler asidik ? protein ve eksitat ö r aminoasitlerin ö l çü m ü n ü n tan daki de ğeri halen ara ş t r lmaktad r.Tedavi Ama ç selektif n ö ronal nekrozu (apoptozis) ? ö nlemektir. Destek tedavisi ve sistemik homeostazisin sa ğlanmas , ? Zaman nda ve etkili neonatal resusitasyon, ? Resusitasyondan sonraki 1-2 saat i ç inde uygulanan tedaviler etkilidir. Beyine y ö nelik farmakolojik tedaviler, ? Klasik tedavi y ö ntemleri • Yeni tedavi yakla ş mlar • Non-farmakolojik tedaviler ?Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi Etkili ve Yeterli Ventilasyonun Sa ğlanmas pCO 2 30-50 mmHg aras nda tutulmaya ? ç al ş lmal d r. S k apne, hipoventilasyon veya pCO 2 'nin 60 ? mmHg ’ n n ü zerinde oldu ğu durumlarda mekanik ventilasyon uygulanmal d r.Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi Normal Kan Bas nc n n Sa ğlanmas Term infantlarda ortalama arteriel bas n ç 40 ? mmHg ü zerinde tutulmal d r. Vol ü m geni ş letici kolloidler 10mg/kg ? dozunda dikkatli bir ş ekilde inf ü ze edilmelidir. Dopamin 2-5 mcg/kg/dk ve e ğer 30 dk. ? İ ç inde cevap al nmazsa Dobutamin 5-15 mcg/kg/dk dozunda kullan lmal d r.Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi S v -Elektrolit Dengesinin Sa ğlanmas B ö brek yetmezli ği ve uygunsuz ADH sal n m n n ? olmad ğ durumlarda ilk 48 st i ç inde idame mayi %20 oran nda k s tlanmal d r. S v dengesi v ü cut a ğ rl ğ , serum elektrolitleri ve ? osmolalitesi ve idrar dansitesi ile takip edilmelidir. S v kay plar yerine konmal d r. ? İ ntrakranial bas n ç art ş bulgular varsa 1 g/kg ? dozunda mannitol uygulanabilir. Ca 7 mg/dl alt nda ise tedavi edilmelidir. ? Hipoglisemi (<40 mg/dl) ve hiperglisemi ? (>140mg/dl) tedavi edilmelidir.Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi Konv ü lsiyonlar n Kontrol Alt na Al nmas Fenobarbital: 20 mg/dl y ü kleme yap lmal , ? 5mg/kg/g dozunda idame edilmelidir Klonazepam: 100-200 mcg/kg y ü klemenin ? ard ndan 10-30 mcg/kg/st dozunda inf ü zyon yap labilir. Fenitoin: 20 mg/kg y ü kleme yap l p ard ndan ? 5mg/kg/g ü n dozunda devam edilebilir. Proflaktik antikonv ü lsiv tedavi ? ö nerilmemektedir.Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi Enfeksiyon Kontrol ü : Rutin antibiyotik ö nerilmez. ? DIC Kontrol ü : Parenteral K vit 1-2 mg dozunda ? uygulanmal d r. Gerekirse plazma, trombosit s ü spansiyonu ve koag ü lasyon fakt ö rleri transf ü ze edilmelidir. Yeterli Beslenmenin Sa ğlanmas : NEC y ö n ü nden ? dikkatli olunmal , gerekirse TPN uygulanmal d r. V ü cut Is s n n Korunmas : Ate ş ve a ğ r hipotermi ? mutlaka d ü zeltilmelidir.Beyine Y ö nelik Klasik Tedavi Beyin Ö demi Tedavisi Hiperventilasyon: Ö NER İ LMEZ ? Steroid kullan m : Ö NER İ LMEZ ? Osmotik ajanlar: En s k mannitol ? denenmi ş tir. Mannitol ü n bir serbest radikal temizleyicisi oldu ğu da dikkate al n rsa renal fonksiyonlar iyi olan bebeklerde 1g/kg dozunda denenebilir. Farmakolojik Yeni Tedavi Yakla ş mlar Serbest oksijen radikalleri olu ş umunu ö nleyen ? veya olu ş mu ş olanlar ortadan kald ran ila ç lar, Eksitat ö r aminoasit antagonistleri, ? Nitrik oksit sentetaz inhibit ö rleri. ?Non-farmakolojik Yeni Tedavi Yakla ş mlar Hiperglisemi, ? Hafif hiperkapni ? Lokal serebral hipotermi. ?Yeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Serebro-vask ü ler disfonksiyonun ö nlenmesi Non-steroidal antiinflamatuar ila ç lar: ? İ skemi sonras iyile ş meyi artt r r. • Siklo-oksijenaz inhibe ederek postiskemik • serebral hipoperf ü zyonu d ü zeltir. Trombosit aktive edici fakt ö r (PAF) antagonistleri: İ skemik hasar n azalt lmas nda ba ş ar l bir • ş ekilde kullanm ş t r.Yeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Serbest Radikal Hasar n n Ö nlenmesi : Allop ü rinol: ? Ksantin oksidaz inhibit ö r ü d ü r, • N ö trofillerden lizozomal enzimlerin sal n m n inhibe • eder, Hidroksil serbest radikalleri temizler. • Hipoksik-iskemik hasardan 15 dk. sonra 135 mg/kg • dozunda verildi ğinde ratlarda beyin hasar n ö nledi ği g ö sterilmi ş tir. Preterm infantlarda 20 mg/kg dozunda • kullan ld ğ nda etkili olmad ğ bulunmu ş tur. Doz 40 mg/kg' a ç k ld ğ nda klinik d ü zelmenin daha iyi oldu ğu g ö sterilmi ş tir. Yeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Serbest Radikal Hasar n n Ö nlenmesi: Desferrioksamin ? Demir ş elasyonu yaparak, demirin neden oldu ğu elektron transferini ö nler, b ö ylece lipid peroksidasyonu ve n ö rolojik hasar azalt r. Nitro-L-arginin ? Nitrik oksit sentetaz inhib ü t ö r ü d ü r. Arteriyel okl ü zyon ve buna ba ğl hasar azalt r .Yeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Olu ş mu ş Olan Serbest Radikallerin Temizlenmesi C ve E vitaminleri, Mannitol, Barbiturat, Superoksit dismutaz (SOD), Katalaz. SOD ve katalaz proflaktik veya terapotik ama ç l olarak kullan labilir.Yeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Kalsiyumun H ü cre İ ç ine Giri ş inin Engellenmesi Kalsiyum kanal blokerleri : N ö ronal hasar ö nlemi ş tir, ? ancak negatif inotropik etkilerinden dolay asfiktik infantlarda kullan m pek ö nerilmemektedir. N-metil-D-aspartat (NMDA) resept ö r antoganistleri ? (MK 801): Ratlarda denenmi ş ve hipoksik hasardan hemen sonra verildi ğinde %90 oran nda koruma sa ğlanm ş t r. Toksik olmas nedeniyle ş imdilik klinik kullan m m ü mk ü n de ğildir. Magnezyum: NMDA iyon kanallar n bloke etti ği ve ? n ö ronal hasar azaltt ğ g ö sterilmi ş tirYeni N ö roprotektif Tedavi Yakla ş mlar Hipotermi Serebral metabolizma h z n azalt r, ? Serbest radikal hasar n s n rland r r, ? Eksitat ö r aminoasit sal n m n azalt r, ? Lipid peroksidasyonunu azalt r, ? Hipoterminin di ğer sistemik k ö t ü etkileri ? nedeniyle ba ş n SELEKT İ F olarak so ğ utulmas ö nerilmektedir.PROGNOZ H İ E sonras nda geli ş en sekelin ciddiyeti Hasar n oldu ğu yere, ? A ğ rl ğ na ? S ü resine ba ğl olarak de ği ş ebilir. ? Stage 1:Uzun d ö nemde ö nemli bir sorun yoktur. Stage 2 ve 3: Uzun s ü reli prognozun daha k ö t ü oldu ğu saptanm ş t r.PROGNOZ Premat ü re bebeklerde H İ E sonras nda ens k ? g ö r ü len lezyon PVL dir, A ğ r PVL ’ de kistik dejenerasyon ve atrofi ? g ö r ü lebilir, PVL a ğ rla ş t k ç a prognoz k ö t ü le ş ir, ? H İ E sonras spastik dipleji geli ş en bebeklerin ? %30-60' nda PVL saptanm ş t r, Üçü nc ü trimesterde olu ş an asfiksi oksijen ? t ü ketimi y ü ksek olan diensefalik yap lar a ğ r ş ekilde etkiler ve mortalite riskini artt r r (%35).PROGNOZ Motor Bozukluklar En s k g ö r ü len motor problem spastik diplejinin ? hakim oldu ğu CP'dir. PVL a ğ rla ş t k ç a ü st ekstremitelerde de motor ? bozukluklar ortaya ç kabilir. Daha ileri hasarda g ö z ve y ü z hareketleri ? bozulur, yutma da etkilenir. Bazal gangliyonlar tutulursa koreiform ve ? atetoid hareketler ortaya ç kabilir. Beyin sap n n etkilendi ği durumlarda kranial ? sinir disfonksiyonlar ortaya ç kabilir.PROGNOZ G ö rme Bozukluklar : Optik ? radyasyonun hipoksik-iskemik hasar , Strabismus: Orta-a ğ r PVL'li infantlar n ? ç o ğ unda, İ ş itme Bozukluklar : H İ E ’ de %20'ye ? kadar ç kabilir.PROGNOZ Kognitif ve Ö ğrenme Bozukluklar : Spastik diplejide %35, quadriplejide %75 olguda orta- ? a ğ r MR saptanm ş t r. Bunlar n ç o ğu okul d ö neminde ö zel e ğitim ? gerektirmektedir. Talamus etkilenirse entelekt ü el fonksiyonlar da ? bozulmaktad r. Orta derecede H İ E'si olan term infantlar n okul ? d ö neminde okuma ve Matematik becerilerinde en az bir y ll k gerilik ? oldu ğu saptanm ş t r. H İ E ’ de K ö t ü Prognoz G ö stergeleri BOS' da askorbik asit, laktat, interl ö kin-6 ? seviyelerinin y ü ksek olmas , CK-BB y ü ksekli ği, ? İ drar ü rik asit/kreatinin oran n n y ü ksek olmas , ? İ ş itsel beyin sap uyar lm ş cevaplar nda (ABR) ? bozukluk, G ö rsel uyar lm ş potansiyellerde (VEP) bozukluk, ? Somatosens ö riyel uyar lm ş potansiyellerdeki ? (SEP) bozulman n bir hafta i ç inde d ü zelmemesi, İ nteriktal d ö nemde saptanan EEG bozukluklar , ?H İ E ’ de K ö t ü Prognoz G ö stergeleri Kaps ü la internan n arka baca ğ nda MRG ile ? anormal sinyal saptanmas . MRS y ö ntemi ile beyinde fosfokreatinin ve ATP ? konsantrasyonlar n n az oldu ğunun saptanmas (P Cr /P i 'nin d üşü k olmas ), Proton MRS y ö ntemi ile Naa/kolin veya ? Naa/kreatinin oranlar n n d üşü k bulunmas , PV-IVH, PVL, serebral infarktlar, beyin ? dansitesinda azalma olmas , Anterior serebral arterdeki kan ak m h z n n ? normalin 3 SD ü st ü ne ç kmas .