Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 4 Hırıltılı Çocukta Tanı Yaklaşımı HIRILTILI ÇOCUKTA TANI YAKLA Ş IMI Yrd. Doç. Dr. Semanur Kuyucu Mersin Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı Ve Hastal ı klar ı Anabilim Dal ıV İ Z İ NG ( İ NG ; “WHEEZING”) Büyük veya k üçük solunum yollar ı n ı n izole veya • farkl ı b ölgelerinin daralmas ı sonucunda hava ak ı m ı n ı n bron ş duvarlar ı nda olu ş turdu ğ u tiz ve müzikal bir sestir. Gö ğ üsten gelen “h ı r ı lt ı ”, ”h ı ş ı lt ı ” veya “ ı sl ı k • sesi ” olarak tan ı mlanmaktad ı r. Türkiye ’ de ailelerin vizingi do ğ ru tan ı mlama • oran ı %50-60 ’ d ı r. H ı r ı lt ı sensitivitesi > h ı ş ı lt ı > ı sl ı k sesi. •EP İ DEM İ YOLOJ İ : Geli ş mi ş ülkelerde prevalans ; • Tüm çocukluk ça ğı nda % 30 -52 5 ya ş alt ı nda % 15-32 1 ya ş alt ı nda % 20 Türkiye ’ de prevalans ; • Ankara (9-11 ya ş ) % 11.2 Türkiye (0-16 ya ş ) % 15.1 “Her çocu ğ un ast ı m ı olmaks ı z ı n ya ş am ı n ı n herhangi bir döneminde bir veya iki kez vizingli hastal ı k geçirmeye hakk ı vard ı r”* Tüm vizingler astma de ğ ildir. * Tüm astmal ı larda vizing görülmeyebilir. * Vizingli çocu ğ a yakla ş ı mda ilk önemli basamak alternatif tan ı lar ı n gözden kaç ı r ı lmamas ı d ı r.Daha Önce Sa ğ l ı kl ı Olan Süt Çocuklar ı nda S ı k Görülen Vizing Nedenleri AKUT V İ Z İ NG Bron ş iolit • Viral pnömoni • Trakea, bron ş veya • ösefagusta yabanc ı cisim Allerjik reaksiyon • /Anaflaksi Viral myokardit • Konjestif kalp • yetmezli ğ i REKÜRRENT VEYA PERS İ STAN V İ Z İ NG Post-bron ş iolitik vizing • sendromu Bron ş ial Astma • Aspirasyon sendromlar ı • (GOR) Trakea,bron ş veya • ösefagusta yabanc ı cisim Havayoluna d ı ş tan bas ı • (mediastinal kitle, LAP)Süt Çocuklar ı nda Vizinge Predispozisyon Olu ş turan Hastal ı klar Bronkopulmoner displazi • Nöromusküler hastal ı klar • Kistik fibrozis • Silier diskinezi sendromu • Bron ş ektazi • İ mmün yetmezlikler • Anatomik defektler • - Kardiyovasküler: Konj. kalp hastal ı klar ı Vasküler ring - Solunum yolu: Trakeal/bron ş ial stenoz-malazi Trakeo-ösefagial fistül Akci ğ er kistleri Vizingli Çocukta Ay ı r ı c ı Tan ı da Yard ı mc ı Olabilecek Belirti ve Bulgular - I Pozisyonla vizing ş iddetinde de ğ i ş me • Büyük damar anomalisi, Gastroösefagial reflü Geli ş me gerili ğ i • Kistik fibrozis, Trakeoösefagial fistül, Bron ş ektazi, Bronkopulmoner displazi, Alfa-1 antitripsin eksikli ğ i Beslenme ili ş kili vizing - kusma • Trakeoösefagial fistül, Gastroösefagial reflü Çevresel tetikleyicilerle ç ı kan vizing • Atopik astma, Akut hipersensitivite pnömonisi, Allerjik bronkopulmoner aspergillosis Ani ba ş lang ı çl ı vizing • Allerjik reaksiyon(anafilaksi), Atopik astma, Yabanc ı cisim aspirasyonu, KrupVizingli Çocukta Ay ı r ı c ı Tan ı da Yard ı mc ı Olabilecek Belirti ve Bulgular - II Eş lik eden stridor • Trakeal/subglottik stenoz, Büyük damar anomalileri, Laryngo/bronkomalazi, Allerjik reaksiyon/anafilaksi, Yabanc ı cisim aspirasyonu, Krup Ate ş • Bron ş iolit, Bronkopnömoni, Mikoplazma enfeksiyonu, Krup, Akut hipersensitivite pnömonisi Çomak parmak • Kistik fibrozis, Bron ş ektazi, Bronkopulmoner displazi, Siyanotik konj. kalp hastal ı klar ıVizingli Bir Çocukta Öncelikle Ast ı m D ı ş ı Nedenleri Dü ş ündüren Bulgular Yenido ğ an döneminde ba ş layan vizing • Akci ğ er grafisinde infiltrasyon ve ate ş • Geli ş me gerili ğ i, çomak parmak, gö ğ üs • deformitesi Sürekli vizing • Lokalize vizing, grafide tek tarafl ı havalanma • art ı ş ı Bronkodilatörlere kötü yan ı t •Vizingli bir Çocukta Ay ı r ı c ı Tan ı da Yard ı mc ı Laboratuar Testleri Akci ğ er grafisi, nadiren tomografi • Baryumlu ÖMD grafisi, 24 st.lik pH monitorizasyonu • Ig ve IgG subgrup düzeyleri • Ter testi • Total IgE • İ nhalan(Phadiotop) ve besin(Fx5) spesifik IgE • Epidermal deri testi • Serum eozinofilik katyonik protein(ECP) düzeyi • Serum interlökin-2 reseptörü (sIL-2R) düzeyi • Tekrarlayan Vizingli İ nfant Öykü Fizik inceleme Lab. İ ncelemeleri Olas ı di ğ er nedenleri ekarte et Rekürrent bron ş iolit B.Astma =Virüs ili ş kili vizing =Post-bron ş iolitik vizing =“Wheezy bronchitis ” “ Çocu ğ um Ast ı m m ı Doktor?”Viral Enfeksiyon - Vizing -Astma İ li ş kisi Viral enfeksiyonlar çocukluk ça ğı nda vizing • ataklar ı n ı n en önemli nedenidir. Süt çocu ğ u döneminde: RSV, Parainfluenza v. • Adeno v. Okul çocu ğ u döneminde: Mycoplasma Pneumonia, Rhino v., Adeno v. İ lk 3 ya ş ta geçirilen RSV ve di ğ er viral ASYE • sonraki 10 y ı l içinde rekürrent vizing riskini 2-4 kat artt ı r ı r. Viral enfeksiyon sonras ı rekürrent vizing riski • atopiden ba ğı ms ı zd ı r ancak aralar ı nda sinerjistik bir ili ş ki vard ı r.Virüsler Küçük Çocuklarda Hangi Mekanizmalarla Vizing Olu ş turur ? Solunum yollar ı hiperreaktivitesi : • Epitel hasar ı ve kayb ı , inflamasyon Solunum fonksiyonlar ı nda bozulma: • Küçük havayolu obstrüksiyonu, beta-adrener. cevaps ı zl ı k Solunum yollar ı nda inflamasyon: • * Hücre:Nötrofil,makrofaj,epitel,T lenfosit,eozinofil(all.) * Mediatör:Sisteinil lökotrienler(C4,D4), PGD2, PGF2, PAF, Bradikinin * Sitokinler: IL-6,IL-8,GM-CSF, IL-11,TNF-alfa, IFN-alfa astmatik yan ı t: IL-4,IL-5,IFN-gamma,IL-10 * Adhezyon molekülleri: ICAM-1 (Rhinovirus rsp) Solunum Yolu Viral Enfeksiyonuna İ nflamatuar Yan ı tİ nfantlarda Vizing Geli ş imine ve Rekürrensine E ğ ilimi Art ı ran Faktörler Ya ş : 2ay-2 ya ş • Cins: Erkek • Dü ş ük sosyoekonomik düzey,kalabal ı k aile,anaokulu-kre ş • Hamilelikte annenin sigara içimi • Pasif sigara içicili ğ i • 4. aydan önce inek sütü ve ek g ı daya geçi ş • Atopik duyarl ı l ı k(inhalan) ve Atopik hastal ı k(egzema,rinit) • Do ğ umda havayolu çap ı dü ş üklü ğ ü (DDA, maternal sigara) • Erken süt çocuklu ğ unda akci ğ er hasar ı (BPD) • Maternal viral antikor titresi dü ş üklü ğ ü • Ş iddetli antiviral hücresel yan ı t • Lokal(nasofarenks) RSV-spesifik IgE yan ı t ı (genetik?) • Genetik e ğ ilim(CD14 gen mutasyonu?) •Viral Enfeksiyon - Vizing İ li ş kisi Astman ı n Tan ı mlanmas ı 1. Yakla ş ı m Konjenital ve kronik ac. hastal ı klar ı ekarte edildikten sonra, tekrarlay ı c ı vizing (> 2) ve öksürük ataklar ı n ı n tümü astma olarak kabul edilmeli ve uygun tedavi verilmelidir. (Ped.Astma Konsensus Grup, İ ngiltere) 2. Yakla ş ı m Erken çocukluk döneminde de ğ i ş ik mekanizmalarla geli ş en farkl ı astma-benzeri vizing fenotipleri vard ı r. Tedavi seçimi aç ı s ı ndan vizing fenotipinin ay ı rdedilmesi ve erken astma vakalar ı n ı n yo ğ un tedavisi gereklidir.Çocukluk Ça ğı ndaki Astma-benzeri Vizing Fenotipleri [Martinez F. Ve ark. Tucson Kohort Çal ı ş mas ı (1980-2000)]1. Geçici Erken Vizing (% 20) Vizing 3 ya ş tan önce ba ş lar,okul ça ğı na kadar • düzelir. Sadece viral enf ile semptomatik • Do ğ umda bazal havayolu kalibresinde dü ş üklük (+) • (DDA, hamilelikte sigara, prematürite,kal ı tsal) Bireysel/ailesel atopi ve atopik hastal ı k (-) • Bron ş hiperreaktivitesi (-) • Havayollar ı nda eozinofili (-) • Serum ECP ve sIL-2R düzeyleri normal • Prognozu iyi, ancak eri ş kin hayatta KOAH riski (+) •2. Geç Ba ş lang ı çl ı Vizing (Nonatopik vizing / astma ) (% 15) Vizing 3 ya ş ı ndan sonra ba ş lar ve okul ça ğı nda • devam eder. Annede çocuklukta astma öyküsü(+) • Bireysel atopik duyarl ı l ı k (-), IgE normal • Ba ş lang ı çta var olan bron ş hipereaktivitesi geç • çocuklukta kaybolur Solunum fonksiyon testleri normal • Serum ECP normal, sIL-2R düzeyi yüksek • Geç çocuklukta atopik duyarl ı l ı k geli ş ebilir • 11 ya ş ta %30 semptomatik •3. Persistan Vizing (Atopik astma) (% 13.7) Vizing 3 ya ş tan önce ba ş lar ve devam eder • Ailesel /bireysel atopi ve atopik hastal ı k (+) • Solunum fonksiyonlar ı ba ş lang ı çta normal, • giderek bozulur, irreverzibilite geli ş ebilir Virusler ve allerjenler vizingi tetikler • Bron ş hiperreaktivitesi (+) • Hava yollar ı nda eozinofil infiltrasyonu • Serum ECP ve sIL-2R düzeyleri yüksek • Prognoz kötü, 11 ya ş ta % 80 semptomatik •Vizingli İ nfantta Astma Geli ş me Riskini Belirleyen Klinik Skorlama Sistemi: (Martinez ve ark. Tucson Çal ı ş mas ı ) İ lk 3 y ı lda s ı k tekrarlayan(> 3 /y ı l) vizing VE En az 1 major kriter: a. Ailede astma b. Dr tan ı s ı atopik egzema VEYA En az 2 minör kriter: a. Eozinofili b. So ğ ukalg ı nl ığı d ı ş ı vizing c. Allerjik rinitVizingli İ nfantta Erken Tedavi Yakla ş ı mlar ı Astma kronik inflamatuar bir hastal ı kt ı r • Havayolu inflamasyonu çok erken dönemde, hatta • semptomlar ç ı kmadan önce ba ş lar Kronik çocukluk ça ğı astmas ı progresif yap ı sal • de ğ i ş ikliklere neden olabilir Persistan astmada ac fonksiyon bozuklu ğ u ilk 7-10 ya ş • içinde yerle ş ir ? Yüksek riskli infantlarda çok erken dönemde koruyucu önlemler ve yo ğ un antiinflamatuar tedavi(inhale steroid) gerekir Dü ş ük riskli infantlarda kromolin ve ketotifen ile ba ş lanabilir.