Enfeksiyon HIV İnfeksiyonu ve AIDS Dr. Recep Ö ZT Ü RK İ . Ü . Cerrahpa ş a T p Fak ü ltesi İ nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal rozturk@istanbul.edu.tr HIV İ nfeksiyonu ve AIDSTarihçe 1981:Homoseks ü el erkeklerde KS ve ? PCP’ne neden olan “ İ mmun Yetersizlik Sendromunun ” tan nmas 1982: İ VDU’larda “ İ YS ” tan mland ? 1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc ? Montagnier) 1985: Vir ü s ü saptayan testler bulundu ? 1987: Zidovudin ?1995: İ lk proteaz inhibit ö r ü ? 1996:Birle şik tedaviler ? 1998:HIV a ş s n n klinik ç al şmalar ? Kongo’lu bir ki şinin 1959’da al nm ş kan ndan ? HIV ü retilmi ş Zhu T et al. Science 1998; 391:594 • HIV-1 1930, HIV-2 1940 y llar nda ş empanzelerden • insanlara bula ş m ş ? (Afrika?)826 Sayfa HIV-AIDS spektrumu ç ok geni ş: Enfeksiyon Hastal klar n n yan dal uzmanl ğ 818 SayfaHIV-1 & HIV-2 Zarfl RNA( Tek iplik ç ikli ) virusu ? Lentiviruslerin retrovirus alt ? ailesinden İ kozahedral simetrili ? Revers transkriptaz i ç erir ? CD 4 Pozitif h ü crelere tropizm ?HIV İ nfeksiyonu HIV-1 d ü nyada yayg n, HIV-2 Bat Afrika’da endemik * HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O * (outlier) Genetik grup M  olduk ç a yayg nd r ve 10 * zarf(envelope) alt tipi var: A- J. HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika’da yayg nd r; HIV- * 1 subtip C sahra alt Afrika’da yayg nd r İ ki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik * formlar da vard r HIV-2’nin 5 alt tipi(A-E) var, A ve B yayg nd r * Seks ü el yolla 3, vertikal yolla 10 kat az bula ş r *HIV Bula ş mas ı HIV h ü crelerde iki y ü zey proteinine ba ğ lan r: CD4 (Th, ? monosit, n ö ronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5. Virus, CD4 ve CXCR4 e ba ğ lanabilir(T-tropik). T-tropik ? virusler kan ve kan ü r ü nleri yoluyla bula ş r. Bunlar sinsityum olu ş umunu ind ü kler ve T h ü crelerini infekte eder Virus, CD4 ve CCR-5 e ba ğ lanabilir (M-tropik). M-tropik ? virusler seks ü el temasla bula ş r. Bunlar sinsityum olu ş umunu ind ü klemezler; makrofajlar ve T h ü crelerini infekte ederlerİ mmunopatogenez HIV ile Ba ğ ş kl k istemi aras nda karma ş k ? bir etkile ş im var HIV, ba ğ ş k cevab n orkestra ş efi CD+4 T ? h ü crelerini infekte ederek, immun sistemin “ kontrols ü z aktivasyonuna ” yol a ç arak, kendi ç o ğ almas yarar na kullanaca ğ sitokin yan t n uyararak ba ğ ş kl k sistemini alt ü st ederİ mmunopatogenez Primer infeksiyon ? Humoral ve H ü cresel ? Ba ğ ş kl k ? Asemptomatik HIV enf ? Genel semptomlar ? AIDS HIV infeksiyonu sonu ç ta AIDS’e ilerler ? Kronik ilerleyici hastal k ? İ leri d ü zeyde ba ğ ş kl k bask lanmas • F rsat ç enfeksiyonlar – Latent enfeksiyonlar n reaktivasyonu – Malinitelerde artma • Parenkim bozukluklar • Ensefalopati, nefropati, kardiyomyopati –İ mmunopatogenez İ nfeksiyon ve hastal ğ a ilerleme konak ve ? di ğ er fakt ö rler taraf ndan etkilenir Konak genetik yap s ? Virus genomu ? Kofakt ö rler: di ğ er enfeksiyonlar vd ? Konak ba ğ ş kl k cevab ?İ mmunopatogenez Virusun f ü zyon ve penetrasyonu gp120, CD4 ve ? kemokin respet ö r ba ğ lanmas sayesindedir Epitel dendritik h ü crelerden Langerhans h ü creleri ? (vagen, rektum, tonsil, adenoid) y ü ksek kemokin res. eksprese eder Virusu lenf nodlar na ta ş r; T h ü crelerine sunar ? Lenf nodlar nda kana g ö re 5-10 kat fazla VY var Mukozal infeksiyondan 5(4-11) g ü n sonra viremi ? ba ş layabilir HIV ö zg ü l ab 2-3. haftada belirir; n ö tralizan ? antikorlar birka ç ayda geli ş irKi ş i HIV ile enfekte olduktan 2-3 hafta ? sonra vir ü s replikasyona ba ş lar ve ilk ayda ç ok y ü ksek seviyelere ç kar. Ki ş inin ba ğ ş kl k sistemi devreye girerek ? HIV replikasyonunu yava ş lat r ve yakla ş k 6 ayda stabil bir noktaya getirir.Bu safhada ki ş i HIV ta ş y c s durumuna ? ge ç er ve bu ta ş y c l k durumu 7 ila 10 y l s ü rer. Bu 7 ila 10 y l s ü recinde ki ş i HIV ta ş y c s ? olarak g ü nde 1 ila 10 milyar aras nda HIV ü retir ve bunun sonucu olarak CD4 T- h ü creleri yava ş yava ş azalmaya ba ş lar. -Epidemiyoloji-HIV Pandemisi 2005 40,3 milyon ki ş i infekte Yeni olgu: 5 milyon; ö l ü m: 3,2 milyon Sahra Alt Afrika: B ü t ü n olgular n %64’u; Kad n olgular n %74’ ü Epidemiyoloji DS Ö ( 2005 ) ? 40,3 milyon ki ş i HIV’le infekte ? 30,9 milyon ki ş i (2005’de 3 ,17 milyon) ö lm üş ? Pandemik hastal k ? Her g ü n 14.000 ki ş i ( ? 15 ya ş 2000) (10 olgu/dak) ? infekte oluyor Eri ş kin olgular n %45-50’si kad n (8 ? 20 ? 40) ? Her g ü n 7-8 bin ki ş i ö l ü yor ?HIV Epidemiyolojisi Olgular n %95i geli ş mekte olan ü lkelerde, %85i ? Sahra alt Afrika, G ü ney ve G ü neydo ğ u Asya’da 1995 y l ndan sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da ? yeni olgu say s nda art ş durmu ş iken; Hindistan, Afrika, Tayland , Eski Do ğ u Bloku ? ü lkelerinde h zl art ş var Moldova, Rusya , Ukrayna’da ? Ukrayna’da olgu say s 1998 y l nda 1994 y l n n 70 ? kat d r .TC Sa ğ l ı k Bakanl ığı Haziran 2010 HIV/AIDS: 4177; HIV:2493; AIDS:682 ( İ stanbul: ? 1055; İ zmir:257, Ankara: 158, Antalya:100)2009’da hastal ğ a yeni yakalananlar n say s 598 ? iken bu rakam bu senenin ilk alt ay itibariyle 249’dur. Ü lkemizde en s k hastal ğ a tutulan ya ş grubu 30-34 ya ş grubu olmas na ra ğ men t ü m ya ş gruplar nda hastalar vard r.  Ü lkemizdeki en s k bula ş yolu korunmas z ? heteroseks ü el cinsel ili ş kidir. Korunmas z homoseks ü el cinsel ili ş ki olgular n ? yakla ş k %9’undan, enfekte anneden ç ocu ğ a ge ç en %1.5’undan sorumlu ge ç i ş yoludur Bula ş ma yollar ı Cinsel yolla bula şma ? İ njeksiyon yoluyla ila ç kullananlarda bula şma ? Perinatal bula ş ma ? Kan ve ü r ü nlerinin transf ü zyonu ile bula şma ? Sa ğ l k ç al şanlar nda bula şma ? Ç evresel bula şma ?Ana bula ş kayna ğı Cinsel ili şki artan s kl kta bula şmaya ? neden olmakta ABD’de 1985’de s kl ğ <%5 iken, 1998’de ? %21 , g ü n ü m ü zde %70-80 Perinatal bula şma ve damar i ç i ila ç ? ba ğ ml l ğ %5-10 2000 y l ö ncesinde(ABD) bula şmalar n %50 kadar ? homoseks ü el ili şki ve damar i ç i ila ç ba ğ ml l ğ ili şkiliydiRisk Alt ı ndaki Ki ş iler Ç ok ki ş i ile cinsel ili ş ki kuranlar ? Cinsel ili ş kiyi kazan ç yolu yapanlar ? Korunmas z cinsel ili ş kiye giren ki ş iler ? E ş lik eden cinsel yolla bula ş c hastal k olmas ? Damar i ç i ila ç ba ğ ml lar ? Yurtd ş nda kendini AIDS’ten koruyamayanlar ? Kan ve kan ü r ü nleri ile tedavi g ö ren hastalar ? İ nfeksiyonlu annelerin ç ocuklar ?Cinsel yolla bula ş ma Enfeksiyonun yay l m nda en ? etkin bula şma yolu Risk korunmas z anal ili şki ? ile en fazla İ leri evre hastal kta risk fazla ?Bula ş ma riskleri A n n e s ü t ü : 1 / 5 - 1 / 1 0 C i n s e l a k t i v i t e G e ç i ş R i s k A n a l s e k s H I V + E E / K 1 / 2 0 - 1 / 3 0 0 V a j i n a l s e k s H I V + E K 1 / 2 0 0 - 1 / 2 0 0 0 V a j i n a l s e k s H I V + K E 1 / 7 0 0 - 1 / 3 0 0 0 O r a l s e k s - ? ? ? ? Heteroseksüel ili ş ki ile bula ş ma riskini art ı ran faktörler Birden fazla partner ? Genital ü lsere yol a ç an bir CYBH’ olan bir partnerle ? birliktelik Anal ili şki ? HIV enfeksiyonunun s k bulundu ğ u b ö lgede ku şkulu ? cinsel ili şki Genital travma ? Adet d ö neminde ili şki ? S ü nnetsiz olma ? Alkoll ü iken ku şkulu cinsel ili şki ?Perinatal (Vertikal) bula ş ma Anneden bebe ğ e plasenta yoluyla, do ğ um s ras nda ? ve do ğ um sonras (emzirme) bula şma olabilir İ nsidens ~%30 (Avrupa’da %14, ABD’de %20-30, ? Afrika’da %45) İ leri evre hastal k ile risk artar ? S kl kla (%65-80) do ğ um s ras nda ? Sezeryan ile risk azal r (~%50) ? Sezeryan+AZT kullan m ile risk %85 ? ?İ njeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bula ş ma Enjekt ö rlerin payla ş m na ba ğ l ? Kan yoluyla ge ç en di ğ er etkenlerinde ? ge ç i şine neden olabilir (HBV, HCV) Tek kullan ml k plastik enjekt ö rleri kullanmal ?Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bula ş ma G ü n ü m ü zde ç ok nadir ? HIV + kan transf ü zyonu ile bula şma : %90 ? Test ile yanl ş negatiflik : 26 / 1.000.000 ? Ö neri : p24 antijeninin taranmas (1 / 2.000.000) ?Sa ğ l ı k çal ı ş anlar ı nda bula ş ma Perk ü tan yaralanmalarla risk : % 0.3 ? Mukozal ve sa ğ lam olmayan deriden bula şma ? ile risk : % 0.09 Sa ğ lam deriden bula şma riski : % 0 ?Çevresel bula ş ma Ç ok nadir ? Laboratuvarlar ? Kuruma ile bir ka ç ? saatte %90-99 azal r Sinek-sivrisinek ? Ev halk na bula şma (cinsel ? temas ve perk ü tan bula şma d ş nda) ç ok nadir. Bula ş mad ığı Durumlar AIDS g ü nl ü k ya ş amdaki ola ğ an davran ş larla ? bula ş maz El s k ş ma, deriye dokunma, ok ş ama ? Hastan n kulland ğ ç atal, b ç ak, bardak, telefon kulakl ğ ? vb. Tuvalet, du ş ,sauna, y ü zme havuzu ? Besinler ? Sivrisinek, ar vd b ö cek sokmas ? Hava yolu ? Ter … ?Klinik Primer HIV enfeksiyonu enfeksiyon=Akut ? HIV enfeksiyonu=Akut retroviral sendrom Asemptomatik HIV enfeksiyonu ? Semptomatik HIV enfeksiyonu:AIDS ? Erken ? Ge ç ? İ lerlemi ş HIV enfeksiyonu ?Belirtiler Ate ş 1 aydan uzun s ü reli ? Kilo kayb %10’dan fazla ? İ shal 1 aydan uzun s ü reli ? İ nfeksiyon Hastal klar KanserlerEri ş kin ve adolesanda HIV İ nfeksiyonu ve AIDS’te s n flama (CDC,1993)   >500/ ? L A1 B1 C1 200-499/ ? L A2 B2 C2 <200/ ? L A3 B3 C3 aA3, B3, C1-3 AIDS d ö nemi bPGL, progresif generalize enfadenopati. Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), 1992. Klinik kategoriler     CD4+ T H ü cre kategorisi A a Asemptomatik, Akut (Primer) HIV veya PGL b B Septomatik A veya C de ğ il C AIDS-G ö stergeci durumlarKlinik S ı n ı flama CDC Grup I Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu) ? Grup II Asemptomatik infeksiyon ? Grup III Persistan Jeneralize LAP ? Grup IV Di ğ er hastal klar ? Konstit ü syonel hastal k ? N ö rolojik hastal k ? Sekonder infeksiyon hastal klar ? Sekonder kanserler ? Di ğ er durumlar ?KATEGOR İ A Asemptomatik HIV enfeksiyonu • S ü rekli - yayg n LAP • Akut retroviral sendrom •KATEGOR İ B ( ESK İ ARC ) Basiller anjiomatozis • Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) • Servikal displazi • Konstit ü syonel yak nmalar(38.5 o C ate ş , bir aydan • uzun ishal) Oral hairy l ö koplaki • Herpes zoster • ITP • Listeriyoz • PID • Periferal n ö ropati •KATEGOR İ C (A İ DS’ i tan ı mlay ı c ı hastal ı klar) CD4 ? 200 mm 3 • Kandidiyaz • (pulmoner veya ö zafagiyal) Serviks kanseri • Kriptokokkoz • (Akci ğ er d ş ) Kriptosporoidoz • CMV retiniti • HIV ensefalopatisi • HSV ü lserleri( ? 1 ay) • Akc d ş histoplazmoz • İ sosporiaz • Kaposi sarkomu • Lenfoma (beyin, Burkitt, • immunoblastik) M. avium • M. kansasii • M. tuberculosis • PCP (P.jiroveci inf) • Progressif multifokal • ensefalopati Salmonelloz(non-tifoid) • HIV erimesi (wasting) • sendromu Toksoplazmoz (beyin) •Do ğ al seyir HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir ? ki ş ide ilk y llarda %1-2/y l, ondan sonra %5/y l AIDS geli ş ecektir. İ lk dekatta k ü m ü latif risk %50’dir ?HIV İ nfeksiyonu Seyirİ lerleme Farkl ı l ı klar ı ? Kemokin resept ö r polimorfizmi ? CCR5 resept ö r gen b ö lgesindeki 3p21 kromozomu ? CCR5 geni 32. baz ç iftinde delesyon i ç in heterozigot olanlarda hastal k ilerlemesi yava ş K s tl TCR repertuar mobilizasyonu h zl ? ilerleme(2-5 y l); geni ş repertuarda ç oklu virus ö zg ü l STL klonu uyar lmas nda yava ş ilerleme HLA ? HLA B27, B57, B51 yava ş ; ? HLA A-23, B37 ve B49 h zl ?İ lerleme Farkl ı l ı klar ı ? Primer infeksiyon s ras nda VY durumu ? y ü ksekse ilerleme h zl >14 g ü n s ü ren primer infeksiyon ? Klinik bulgu ve semptomlar n say fazlal ğ ? ve a ğ r olmas MSS tutulumu ? TNF- ? : ? ?Akut İ nfeksiyon Serokonversiyon ? İ nfeksiy ö z monon ü kleoz benzeri tablo ? 1-6(2-8) hafta i ç inde %40-70 olguda ? g ö r ü l ü r , 10-15 g ü n s ü rer; Asemptomatik olabilir ? Antikorlar n ortaya ç kmas 1 y la kadar ? uzayabilirSerokonversiyon (Akut HIV Sendromu) Genel Ate ş ? Farenjit ? LAP ? Ba ş a ğ r s ? Artralji/miyalji ? Letarji ? İ ş tahs zl k/kilo kayb ? Bulant /kusma/ishal ? N ö rolojik Menenjit ? Ensefalit ? Miyelopati ? N ö ropati ? Dermatolojik Makulopap ü ler d ö k ü nt ü ? Mukokutan ö z ü lser ?Asemptomatik İ nfeksiyon HIV antikorlar pozitiftir ? Ortalama 3 y l s ü rer ? 15 y la kadar uzayan olgular vard r ?400 300 200 100 50 H.zoster T ü berk ü loz Oral candida PCP Ö zafagial candida Mukokutan ö z herpes Toxo, PML Crpytococcosis Crpytosporidium , MAC,CMV CD 4 T lenfosit F ı rsatç ı İ nfeksiyonlarÇocukta Klinik Bulgular Geli ş me gerili ğ i ? Anemi ? Rek ü rren bakteriyel infeksiyonlar ? Persitan oral kandida infeksiyonu ? İ shal ? Parotitis ? İ nterstisiyel pn ö moni ? Ensefalopati ? LAP ?Ate ş HIV enfeksiyonunda en s k semptom ? S k etyoloji ? PCP, ? M.avium-intracellulare ? Bakteri pn ö monileri ? Sinuzit ? Lenfoma ? Kateter enfeksiyonu ? İ la ç ate ş ? CMV enfeksiyonu ?Lenfadenopati Diffuz lenfadenopati ? aksiller, inguinal, servikal alanlarda s k ? Genel LAP ? Akute HIV enf ? Mikobakteri, amntsr enf ? Lenfoma ? Kaposi sarkomu ? Sifiliz, toxoplasmosis, Epstein-Barr virus ? veya CMVKas iskelet sistemi Septik artrit (insidens d üşü k): S.aureus ? Reiter sendromu ( GU veya GIS infeksiyonu sonras artrit, ? uretrit/servisit, konjuktivit ve mukokutan ö z lezyonlar ) Osteomyelit ? Pyomyozit ? Septik bursit ?Solunum yolu belirti ve bulgular Bakterial sinuzit s k ? Ö ks ü r ü k ve ate ş : ? A)CD4+ > 200 / ? l ve PA grafi:temiz : akut sinuzit, bron ş it ? B)CD4+ < 200 / ? l ve grafi:temiz : A+ PCP, tuberk ü loz, cryptococcosis, ? CMV ve MAC infeksiyonu C) PA grafi :infiltratlar(+):A+B+CAP ? Dispne ? PCP/PjP(en s k); bakteri pn ö monisi, mantar veya mikobakteri infeksiyonu ? PjP-LDH ? , s-adenozilmetionin ? (Plazmada HPLC ile saptan r) • İ nfeksiyon d ş : Akci ğ er lenfomas ,AC Kaposi sarkomu, primer pulmoner ? hipertansiyon, kardiomyopati Pulmoner Belirti ve Bulgular Ö ks ü r ü k ? Nefes darl ğ ? G ö ğ ü s a ğ r s ? Ate ş ? Balgam ç karma ? Parankimal akci ğ er hastal ğ ? Diff ü zyon kapasitesinde azalma ? Bronkospazm ? Plevral tutulum ?Pulmoner İ nfeksiyon Fungus Candida albicans ? Coccidioides immitis ? Cryptococcus ? neoformans Histoplasma capsulatum ? Pneumocystis jiroveci ? Virus CMV ? HIV ? Bakteri Mycobacterium ? tuberculosis Mycobacterium avium- ? intracellulare S.pneumoniae ? H.influenzae ? L.pneumophila ? Nocardia asteroides ?AKC İĞ ER TUTULUMU: RADYOGRAF İ Normal ? Hastal k yok ? Pneumocystis carinii ? pn ö monisi Dissemine fungal ? infeksiyon Fokal infiltrat ? Pyojenik pn ö moni ? T ü berk ü loz ? Cryptococcal pn ö moni ? P. carinii pn ö monisi ? Mediastinal adenopati ? T ü berk ü loz/MAC ? Lenfoma ? İ nterstisiyel infiltrat ? Pyojenik pn ö moni ? T ü berk ü loz ? Nonspesifik pn ö monitis ? Pleural eff ü zyon ? Kaposi sarkomu ? Pyojenik pn ö moni ? T ü berk ü loz ?P.jiroveci(P. carinii)P.jiroveci(P. carinii)Candida+HSVKedi T rmalamas Hastal ğGastrointestinal belirti ve bulgular Oral ve farenks lezyonlar ? Pamuk ç uk: Candidia; ulserler:HSV, CMV; oral ? hairy lekoplakia (dil epitelinin a ğ r s z enfeksiyonu):EBV Disfaji, odinofaji: Candidiasis, CMV ? ö zofajiti(odinofaji+++, disfaji+) Proktiti (CMV, Chlamydia, Sifiiliz) ?Candida Özafajitiİ shal, Kilo Kayb ı Malabsorbsiyon Mycobacterium ? Cryptosporidium ? Cytomegalovirus ? Microsporidia ? Isospora belli ? Herpes simplex virus ? Enterik bakteriler ? Neoplazi ?Hepatit ve Kolestaz Mycobacterium ? Cryptosporidium ? Cytomegalovirus ? Crytococcus neoformans ? İ laca ba ğ l ?Renal Tutulum Akut renal yetmezlik ? Nefrotik zedelenme ? İ skemik zedelenme ? AIDS-ili ş kili nefropati ? Azotemi ? Ü remi ?Hematolojik Sorunlar Lenfopeni ? N ö tropeni ? Trombositopeni ? Anemi ?Deri belirtileri Mak ü lopapular rash ? molluscum contagiosum, sekonder sifiliz, ? cryptococcosis, histoplasmosis, candidiasis, atipik mikobakteri ve warts Noduler ? Basiller angiomatozis, MAC enf, Kaposi sarkomu ? Vezik ü lopustuler lezyonlar ? herpes simplex, varicella-zoster enf. ? Enfeksiyon d ş : seboreik dermatit ?Deri Tutulumu Fungal Tinea ? cruris ? pedis ? di ğ er ? Candida ? genital ? perianal ? Bakteriyel İ mpetigo ? Akneiform follik ü lit ? Viral HSV I-II ? oral ? genital ? perianal ? Varicella zoster ? Human papilloma Virus ? Molluscum contagiosum ?Herpes simpleks Angular chelitis Molluscum contagiosum Zona dermatomal da ğ l mEozinofilik dermatit Kriptokokokoz Seboreik dermatitA ğı z Bulgular ı Di ş absesi ? Ü lserasyon ? Aft ö z ü lser* ? Herpetik ? Bakteriyel ? Candidiasis** ? Hairy l ö koplaki ? ** *Hairy Cell LökoplakiCandidaHSV DermatitiHerpes ZosterHerpes ZosterPrimer SifilizSekonder SifilizCondylomata accuminataBasiller AnjiomatozisMSS belirtileri Mental aktivite azalmas ? AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon, ? erken PML De ğ i ş mi ş ş uur seviyesi, bilin ç bozuklu ğ u ? İ lerlemi ş AIDS demans kompleksi, cryptococcal ? meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti, tuberk ü lz meninjiti ve HSV ensefaliti; ila ç alr, hipoksemi, metabolik anormallikler Santral Sinir Sistemi Akut Ensefalit ? Aseptik Menenjit ? HIV-1 Ba ş a ğ r s ? AIDS Demans ? Asemptomatik İ nfeksiyon ? F rsat ç İ nfeksiyon ? Primer SSS Lenfomas ? Metastatik Lenfoma ? Epileptik N ö bet ?Periferik Sinir Sistemi Akut Demiyelinizan N ö ropati ? Kronik Demiyelinizan N ö ropati ? Monon ö ropati ? Monon ö ritis multipleks ? Otonomik N ö ropati ? Sensoriyal N ö ropati ? Distal Sensoriyal N ö ropati ? Noninflamatuvar Miyopati ? Polimiyozit ?İ ntrakranial Kitle Toxoplasma gondii ? Progresif multifokal ? l ö koensefali Nocardia astreoides ? Cryptococcus ? neoformans Histoplasma ? capsulatum Candida albicans ? Cytomegalovirus ? HIV ? HSV ? T ü m ö rler ? Primer SSS t ü m ö r ü ? Kaposi sarkomu ? Metastatik lenfoma ?AIDS demans kompleksi: Bilateral periventrik ü ler hiperintensite, subkortikal atrofi Toxoplasma ensefalitiTokzoplazmozisPML-Subkortikal beyaz cevherde y ü ksek sinyal MSS LenfomasCryptococcus neoformansGöz Molluscum Contagiosum ? Herpes Zoster Oftalmikus ? Herpes Simplex Keratiti ? Bakteri Keratiti ? Cytomegalovirus Retiniti ve optik n ö rit ?Akut g ö rme kayb CMV papilliti ? VZV retiniti ? Sekonder sifiliz ? Cryptococcus meninjiti ? Bakterial veya fungal endoftalmit ?CMV RetinitiHIV: Kanserler Kaposi sarkomu ? SSS non-Hodgkin lenfoma ? Periferik non-Hodgkin lenfoma ?Kaposi SarkomuKaposi Sarkomu Kaposi SarkomuKaposi SarkomuNon-Hodgkin LenfomaHIV infeksiyonunda tan ı m Ö zg ü l olmayan laboratuvar bulgular ? Tam kan say m , l ö kosit form ü l ü , ESH, CRP ? CD4 h ü cre say m (N:750 ? 250 / µ l ; AIDS’te CD4+ <200 ? / µ l veya total lenfositlerin %14 ‘ ü nden az, 200 alt nda PCP riski artar ) RPR ? Gecikmi ş a ş r duyarl l ğ n kayb ? Radyoloji ve n ü kleer t p ç al şmalar ?HIV TANI YÖNTEMLER İ Spesifik HIV Antikor Tayini ? HIV Antijen Tayini(p24) ? Viral Genetik Maddenin G ö sterilmesi ? PCR, b-DNA … ?ANT İ HIV ANT İ KORLARIN TESB İ T İ Tarama Testi ? ELISA ? Partik ü l Aggl ü tinasyon testleri ? Do ğ rulama Testi ? Western Blot ? Tarama ve Do ğ rulama Testi ? İ mmunofluorescent ?Western Blot -160 -120 -41 p55- p66 p31 p24- p18- env pol gag Nitrosel ü loz ka ğ da ba ğ lanm ş HIV’ e ait AntijenlerWestern Blot & ELISA HIV-1 İ nfeksiyonu HIV-2 İ nfeksiyonu Klinik şü phe varsa 3-6 ay sonra test ELISA Tarama HIV-1/HIV-2 ELISA HIV-1/HIV-2 Tekrar HIV-1 Western Blot HIV-2 ELISA HIV-2 Western Blot 4-6 hafta sonra tekrar Vir ü sle kar ş la ş ma ? Persistan infeksiyon ? Bula ş t r c l k ?TedaviAntiviral Tedavi Yararlar ı HIV ili ş kili morbidite ve mortalitede azalma ? Viral y ü k ü n uzun s ü reli bask lanmas ? Ba ğ ş kl k sistemi fonksiyonlar n koruma/yeniden ? kazanma F rsat ç infeksiyonlarda azalma ? Daha kaliteli ya ş am ? Ya ş am s ü resinde uzama ?Tedavinin amac ı CD4 T-h ü creleri say s n kan d ü zeyinde ? 200/l ü zerinde tutmak, HIV viral replikasyonunu kan seviyesinde ? ö l çü lemeyecek seviyeye getirmek F rsat ç enfeksiyonlara engel olmak ?ART Sorunlar ı Ç oklu ila ç tedavisi ? Uzun s ü reli tedavi ? Diren ç sorunu ? Antiretroviral ila ç lar n doz atlanmadan al nmas ? gerekti ğ i hastaya ç ok iyi bir ş ekilde izah edilmeden AIDS tedavisine ba ş lanmamal d r. Geli ş en diren ç ö m ü r boyu kal r ? Yan etki ? Pahal ?Antiretroviral İ laçlar Nukleozid RT inhibitorleri Zidovudine (ZDV,AZT) * Didanosine (ddT) Zalcitabine (ddC)* Abacavir Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC ) Non-nukleozid RT inhibitorleri Nevirapine , Efavirenz , Delavirdine Loviride Nukleotid RT inhibitor Adefovir Proteaz inhibitorleri Saquinavir , Ritonavir, İ ndinavir Nelfinavir Fuzyon inhibitorleri Enfuvirtide İ ntegraz inhibitörleri Raltegravir Maturasyon inhibitörleri BevirimatHIV RNA & CD4+ T Hücre düzeylerinin Tedavi Karar ı için Takibi Akut HIV enfeksiyonu tan s ? Yeni tan konan HIV enfeksiyonlu ki ş inin ? de ğ erlendirilmesi Tedavisiz takip edilen hastan n her 3-4 ayda bir takibi ? Ba ş lang ç tedavisinden hemen ö nce ? Ba ş lang ç tedavisinden 2-8 hafta sonra ? Tedavide olan hastada her 3-4 ayda bir ? Klinik endikasyon durumlar ?Kombinasyon tedavisi NNRTI veya PI veya Int I + ikili NRTI ? Tercih: ? Efavirenz veya Atazanavir+Ritonavir/Darunavir+Ritonavir veya • Raltegravir + [Tenofovir+Emtrisitabin] ART tedaviyi etileyecek durumlar: ? lipid profili ,KC/b ö brek hast, gebelik (efavirenz verilmez, D ? grubu), HIV durumu( CD4:kad n >250, erkek>400 ise nevirapin verme), ARR diren ç durumu, ila ç etkile şimleriTedavi endikasyonlar ı CD4 T-h ü cre say s 350/l’in alt nda ? CD4 , 350-500 ve y ll k CD4 azalmas 100’den fazla ise ? Hastada semptomatik HIV enfeksiyonu varsa ? Gebe kad n ? HBV koenfeksiyonu(HBV tedavisi endikeyse) ? HIV ili ş kili nefropati; HIV ili ş kili trombostopeni ? “ N ö rokognitif ” eksiklik; y ü ksek kardiyovask ü ler hastal k ? riski >50 ya ş ? Tedavi ertelenirse yak n takip( 3 ayda bir laboratuvar :CD4 ve klinik ? de ğ erlendirme: pamuk ç uk, kilo kayb ) HIV negatif e ş ine bula ş may ö nlemek i ç in ?İ nfeksiyonlar ı n Tedavisi P.jiroveci(carinii ) TMP-SMZ, Pentamidin ? T.gondii Sulfadiazin + Primetamin ? C.neoformans Amfoterisin B + Flusitozin ? Candida spp. Amfoterisin B, Flukonazol, ? Kaspofungin H. simplex Asiklovir ? H. zoster Asiklovir ? CMV Gansiklovir ? Salmonella Uygun antibiotik ? Shigella Uygun antibiotik ? Cryptosporidium Nitazoksanid, Paramomisin ?Kemoprofilaksi PCP (CD4< 200 mm 3 ) TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol) ? HSV Asiklovir ? VZV VZIG ( Temastan sonra 96 saat i ç inde ) ? T ü berk ü loz İ NH(9 ay)( PPD < 5mm veya aktif TB ile ? temas ) Toxoplasmosis TMP-SMZ ? (CD4< 100 mm 3 ) MAC Rifabutin, azitromisin ? (CD4 < 50 mm 3 ) Korunma “ Bilmek en iyi korunma yoludur ” ? HIV d ş ş artlara duyarl d r: h ü creden yoksun bir ? materyelde 56 °C’de k sa s ü rede ;h ü creden zengin bir materyelde ise 10-30 dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm s v s i ç inde yuvalanmad k ç a ç ok ? ç abuk ö l ü r. Yiyecekler, tabak, ka ş k, ç atal vs bula ş ma arac de ğ ildir. 1/10 suland r lan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 ? lysol veya formaldehyde, %0.3 H 2 O 2 , gluter aldehid etkili dezenfektan maddelerdirKorunma Tek e ş lilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka ? kondom kullan lmas IV ila ç ba ğ ml lar ortak injekt ö r kullanmamal ? Hastaya kullan lacak her t ü rl ü alet steril ? olmal d r: di ş hekimi aletleri, endoskop, g ö z i ç i bas n ç aletleri, bronkoskop Manik ü r, pedik ü r aletleri, d ö vme yapmada, ? kulak delmede vs. kulan lan aletler kuru s da 170 °C’de bir saat steril edilmeli Hasta kan veya v ü cut s v lar ile, ö r. sivilce ? s z nt s ile ancak eldivenle temas etmelidir. HIV ’ da R İ SK En y ü ksek risk ? İğ ne ile geni ş , derin delik olu ş mas ? Alette g ö r ü lebilir kan olmas ? İğ nenin hastan n arter ya da venine uygulanm ş ? olmas Y ü ksek titrede HIV i ç eren kaynak ? İ lerlemi ş AIDS, • Primer HIV enfeksiyonu, • Y ü ksek veya artan viral y ü k veya d üşü k CD4 say s •HIV ’ da R İ SK Artm ş risk ? Fazla miktarda kanla temas ? HIV miktar y ü ksek kanla temas ? Artmam ş risk ? Ne fazla miktarda kanla ? Ne de y ü ksek titrede HIV i ç eren kanla temas ? ( ö rn, asemptomatik HIV enfeksiyonlu hastaya uygulanan i ğ neyle temas)Temas sonras ı HIV profilaksisi Temas durumu (EC:exposure code) ? B ü t ü nl ü ğ ü bozulmu ş deri, m ü koz membran: K üçü k hacim ? (EC1); B ü y ü k hacim EC2 Perk ü tan: Az ciddi:EC2; Daha ciddi(pozitif hasta kan ? bula ş m ş i ğ ne batmas ):EC3 Kaynak durumu ? Kaynak bilinmiyor, HIV negatif, HIV pozitif(d üşü k titre:SC1; ? y ü ksek titre SC2) Profilaksi , temas sonras tercihen 2 saat, en ge ç 36- ? 72(?) saat i ç inde ba ş lan r; 4 hafta verilirTemas sonras ı mesleki maruziyet EC SC Profilaksi 1 1 Temel rejim kullan labilir 1 2 Temel rejim kullan l r 2 1 Temel rejim kullan l r 2 2 Geni ş letilmi ş rejim kullan l r 3 1 veya 2 Geni ş letilmi ş rejim kullan l r 1,2,3 Bilinmiyor Temas riskli ise temel rejim kullan labilirProfilaksi rejimleri Temel rejim: ? Zidovudin+Lamivudin veya ? Emtrisitabin+Tenofovir ; Alternatif: Stavudin+Lamivudin ? Geni ş letilmi ş rejim: ? Temel rejim+lopinavir/ritonavir; ? Alternatif: atazanavir+ritonavir veya ? fosamprenavir+ritonavir veya efavirenz (gebeler hari ç )