3 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İdrar Yolu Enfeksiyonları - 1 İDRAR YOLU ENFEKSİ YONLARI PREVALANS VE ETYOLOJİ İ drar yolu enfeksiyonlar ı ( İ YE) k ı zlar ı n %1-3 ’ü nde erkeklerin ise %1 ’ inde görülür. K ı zlarda ilk İ YE genellikle be ş ya ş ı na kadar ortaya ç ı kar, bebeklik srasnda ve tuvalet eğitimi döneminde pik yapar. Erkeklerde İ YE ’ lerin ço ğ u ilk bir y ı l içinde görülür. İ YE sünnetsiz erke k çocuklarnda özellikle de ilk bir y ı l içinde daha s ı k görülür. İ YE prevalans ı ya ş la birlikte de ğ i ş ir. Hayat ı n ilk bir y ı l ı içinde erkek/k ı z oran ı 2.8-5.4/1 iken, 1-2 ya ş aras ı nda k ı z çocuklar ı ön plana ç ı kmaya ba ş lar ve eri ş kinlerde erkek/kadı n oran ı 1/10 ’ dur. İ YE esas olarak kolonik bakterilerden kaynaklan ı r. K ı zlarda tüm enfeksiyonlar ı n %75 -90 ’ ı nda sebep Eshericia coli (E. coli) ’ dir. Bunu Klebsiella ve proteus takip eder. Baz ı seriler bir ya ş ı ndan büyük erkek çocuklar ı nda Proteus ’ u E. coli kadar yayg ı n bir sebep olarak bildirmektedir. Yine ba ş ka seriler erkeklerde gram pozitif mikroorganizmalar ı n k ı zlara oranla daha fazla görüldü ğ ünü bildirmektedir. Staphylococcus saprophyticus ve enterococcus her iki cinste de patojen mikroorganizmalard ı r. Özellikle viral sistit ş eklinde olmak üzere adenovirus ve di ğ er viral ajanlar da İ YE sebebi olabilir. İ YE eskiden beri çocuklarda böbrek yetmezli ğ i geli ş imi için bir risk faktörü olar ak dü ş ünülmektedir. Bununla birlikte, baz ı ara ş t ı r ı c ı lar bir risk faktörü olarak İ YE ’ nin önemini sorgulamaktad ı r. Çünkü böbrek yetmezlikli çocuklar ı n sadece %2 ’ sinde İ YE hikâyesi mevcuttur. Bu çeli ş ki İ YE risklerinin daha iyi tan ı nmas ı na, kesin tan ı ve tedavi yap ı lmas ı na ba ğ l ı olabilir. KLİNİ K BULGULAR VE SINIFLAMA İ YE ’ nin üç temel formu pyelonefrit, sistit ve asemptomatik bakteriüri ’ dir. Fokal pyelonefrit (nephronia) ve renal apseler daha nadir görülen durumlard ı r. Pyelonefrit Pyelonefrit klini ğ i ş u bulgular ı n birkaç ı veya hepsi ile karakterizedir: kar ı n, s ı rt veya bö ğ ür a ğ r ı s ı , ate ş , halsizlik, bulant ı , kusma ve nadiren ishal. Ate ş bazen tek bulgu olabilir. Yenido ğ an bebekler beslenmeyi reddetme, huzursuzluk, sar ı l ı k ve kilo kayb ı gibi n onspesifik semptomlarla ba ş vurabilir. Pyelonefrit belirgin bir ate ş oda ğı olmayan iki yaş alt çocuklarda en sk görülen ciddi bakteriyel enfeksiyondur. Bu semptomlar üst üriner kanal ı n bakteriyel tutulumuna i ş aret eden göstergelerdir. Böbrek parenkimi t utuldu ğ unda bu durum akut pyelonefrit olarak, parenkimal tutulum yoksa pyelit olarak adland ı r ı l ı r. Akut pyelonefrit böb rek hasar ı ile sonuçlanabilir ve bun a pyelonefritik skarlaş ma ad ı verilir. Akut lober nefroni (nephronia) likefaksiyon olmaks ı z ı n böbre ğ in bir bölümünün akut fokal enfeksiyonudur. Bu durum böbrek apsesinin erken bir geli ş im safhas ı n ı olu ş turabilir. Bulgular pyelonefritle benzerdir. Renal görüntüleme çal ı ş malar ı patolojik tutulumu gösterebilir. Renal apseler yayg ı n patojenlere ba ğ l ı geli ş mi ş bir pyelonefriti takiben geli ş ebilir ya da primer bakteriyemiye (Staphylococcus aureus) sekonder geli ş ebilir. Perinefritik apseler ise perirenal bölgedeki enfeksiyonlara (vertebral osteomyelit, psoas apsesi gibi) sekonder olabilir veya renal kapsülde ayr ı lmaya sebep olan pyelonefrit sonucunda geli ş ebilir. Ksantogranülomatöz pyelonefrit dev hücre ve köpük histiositlerin bulundu ğ u granülomatöz inflamasyonla karakterize nadir bir böbrek enfeksiyonu ş eklidir. Klinik olarak böbrekte bir kitle olarak ya da akut veya kronik enfeksiyon ş eklinde ortaya ç ı kabilir. Böbrek ta ş ı , obstrüksiyon ve Proteus ya da E.coli ile enfeksiyon bu tür bir lezyonun geli ş ine katk ı da bulunur ve genellikle total veya parsiyel nefrektomi gerektirir. Sistit Sistit mesane tutulumu o ldu ğ unu gösterir ve bulgular ı dizüri, aciliyet hissi (urgency), s ı k idrara ç ı kma (frequency), suprapubik a ğ r ı , inkontinans ve kötü kokulu idrar varl ı ğı n ı içerir. Sistit ate ş olu ş tu rmaz ve böbrekte hasara neden olmaz. Kötü kokulu idrar İ YE için spesifik bir bulgu de ğ ildir. Akut hemorajik sistit s ı kl ı kla E.coli taraf ı ndan olu ş turulur. Ayr ı ca adenovirus tip 11 ve 21 de akut hemorajik sistit sebebi olabilir. Adenovirüs sistiti erkek çocuklar ı nda daha s ı kt ı r ve kendi kendine düzelen bir durum olup, hematüri yakla ş ı k 4 gün kadar sürebilir. Eozinofilik sistit çocuklarda bazen görülen, kökeni bilinmeyen nadir bir sistit türüdür. Genel semptomlar ı sistitteki gibi hematüri, bazen hidronefrozun da e ş lik etti ğ i üreteral dilatasyon, histolojik olarak eozinofil infi ltrat ı görülen inflamasyon sonucu geli ş mi ş olan kitle nedeniyle mesanede dolum defekti olmas ı d ı r. Eozinofilik sistitli çocuklar bir allerjenle kar ş ı la ş m ı ş olabilir. Neoplastik bir olu ş umu d ı ş lamak için mesane biyopsisi s ı kl ı kla gerekli olur. Tedavi gen ellikle antihistaminikler ve nonsteroid anti inflamatuvar ilaçlar ı içerir, ama baz ı vakalarda intravezikal dimetil sülfoksid uygulamas ı gerekir. İ nterstisyel sistit aciliyet hissi, s ı k idrara ç ı kma ve dizüri gibi irritatif i ş eme semptomlar ı ile karakterize olup, mesane ve pelvik a ğ r ı da i ş eme sonras ı rahatlama olur. İ drar kültürü negatiftir. Hastal ı k ço ğ unlukla adolesan ya ş taki k ı zlar ı etkiler ve idiopatiktir. Tan ı sistoskopi yap ı larak, ş i ş irilmi ş mesanede mukozal ülserlerin görülmesi ile yap ı l ı r. Tedavi mesane hidrodistansiyonu ve ülsere alanlar ı n laser ablazyonunu içerir ama hiçbir tedavi kal ı c ı iyile ş me sa ğ lamaz. Asemptomatik bakteriüri Asemptomatik bakteriüri terimi herhangi bir enfeksiyon bulgusu olmakszn pozitif idrar kültürü nün oldu ğ u durumlar ı tan ı mlamak için kullan ı l ı r. İ nsidans ı okul öncesi ve okul ça ğı k ı zlarda %1 ’ in alt ı ndad ı r ve erkeklerde nadirdir. İ nsidans artan ya ş la beraber azal ı r. Bu durum benign bir durumdur ve gebelik hariç böbrek hasar ı na sebep olmaz. Gebe kad ı nlarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmezse semptomatik İ YE ’ ye sebep olabilir. Baz ı k ı zlar gerçekte gece veya gündüz inkontinans ı veya idrar yolu enfeksiyonuna sekonder perineal rahats ı zl ığı oldu ğ u halde, bunlar tespit edilmezse yanl ı ş l ı kla asemptomatik bakteriüri olarak tan ı mlanabilir. PATOGENEZ VE PATOLOJİ İ YE ço ğ unlukla asendan yolla geli ş en enfeksiyonlard ı r. Bakteri fekal floradan köken al ı r, perine kolonize olur ve daha sonra üretra yoluyla mesaneye girer. Sünnetsiz erkek çocuklar ı nda bakteriyel patojenler sünnet derisinin (prepuce) alt ı ndaki floradan kaynaklan ı r. Baz ı vakalarda sistite sebep olan bakteri böbre ğ e ilerleyerek pyelonefrite sebep olabilir. Nadiren böbrek enfeksiyonu yenido ğ anlar da veya endokarditte hematojen yay ı l ı m sonucu olur. E ğ er bakteri mesaneden böbre ğ e ula ş ı rsa, akut pyelonefrit ortaya ç ı kabilir. Normalde böbre ğ in basit ve bile ş ik (compound) papillalar ı idrar ı n pelvisten toplay ı c ı kanallara giri ş ini engelleyen bir antireflü mekanizmas ı na sahiptir. Bununla birlikte baz ı bile ş ik papillalar, tipik olarak böbre ğ in üst ve alt pollerindeki papillalar intraraenal reflüye izin verir. O zaman enfekte idrar immunolojik ve inflamatuvar cevab ı stümüle eder. Bu durum renal hasar ve skarla ş ma ile sonuçlanabilir. Febril İ YE ’ li her ya ş ta çocukta akut pyelonefrit ve daha sonras ı nda renal skarla ş ma olu ş abilir. Ama iki yaşn altndaki çocuklarda risk en yüksek tir. İ YE için konak risk faktörleri Tablo 1 ’ de verilmi ş tir. E ğ er evre 3, 4 ve 5 vezikoüreteral reflü ve febril İ YE varsa, olgular ı n %90 ’ ı renal sintigrafide veya di ğ er görüntüleme metotlar ı nda akut pyelonefrit bulgusuna sahiptir. K ı zlarda, İ drar yolu enfeksiyonu s ı kl ı kla bu dönemde mesane disfonksiyonu ortaya ç ı kt ığı için tuvalet e ğ itimine ba ş land ığı nda görülür. Çocuk kuru kalmak için idrar ı n ı tutmaya çal ı ş ı r ama mesanede idrar ı d ı ş ar ı iten durdurulamayan kontraksiyonlar vard ı r. Bu durum yüksek bas ı nçl ı -tribülan idrar ak ı m ı veya inkomplet bo ş alan mesane ile sonuçlan ı r. Bu her iki durum da bakteriüri ihtimalini artt ı r ı r. Seyrek i ş emesi olan tuvalet e ğ itimi alm ı ş bir çocukta da i ş eme disfonksiyonu ortaya ç ı kabilir. Benzer problemler okul tuvaletini kullanmay ı reddeden çocuklarda da ortaya ç ı kabilir. Hidronefroza yol açan obstrüktif üropati üriner staz nedeniyle İ YE riskini artt ı r ı r. İ drar ç ı kar ı m ı n ı izl emek için veya i ş eme sistoüretrogram ı çekimi i çin yap ı lan üriner kateterizasyon ya da nonsteril bir kateterizasyon patojenle mesanenin enfekte olmas ı na yol açabilir. Kabzlk i ş eme disfonksiyonuna sebep olabilece ğ i için İ YE riskini artt ı rabilir. İ YE patogenezi bakteri yüzeyinde bakteriyel pili veya fimbrialar ı n varl ığı na dayan ı r. Tip 1 ve Tip 2 diye iki tip fimbria vard ı r. Tip 1 fimbria E.coli ’ nin pek çok türünde bulunur. Hedef hücrelere yap ı ş ma D - mannoz taraf ı ndan bloke edilebildi ğ i için, bu tür fimbrialar mannoz-sensitif olarak isimlendirilir. Bunlar ı n pyelonefrit olu ş umunda rolü yoktur. Tip 2 fimbrialar ı n yap ı ş mas ı mannoz taraf ı ndan inhibe edilemez ve bunlar mannoz -rezistan olarak bilinir. Bu fimbrialar sadece b az ı E.coli türleri taraf ı ndan ekprese edilir. Tip 2 fimbria reseptörleri glikosfingolipid yap ı s ı nda olup, hem üroepitelyal hücre membran ı nda hem de eritrosit üzerinde bulunurlar. Gal 1 -4 Gal oligosakkarid fraksiyonu spesifik bir reseptördür. Bu fimbrialar P kan grubu eritrositleri aglutine edebildi ğ i için, bunlara P fimbria denilmektedir. P fimbrial ı bakteriler daha fazla pyelonefrite sebep olma ihtimaline sahiptir. E.coli ’ nin pyelonefritik su ş lar ı n ı n %76-94 ’ü , sistite sebep olan türlerinin ise %19-23 ’ü P fimbriaya sahiptir. İ YE ’ ye sebep olan di ğ er konak faktörleri labial adezyon gibi normal i ş emeyi ve engelleyen anatomik bozukluklar ı içerir. Bu lezyon bir bariyer i ş le vi görür ve vajinal i ş emeye yol açar. Nörojenik mesane e ğ er inkomplet mesane bo ş almas ı varsa veya detrusör -sfinkter dissinerjisi varsa İ YE ’ yi kolayla ş t ı r ı c ı bir faktör olabilir. Cinsel aktivite de inkomplet mesane bo ş almas ı nedeniyle k ı zlarda İ YE olu ş umuna e ş lik edebilir. Gebe kad ı nlar ı n %4 -7 ’ si asemptomatik bakteriüriye sahiptir ve bu durum semptomatik İ YE geli ş imine yol açabilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde İ YE insidans ı formula mama ile beslenenlerden daha dü ş üktür. Tablo 1. İ YE risk faktörleri K ı z cinsiyet Sünnetsizlik Vezikoüreteral reflü Tuvalet e ğ itimi İ ş eme disfonksiyonu Obstrüktif üropati Üretral kateterizasyon K ı zlarda arkadan öne temizlik Köpük banyosu (?) S ı k ı iç çama ş ı r ı K ı l kurdu enfestasyonu Kab ı zl ı k P fimbrial ı bakteri Anatomik anormallikler (Labial adezyon) Nöropatik mesane Seksüel aktivite Gebelik TANI İ YE ş üphesi ya semptom veya bulgula ra ya idrar analizi sonuçlar ı na ya da her ikisine birden dayan ı r. Uygun tedavi ve tan ı n ı n teyit edilmesi için idrar kültürü gereklidir. İ drar örne ğ i alman ı n birkaç yolu vard ı r. Tuvalet e ğ itimi alm ı ş çocuklarda orta akm idrar örneğ i yeterlidir. Örnek al ı nmadan önce perine üriner kanal giri ş i temizlenmelidir. Sünnetsiz erkek çocuklar ı nda, sünnet derisi geri çekilmelidir. E ğ er sünnet derisi geri çekilemez durumda ise idrar örne ğ i güvenilir de ğ ildir ve cilt floras ı ile kontamine olabilir. Tuvalet eğitimi almamş çocuklarda kateter yoluyla idrar örneği alnmaldr . Alternatif yöntem genital bölgenin dezenfeksiyonundan sonra yap ı ş kan, steril toplama torbalar ı n ı n kullan ı lmas ı d ı r. Bu idrar örne ğ i sadece kültür negatifse veya tek bir mikroorganizma tan ı mlan ı rsa faydal ı olabilir. Bununla birlikte pozitif bir kültür özellikle k ı zlarda ve sünnetsiz erkek çocuklar ı nda cilt kontaminasyonu sonucunda ortaya ç ı kabilir. E ğ er idrar kültürü al ı nd ı ktan hemen sonra tedavi planlanacaksa, miks organizmalarla kontaminasyon riski oldukça yüksek oldu ğ u için torba yoluyla idrar al ı nmas ı bir tan ı yöntemi olmamal ı d ı r. Suprapubik aspirasyon genellikle gereksizdir. Piyüri (idrarda lökosit) enfeksiyona i ş aret eder ama piyüri olmadan da enfeksiyon olabilir. Bu bulgu tansal olmaktan ziyade destekleyicidir. Yine enfeksiyon olmadan da piyüri mevcut olabilir. Steril piyüri (pozitif lökosit, negatif idrar kültürü) k ı smi tedavi edilmi ş bakteriyel İ YE, viral enfeksiyonlar, renal tüberküloz, renal apse, üriner obstrüksiyon varl ığı nda İ YE, seksüel geçi ş li enfeksiyona ba ğ l ı üretrit, üreter veya mesaneye kom ş ulu ğ unda inflamasyon (apendisit, Crohn hastal ığı ) ve interstisyel nefrit (eozinofiller) durumlar ı nda ortaya ç ı kar. Enfekte bir idrarda nitritler ve lökosit ester az genellikle pozitiftir. Mikroskopik hematüri akut sistitte yayg ı n bir bulgudur ama tek ba ş ı na mikroskopik hematüri İ YE ’ ye i ş aret etmez. İ drar sedimentinde lökosit silendirleri varlğ böbrek tutulumuna i ş aret eder ama pratikte bu nadiren görülür. Eğer çocuk asemptomatikse ve idrar analizi normalse İYE varlğ ihtimal dşdr. Bununla birlikte, eğer çocuk semptomatik ise idrar analiz sonuçlar negatif olsa bile İYE varlğ muhtemeldir. Kültür için al ı nm ı ş idrar örne ğ inin tam olarak korunmas ı önemlidir. Çünkü idrar oda ı s ı s ı nda bir saatten fazla kal ı rsa, idrar enfekte olmad ığı halde minör bir kontaminasyonun h ı zla artmas ı İ YE gibi alg ı lanabilir. İ drar kültür ekilene kadar buzdolab ı nda saklamak güvenilir bir yöntemdir. Kültürde tek bir patojen 100000 koloniden fazla ise ya da tek bir patojen 10000 koloni ve çocuk semptomatikse, çocukta İ YE varl ığı d ü ş ünülür. Torba idrar ı nda, idrar analizi sonucu pozitifse, hasta semptomatikse ve tek bir organizma 100000 koloniden fazla ise İ YE varl ığı ndan söz edilir. Bu kriterlerden herhangi birini kar ş ı lam ı yorsa kateterle alnmş idrarla enfeksiyonun desteklenmesi tavsiye edilmektedir. Akut böbrek infeksiyonunda lökositoz, nötrofili, yüksek eritrosit sedimantasyon hz ve CRP yayg ı n bulgulard ı r. Eritrosit sedimantasyon h ı z ı ve CRP bakteriyel infeksiyonun nonspesifik belirteçleridir ve onlar ı n yükselmesi çocu ğ un akut pyelonefriti oldu ğ unu kan ı tlamaz. Renal apsede beyaz küre say ı s ı 20000-25000 ’ e kadar yüksek olur. Sepsis pyelonefritte yayg ı n oldu ğ u için, özellikle küçü k bebeklerde ve obstrüktif üropatili her çocukta, e ğ er mümkünse antibiyotik ba ş lamadan önce kan kültürü al ı nmal ı d ı r. TEDAVİ Akut sistit pyelonefrite muhtemel bir ilerleyi ş i engellemek için tam olarak tedavi edilmelidir. E ğ er semptomlar ciddi ise, kültür sonuçlar ı n ı beklerken tedavi ba ş lanmal ı d ı r. E ğ er semptomlar hafifse veya tan ı da ş üphe varsa tedavi kültür sonuçlar ı ç ı kana kadar ertelenebilir ve e ğ er kültür sonuçlar ı ş üpheli ise kültür tekrarlanabilir. Kültür ve duyarl ı l ı k sonuçlar ı elde edilmeden tedavi ba ş lanacaksa 3- 5 günlük trimetoprim-sülfometaxazol (TMP-SMX) veya trimetoprim tedavisi ço ğ u E.coli türüne kar ş ı etkilidir. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/gün, 3-4 doza bölünmü ş olarak) de etkin ve klebsiella ve enterobactere kar ş ı avantajlar ı olan bir seçene ktir. Amoksisilin de (50 mg/kg/gün) ba ş lang ı ç tedavisi olarak etkilidir ama sülfonamidler veya nitrofurantoine üstünlü ğ ü yoktur. Pyelonefrite i ş aret eden akut febril enfeksiyonlarda, 10- 14 gün süreyle yüksek doku seviyelerine ula ş abilen geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilir. Dehidrate olan, kusan, yeterli sv içemeyen, bir ayn altnda olan ve sepsis ihtimali olan çocuklar hastaneye yatrlmal ve intravenöz antibiyotik tedavisi yaplmaldr. Seftriaksonla (50-75 mg/kg/gün, 2 g a ş ı lmamal ı ) ya da sefotaksim (100 mg/kg/gün) veya ampisilin (100 mg/kg/gün) bir aminoglikozidle (gentamisin 3 -5 mg/kg 1-3 doza bölünerek) birlikte tercih edilebilir. Aminoglikozidlerin ototoksiste ve nefrotoksisite potansiyeli göz önünde bulundurulmal ı ve serum kreatinin ve gentamisin seviyeleri tedavi ba ş lang ı c ı nda ve tedavi sürerken izlenmelidir. Aminoglikozidlerle tedavi özellikle Pseudomonaslara kar ş ı etkilidir ve bikarbonatla idrar ı n alkalinizasyonu aminoglikozidin üriner kanaldaki etkinli ğ ini artt ı r ı r. Sefixim gibi oral 3.ku ş ak sefalosporinler Pseudomonas d ı ş ı ndaki gram negatif organizmalara kar ş ı parenteral seftriakson kadar etkilidir ve bu ilaçlar baz ı merkezlerde ayaktan tedavi seçene ğ i olarak dü ş ünülür. Ateşli İYE’li çoc uklarda nitrofurantoin rutin bir tedavi seçeneği olarak düşünülmemelidir, çünkü bu ilaç yeterli doku düzeyine ula ş amaz. Oral florokinolon olan siproflaksosin rezistans mikroorganizmalara kar ş ı , özellikle de pseudomonas için, 17 ya ş üzeri hastalarda alternatif bir ajand ı r, ancak Pseudomonasa ba ğ l ı İ YE ’ li küçük çocuklarda bazen k ı sa süreli tedavi ajan ı olarak da kullan ı labilir. Buna ra ğ men florokinolonlar ı n çocuklardaki kullan ı m ı kartilaj hasar ı riski nedeniyle s ı n ı rl ı olmal ı d ı r. Ate ş li İ YE ’ li baz ı çocukla rda, seftriaksonla bir doz intramüsküler yükleme dozunu takiben oral üçüncü ku ş ak bir sefalosporinle tedaviye devam edilmesi etkili bir tedavi yöntemidir. İ YE tedavisinin sonland ı r ı lmas ı ndan bir hafta sonra al ı nacak idrar kültürü idrar ı n steril oldu ğ unu gösterir ama rutin olarak gerekli bir tetkik de ğ ildir. Tedavi s ı ras ı nda yap ı lan idrar kültürü çok büyük oranda negatif sonuç verir. Renal veya perirenal apsesi olan çocuklar ya da obstrüktif üriner kanal ı olan çocuklardaki enfeksiyonlar antibiyotik ve di ğ er destekleyici tedavi yakla ş ı mlar ı na ilaveten cerrahi veya perkütan drenaj gerektirebilir. Küçük apseler ba ş lang ı çta drenaj yap ı lmaks ı z ı n tedavi edilebilir. Tekrarlayan İYE’li b i r çocukta, predispozan faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Okul ça ğı nda ola n k ı zlar ı n ço ğ u i ş eme disfonksiyonuna sahiptir ve bu durumun tedavisi s ı kl ı kla tekrarlayan İ YE olas ı l ığı n ı azalt ı r. İ YE ’ li baz ı çocuklar seyrek i ş erler ve ço ğ unlu ğ unda ilaveten ciddi kab ı zl ı k da mevcuttur. Daha normal bir i ş eme ve d ı ş k ı lama al ı ş kanl ığı sa ğ lamak için hasta ve aileyle görü ş meler yap ı lmas ı tekrarlar ı n kontrol edilmesinde en önemli faktördür. Tekrar enfeksiyona kar ş ı proflaktik antibiyotik kullanm bu problemin çözümü için bir yakla ş ı md ı r. Proflaktik antibiyotikler normal tedavi dozunun %30 ’ u kadar dozda, günde bir kere, gece yatarken verilir ve proflaksi için en s ı k kullan ı lan ilaçlar TMP- SMX, trimetoprim ve nitrofurantoin ’ dir. Amoksisilin ve sefaleksinle proflaksi de etkilidir ama İ YE ’ nin yay ı lma riski bakteriyel rezistans ı n indüklenmes i nedeniyle daha yüksek olabilir. Reflüsü olmayan ya da dü ş ük dereceli (evre 1, evre 2) reflülü çocuklarda tekrarlayan İ YE ’ ye kar ş ı proflaksi konusunda tart ı ş malar vard ı r. Çünkü rezistan mikroorganizmalar geli ş ebilmekte ve tekrarlayan İ YE insidans ı tutarl ı bir ş ekilde azalmayabilir. Uzun süreli proflaksi gerektiren tekrarlayan İ YE için diğer yüksek risk durumlar nörojenik mesane, üriner kanalda staz ve obstrüksiyon, reflü ve taş tr. Son zamanlarda probiyotik tedavi (patolojik ürogenital floran ı n yerini al ı r) ve yaban çileği suyuna (bakteriyel yap ı ş ma ve biyofilm olu ş umunu engeller) ilgi vard ı r ama bunlar ı n çocuklarda İ YE olu ş umunu engellemesi kan ı tlanmam ı ş t ı r. Pyelonefrit nedeniyle böbrekte olu ş an kronik renal hasar ı n temel sonuçlar ı arteryel hipertansiyon ve son dönem böbrek yetmezliği dir. Bunlar tespit edildi ğ inde uygun ş ekilde tedavi edilmelidir. GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI İ YE ’ li çocuklarda görüntüleme çal ı ş malar ı n ı n hedefi enfeksiyona e ğ ilimi artt ı ran anatomik anormalliklerin tespit edilmesi, aktif böbr ek tutulumunun olup olmad ığı n ı n belirlenmesi ve böbrek fonksiyonlar ı n ı n normal yada risk alt ı nda olup olmad ığı n ı n ölçülmesidir. Akut pyelonefrit tipik olarak ate ş , halsizlik, kar ı n veya bö ğ ür a ğ r ı s ı , bazen bulant ı ve kusma ile karakterize olup renal hasar ve skarlaşma için önemli bir risk faktörüdür. Akut pyelonefrit teknesyumla i ş aretlenmi ş dimerkaptosüksinik asit renal taramas ı (DMSA sintigrafi) ile görüntülenebilir. Tipik olarak böbre ğ in tutulmu ş olan alanlar ı fotopeniktir ve böbrek geni ş lemi ş tir. Ate ş li İ YE ’ li çocuklar ı n yakla ş ı k %50 ’ si pozitif DMSA bulgular ı na sahiptir. Pozitif bulgulara sahip olan hastalar ı n yakla ş ı k %50 ’ sinde akut pyelonefrit alanlar ı nda renal skarla ş ma geli ş ir ve akut pozitif bulgulara sahip olan hastalar ı n geri kalan k ı sm ı nda ise böbre ğ in görünümü normal haline geri dönecektir. Dilate reflüsü olan çocukla rda (evre 3, 4,ve 5) ate ş li İ YE ’ si olan çocuklar ı n %80 -90 ’ ı akut pyelonefritle uyumlu bir DMSA taramas ı na sahiptir. Evre 1 ve 2 reflülü çocuklar v e reflüsüz olanlarda da akut pyelonefrit geli ş ebilir. Evre 1 -2 reflülü ve akut pyelonefritli çocuklar üzerinde yap ı lan uzun süreli çal ı ş malarda, reflü genellikle düzelir. E ğ er ate ş li İ YE s ı ras ı nda yap ı lan DMSA normal ise bu enfeksiyon nedeniyle renal skar geli ş meyecektir. CT bir ba ş ka tan ı sal araç olup, akut pyelonefriti görüntüleyebilir ama DMSA ile klinik deneyimler daha fazlad ı r. Ayr ı ca CT taramada daha fazla radyasyon vard ı r. Klinik olarak ilk kez pyelonefrit geçiren (ate ş li İ YE durumunda veya bebe kte veya sistemik hastal ı kl ı çocuklarda) çocuklarda pozitif idrar kültürü ve vücut ı s ı s ı na bak ı lmaks ı z ı n böbrek büyüklü ğ ünü ölçmek, hidronefroz ve üreteral dilatasyonu tespit etmek, duplike üriner kanal ı tan ı mak ve mesane anatomisini de ğ erlendirmek için bir mesane ve böbrek sonogram yap ı lmal ı d ı r. Daha sonra çocu ğ un akut pyelonefriti olup olmad ığı n ı tespit etmek için bir DMSA tarama yap ı l ı r. E ğ er DMSA taramas ı pozitif ise ve akut pyelonefrit veya renal skarla ş ma bulgular ı gösteriyorsa, bir iş eme sistoüre trogram (VCUG) yap ı l ı r. E ğ er reflü belirlenirse tedavi reflünün çocuk için uzun süreli riskleri göz önünde tutularak yap ı lmal ı d ı r. Bu yakla ş ı m ı n bir engeli febril İ YE ’ li çocuklara bakan birçok hastanede DMSA yapma imkânlar ı n ı n bulunmamas ı d ı r. Bu vakalarda renal ultrasonografi yap ı lmal ı ve daha sonra klinisyen çocu ğ u DMSA imkân ı olan bir yere gönderip göndermemeye veya onun yerine VCUG yap ı p yapmamaya karar vermelidir. Baz ı merkezlerde, mesanedeki inflamasyonun düzelmesine imkân vermek için VCUG 2-6 hafta geciktirilir. Bununla birlikte akut dönemde İ YE tedavisi s ı ras ı nda VCUG yap ı lanlarla 6 hafta sonra VCUG yap ı lanlar aras ı nda reflü insidans ı benzerlik göstermektedir. Çocuk hastaneden taburcu olmadan önce VCUG yap ı lmas ı uygun bir yakla ş ı md ı r ve hastay ı tam bir de ğ erlendirme imkân ı verir. E ğ er mevcutsa, k ı zlarda kontrast VCUG yerine radyonüklid VCUG yap ı lmal ı d ı r. Bu tetkik gonadlar ı n daha az radyasyona maruz kalmas ı n ı sa ğ lar. Bununla birlikte, radyoizotop VCUG mesanenin anatomik tan ı mlamas ı na imkân vermez, reflünün tam evrelenmesine olanak sa ğ lamaz, paraüretral divertikülü göstermez ve reflünün duplike toplyac ı sistem veya ektopik üretere olup olmad ığı n ı göstermez. Erkeklerde üretran ı n VCUG ile görüntülenmesi posterior üretral valv tespiti için önemlidir. Daha önceden yap ı lm ı ş üst üriner sistem sonogram ı nda pozitif bulgu elde edilememi ş ve ikinci ate ş li İ YE ’ yi geçiren çocuklarda VCUG yap ı lmas ı endikedir. Çünkü dü ş ük evreli reflü klinik pyelonefrit olu ş umunu kolayla ş t ı r ı r. Birden fazla alt üriner siste m enfeksiyonu geçiren çocuklarda detayl ı görüntüleme genellikle gereksizdir. Bunun yerine mesane ve barsak fonksiyonlar ı n ı n ölçümü ve disfonksiyon tedavisi önemlidir. E ğ er çok say ı da alt üriner sistem enfeksiyonu varsa, o zaman renal sonogram uygundur ama nadiren VCUG de ilave faydal ı bilgiler verir. Kaynak: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, 2011, Sayfa 1829-1834.