3 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İdrar Yolu Enfeksiyonları İ DRAR YOLU ENFEKS İ YONLARI Prof. Dr. M HAKAN POYRAZOĞLU PREVALANS • K z › %1-3 • Erkek › %1 • K zlarda ilk İYE…. be ş ya şa kadar ? bebeklik ve tuvalet e ğitimi döneminde pik • Erkeklerde İYE; ço ğunlukla ilk bir y l içinde ? S ünnetsiz erkek çocuklar • İYE prevalans ya şla birlikte de ği şir. ? Hayat n ilk bir y l içinde……. erkek/k z › 2.8-5.4/1 ? 1-2 ya ş ………. k z çocuklar ön planda ? Eri şkin ………. erkek/kad n › 1/10 ETYOLOJİ • Kolonik bakteriler • Asendan • Eshericia coli > Klebsiella ve Proteus • 1 ya ş< erkek... Proteus E.coli kadar yayg n olabilir • Erkeklerde gram (+) m.o. k zlara oranla daha fazla • S. saprophyticus ve enterococcus her iki cinste de patojen • Adenovirus ve di ğer viral ajanlar …..Sistit İ YE böbrek yetmezli ğ i için bir risk faktörü mü? İ YE uzun dönemde ne gibi olumsuz etkilere yol açar? KLİ NİK BULGULAR VE SINIFLAMA • Pyelonefrit • Sistit • Asemptomatik bakteriüri • Fokal pyelonefrit (nephronia) • Renal apse Pyelonefrit • Kar n, s rt veya bö ğür a ğr s , • Ate ş, • Halsizlik, bulant , kusma ve nadiren ishal • Yenido ğan bebekler ? beslenmeyi reddetme, huzursuzluk, sar l k ve kilo kayb ya da alamama Pyelonefrit Pyelit Pyelonefritik skarla şma Pyelonefrit belirgin bir ate ş oda ğ olmayan iki ya ş alt çocuklarda en sk görülen ciddi bakteriyel enfeksiyon Pyelonefrit • Akut lober nefroni (nephronia) ? Likefaksiyon olmaks z n böbre ğin bir bölümünün akut fokal enfeksiyonu ? Böbrek apsesinin erken bir geli şim safhas n olu şturabilir. ? Bulgular pyelonefritle benzer ? Renal görüntüleme çal şmalar patolojik tutulumu gösterebilir. • Renal apse ? pyelonefriti takiben ya da primer bakteriyemiye (S. aureus) sekonder Pyelonefrit • Perinefritik apse ? Perirenal bölgedeki enfeksiyonlara (vertebral osteomyelit, psoas apsesi gibi) sekonder veya renal kapsülde ayr lmaya sebep olan pyelonefrit sonucu • Ksantogranülomatöz pyelonefrit ? Dev hücre ve köpük histiositlerin bulundu ğu granülomatöz inflamasyonla karakterize ? böbrekte bir kitle olarak ya da akut veya kronik enfeksiyon şeklinde ? Böbrek ta ş , obstrüksiyon ve Proteus ya da E.coli ile enfeksiyon bu lezyonun geli şine katk da bulunur ? Total veya parsiyel nefrektomi Sistit • Mesane tutulumu • Dizüri • Aciliyet hissi (urgency) • S ı k idrara ç ı kma (frequency) • Suprapubik a ğ r ı • İ nkontinans • Kötü kokulu idrar Akut hemorajik sistit – S ı kl ı kla E.coli – Adenovirus tip 11 ve 21 • Erkek çocuklar ı nda daha s ı kt ı r • Kendi kendine düzelir • Hematüri 4 gün kadar sürebilir. • Ate ş olu ş turmaz ve böbrekte hasara neden olmaz Sistit Eozinofilik sistit ? Çocuklarda nadir ? Kökeni bilinmiyor ? Genel semptomlar sistitteki gibi ? bazen hidronefrozun da e şlik etti ği üreteral dilatasyon, ? Histolojik olarak eozinofil infiltrat görülen inflamasyon sonucu geli şmi ş olan kitle nedeniyle mesanede dolum defekti ? Eozinofilik sistitli çocuklar bir allerjenle kar ş la şm ş olabilir. ? Mesane biyopsisi s kl kla gerekli ? Tedavi…. antihistaminikler + NJSA İİ ? Baz vakalarda intravezikal dimetil sülfoksid Sistit İnterstisyel sistit • İrritatif i şeme semptomlar • Mesane ve pelvik a ğr da i şeme sonras rahatlama • İdrar kültürü negatif • Ço ğunlukla adolesan ya ştaki k zlar • İdiopatik • Tan › sistoskopi ….mesanede mukozal ülserler • Tedavi › mesane hidrodistansiyonu ve ülsere alanlar n laser ablazyonunu • Hiçbir tedavi kal c iyile şme sa ğlamaz. Asemptomatik bakteriüri • Enfeksiyon bulgusu olmakszn pozitif idrar kültürü • İnsidans ? Okul öncesi ve okul ça ğ k zlarda %1’in alt nda ? Erkeklerde nadir ? Artan ya şla beraber azal r • Benign bir durum • Gebelik hariç böbrek hasar na sebep olmaz. ? Gebe kad nlarda tedavi edilmezse semptomatik İYE ’ye sebep olabilir. • Yanl şl kla asemptomatik bakteriüri !!!!!!!!!!!!! PATOGENEZ VE PATOLOJİ • İYE ço ğunlukla asendan yolla geli şir • Fekal flora › perine kolonizasyonu › üretra › mesane(Sistit) › Böbrek(Pyelit-Pyelonefrit) • Sünnetsiz erkek çocuklar nda patojenler sünnet derisinin (prepuce) alt ndaki floradan kaynaklanabilir • Nadiren hematojen yay l m…. yenido ğan veya endokardit PATOGENEZ VE PATOLOJİ Bakteri mesaneden böbre ğe ula ş r v intraraenal reflü v enfekte idrar immunolojik ve inflamatuvar cevab stümüle eder v renal hasar v skarla şma iki ya şn altndaki çocuklarda risk en yüksek İ YE risk faktörleri • K z cinsiyet • Sünnetsizlik • Vezikoüreteral reflü • Tuvalet e ğitimi • İ şeme disfonksiyonu • Obstrüktif üropati • Üretral kateterizasyon • K zlarda arkadan öne temizlik • Köpük banyosu (?) • S k iç çama ş r • K l kurdu enfestasyonu • Kab zl k • P fimbrial bakteri • Anatomik anormallikler (Labial adezyon) • Nöropatik mesane • Seksüel aktivite • Gebelik PATOGENEZ VE PATOLOJİ • K zlarda, İdrar yolu enfeksiyonu s kl kla tuvalet e ğitimine ba şland ğ nda ? İ şeme disfonksiyonu • Hidronefroza yol açan obstrüktif üropati ………… Üriner staz • Üriner kateterizasyon ………… Kontaminasyon • Kabzlk ……….. İ şeme disfonksiyonu • Bakteriyel pili veya fimbrialar n varl ğ ? Tip 2 fimbria reseptörleri… üroepitelyal hücre membran nda, eritrosit üzerinde ? E.coli’nin pyelonefritik su şlar n n %76-94’ü, sistite sebep olan türlerinin %19-23’ü P fimbriaya sahip • Anatomik bozukluklar ………. Normal i şemenin engellenmesi, vajinal işeme • Nörojenik mesane ? İnkomplet mesane bo şalmas veya detrusör-sfinkter dissinerjisi • Cinsel aktivite ……… İnkomplet mesane bo şalmas • Gebelik ………….. Asemptomatik bakteriüri • Anne sütü ile beslenen bebeklerde İYE insidans daha dü şüktür. TANI • Semptom veya bulgular • İdrar analizi • İdrar kültürü • İdrar örne ği alma yollar ? Tuvalet e ğitimi alm ş çocuklarda orta akm idrar örne ği yeterli ? Tuvalet e ğ itimi almam ş çocuklarda kateter aracl ğ ile idrar örne ğ i alnmal ? Torba yoluyla idrar al nmas bir tan yöntemi olmamal ? Suprapubik aspirasyon genellikle gereksiz TANI • Piyüri (idrarda lökosit) ? Tan sal olmaktan ziyade destekleyici ? Steril piyüri (pozitif lökosit, negatif idrar kültürü) • Nitrit ve lökosit esteraz pozitifli ği • Mikroskopik hematüri • Lökosit silendirleri varl ğ • Çocuk asemptomatik ve idrar analizi normal … İYE yok Çocuk semptomatik ve idrar analizi negatif olsa bile İYE varl ğ muhtemeldir. TANI • İdrar buzdolab nda saklanabilir • Kültürde tek bir patojen 100000 koloniden fazla ise ya da tek bir patojen 10000 koloni ve çocuk semptomatikse ……. İYE varl ğ dü şünülür. • Torba idrar nda › idrar analizi sonucu pozitif + hasta semptomatik + tek bir organizma 100000 koloniden fazla ….. İYE var ? Bu kriterlerden herhangi birini kar ş lam yorsa kateterle alnm ş idrarla enfeksiyonun desteklenmeli • Lökositoz , nötrofili , • Yüksek eritrosit sedimantasyon hz ve CRP • Kan kültürü TEDAVİ • Akut sistit ? Pyelonefrite muhtemel bir ilerleyi şi engellemek için tam olarak tedavi edilmeli ? Semptomlar ciddi ise, kültür sonuçlar n beklerken tedavi ba şlanmal ? 3-5 günlük tedavi (TMP-SMX, trimetoprim, Nitrofurantoin, Amoksisilin ) TEDAVİ • Pyelonefrit ? 10-14 gün ? geni ş spektrumlu antibiyotikler ? Dehidrate , kusan, yeterli s v alamayan, bir ay alt ve sepsis ihtimali olan çocuklar hastaneye yat r lmal ve intravenöz antibiyotik tedavisi yap lmal (Seftriakson, sefotaksim veya ampisilin + aminoglikozid) ? Oral 3.ku şak sefalosporinler ? Nitrofurantoin rutin bir tedavi seçene ği olarak dü şünülmemeli ? Oral florokinolon (siproflaksosin) ? Seftriakson i.m. bir doz + oral üçüncü ku şak sefalosporin • Renal/perirenal apse, obstrüktif üriner kanal…cerrahi veya perkütan drenaj TEDAVİ Tekrarlayan İYE • Predispozan faktörler belirlenmeli • Okul ça ğ çocuklara i şeme e ğitimi verilmeli • Proflaktik antibiyotik kullanm ? Normal tedavi dozunun %30’u ? Günde bir kere, gece yatarken ? TMP-SMX, trimetoprim, nitrofurantoin, amoksisilin , sefaleksin ? Uzun süreli proflaksi gerektiren durumlar; nörojenik mesane, üriner kanalda staz ve obstrüksiyon, reflü , ta ş ? Probiyotik tedavi (patolojik ürogenital floran n yerini al r) ve yaban çile ği suyuna (bakteriyel yap şma ve biyofilm olu şumunu engeller) GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI • Enfeksiyona e ğilimi art ran anatomik anormalliklerin tespit edilmesi • Aktif böbrek tutulumunun olup olmad ğ n n belirlenmesi • Böbrek fonksiyonlar n n normal yada risk alt nda olup olmad ğ n n ölçülmesi GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI • Akut pyelonefrit …. DMSA sintigrafi • Tutulmu ş alanlar fotopeniktir ve böbrek geni şlemi ştir. • Ate şli İYE ’li çocuklar n yakla ş k %50’si pozitif DMSA bulgular na sahip. Bu hastalar n yakla ş k %50’sinde renal skarla şma geli şir • E ğer ate şli İYE s ras nda yap lan DMSA normal ise renal skar geli şmez • CT …..Daha fazla radyasyon riski GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI Klinik olarak ilk kez pyelonefrit geçiren çocuk Mesane ve böbrek sonogram (US) v DMSA tarama v E ğ er DMSA taramas ı pozitif ise işeme sistoüretrogram (VCUG) Birden fazla alt üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda…. mesane ve barsak fonksiyonlarnn ölçümü ve disfonksiyon tedavisi önemlidir. Kaynak: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, 2011, Sayfa 1829-1834. TE Ş EKKÜRLER