Genel intestinal Obstrüksiyon 1 İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON DOÇ. DR. ZİYA ÇETİNKAYA2 Hedef ve Amaç Tan m • Obstrüksiyon tipleri • Mekanik intestinal obstrüksiyon – İnce barsak t kanmalar • Kal n barsak t kanmalar • Etyoloji • Fizyopatoloji • Tan • Tedavi • Fonksiyonel barsak obstrüksiyonu (ileus) –3 İntestinal obstrüksiyon Barsak içeriğinin distale doğru gidişinin bir nedenden dolay bozulmas d r 4 Obstrüksiyon tipleri I. Mekanik İntestinal obstrüksiyon • II. Fonksiyonel intestinal obstrüksiyon (İleus) •5 Mekanik intestinal obstrüksiyon Barsak lümenindeki bir mekanik nedenle barsak içeriğinin barsak boyunca olan pasaj n n engellenmesidir6 Mekanik İntestinal Obstrüksiyon Tipleri Basit mekanik obstrüksiyon • Strangüle obstrüksiyon • Kapal loop obstrüksiyonu • Kolon obstrüksiyonu •7 Basit mekanik obstrüksiyon Barsakta t kan kl k vard r. Ancak barsak • kan ak m bozulmam şt r 8 Strangüle Obstrüksiyon Barsakta obstrüksiyon • mevcudiyetiyle birlikte mezenterik damarlarda t kan kl k vard r. 9 Kapal loop obstrüksiyonu Barsak loopunun hem proksimal hem de distal ucu • t kal d r. Barsak içeriğinin proksimale ve distale geçişi mümkün • değildir. Bu obstrüksiyonun tehlikeli bir şeklidir. İntestinal • obstrüksiyon belirtileri ortaya ç kmadan kan ak m n n strangülasyonu h zl bir şekilde gelişir. 10 İnce Barsak T kan kl ğ Epidemiyoloji; • Etyolojik faktör; %75 inde daha önceki kar n ameliyatlar na bağl – intra abdominal adhesyon, Herniler, Crohn hastal ğ , %3 den az primer ince barsak neoplazm –12 C- Barsak d ş (Ekstramural) nedenler 1. Adezyonlar 2. F t klar 3. Barsak d ş kitleler; Annuler pankreas, damarsal anomaliler, abse ve hematomlar, neoplastik kitleler B- Barsak duvar Lezyonlar (Mural) 1-Konjenital; atreziler,stenozlar, imperfore anus, barsak duplikasyonlar , Meckel divertikülü 2-Travmatik nedenler 3-İnflamatuar nedenler; Regional enterit, divertikülit, kronik ülseratif kolit 4- Neoplastik nedenler 5-Diğer baz nedenler; Potasyuma, radyasyona bağl striktürler, Endometriosis A- Barsak lümeninin daralmas veya t kanmas (İntraluminal) 1- Mekonium ileusu 2- İnvajinasyon 3- Safra taş ileusu 4- Sertleşme veya taşlaşma şeklinde t kay c nedenler Obstrüksiyon Mekanizmalar İnce Barsak T kan kl ğ14 Barsak duvar ndan aerobik ve anaerobik bakterilerin göçü/veya barsak perforasyonu, peritonit T kal barsağa s v ve gaz birikimi İntraluminal bas nçta artma Gerilim reseptörlerinin uyar lmas Peristaltizmde artma İntraluminal bas nc n daha da artmas Barsak duvar gerginliğinde artma Venöz dönüşün azalmas Peristaltik aktivitede durma Barsak lümenine, duvar na ve etraf dokuya intravasküler alandan s v kayb Progressif barsak duvar ödemi Hipovolemi Barsak kan ak m n n durmas Barsaklarda iskemi Barsaklarda nekroz Jenaralize sepsis Dolaş m kollaps Fizyopatoloji İnce Barsak T kan kl ğ15 Parsiyel ince barsak obstrüksiyonunda • fizyopatolojik olaylar tam obstrüksiyondaki gibidir. Ancak progresyon daha yavaş olur. Kapal loop obstrüksiyonunda strangülasyona • gidiş daha h zl olur.16 Klinik İntestinal obstrüksiyonun 4 kardinal Semptom ve işaretleri vard r. 1. Kramp şeklinde kar n ağr s . 2. Bulant ve kusma. 3. Gaz ve gaita ç k ş n n durmas . 4. Kar n distansiyonu. Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ17 Ağr Mekanik obstrüksiyonlar kolik ağr ya neden olurlar. • Ağr intraluminal bas nç art ş na bağl d r. • Karn n orta k sm nda duyulur. • Proksimal ince barsak t kan kl ğ nda kar n a ğr s periyotlar • aras ndaki zaman 3 ile 5 dakika iken, distalde olan t kan kl klarda bu interval 10 ile 15 dakikad r. Kolik karakterdeki ağr sürekli bir karaktere değişirse barsakta • iskeminin geliştiği düşünülür. Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ18 Distansiyon Yukar seviyedeki t kanmalarda daha az, • Aşağ seviyedeki t kanmalarda ise daha • fazlad r. Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ19 Kusma Proksimal t kan kl klarda erken gelişir. • Kusma başlang çta mide ve üst ince barsak • içeriği karakterindedir. Obstrüksiyon devam ederse kötü kokulu • fekulan bir karakter al r. Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ20 Konstipasyon Gaz ve feçes ç k ş n n durmas d r. • Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ21 Kar n Muayene Bulgular İnsizyon skar • adhezyonlara bağl mekanik barsak t kanmas – Abdominal Distansiyon • Kar nda hassasiyet; • Basit intestinal obstrüksiyonda kar nda lokalizasyonu – zay f hassasiyet vard r (visseral ağr ). Barsak sesleri artm ş • Kar nda artm ş rezonans ile timpanizm vard r • F t k ç k ş noktalar ’ n n muayenesi bütün hastalarda • zorunludur Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ22 Laboratuvar İntravasküler volüm azalmas n n ve • hemokonsantrasyonun yans malar ; Kan üre azotu ve kreatinin seviyeleri yükselir – Hematokrit yükselir – İdrar dansitesi 1.025 ile 1.030 aras ndad r – Elektrolit bozukluklar • Hiponatremi, – Hipokalemi – Metabolik asidoz • Respiratuar asidoz • Orta derecede lökositoz • Basit mekanik obstrüksiyon İnce Barsak T kan kl ğ23 Strangüle obstruksiyon bulgular Klinik • Taşikardi. – Ateş – Karn n bir bölgesinde lokalize duyarl l k(hassasiyet) – Belirgin lökositoz, asidosiz. – Laboratuvar; • Serum amilaz, lipaz, laktat dehidrogenaz , fosfat, potasyum – seviyelerinde yükseklik. Asidoz. – Lökositoz. – Lökosit miktar 15000-25000/mm 3 ve immatür formlarla birlikte – polimorfonükleer hakimiyeti olursa, strangülasyonun geliştiği düşünülmelidir. Fakat bu sensitif bir gösterge değildir. İnce Barsak T kan kl ğ24 Tan Akut intestinal t kan kl ğ olan bir hastada başar büyük ölçüde erken ve doğru tan ya bağl d r. Doğru klinik tan aşağ daki ad mlar içerir. İntestinal t kan kl ğ n varl ğ n tespit. 1. Tam veya k smi t kan kl k ay r m 2. Seviyesini yani barsakta nerede lokalize olduğunu 3. tespit etmeye yönelik girişim. T kan kl ğ n strangülasyonlu olup olmad ğ n ay r m. 4. T kan kl k nedenini tan ma. 5. İnce Barsak T kan kl ğ , tan25 İnce Barsak T kan kl ğ , tan Hikaye • Geçirilmiş kar n ameliyat – Barsak hastal klar n n varl ğ (kanser,inflamatuar – barsak hastal ğ ) Fizik muayene; • Herni araşt r lmas (ingüinal ve femoral bölge) – İntestinal strangülasyonu düşündüren işaretler; – gaitada aşikar veya gizli kan varl ğ26 Radyografi Ayakta (veya oturur vaziyette) çekilen düz radyografilerde 1. Genişlemiş barsaklar(>3cm çap) 2. Hava-s v seviyeleri 3. Kolon gaz nda azl k veya yokluk Sensitivitesi %70-80 İnce Barsak T kan kl ğ , tan27 Diğer Tan Yöntemleri Ultrasonografi tan da faydas zd r. Ancak çocuklarda invajinasyonun tespitinde faydal d r. Bilgisayarl tomografi Sensivite %80-90 • Spesifite %70-90 • Kapal loop ve/veya Strangüle obstrüksiyonu tan yabilir • K smi ince barsak t kan kl ğ nda sensivitesi az, • Bu durumda ince barsak seri grafileri veya enteroklizisden faydalan l r. İnce Barsak T kan kl ğ , tan28 Ay r c tan 1. Akut gastroenterit 2. Akut pankreatit 3. Akut apandisit 4. Peptik ülser perforasyonu 5. Renal veya biliyer kolik 6. Over kist torsiyonu 7. Diyabetik prekoma gibi medikal nedenler İnce Barsak T kan kl ğ29 TEDAVİ İntravenöz s v tedavisi, • İzotonik s v lar verilir – İdrar at m monitörize edilir – Oral al m durdurulur, • Nazogastrik tüp dekompresyon yap l r, • Geniş spektrumlu antibiyotikler, • Ameliyat • İnce Barsak T kan kl ğ30 Acil Ameliyat gereken obstrüksiyon tipleri Strangülasyon, • Kapal loop obstrüksiyonu, • Kolon obstrüksiyonu • Erken basit mekanik obstrüksiyon • İnce Barsak T kan kl ğ31 Cerrahi prosedürler 1. Barsağ n aç lmas n gerektirmeyen prosedürler; Adhesiolizis, intussepsiyonun redüksiyonu, – inkarsere herninin redüksiyonu(6 saati geçmemişse) 2. Enterotomi; Safra taş , bezoar gibi obturasyon yapan – nedenlerin barsak aç larak ç kar lmas 3. Barsak rezeksiyonu ve primer anastomoz; T kan kl k yapan lezyonun veya strangüle – barsağ n ç kar lmas ve primer anastomoz 4. İntestinal by-pass İnce Barsak T kan kl ğ32 Postoperatif bak m Prensipleri preoperatif hasta haz rlamada uyulanlarla ayn d r S v ve elektrolit replasman – Antibiyotikler – Gastrointestinal dekompresyon – İleus uzarsa parenteral nutrisyon – İnce Barsak T kan kl ğ33 Fonksiyonel barsak obstrüksiyonu (ileus) Tipleri. 1. Adinamik veya inhibisyon ileusu: Normal nöromusküler aktivitenin inhibisyonu nedeniyle barsak hareketleri azalm ş veya yoktur. 2. Spastik ileus: Barsaklar kontraktedir. Fakat propulsif (itici) aktivite yoktur. Ağ r metal (kurşun) zehirlenmesinde ve porfiride gelişir. Özellikle çocuklarda görülür. Kramp veya kolik şeklinde ağr vard r. Tedavi primer hastal ğa yönelik olmal d r. 3. İskemik ileus: Non oklusif ya da damar t kan kl ğ sonucu gelişir.34 Adinamik ileus İleusun en çok görülen şeklidir. • Kar n ameliyatlar n n birçoğundan sonra • gelişir. Normalde postoperatif dönemde ince barsaklar – aktivitesine devam eder. Gastrik ve kolonik ileus 3 ile 4 gün devam eder. – Eğer ileus uzarsa muhtemel nedenler – araşt r lmal d r. İLEUS35 Adinamik ileus nedenleri Metabolik nedenler; • Narkotikler gibi ilaçlara bağl olanlar, – Hipokalemi, – hiponatremi, – hipomagnesemi. – Mekanik nedenler; • anastomozda ve mezenterde hematom, – anastomoz kaçağ . –36 Adinamik ileus nedenleri İntraperitoneal ve retroperitoneal inflamasyonlar veya • intraabdominal herhangi bir infeksiyon Pankreatit – Peritonit – Adinamik ileus oluşturan diğer durumlar; • retroperitoneal hematom, – spinal fraktürler, – Kaburga k r klar – pelvik fraktürler –37 Klinik Görünüm Kar n ağr s mekanik intestinal • obstrüksiyonda olduğu kadar fazla değildir. Barsak sesleri azalm şt r. • Kar nda distansiyon ve timpanizm. • Adinamik ileus38 Radyolojik muayene Postoperatif ileus ile mekanik ileus aras nda • ayr m yapmada yard mc olur. Enteroklizis faydal d r. • Adinamik ileus39 TEDAVİ İleusun tedavisi destekleyicidir. • Nasogastrik drenaj, elektrolit replasman uygulanmal d r. Anemi, sepsis, hiponatremi, hipokalemi, • hipomagnezemi, hipoalbüminemi hipoosmalilite tan nmal ve düzeltilmelidir. Adinamik ileus40 Kolon obstrüksiyonu Tehlikeli yönü; Progressif distansiyon. • İleoçekal valv kompetan ise kolon kapal loop – haline gelir. Obstrüksiyon giderilmezse distansiyon ilerler ve kolon rüptürü gelişir. Rüptür genellikle kolon segmentleri aras nda çap en geniş yer olan çekumda olur (Laplace kanununa göre).41 Kal n barsak Mekanik Obstrüksiyonun nedenleri Kanser (% 60) Daha ziyade splenik ve sigmoid kolonda yerleşen kanser • obstruksiyon yapar Divertikülitis (% 15) Genellikle sigmoid kolonda obstruksiyon yapar • Volvulus En s k sigmoid kolonda daha sonra çekumda görülür • Fecal impaction42 Volvulus 43 Klinik İntestinal obstrüksiyonun 4 kardinal Semptom ve işareti 1. Kramp şeklinde kar n ağr s . 2. Bulant ve kusma; geç ortaya ç kar 3. Gaz ve gaita ç k ş n n durmas ; erken gelişir 4. Kar n distansiyonu;aş r d r Kolon obstrüksiyonu44 Kar n Muayene Bulgular Abdominal Distansiyon • Kar nda hassasiyet; • Basit intestinal obstrüksiyonda kar nda lokalizasyonu zay f hassasiyet – vard r (visseral ağr ). Artm ş barsak sesleri • Kar nda artm ş rezonans ile timpanizm vard r. • Kolon t kan kl ğ nda sağ iliak fossada hassasiyet • çekum perforasyonunun gelişeceğinin işareti olabilir. Kolon obstrüksiyonu45 Rektal muayene Fekal impaction. • Yatalak, yaşl , nörolojik psikiyatrik hastal klar – olan kişilerde kuru ve sert bir t kaç haline gelen feçes ele gelebilir. Neoplazm bulunabilir. • Rektumda d şar dan bas yapan kitleler • hissedilebilir. Kolon obstrüksiyonu46 Radyoloji; Çeşitli özel durumlara ait kar n film görüntüleri Sigmoid volvulus; ovoid, kahve çekirdeğini and r r tarzda çok genişlemiş kal n barsak segmentinin karn n solunu bütünüyle kaplayarak sol diyafragma alt na kadar uzanmas tipiktir. Çekal volvulus; Sağ alt kadranda fasulyeye benzer şekilde kal n barsak dilatasyonu tipiktir. Kolon obstrüksiyonu47 Sigmoid volvulus Kolon obstrüksiyonu48 Çekal volvulus Kolon obstrüksiyonu49 Radyoloji; Kontrastl çal şmalar obstrüksiyonun nedeni hakk nda bilgiler verebilir. BT: Obstrüksiyonun seviyesi, obstrüksiyonun nedeni ve etkilenmiş barsağ n canl l ğ hakk nda bilgiler verebilir Kolon obstrüksiyonu50 Cerrahi tedavi Barsak rezeksiyonu ve primer anastomoz; 1. T kan kl k yapan lezyonun veya strangüle – barsağ n ç kar lmas ve primer anastomoz İntestinal by-pass 1. Obstrüksiyonun proksimalinin deriye 2. ağ zlaşt r lmas (stoma); Çekostomi, transvers kolostomi – Kolon obstrüksiyonu51 Kolonik pseudo- obstrüksiyon(Ogilvie sendromu) Fonksiyonel bir bozukluktur, • Kolon aş r dilatedir, • Genellikle hospitalize hastalarda ortaya ç kar(narkotik ilaçlar, yatak • istirihati,ek hastal klar), Tan ; • kolonun massif dilatasyonu temelinde konulur(özellikle sağ ve transvers – kolon), Kontrastl (Gastrografin, baryum) grafilerle mekanik obstrüksiyon – d şlanmal d r. Tedavi; • ileusa katk s olan ilaçlar n kesilmesi, – Oral al m n n durdurulmas , – İntravenöz hidrasyon – Baz durumlarda neostigmin – Rektal tüp uygulamas – Kolon obstrüksiyonu