6 - Kulak Burun Boğaz İşitme ve Denge Testleri İ Ş İ TME ve DENGE TESTLER İ : İ şitme testlerini yapman n amac i şitme organ ndaki lezyonun yerini ve i şitme kayb n n derecesini belirlemektir. İ ş itme testleri ba şl ca iki şekilde yap l r. 1) Diapozon muayeneleri 2) Odyometre muayeneleri D İ APOZON TESTLER İ İ şitme organ ndaki lezyonun yerini kabaca tesbite yard mc d r ve ? Kantitatif olmayan bir testtir ? Genellikle 512 frekansl diapozon kullan l r. ? Weber Testi: Diapozon titre ştirildikten sonra kafatas nda burun s rt , al n gibi orta hatta bir yere konur. S esi nerede i şitti ğ i sorulur. Normalde ortada veya her iki kulakta e şit i şitir. ? E ğ er bir kulakta SN İ K varsa; sesi sa ğ lam kulakta duyar. ? İ T İ K varsa; hasta tarafta duyar. ? Her iki kulakta SN İ K varsa; i şitme kayb az olan tarafta duyar. ? Her iki kulakta İ T İ K va rsa; i şitme kayb fazla olan tarafta duyar. ? Rinne Testi: Diapozon titre ştirilerek mastoid ü zerine konur. Hastan n i şitmesi bitti ğ i anda DKY ö n ü ne getirilir. Normalde sesi 15 sn. daha duymas gerekir. B ö yle ise rinne (+) denir. ? İ letim hava yolundan 15 sn'den az veya kemik yolu iletimi daha uzun ise rinne (- ? )’dir. Normal ki şilerde rinne (+) ve ? İ ç kulak tipi i şitme kay plar nda (SN İ K) patolojik (+), ? İ letim tipi i şitme kay plar nda ( İ T İ K) rinne (-) dir. ? Bunlar n d ş nda g ü n ü m ü zde kullan lmayan di ğ er diapozon testleri şunlard r. -Schwabach -Lewis bing -Bonnier -Gelle ODYOMETR İ K TESTLER Lezyonun yerinin ve kantitatif derecesini tesbitte yard mc d r. ? Kullan lan frekanslar 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000,6000 ve 8000'dir. ? Her ses frekans i ç in i şitme e şi ğ i farkl d r. 512 Hz i ç in 12 dB, 1024 Hz i ç in 22 dB vs. ? Odyolojik neticelerin daha kolay anla ş l r olmas i ç in her frekanstaki i şitme e şi ğ i ? ö l çü m cihazlar nda s f r olacak şekilde kalibre edilmi ştir ve i şitme e şi ğ i d ü z bir ç izgi haline getirilmi ştir. Normalde hava yolu ile kemik yolu aras nda 35 dB'lik bir fark vard r. ? Yine odyogram daha anla ş l r hale getirmek i ç in kemik yoluna 35 dB eklenerek, ? kemik ve hava yolu e ğ rileri ü st ü ste ç ak şt r lm şt r. İ şitme e şi ğ inin ö l çü lmesi i ç in yap lan odyoya L İ M İ NER ODYOMETR İ , ? 1E şik de ğ erlerin ü st ü ndeki kay plar ö l ç meye ise SUPRAL İ M İ NER ODYOMETR İ ? denir (Tone-Decay ve Recruitment testleri gibi). Odyogramda kullan lan i ş aretler Sol(Mavi) Sa ğ (K rm z Hava yolu X O Maskeli hava yolu X O Kemik yolu * * Maskeli kem ik yolu * * Konu ş ma odyometresi : Bu subjektif testte saf ses yerine kelime veya c ü mleler kullan l r. Bu test i şitme e şi ğ ini ve anlamay de ğ erlendirmekte kullan l r. İ şitmeyi alg lama e şi ğ i : hastan n fonetik olarak dengeli(e şit vurgulu) iki heceli kelimel erin % 50’sini do ğ ru tekrar edebildi ğ i ses şiddeti seviyesidir. Konu şma diskriminasyon skoru : İ şitme e şi ğ inin ü zerindeki şiddetlerde sunulan tek heceli kelimelerin do ğ ru tekrar edilme oran d r. Konu şma odyometresi i şitme kayb hakk nda bilgi verir, hastan n i şitme cihaz ndan fayda g ö r ü p g ö rmeyece ğ ini daha iyi belirler. İ letim tipi i şitme kayb nda ses şiddetinin y ü kseltilmesi kelimeleri anlamaya yeterlidir. N ö ral bir i şitme kayb nda ise ses şiddetinin y ü kseltilmesine ra ğ men diskriminasyon skoru artaca ğ na az alma g ö sterir. Saf ses odyogramda elde edilen i şitme e şi ğ ine orant s z olarak ç ok k ö t ü i şitme retrokoklear nedenli bir i şitme kayb n d üşü nd ü r ü r. Koklear nedenli i şitme kay plar nda diskriminasyon ö nemli ö l çü de bozulmaz. İ ş itme kayb n n dereceleri: 0-25 dB ===== Normal i şitme s n rlar 26-40 dB ==== Ç ok hafif i şitme kayb 41-55 dB ==== Hafif i şitme kayb 56-70 dB ==== Orta i şitme kayb 71-90 dB ==== İ leri i şitme kayb 91 ve * dB === Ç ok ileri i şitme kayb Odyometrinin Yap l ş : Kulakl klar kula ğ a uyg un şekilde yerle ştirilmelidir. ? Ö nce sa ğ lam kulaktan ba şlanarak hava yolu ö l çü l ü r. ? 1024 frekans en iyi i şitilen frekans oldu ğ u i ç in bu frekanstan ba şlan r. ? Sonra di ğ er frekanslar ö l çü l ü r. ? Kemik yolunu ö l ç mek i ç in vibrat ö r planum mastoid ü zerine konur. ? D i ğ er kulak da maskelenmelidir. ? Hava Yolu İ le Maskelemenin Gerekti ğ i Durumlar: Hava yolu ile bir kula ğ a verilen sesin di ğ er kulaktan alg lanmas i ç in iki kulak ? aras nda en az 60 dB şiddette fark olmas gerekir Ö r: solda i şitme e şi ğ i 5 dB, sa ğ da 65 dB ol sa sa ğ kula ğ ö l ç erken solun ? maskelenmesi gerekir Az duyan kula ğ n hava yolu ile, iyi duyan kula ğ n kemik yolu aras ndaki fark 40 dB'i ? ge ç ti ğ inde sa ğ lam kulak yine maskelenmelidir. 2Kemik yolu ö l çü l ü rken, iki kemik yolu aras ndaki fark 5 dB'i ge ç erse yine ? maskelenmelidir. Yani kemik yolu ö l çü l ü rken di ğ er kulak mutlaka maskelenmelidir. ? Bir sesin di ğ erini maskelemesi i ç in en az 15 dB daha şiddetli olmal d r. ? Kemik yolunu ö l ç erken di ğ er kula ğ a 40 dB daha şiddetli ses verilmelidir. ? Ö r: ö l çü len kula ğ a 25 dB veriliyorsa di ğ er kula ğ a 25+40=65 dB ses verilmeli. ? SUPRAL İ M İ NER TESTLER: Fowler T. ? S İ S İ T. ? Metz T. ? Luescher T. ? RECRUITMENT Kohlear tip sa ğ rl klarda hasta kula ğ n i şitme alan daral r. ? Fakat sesleri ay rma kabiliyeti artar. ? Hasta, i şitme alan i ç erisindeki sesleri daha iyi alg lar ve ay r r. Buna recruitment ? denir. Recruitment testleri, i şitme kayb n n kohlear veya retrokohlear olup olmad ğ n ? ay rmada faydal d r. Bu testler, kohlear hadiselerde (+), retrokohlear hadiselerde (-)'tir. ? FOWLER TE ST İ 1928'de Fowler taraf ndan tan mlanm st r. ? Bu testi yapabilmek i ç in iki kulak aras nda en az 30, en ç ok 50dB kadar fark ? olmal d r. Test, iki kula ğ a birden istenilen şiddette sinyal verebilen klinik odyometrilerle ? yap labilir. Belirli bir frekansta h er iki kulak aras ndaki e şik fark n bulduktan sonra şiddet her iki ? kulakta 10'ar dB art r larak ger ç ekle ştirilir. Ö rne ğ in, bir kulakta 0dB di ğ erinde 30dB e şik de ğ eri tesbit edilmi ş ise 10-40, 20-50, ? 30-60, 40-70dB .... şeklinde alternatif şekilde her iki kula ğ a ses verilir. Hastaya, her iki kula ğ na ses verilece ğ i bildirilir ve her iki kula ğ nda ayn şiddette ? ses duydu ğ unda haber vermesi istenir. Recruitment pozitifli ğ inde hasta ve sa ğ lam taraftaki ayn oranlarda yap lan ses ? şiddeti art r mlar n n olmas na ra ğ men, ses hasta kulak taraf nda daha şiddetli alg lan r. Ayn zamanda elde edilen de ğ erleri birle ştiren hatt n hasta kulak taraf nda bir ? noktaya do ğ ru topland ğ , paralel gitmedi ğ i g ö r ü l ü r. Recruitment pozitif ise kohlear patolojiyi, recruitment ne gatif ise retrokohlear ? patolojiyi g ö sterir. SISI TEST İ Kohlear patolojileri olanlar, ses şiddetindeki k üçü k de ğ i şmeleri normal ki şilerden ? kolay farkederler. SISI testinde, ki şinin i şitme e şi ğ inin 20 dB ü st ü ndeki bir sabit sinyalin ü zerine ? eklenecek 1d B'lik art şlar farkedebilirlik y ü zdesi hesaplanmaktad r. 3Se ç ilen frekansta i şitme e şi ğ inin 20 dB ü st ü nde devaml ses verilirken, her 5 sn'de ? bir 2/10 saniye s ü ren 1dB'lik art şlar ayg t n SISI ayar d ü ğ mesi ile sa ğ lan r. 20 Adet 1dB'lik art ş uygulan r. ? Sonu ç % olarak ifade edilir. ? %70'in ü st ü nde sonu ç elde edilirse recruitmentin varl ğ n g ö sterir. ? %20-70 aras sonu ç lar şü pheli, ? %20'nin alt ndaki sonu ç larda ise test negatiftir. ? METZ RECRUITMENT TEST İ Akustik refleks arac l ğ ile recruitment arama t estidir. ? Kohlear patolojilerde i şitme alan daral r. ? Bu sebeple stapes refleks e şi ğ i de d üş er. ? Ö rnek olarak normal durumlarda stapes refleksi i şitme e şi ğ inin 70-90 dB ü zerinde ? ger ç ekle şirken, kohlear patolojisi olan bir hastada refleks 60 dB'de ger ç ek le şir. ? A ğ r recruitment vakalar nda bu seviye 30-40 dB şiddete kadar d üş mektedir. ? Retrokohlear patolojide i şitme alan geni şler ve stapes refleksi 60 dB'in alt ndaki ses ? şiddetlerinde olu şmaz. Bu durumda recruitment (-) demektir. ? Bu test di ğ er ay r c testlere g ö re daha de ğ erlidir. ? Çü nk ü objektif esaslara dayanmaktad r. ? OBJEKT İ F TESTLER Elektrokohleografi (ECoG) 1. Evoked Respons Auditive (ERA) 2. Elektrodermal Odiogram (Art k kullan lm yor) 3. ELEKTROKOHLEOGRAF İ (ECoG) Ses uyaranlar , i ç kulakta baz elektriki dalgalar meydana getirir. ? EKG'de oldu ğ u gibi bu dalgalar n olu şumu hastan n iradesi d ş ndad r. ? Bu y ü zden objektif bir testtir. ? Bu elektriki ak m titrek t ü yl ü h ü crelerin hareketinden ve i şitme sinirindeki iletimden ? kaynaklan r. Kohleadaki elektrik ak m n kaydetmek i ç in elektrotlar promontoryuma konur. ? Elektrodu promontoryuma koyma her zaman m ü mk ü n olamayaca ğ ndan, DKY'de ? zara yak n yere konan elktrotlarla da ba şar sa ğ lanabilir. Test, ses ge ç irmez bir odada yap l r. ? Elektrotlar mikroskop alt nda yerle ştirilir ve her frekansta 1,5 dakikada 900 klik ? g ö nderilerek i şitme ö l çü l ü r. İ T İ K'te pek de ğ i şiklik olmaz. ? Fakat SN İ K'te cevaplarda de ğ i şme g ö r ü l ü r. ? Rekrutant ve dissosiye cevaplar kohlear tip, ? anormal ve geni ş cevaplar ise retrokohlear tip sa ğ rl klarda ortaya ç kar. ? Sonu ç olarak ECoG ger ç e ğ e en yak n objektif muayene y ö ntemidir. ? Yeni do ğ anlarda bile yap labilir. ? Fakat uygulamas zor oldu ğ undan g ü n ü m ü zde ERA tercih edilmektedir. ? 4ERA Dalgalar, uyar mdan sonraki ilk 10 milisaniye i ç inde kayded ilir. ? Cevap olarak I'den VII'ye kadar dalga tesbit edilir. ? İ lk 5'i klinik ö neme sahiptir. Di ğ erlerinin durumu hen ü z bilinmemektedir. ? Her bir dalgan n latans normalde olduk ç a sabittir. ? Bu latanslardaki sapmalar akla patolojiyi getirir. ? Bunlardan I, II ve V. dalgalar hemen daima g ö r ü l ü r. ? Di ğ erleri bazen tesbit edilemez. IV ve V. dalga ü st ü ste binebilir. ? Dalgalar n farkl latanslar santral iletim gecikmelerini de ğ erlendirmede ö nemlidir. ? Çü nk ü periferal i şitme kayb veya verilen sesin azalmas ndan dol ay olan stimulus ? şiddetinin azalmas b ü t ü n dalgalar n latanslar nda uzama, amplit ü dlerinde k salma meydana getirmektedir. D üşü k şiddettteki stim ü lasyondan meydana gelen b ü t ü n piklerin uzam ş latanslar ? şiddet-latans ili şkisindeki de ğ i ş menin kohleada meyd ana geldi ğ ini g ö stermektedir. Dalgalar n aras nda en g ö ze ç arpan takriben 5,1-6 msn latansa sahip olan V. ? dalgad r. Ses şiddeti azald k ç a bu dalgan n latans gecikir. ? I' inci dalga: Kohlea ve i şitme sinirinin ba şlang ç k sm ? II' inci dalga: İ şitme sin irinin son k sm ve i şitme ç ekirdekleri ? III' ü nc ü dalga: Superior oliver kompleks ? IV' ü nc ü dalga: Lemnisk ü s lateralis ? V' inci dalga: İ nferior kollikulus ? VI ve VII' inci dalga: İ nferior kollukulustan kortekse kadar olan a ğ hakk nda bilgi ? verir. V'inci dalg a odyometrik e şi ğ i en iyi g ö sterir ve e şik şiddete kadar tesbit edilebilen ? tek dalgad r. Yeti şkinlerde I'inci dalgadan yakla ş k 4.00 msn sonra ortaya ç kar. Bu, yeni do ğ anda uzundur, 2 ya ş nda yeti şkin seviyesine ula ş r. ERA' n n Klinik De ğ eri K üçü k ve koopere olamayan ç ocuklarda, yeni do ğ anlarda ve MMR' li 1. ki şilerde i şitme fonksiyonunun erkenden de ğ erlendirilmesi ve rehabilitasyonunun erken yap lmas n sa ğ lar. Bu ç ocuklar n konu şmas n n geli şmesi a ç s ndan olduk ç a ö nemlidir. İ şitme cihazlar n n de ğ erlen dirilmesi de di ğ er bir kullan l ş alan d r. Uygun 2. cihaz kula ğ a tak l iken yap lan testte V' inci dalga latans normale en yak n ç kar. Sim ü lasyon yapan hastalar n i şitmesinin tebitinde kullan l r. Adli vakalar i ç in 3. ö nemlidir. Baz n ö rolojik hastalar n te şhisinde de olduk ç a ö nemli bulgular verir. İ şitme 4. yollar n etkileyen t ü m ö rler (akustik n ö rinom gibi), mutipl skleroz, beyin sap patolojileri, beyin sap travmalar veya hastal klar nda. De ğ i ş ik Patolojilerde ERA Bulgular a. İ letim tipi i ş itme kay plar nda ERA bulgular : I. dalgan n latans ile birlikte I-V. dalga bloku latans total olarak uzam ş, e şik y ü kselmi ştir ve I-V interpik latans normal kalm şt r. 5I. dalgadaki bu gecikme periferal hasar g ö sterir. b. Sensorin ö ral i ş itme kay plar nda ERA bu lgular : E ğ er SN İ K mevcutsa bu kayb n orijinin kohlear m yoksa retrokohlear m oldu ğ unu tayin etmek ö nemlidir. G ü r ü lt ü recruitmenti s kl kla kohlear i şitme kay pl hastalarda meydene gelir. Bu, uyar lm ş potansiyeller kullan ld ğ zaman stim ü lus şiddet inin artmas yla birlikte V. dalga latans nda anormal h zl bir d üş me ile kendisini g ö sterir. Retrokohlear kay plarda I. dalga normal olmas na ra ğ men, I-V aras interpik latans uzam şt r. Normalda I. dalga ile V. dalga aras ndaki latans fark (interpik la tans) takriben 4.00 msn civar ndad r. Bu latanstaki 0.2 msn'den fazla art şlar manal d r. 0.6 msn'nin ü zerindeki art ş retrokohlear kayb , ö zellikle akustik n ö rinomu g ö sterir. Y ü ksek frekanslardaki i şitme kay plar nda ise şiddetin artmas ile birlikte V . dalga latans nda k salma g ö r ü lmemesi dikkat ç ekicidir. V. dalga y ü ksek şiddetlerde normal de ğ erlerine eri şemez. c. Akustik n ö rinomun ERA bulgular : VIII. sinir t ü m ö rleri I. dalgadan sonra interpik latans n n uzamas na sebep olur. V. dalgada g ö r ü len ge cikmenin ö l çü lmesiyle de ğ erlendirilir. Cevap gecikmesi ise di ğ er kula ğ a g ö re de ğ erlendirilir. Kulaklar aras ndaki interpik latans farkl l ğ normalde 0.2 msn'den azd r. 0.4 msn'den daha fazla olmas olduk ç a manal d r. Akustik t ü m ö r ü n boyutlar b ü y ü d ü k ç e V. dalgan n interpik latans daha da gecikir. Multipl sklerozda , beyin sap patolojilerinde de interpik latanslar uzar. Orta beyin t ü m ö rlerinde V. dalga ile VI. dalga aras interpik latans n n uzad ğ g ö r ü lm üş t ü r. İ MPEDANS ODYOMETR İ Bug ü nk ü orta k ulak hastal klar nda kullan lan impedans odiometri daha ç ok komplians ö l ç er. Statik komplians ö l çü mleri: Otoskleroz, kemikcik zincir bozukluklar , orta kulak 1. akut ve kronik iltihaplar ve skatrislerin ay r c tan s nda kullan l r. Dinamik komplians ö l çü ml eri: Akustik reflekslerin e şik ve ö l çü mleri, ö staki 2. fonksiyonlar ve orta kulak bas n ç lar n ö l ç mede kullan l r. İ mpedans odiometri klinikte 3 i ş lem i ç in kullan l r. Timpanometri ? Ö staki fonksiyonlar incelenmesi ? Stapes refleks ö l çü m ü ? Hastan n uyumu gerekm edi ğ i i ç in objektif bir testtir. Kula ğ a yerle ştirilen bir propla yap l r. Timpanometri Orta kulak hadiselerinde de ğ i şiklik g ö sterir. A tipi timpanometri: Normal orta kulak ? B tipi timpanometri: Orta kulakta s v , adheziv otit ? 6C tipi timpanometri: Orta kulakta -400' e kadar varan negatif bas n ç . ? Bas k A tipi : D üşü k amplit ü dl ü otoskleroz ? Derin A tipi : Amplit ü d ü n sonsuza gitti ğ i kemik ç ik zinir kopuklu ğ u ? Ö staki Fonksiyonlar n n İ ncelenmesi Zar perfore olsa da olmasa da yap labilir. Valsalva manevras yap l nca manometrede bas n ç art yorsa ö staki fonksiyonu vard r. Stapes ref leks ö l çü m ü Uyar tek tarafl olsa bile refleks iki tarafl olur. Normal hastalarda ve kohlear i şitme kay plar nda bu refleks al n r. İ şitme e şi ğ inin 75 -90 dB ü zerinde ortaya ç kar. Stapes refleksi İ T İ K' te oldu ğ u kadar SN İ K' de de ay r c tan da fayd al d r. Ayr ca fasial paralizide lezyonun yerini ara şt rmada, Otoskleroz gibi hastal klarda ö nemli bir testtir. Non-organik i ş itme kay plar i ç in testler : Tek veya ç ift tarafl olarak i şitmelerinin azald ğ veya tam sa ğ r olduklar iddias nda olan ki şilerin durumunu incelemek i ç in yap lan testlerdir. Tekrarlanan saf ses odyometre sonu ç lar n n uyumsuz olmas halinde şü phelenilmelidir. Bu ki şiler genellikle i ş itme kay plar ndan maddi veya manevi fayda sa ğ layabilecek şah slard r. Strenger testi ? Teal test i ? Lombard testi ? Delayed Speech Feedback ? Stapedial refleks testi ? OAE ? BERA ? Yenido ğ anlar i ç in odyometri: Yenido ğ anlara tarama ama ç l bir ses verip g ö z k rpma (auro-palpebral) refleksi, Moro refleksi, uyanma, sese do ğ ru g ö z ü veya ba ş ile bakma gibi ince lemeler yap labilir. Ç an, d ü d ü k gibi aletler kullan labilir. İ şitme sorunu olan infantlar n ilk 6 ay i ç inde belirlenmesi ö nemlidir. İ şitmesi yeterli olmayan bebek konu şmay ö ğ renemez. B ö yle ç ocuklarda i şitme kayb n n derecesi ortaya konup, erken ya şta i şit me cihaz kulland rarak ya ş tlar ndan geri kalmamas sa ğ lanmal d r. 2-3 ya şlar ndaki ç ocuklarda oyun odyometrisi, daha b ü y ü k uyumlu ç ocuklarda konvansiyonel metodlar uygulanabilir. Otoakustik Emisyonlar (OAE): İ nsanlar n ve hayvanlar n d ş kulak yollar nda n tespit edilen hafif şiddette akustik enerji yay l mlar d r. OAE ö l çü m ü , hastan n aktif kat l m n gerektirmeyen, a ğ r s z, noninvaziv ve objektif bir testtir. OAE'lar, Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE) ve Evoked Otoakustik Emisyonlar (EOAE) olmak ü zere iki ç e şittir. D ş sa ç h ü crelerinin fonksiyonlar yla olu şan OAE'lar ile i ç sa ç h ü crelerinin sesi alg lama hassasiyetinde artma, bazilar membranla olan etkile şim ile 7ses frekans n n daha ince ayar n n sa ğ lanmas ve koklear dinamik menzilinin artma ö zellikle rini meydana getirir. OAE ö l çü mleri sessiz bir ortamda yap lmal d r. OAE'lar koklear fonksiyonlar n monitorizasyonunda saf ses odyometriye g ö re baz ü st ü nl ü klere sahiptirler. Hastan n sadece pasif koperasyonu ile objektif bir cevap noninvaziv olarak ö l çü le bilir. Ö l çü mler modern cihazlarla k sa s ü rede ve kolayca yap labilir. OAE'lar koklean n durumuna kar ş y ü ksek sensitiviteye ve spesifiteye sahiptir. P ü r ton odyogramda g ö r ü lemeyen hafif koklear fonksiyon de ğ i şiklikleri, OAE'da ö nemli de ğ i şikliklere neden o lur. OAE'lar eri şkinlerde koklear fonksiyonu de ğ erlendirmek i ç in kullan lan noninvaziv bir test olup, pren ö ral koklear resept ö r mekanizmas n n sese normal şekilde cevap verip vermedi ğ ini g ö sterir. Emisyonlar frekans-spesifik oldu ğ undan koklean n farkl k s mlar hakk nda bilgi almak m ü mk ü nd ü r. Koklear mekani ğ i bu kadar h zl , noninvaziv, objektif, hassas ve frekans se ç icili ğ i g ö stererek ö l ç en daha spesifik bir test yoktur. OAE’lar n Klinik Uygulamalar Orta Kulak Hastal klar ? İ nfantlarda Tarama ? Akustik N ö roma ? Meniere Hastal ğ ? G ü r ü lt ü ye Ba ğ l İ şitme Kayb ? Akut İ şitme Kayb ? Ototoksisite ? H İ poksi-Anoksi ? T İ nnitus ? Efferent Koklear Fonksiyon ? Klinik Uygulamalar OAE'lar, klinikte uygulanmaya de ğ er bir ç ok ö zelliklere sahiptirler. Ç ok pahal de ğ ildir, cih az n kendisi ç ok ileri bir teknolojiyi gerektirmez, k sa bir e ğ itim ve ö ğ retim ile ö ğ renilebilir, ç abuk ve g ü venilir sonu ç lar verir. Koklean n en frajil resept ö r h ü cresi olan d ş sa ç h ü cre fonksiyonlar n spesifik olarak ö l ç er. Objektifli ğ i sayesinde rutin prosed ü rlerle g ü venilir olarak test edilemeyen hastalar; yenido ğ anlar, infantlar, 3 ya ş ndan k üçü k ç ocuklar, ototoksik ila ç kullanan a ğ r hastalar, lisan sorunu olanlar, multipl sakatl klar olanlar, koperasyon g üç l ü ğ ü ç eken ya şl lar ve simulasyon yapanla rda rahatl kla uygulanabilir. OAE'lar n tek ba ş na ö l çü lmesi ile klinik bir karara varmak hatal olur, bu nedenle p ü r ton odyometri, konu şma odyometrisi, timpanometri, akustik refleks ö l çü m ü ve gerekirse BERA yap larak bir test baterisi ile klinik problem ler çö z ü lmelidir. P ü r ton odyogramda orta veya ileri derecede i şitme kayb varken, EOAE'lar n normal olarak kaydedilmesi simulasyonu akla getirmelidir. İ ş itme cihazlar 8İ leti şim problemi do ğ uracak derecede i şitme kayb (40 dB Ú ) durumunda bir i şitme cihaz kullan lmas uygundur. Bir i şitme cihaz nda bulunan birimler şunlard r: 1- Ses dalgalar n alarak onlar elektrik impulslar na ç eviren hassas bir mikrofon. 2- Elektrik impulslar n n şiddetini artt ran bir amplifikat ö r. 3- Ş iddeti artt r lm ş elektrik impul slar n ses dalgalar na ç eviren bir hoparl ö r. 4- Enerji kayna ğ olarak bir pil. İ şitme cihazlar genellikle sesleri hava yolunu kullanarak d ş kulak yolu ile iletir. Kulak atrezileri veya tedaviye diren ç li kronik otoreli hastalara kemik yolunu kullanan i şi tme cihazlar tavsiye edilir. İ şitme cihazlar , g ö zl ü k tipi, v ü cuda giyilen (cep tipi), kulak arkas , kulak i ç i ve kanal i ç i modelleri vard r. İ şitme kayb n n derecesine ve tipine g ö re farkl modellerde i şitme cihaz ö nerilir. Bilateral i şitme kay plar nda sesin y ö n tayininde kolayl k ve g ü r ü lt ü l ü ortamlarda diskriminasyon art ş sa ğ lad ğ i ç in iki tarafl i şitme cihaz tavsiye edilebilir. DENGE TESTLER İ Vestib ü ler sistem patolojilerini g ö stermek i ç in yap lan baz testlerdir. Vestib ü ler hadiselerde ort aya ç kan en belli ba şl semptom nistagmustur. Denge testlerinin baz lar nistagmusa y ö neliktir. 1. POZ İ SYONEL N İ STAGMUSUN ARANMASI Ba ş n pozisyonunun de ğ i şmesiyle ortaya ç kan nistagmustur. Yap l ş : Hasta muayene masas na oturur ve hasta h zla yat r l arak ba ş sa ğ ve sola ç evrilir. 20 sn s ü reyle bekletilerek nistagmus aran r. Daha sonra h zla kald r larak yine sa ğ ve sola ç evrilerek nistagmus aran r. Patolojik ve fizyolojik nistagmuslar vard r. 2. ROMBERG DENEY İ : Hasta ayaklar birbirinden ayr ol arak ayakta durur. Kaslar simetrik hale getirilir. Hi ç bir yere dayanmayarak derin duyu hissi olduk ç a azalt l r. G ö zlerini kapat r ve ellerini ö ne do ğ ru uzatarak avu ç i ç lerini yukar bakacak durumda tutup, ayak parmaklar ü zerinde y ü kselerek bekler. Hast a hangi tarafa do ğ ru yanl yorsa o tarafta kas tonuslar azalm şt r. Ba ş n yana d ö nmesinin sapma ü zerinde etkisi vard r ( ö rn. hasta sola yan l yorsa sol kanal parezisi vard r, ba ş sa ğ a ç evrildi ğ inde sol kulak, dolay s yla sol labirent ö ne gelecektir ve bu kez d üş me ö ne do ğ ru olacakt r). Merkezi tip patolojilerde sapma yerine hastan n k üçü k daireler ç izdi ğ i g ö r ü l ü r, ba ş n yana ç evrilmesi sapmaya etkisizdir. Serebellar patolojilerde d üş me yana ve arkaya olur, g ö z a ç k ya da kapal farketmez. 3. PAST PO İ NT İ NG DENEY İ : Doktor ellerini ö ne do ğ ru uzat r ve hasta da oturur pozisyonda ellerini uzat r. 9İ şaret parmaklar kar ş kar ş ya gelmelidir. Deneyin bir dakika s ü reyle yap lmas gerekir. Hasta g ö z ü a ç k ve kapal testi tekrarlar. Vestib ü ler paralizilerde her iki kol da paralitik tarafa sapar, Tek kolda kayma o tarafta serebellar patolojilerde g ö r ü l ü r. Kayma a ş a ğ tarafa do ğ ru olursa, ekstrapramidal sistemde bozukluk vard r. 4. Y Ü R Ü ME TEST İ : Hasta d ü z ç izgi ü zerinde g ö z ü a ç k ve kapal y ü r ü t ü l ü r. Perifer ik vestib ü ler bozukluklarda hasta paralitik tarafa sapar. İ leri geri y ü r ü rse y ld zvari y ü r ü y üş ortaya ç kar. Merkezi bozukluklarda zaman zaman dengesini sa ğ layamad ğ i ç in k üçü k ad mlar atmak zorunda kal r. Buna yanl ş ad m denir. Serebellar bozuklukla rda hasta ayaklar n a ç arak ö rdekvari y ü r ü r. 5. YER İ NDE SAYMA TEST İ : Hasta g ö z ü kapal oldu ğ u halde sert ad mlarla yerinde sayar. Sa ğ a veya sola 40 derecelik sapmalar normal olarak kabul edilir. Periferik patolojilerde hasta hasar istikametinde 40 dere ceden daha fazla d ö n üş ler g ö sterir. Santral patolojilerde ise hastan n arkaya do ğ ru bir sapma g ö sterdi ğ i tesbit edilir. 6. KALOR İ K TEST: V ü cut s s ndan d üşü k ve y ü ksek s lar kullan larak endolenfte ak m sa ğ lama esas na dayan r. DKY'na en yak n ve y ü zeyel olan kanal lateral SS kanald r ve kalorik testte bu kanal uyar l r. DKY'na 30 derece ile 44 derece s cakl kta su veya hava verilerek yap l r. Yap l ş : Hasta ba ş 30 derece y ü ksekte yatarken ö nce so ğ uk sonra s cak su tatbik edilir. Uyar lma s ü resi 30 saniyedir. Uyar lman n ba şlang c yla nistagmusun biti şi aras ndaki s ü re ö l çü l ü r. Her uyar lmadan sonra 10 dakika beklenmelidir. Yorumlama: Sonu ç lar 3 gruba ayr l r. Kanal parezisi, y ö n ü st ü nl ü ğ ü , karma durum. a. Kanal parezisi: Ayn taraf n so ğ uk ve s cak uyar lmas ndan elde edilen nistagmus s ü releri toplam di ğ er taraf nkinden d üşü kse kanal parezisinden s ö zedilir. Bu fark 30 sn'den fazla olmal d r. b. Y ö n ü st ü nl ü ğ ü : Bir yana do ğ ru olan nistagmusun di ğ er yana do ğ ru olandan daha kolay ve daha uzun s ü reli olarak ortaya ç kmas d r. Fark n en az 40 saniye olmas gerekir. Baz hastal klarda kalorik test ö rnekleri: Menierde ba şlang ç ta kar ş tarafa y ö n ü st ü nl ü ğ ü , sonra kanal parezisi olur. Vestib ü ler sinir hadiselerinde kanal parezisi, bazen karma durum olu r. Arka fossa t ü m ö r ü nde erken vakalarda her 3 tip de g ö r ü lebilir, ileri evrelerde ise kanal parezisi veya arefleksi g ö r ü lebilir. Beyin ö n taraf lezyonlar nda (temporal ve parietal lobun ö n k sm ve frontal lobda) kalorik test normaldir, arka taraf lezyo nlar nda (temporal ve parietal lobun arka k s mlar ve oksipital lobda) ise y ö n ü st ü nl ü ğ ü saptan r. 7. F İ ST Ü L DENEY İ : DKY'nu iyice t kayan ve kula ğ a bas n ç veren bir aletle yap labilir. 10Normalde hi ç bir reaksiyon g ö r ü lmez. Labirent fist ü l ü olan hastada bas n ç l hava verince kar ş tarafa vuran nistagmus ve ba ş d ö nmesi g ö r ü l ü r. 8. OPTOK İ NET İ K TESTLER: Merkezi ok ü lomotor fonksiyonlar n incelenmesinde en duyarl metodlardan birisidir. Ayr ca iki sistem ü zerindeki s k ili şkiye ba ğ l olarak periferik ve me rkezi denge kay plar n n ay rdedilmesini sa ğ lar. Prensip: Sabit bir g ö rme alan i ç erisinde hareket eden obje incelenmesi (foveal uyar ) ya da t ü m g ö rme alan ndan deplasman n incelenmesi (foveoretinal uyar ) esas na dayan r. Sadece foveoretinal uyar opto kinetik refleksi ba şlat r. Konjuge g ö z hareketleri, yava ş fazda g ö rme alan hareket y ö n ü nde (g ö zle izleme hareketi), h zl fazda ise ters y ö nde (merkezi d ü zeltme hareketi) izlenir (optokinetik nistagmus). Beyin sap , ö zellikle pons ve serebellum lezyonlar optokinetik nistagmusu de ğ i ş tirir ve tek tarafl y ö n ü st ü nl ü ğ ü , sa ğ ve sol g ö z hareketlerinde disintegrasyon, ani ya da bilateral hareketlerde tam disintegrasyon g ö r ü lebilir. Optokinetik sim ü ltane nistagmus anomalileri multipl sklerozun karakteristik er ken bulgusudur. 11