5 - Halk Sağlığı İyot ve İyot Yetersizliği Hastalığılı İ YOT VE İ YOT YETERS İ ZL İĞİ HASTALIKLARI Prof.Dr. Mualla AYKUT G İ R İ Ş 1. İ yot yetersizli ği hastal klar ( İ YH) terimi; iyot yetersizli ğinde ortaya ç kan sonu ç lar n tamam n ifade eder. İ yot yetersizli ği d ü nyada ya ğmurlar n topraktan iyodu s ü r ü kleyerek uzakla ş t rd klar da ğl k b ö lgelerde ve Orta Afrika gibi topra ğ n s ü z ü ld ü ğü i ç b ö lgelerde yayg nd r. D ü nyada iyot bak m ndan en yetersiz b ö lgeler; Himalayalar, And Da ğlar , Avrupa Alpleri ve Ç in ’ deki da ğl k b ö lgelerdir. D ü nyada yakla ş k 1.5 milyar insan iyot yetersizli ği olan riskli b ö lgelerde ya ş amaktad r. Besinlerle ve sularla fazla miktarda al nan guatrojenler, toprakta ve besinlerde selenyum gibi eser elementlerin yetersizli ği de iyot metabolizmas n olumsuz etkileyerek iyot yetersizli ğine ya da iyot yetersizli ğinin etkilerinin artmas na neden olmaktad r. Ç in ’ in bir ç ok b ö lgesinde İ YH ’ da selenyum eksikli ğinin ö nemli bir etyolojik fakt ö r oldu ğu bilinmektedir. D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü 1999 ’ da 191 ü ye devletten 130 ’ unda ö nemli boyutta İ YH sorunu oldu ğunu, 740 milyon ki ş inin guartl oldu ğunu tahmin etmi ş tir. Bu da d ü nya n ü fusunun %13 ’ ü n ü olu ş turmaktad r. 1999 ’ da 130 ü lkeden 98 ’ inin (%75) tuz iyotlama yasas , 12 ’ sinin de yasa tasar s oldu ğu bildirilmi ş tir. Tuz ile ilgili yasalar n ilan ve tuz end ü strisinin hassasiyetinin art r lmas , iyotlu tuz t ü ketimini b ü y ü k oranda artt rm ş ve guatr g ö r ü lme s kl ğ nda azalmaya neden olmu ş tur. İ yot yetersizli ği hastal klar konusunda farkl b ö lgelere ait son veriler bu sorunun ö nemini daha iyi ortaya koymaktad r. D ü nyada de ği ş ik b ö lgelerdeki guatr oranlar ; Afrika ’ da %20, Amerika ’ da %5, G ü ney Do ğu Asya ’ da %12, Do ğu Akdeniz ’ de %32, Avrupa ’ da %15 ve Bat Pasifik ’ te %8 ’ dir. D ü nya genelinde iyot yetersizli ği olan n ü fusun yakla ş k 500 milyon azald ğ tahmin edilmektedir. 2. İ YOT YETERS İ ZL İĞ İ N İ N BEL İ RLENMES İ İ yot eksikli ğini bireysel d ü zeyde de ğerlendirmek yerine, toplumsal a ç s ndan de ğerlendirmek gerekir. İ YH d ü zeyini ortaya koyarken uygun ö rneklem b ü y ü kl ü ğü sa ğlanmal , g ö zlemciler iyi e ğitilmelidir. D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü (DS Ö ), Birle ş mi ş Milletler Ç ocuk Fonu ve Uluslar aras İ yot Yetersizli ği Hastal klar Kontrol Konseyi (ICCIDD); 1999 y l nda iyot yetersizli ği hastal klar n n de ğerlendirilmesi ve kontrol ü i ç in a ş a ğ daki belirleyicileri ö nermi ş tir. 2.1. İ drarla İ yot At m G ü nl ü k al nan iyodun %85-90 ’ idrarla at lmaktad r. İ drarla iyot at m , son beslenmedeki iyot al m i ç in iyi bir belirte ç tir. İ drar konsantrasyonunda bireyler aras olu ş abilecek farkl l klar kompanse etmek i ç in ö rnek b ü y ü kl ü ğü en az 30 ki ş i olmal d r. G ü nl ü k ya da spot (nokta) idrar ö rne ği, iyot i ç ermeyen bir kaba al n p, s k ca kapat larak 2 analize kadar saklan r. T ü m ö rnek toplama ve analiz i ş lemleri boyunca kontaminasyonu ö nlemek i ç in azami dikkat gereklidir. İ drarda iyot tayininde ç o ğu laboratuvarlar Sandell- Kolthoff reaksiyonunu kullanmaktad r. İ drar iyotunu, kreatinin at m ile ili ş kilendirmek gerekmez. Toplumdaki idrar iyot de ğerleri normal da ğ lmad ğ ndan ortalama de ğer yerine medyan de ğerler kullan lmal d r. Tablo 1 ’ de toplumun iyot durumunu belirlemede idrar iyot konsantrasyonu medyan de ğerleri verilmi ş tir. İ yot eksikli ğini elimine etmek i ç in medyan idrar iyot konsantrasyonu 100 ? g/litre veya ü zerinde olmal ve 50 ? g/litre ’ nin alt nda olan ö rnekler %20 ’ yi ge ç memelidir. Tablo 1- Toplumun İ yot Durumunu Belirlemede Medyan İ drar İ yot Konsantrasyonu Medyan İ drar İ yot Konsantrasyonu ? g/litre Yorum < 20 A ğ r İ yot yetersizli ği 20-49 Orta derecede iyot yetersizli ği 50-99 Hafif iyot yetersizli ği 100-200 İ deal iyot al m 201-299 Yeterli iyot al m ndan fazla: iyotun yol a ç t ğ hipertiroidizm riskini artt rabilir > 300 A ş r iyot al m 2.2. Tiroid B ü y ü kl ü ğü Y llar boyunca tiroid b ü y ü kl ü ğü inspeksiyon ve palpasyonla belirlenmi ş tir. Guatr prevalans n n saptanmas nda tiroid palpasyonu ö nemlidir. Kolay, noninvaziv ve h zl sonu ç al nmas nedeniyle epidemiyolojik ç al ş malarda palpasyon y ö ntemi kullan lmaktad r. Buna ra ğmen, bu y ö ntemle te ş hisin do ğrulu ğu hakk nda ş ü pheler vard r. Ultrasonografi; tiroid b ü y ü kl ü ğü n ü belirlemede daha do ğru ve objektif bir y ö ntemdir, ancak pahal ara ç gere ç ler ve ö zel e ğitim gerektirir. Tiroid b ü y ü kl ü ğü n ü belirlemede uygun hedef grubu se ç mek ç ok ö nemlidir. Yeni do ğanlarda ve okul ö ncesi ç ocuklarda tiroid bezinin k üçü k olmas ndan dolay , ultrasonografi ile bile de ğerlendirmek kolay de ğildir.3 Tercih edilen hedef grup 6-12 ya ş , ç ocuklar olmal d r. Okul ç ocuklar ula ş labilir olmalar ve iyot yetersizli ğine hassas olmalar nedeniyle guatr ç al ş malar nda s k kullan l r. Gebe kad nlar marjinal iyot yetersizli ğine ö zellikle duyarl olduklar ndan ( İ YH) kontrol ç al ş malar nda ö ncelikli hedef gruptur. Tiroid bezi b ü y ü kl ü ğü n ü n palpasyonla belirlenmesinde dikkatle e ğitilmi ş , deneyimli personele gereksinim vard r. Tiroid bezindeki b ü y ü menin derecesine g ö re, Pan American Health Organization (PAHO) taraf ndan yap lan guatr derecelendirmesi Tablo 2 ’ de verilmi ş tir. Tablo 2- PAHO Taraf ndan Yap lan Guatr Derecelendirmesi Evre 0 Guatr yok Evre 1A Tiroid bezi ele geliyor, fakat boyun ekstansiyonda (gerildi ğinde) iken bile g ö r ü lm ü yor Evre 1B Tiroid bezi ele geliyor, boyun ekstansiyonda iken g ö r ü l ü yor Evre 2 Tiroid bezi ele geliyor, boyun her pozisyonda iken g ö r ü l ü yor Evre 3 Tiroid olduk ç a b ü y ü m üş , 10 metre uzaktan g ö r ü l ü yor Bu s n flama d ş nda DS Ö , UNICEF / ICCIDD epidemiyolojik ç al ş malar i ç in guatr evrelemesini daha basit hale getirmi ş tir. Bu derecelendirme Tablo 3 ’ te verilmi ş tir. Tablo 3- Epidemiyolojik Ç al ş malar İ ç in Pratik Guatr Derecelendirmesi Evre 0 Palpasyonla ve bakmakla g ö r ü lmeyen tiroid bezi Evre 1 Palpe edilebilen ve normal boyun pozisyonunda g ö r ü lmeyen guatr (1A ve 1B) Evre 2 Normal boyun pozisyonunda g ö r ü len guatr (2 ve 3) Bu s n flamaya g ö re toplam guatr oran evre 1 ve evre 2 ’ nin toplanmas yla hesaplan r. 6-12 ya ş okul ç ocuklar nda guatr oran %5 ’ i ge ç erse bir halk sa ğl ğ sorunu olarak g ö r ü l ü r4 2.3. Tiroid Hormonlar n n Tayini Serum TSH, Tiroglobulin, T 3 , T 4 iyot durumu ile ilgili dolayl ö l çü sa ğlayan en g ü venilir parametrelerdir. Tiroid stimule edici hormon (TSH) ve troglobulin ö l çü mleri İ YH ’ n n belirlenmesi i ç in baz durumlarda kullan labilir. Okul ç a ğ ç ocuklar ve yeti ş kinlerdeki TSH d ü zeyi iyot eksikli ği i ç in iyi bir g ö sterge de ğildir. Yeni do ğan bebeklerde TSH d ü zeyi iyot eksikli ği i ç in iyi bir g ö stergedir, çü nk ü yeni do ğan tiroidinin s n rl iyot deposu vard r ve hafif iyot eksikli ği bile TSH sal n m n artt r r. Do ğum s ras nda kordondan ya da do ğum sonras , genellikle 72 saat sonra topuktan al nan bir damla kan ö rne ği ö zel bir filtre ka ğ d na emdirilerek referans laboratuarlara g ö nderilip TSH ö l çü mleri yap l r. Neonatal TSH ’ y de ğerlendirmenin amac do ğumsal hipotiroidizmi belirlemektir. İ yot eksikli ği olan b ö lgelerde T 3 y ü ksek, T 4 d üş ü k, TSH de ğeri ise de ği ş kendir. İ yot eksikli ğinde ,tiroid d ş nda tiroglobulin s z nt s artar ve y ü ksek bulunur. İ yot Yetersizli ği, Hastal klar ve Sonu ç lar 2. İ yot eksikli ğinin neden oldu ğu klinik bozukluklar n t ü m ü “ İ yot Yetersizli ği 3. Hastal klar ” olarak adland r l r. Bu bozukluklar b ü y ü me ve ö zellikle beyin geli ş imini ilgilendiren ve iyot proflaksisi ile ö nlenebilen bozukluklard r. Bu bozukluklar n belki de en az problem yaratan guatr olsa da, b ü y ü m üş bir tiroid bezi iyot eksikli ğinin en s k ve kolay g ö r ü nen belirtisidir. Guatr binlerce y ld r, kretenizm ise birka ç y ü zy ld r bilinmesine ra ğmen, iyot yetersizli ği ile ili ş kileri 1813 y l nda ke ş fedilmi ş tir. İ yot yetersizli ği, ö nceleri sadece guatr yapt ğ d üşü n ü l ü rken, geni ş bir klinik tablo olu ş mas nedeni ile Hetzel 1983 y l nda “ İ yot Yetersizli ği Hastal klar Terminolojisi” nin kullan lmas n ö nermi ş tir. İ yot eksikli ği insanlarda ve hayvanlarda de ği ş ik klinik tablolar olu ş turmaktad r. Ya ş am n farkl evrelerinde iyot yetersizli ğinin yol a ç t ğ bozukluklar Tablo 4 ’ te ö zetlenmi ş tir. Tablo 4 - Ya ş am n Farkl Evrelerindeki İ yot Yetersizli ğinin Yol A ç t ğ Bozukluklar Ya ş am Evreleri İ yot Yetersizli ğinin Yol A ç t ğ Bozukluklar Fetus D üşü kler, ö l ü do ğum, d üş ü k do ğum a ğ rl ğ , konjenital anomaliler Perinatal ve infant mortalitesinde art ş N ö rojenik kretinizm (mental fonksiyon yetersizli ği, sa ğ r-dilsizlik spastik dipleji, ş a ş l k) Miks ö demat ö z kretinizm (c ü celik, mental fonksiyon yetersizli ği) Psikomotor bozukluk5 Yenido ğan Yenido ğan guatr Hipotiroidi Tiroid bezinin n ü kleer radyasyona kar ş duyarl l ğ nda art ş Ç ocuk ve Ad ö lesan Guatr Hipotiroidi Mental fonksiyon bozuklu ğu Fiziksel geli ş imde gecikme Tiroid bezinin n ü kleer radyasyona kar ş duyarl l ğ nda art ş Yeti ş kin Guatr (soluk alma ve yutma g üç l ü ğü komplikasyonlar ile) Mental fonksiyon bozuklu ğu Fiziksel performansta yetersizlik İ yotla ind ü klenmi ş hipertiroidi Tiroid bezinin n ü kleer radyasyona kar ş duyarl l ğ nda art ş Tiroid kanserinde art ş Anne Yetersiz fertilizasyon Preeklampsi Postpartum hamaroji Anemi İ yot yetersizli ğinde hayvanlarda; ü remede, canl do ğum say s nda ve do ğum a ğ rl ğ nda azalma, deformite s kl ğ nda artma, g üç kayb , et, s ü t ve y ü n a ç s ndan verim d üşü kl ü ğü g ö zlenir. Gebeli ğin 15. haftas ile 3 ya ş aras ndaki d ö nemde iyot eksikli ğinin beyin ve merkezi sinir sistemi geli ş imindeki de ği ş iklikler geriye d ö n üşü ms ü zd ü r. İ yot eksikli ği olan b ö lgelerde bu n ö rolojik etkiler sonucunda ç ocuklarda 10-15 puan daha d üşü k IQ ve d üşü k okul performans g ö r ü lebilir. Okul ç ocuklar na iyot takviyesi yap ld ğ nda zeka test performans nda geli ş im oldu ğu rapor edilmi ş tir. İ yot al m n n h zla artt r lmas sonucunda az say da bireyde İ yot- İ nd ü klenmi ş Hipertiroidizm ( İ İ H) yan etki olarak g ö r ü lebilir. Bu y ü zden İ İ H iyot yetersizli ği hastal klar ndan biri olarak kabul edilir. 1920 ’ lerde; tuz ve ekme ğin iyotlanmas ve iyotlu ya ğ kullan m n n ard ndan ABD, Hollanda, Avusturya, Brezilya, Avusturalya (Tazmanya), Ekvator ve son zamanlarda Zimbabve ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti ’ nin de dahil oldu ğu bir ç ok ü lkede İİ H ortaya ç km ş t r. Duyarl l ğ olan bireylerde, al ş lagelmi ş al m n ü zerinde iyot takviyesi, hatta normal fizyolojik konsantrasyonlar bile İ İ H riski ta ş r. İ yotlu tuz, i ç me suyu, ila ç lar, iyotlu ya ğ, lugol sol ü syonu, gibi her t ü rl ü kaynaktaki iyot hipertiroidizm riski ta ş r. Endemik İİ H, ö nceden 6 ş iddetli İ YH ’ dan etkilenen b ö lgelerde iyotlu tuzla h zl tan ş maya ba ğl olarak ge ç ici bir fenomen olarak g ö r ü lmektedir. İ svi ç re ’ deki uzun d ö nem iyot takviyesinin hipertiroidizmi azaltt ğ g ö r ü lm üş t ü r. Tuz iyotlama programlar n n toplum ü zerindeki yararlar n n, ç ok az bireyin ta ş d ğ İ İ H riskine a ğ r basmas ndan dolay mecut yakla ş m; iyotlama program na devam etmek ve hekimleri İİ H ’ in tan ve tedavisi konuusundan uyarmak ve bilgilendirmektir. İ YOT 4. İ yotun Ö nemi ve Metabolizmas 4.1. İ yot, insan ve hayvanlar n normal b ü y ü me ve geli ş mesi i ç in gerekli olan ö nemli bir besin maddesidir. İ nsan v ü cudunda ortalama 20-30 mg kadar bulunmaktad r. Bunun %75 ’ i tiroid bezinde, kalan ise mide mukozas , meme, uterus ve di ğer dokularda bulunur. İ yot tiroid bezinden salg lanan “triiyodotronin (T3)” ve “Tiroksin (T4)” hormonlar n n bile ş iminde bulunur. Kan dola ş m ile h ü crelere ta ş nan hormon, bazal metabolizma h z n n denetiminde g ö rev al r. Bu hormonlar n kandaki d ü zeyi hipofiz bezinden salg lanan Tiroid Stimule Edici hormon (TSH) ile ayarlan r. G ü nl ü k iyot ihtiyac n n %90 ’ yiyeceklerden, %10 ’ u i ç me suyundan kar ş lan r. Yiyecek ve i ç eceklerle v ü cuda al nan iyotun yakla ş k %50 ’ si ince barsaklardan kana emilir. Kana emilen iyotun ortalama %30 ’ u tiroid bezi taraf ndan “troglobulin” olarak depolan r. Kalan idrarla, ç ok az miktarda da gaita ve ter ile at l r. İ yot Gereksinimi 4.2. DS Ö , UNICEF ve International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) taraf ndan ö nerilen g ü nl ü k al nmas gereken iyot miktarlar Tablo 5 ’ te g ö sterilmi ş tir. Tablo 5- WHO, UNICEF, ICCIDD taraf ndan G ü nl ü k Al nmas Ö nerilen İ yot Miktarlar Ya ş G ü nl ü k Al m (mikrogram/g ü n) 0-59 ay 90 6-12 Ya ş 120 12 ya ş – Yeti ş kin 150 Gebe ve emzikli kad nlar 200 * Mat ü r bebeklerde 15 ? g/kg/g ü n, premat ü r bebeklerde 30 ? g/kg/g ü n iyot al m ö nerilmektedir. Premat ü rlerde ü riner iyot kayb daha fazlad r. Anne s ü t ü ve bebek mamalar nda en az 10 ? g/dl iyot bulunmas gerekti ği vurgulanmaktad r.7 4.3. İ yot Kaynaklar İ yot ba ş l ca toprakta bulunur, ya ğmurla rmaklara ve okyanuslara ta ş n r. Okyanuslardan buharla ş arak ya ğmurla tekrar topraklara d ö ner. Okyanus iyotun ana kayna ğ oldu ğundan dolay bal k ve di ğer deniz ü r ü nleri zengin iyot kaynaklar d r. S ü rekli tekrarlayan seller ve da ğl k b ö lgelerdeki toprak erozyonu toprakta iyot yetersizli ğine neden olmaktad r. Bu topraklarda yeti ş en b ü t ü n bitkiler yetersiz oranda iyot i ç ermekte, sonu ç ta besin t ü ketimi bu topraklarda yeti ş en yiyeceklere ba ğl olan insan ve hayvanlar da iyodu yetersiz almaktad rlar. Bu nedenle deniz ü r ü nlerinin d ü zenli olarak t ü ketilmedi ği ve iyotlu tuzun bulunmad ğ b ö lgelerde, iyot al m b ü y ü k oranda insanlar n ya ş ad ğ yerdeki toprakta bulunan iyot i ç eri ğine ba ğl d r. Y ö resel i ç me suyundaki iyot konsantrasyonu da topra ğ n iyot i ç eri ğinin bir ba ş ka g ö stergesidir. Genelde, iyottan yetersiz b ö lgelerde suyun iyot i ç eri ği 2 ? g/L ’ nin alt nda iken, iyot yetersizli ği olmayan b ö lgelerde 9 ? g/L ve ü zerindedir. Tablo 2.2 ’ de iyodu yeterli ve yetersiz olan iki b ö lgenin su ve yiyeceklerindeki iyot miktarlar g ö sterilmi ş tir. Tablo 6- Baz Yiyeceklerin İ yot Miktarlar Besin Ö l çü Miktar (gm) Guatrs z B ö lge Guatrl B ö lge Su 1 Ç ay barda ğ 100 0.47 0.24 S ü t 1 Ç ay barda ğ 100 4.15 2.50 Yumurta 1 adet 50 13.40 1.90 Tavuk 1 porsiyon 125 62.75 11.90 Et yeme ği 1 porsiyon 100 3.00 1.30 Kurubaklagil 1 porsiyon 60 3.00 2.00 Beyaz Peynir 1 kibrit Kutusu 30 4.56 2.55 Ekmek 2 orta dilim 100 1.56 0.54 Ispanak 1 porsiyon 200 40.20 - Elma 1 porsiyon 150 2.40 - Kaynak: Baysal A. Beslenme. 2002 Guatrojen İ ç eren Besinler Tiroid bezinin iyotu tutmas ve tiroid hormonunun salg lanmas üç tip guatrojen taraf ndan engellenir. 8 1. Tiroid bezi taraf ndan iyotun tutulmas n engelleyen siyanojenik glukozitler. Siyanojenik glikozitler tiyosiyanat olu ş turan siyanid a ç ğa ç kar rlar. Geli ş mekte olan ü lkelerde s k t ü ketilen kasava, m s r, tatl patates, fasulye gibi besinlerin, bir guatrojen olan tiyosiyanata d ö n üş en siyanojenik glikozitler i ç erdi ği belirlenmi ş tir. Kasavan n; da ğl k olmayan Zaire ve Malezya ’ da iyot eksikli ği sonucunda endemik guatr ve kretenizm olu ş umunda ö nemli katk s oldu ğu vurgulanmaktad r. 2. Koliform bakterilerden sal nan maddeler de ayn ş ekilde iyodun bez taraf ndan tutulmas s ras nda yar ş a girer ve tiroid hormonlar na ba ğlan r. 3. Goitrinler; iyodun bez taraf ndan tutulmas n engelleyen maddeler olu ş tururlar. Bu inhibisyon nonkompetetif oldu ğundan diyetle iyot al m n artt rmakla ü stesinden gelinemez. Goitrinler; Cruciferae Familyas n n Brassica t ü r ü nden olan lahana, ş algam ve hardalda bulunur. A ş r iyot i ç eren ve baz deniz yosunlar nda bulunan maddeler troglobulinden tiroid hormonlar n n proteolizini engellerler. Diyette guatrojenlerin bulunmas nedeniyle iyodun biyoyararl l ğ d üş ü kse, g ü nl ü k iyot al m n n 50-100 ? g artt r lmas gereklidir. 5. İ yot Yetersizli ği Hastal klar n n Epidemiyolojisi 5.1. D ü nyada İ yot Yetersizli ği İ yot eksikli ği olan b ö lgelerde ya ş ayan halk kitleleri iyot yetersizli ği hastal klar riski alt ndad r. İ yot eksikli ği olan ç evre; buzullar, ş iddetli ya ğ ş lar veya sellerle i ç erisindeki iyotun y kanm ş ve gitmi ş oldu ğu toprak ile karakterizedir. Bu durumlar, Himalayalar, Ant Da ğlar ve Ç in ’ deki geni ş s ra da ğlar n oldu ğu b ö lgelerde g ö r ü lmektedir. Ayr ca Hindistan ’ da Banglade ş ’ te, Ganj Vadisi gibi sel felaketine a ç k b ö lgelerde de a ğ r iyot yetersizli ği g ö r ü lmektedir. D ü nya genelinde iyot ç a fakir ç evrelerde ya ş ayan 1.6 milyar insan iyot yetersizli ği hastal klar na yakalanma riski alt ndad r. Bu rakam d ü nya n ü fusunun yakla ş k %30 ’ unu olu ş turmaktad r. D ü nyada iyot yetersizli ği hastal klar 118 ü lkede bir halk sa ğl ğ sorunudur. Avrupa ’ da yakla ş k 140 milyon ki ş i risk alt ndad r. D ü nya genelinde yakla ş k 700 milyon (d ü nya n ü fusunun %13 ’ ü ), Avrupa ’ da ise 100 milyon ki ş i guatrdan etkilenmi ş tir. Avrupa ’ da bunlar n 1 milyon kadar zihinsel geli ş im bozuklu ğu ve d ü nya genelinde 11 milyondan fazla kretenizm vakas bulunmaktad r. DS Ö b ö lgelerine g ö re guatr prevalans tablo 7 ’ de verilmi ş tir.9 Tablo 7 - DS Ö B ö lgelerine G ö re Guatr Prevalans B ö lgeler Genel Populasyon (milyon) Guatrdan Etkilenen Populasyon (milyon) Guatr Prevalans Afrika 612 124 20 Amerika 788 39 5 G ü ney-Do ğ u Asya 1477 172 12 Avrupa 869 130 15 Do ğu Akdeniz 473 152 32 Bat Pasifik 1639 124 8 TOPLAM 5857 740 13 DS Ö ’ ye ü ye 192 ü lkede yap lan ç al ş malara g ö re 2003 y l guatr prevalans %15.8 ’ dir. 2002 verilerine g ö re t ü m ya ş gruplar nda n ü fusun %35.2 ’ sinin, 6-12 ya ş grubu ç ocuklar n %36.5 ’ inin medyan iyot d ü zeyleri 100 ? g/l ’ nin alt ndad r. Son y ü zy lda, iyotlu tuz kullan m na a ğ rl k verilerek iyot yetersizli ği ile m ü cadele edilmi ş tir. Bu y ö ntemle proflaksiye 1917 y l nda Amerika Birle ş ik Devletleri ba ş lam ş ve y llar sonra 1980 y l nda ba ş ar l sonu ç lar yay nlanm ş t r. İ svi ç re, Hindistan, Meksika, Guatemala, Yunanistan, Finlandiya gibi ü lkelerde ge ç en on y llar i ç erisinde tuzlar n iyotlanmas ile guatr prevalans anlaml olarak azalm ş ve endemik kretenizme rastlanmaz olmu ş tur. Buna ra ğmen, 1992 y l na gelindi ğinde sadece Avusturya, İ svi ç re, Finlandiya, Norve ç ve İ sve ç ’ ten olu ş an be ş Avrupa ü lkesi iyot yetersizli ğini kontrol alt na alabilmi ş tir. 5.2. T ü rkiye ’ de İ yot Yetersizli ği T ü rkiye ’ de endemik guatr ile ilgili ilk ç al ş malar 1935 y l nda Kemal Atay, 1948 y l nda A.Rasim Onat taraf ndan yap lm ş t r. 1956 ’ da Eser ’ in yapt ğ ç al ş mada; Kuzey Anadolu ve Isparta ’ da 3000 ki ş ilik toplum taramas yap lm ş , guatr n ü lkemizde ba ş l ca Bat Anadolu ’ nun i ç k s mlar ( Isparta, Burdur), Bat Karadeniz ( Kastamonu), Do ğu Karadeniz (Rize, Giresun) olmak ü zere üç b ö lgede endemik guatr oldu ğu belirtilmi ş tir. 1960 y l nda D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü ’ n ü n raporunda T ü rkiye ’ de guatr n ciddi bir sorun olmad ğ belirtilmi ş tir. Ancak, Urganc o ğlu, Hatemi ve arkada ş lar n n 115 yerle ş im yerinde 73757 ki ş inin boyun palpasyonu y ö ntemi ile ger ç ekle ş tirdikleri ve 1988 y l nda tamamlanan “ T ü rkiye ’ de Endemik Guatr Ara ş t rmas ” sonu ç lar , guatr n ü lkemizde ö nemli bir halk sa ğl ğ sorunu oldu ğunu g ö stermi ş tir. Bu ç al ş mada guatr prevalans %30.5 olarak belirlenmi ş tir. T ü rkiye genelinde her üç kad na kar ş l k 1 erkekte guatr saptanm ş t r. Bu ç al ş madan hesaplama yolu ile okul ç ocuklar nda elde edilen prevalans %35.6 olup, bu de ğer 10 D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü s n flamas na g ö re a ğ r prevalans de ğeridir. Ayn ç al ş man n b ö lgeler s ralamas ise; ba ş ta Karadeniz B ö lgesi olmak ü zere, s ras yla Do ğu Anadolu, G ü neydo ğu Anadolu ve Akdeniz, İ ç Anadolu, Ege ve Marmara B ö lgelerinin izledi ği saptanm ş t r. Kastamonu, Bolu, Malatya, Rize, Ordu, K ü tahya, Artvin, Mardin, Konya, Zonguldak, Antalya, Edirne, Van, Tokat, Ç anakkale ve Hatay ’ n ise guatr n en fazla g ö r ü ld ü ğü 16 il oldu ğu saptanm ş t r. 1995 y l nda, Sa ğl k Bakanl ğ ve Hacettepe Ü niversitesi Beslenme ve Diyetetik B ö l ü m ü ’ n ü n i ş birli ğinde guatr n yayg n oldu ğu 15 ilde palpasyon y ö ntemi ile ger ç ekle ş tirilen; 6-12 ya ş grubu ç ocuklarda iyot yetersizli ği hastal klar g ö r ü lme s kl ğ ve iyotlu tuz kullanma durumu ara ş t rmas nda guatr g ö r ü lme s kl ğ %30.3 olarak saptanm ş , Trabzon (%68.5), Malatya (%46.5), Bayburt (%44.3) ve Kastamonu (%35.3) s ras ile guatr n en s k g ö r ü ld ü ğü d ö rt il olarak belirlenmi ş tir. Ankara Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Endokrinoloji Anabilim Dal’ n n ve Sa ğl k Bakanl ğ’ n n i ş birli ği ile 1997-1999 y llar nda, tiroid ultrasonografisi ve ü riner iyot konsantrasyonu ö l çü m y ö ntemleri ile ger ç ekle ş tirdi ği, 20 ilden 5948 okul ç a ğ ç ocu ğunu kapsayan taramada, T ü rkiye ’ de 9-11 ya ş okul ç a ğ ç ocuklar nda guatr prevalans %31.8 olarak bulunmu ş ve bunun t ü m b ö lgelerde izlenen hafif, orta ve ciddi derecedeki iyot eksikli ğine ba ğl oldu ğu g ö sterilmi ş tir. Yine ayn ara ş t rmada ü riner iyot konsantrasyonuna g ö re; Erzurum, Bayburt ve Trabzon ’ da ciddi derecede, Diyarbak r, Van, Erzincan, Kayseri, Ankara, Konya, İ sparta, Burdur, Ayd n, Kastamonu ve Samsun ’ da orta derecede, Bolu, Ç orum, Edirne, Bursa, Malatya ve K ü tahya ’ da hafif iyot yetersizli ği saptanm ş t r. Ç ocuklarda d üş ü k idrar iyot konsantrasyonu ile guatr g ö r ü lmesi aras nda anlaml bir korelasyon saptanm ş t r. 6. İ yot Yetersizli ğinin Ö nlenmesi Belirli bir ü lkede iyot yetersizli ği ile m ü cadelede İ YH ’ nin ş iddetine, iyotlu tuzun bulunabilme durumuna, hedef toplum taraf ndan kabul edilebilirli ğine ve elde mevcut kaynaklara g ö re; bir stratejiye ya da stratejiler kombinasyonuna karar verilebilir. İ yot eksikli ği genelde; i ç me suyu, bitkisel ve hayvansal besinlerin ü retildi ği toprak ve suda iyot eksikli ğinden kaynakland ğ ndan, iyot al m n artt rmak ya da guatrojenlerin t ü ketimini azaltmak i ç in do ğal yiyeceklerin se ç ilmesi iyot eksikli ği ile m ü cadele etkili bir yoldur. 6.1. İ yotlu Tuz Kullan lmas İ yot Yetersizli ği Hastal klar’ n n toplum ya da n ü fus baz nda eliminasyonu i ç in baz halk sa ğl ğ stratejileri global olarak uygulanm ş t r. Stratejilerden en evrensel olan tuzun iyotlanmas d r. Tuza iyot ilavesi, 1920 ’ lerden beri iyot yetersizli ği ile m ü cadelede kullan lan ba ş l ca y ö ntemdir. Y llard r bir ç ok ü lkede iyotlu tuz kullan m İ YH ile sava ş mda en etkili yol olmu ş tur. WHO, UNICEF ve ICCIDD ’ nin ortak ö nerisi; g ü nl ü k yakla ş k 120-140 ? g iyot sa ğlamak i ç in, tuz i ç indeki iyot miktar n n ü retim noktas nda kilogram tuz ba ş na 20-40 mg aras nda olmas d r.11 Bu miktarlar, iyodun %20 ’ sinin ü retimden evde kullan m na kadar olan s ü re ç te, %20 ’ sinin pi ş irme s ras nda kayba u ğrayaca ğ ve ki ş i ba ş na g ü nde ortalama 10 gram tuz al m varsay larak belirlenmi ş tir. Tuzun iyotla zenginle ş tirilmesinde potasyum iyodat ya da potasyum iyodit kullan labilir, ancak s cak ve nemli iklimlerde daha stabil oldu ğundan iyodat daha uygundur. Yerel ko ş ullarda iyot kay plar ve gereksinmeleri belirlenmeli ve sa ğl k ö rg ü tleri iyotlu tuzu d ü zenli olarak izlemelidir. Ö zel ama ç lar i ç in tuz iyotlama hedefleri belirlenebilir. Ö rne ğin; Hollanda ’ da ekmek yap m nda kullan lan tuz, 1942 y l ndan beri iyotlanmaktad r, ancak iyotlu sofra tuzunun sa ğlanmas yak n y llara kadar s n rl olmu ş tur. 1982 y l nda ekmeklik ve sofra tuzundaki iyot miktar artt r lm ş t r. 1998 ’ de ortalama ekmek t ü ketimindeki azalmaya ba ğ l olarak, ekmek yap m nda kullan lan tuzdaki iyot miktar artt r lm ş t r. İ yotlu tuzdaki iyotun kullan labilirli ği t ü ketici baz nda ç e ş itli fakt ö rlerin etkisiyle farkl l k g ö sterebilir. Bu fakt ö rler; iyodizasyon s ras nda eklenen iyot miktar , iyotlu tuz i ç inde iyotun tuz y ğ n veya her bir tuz po ş etine da ğ l m n n yetersiz kar ş t rma nedeniyle e ş it olmamas , tuzun saf olmay ş na ba ğl iyot kay plar , paketleme, depolama ve da ğ t m s ras ndaki ç evre ko ş ullar , ev halk n n yiyecek haz rlama ve pi ş irme s ras ndaki iyot kay plar d r. Ge ç irgen po ş etlerde iyodize tuzdaki iyot kayb , s cak ve nemli ortamda 6 ayl k s ü rede %30 ile %80 aras nda de ğ i ş ebilir. Bu nedenle, iyot kay plar n azaltmak i ç in iyotlu tuz; ş k ge ç irmeyen kapal kaplarda serin ve kuru yerde saklanmal ve yeme ğe pi ş tikten sonra ilave edilmelidir. 6.1.1. T ü rkiye ’ de İ yotlu Tuz Kullan m T ü rkiye ’ de tuzlar n iyotlanmas ilk kez 1968 y l nda ba ş lam ş , ancak tuzun yayg n kullan m sa ğlanamam ş t r. 9 Temmuz 1998 tarihli resmi gazetede yay nlanarak y ü r ü rl ü ğe giren “ T ü rk G da Kodeksi – Yemeklik Tuz Tebli ği” ile t ü m yemeklik tuzlar n iyotla zenginle ş tirilmesi zorunlulu ğu getirilmi ş tir. Tebli ğde sofra tuzunun tan m “Do ğrudan t ü keticiye sunulan, ince toz haline getirilmi ş , iyotla zenginle ş tirilmi ş , rafine edilmi ş veya edilmemi ş yemeklik tuzlard r” ş eklinde yap lm ş ve “Sofra tuzlar na 50-70 mg/Kg oran nda potasyum iyod ü r veya 25-40 mg/Kg oran nda potasyum iyodat kat lmas zorunlu, g da sanayiinde kullan lan tuzlarda ise zorunlu de ğildir“ ş eklinde iyotlama ile ilgili ibare konulmu ş tur. A ğustos 2000 tarihinden itibaren de, iyot t ü ketmemesi gereken ki ş iler i ç in 250 graml k paketlerde iyotsuz tuz ü retimine izin verilmi ş tir. Ulusal G da ve Beslenme Stratejisi Ç al ş ma Raporu ’ nda ulusal g da ve beslenme politikalar kapsam nda beslenme ile ilgili k sa vadeli ö nlemler i ç inde “ İ yotlu tuz ü retimden t ü ketime kadar izlenmelidir” ibaresi yer alm ş t r. T ü rkiye ’ de iyotlu tuz kullan m ; D İ E ve UNICEF i ş birli ğinde 1995 y l nda ger ç ekle ş tirilen ara ş t rmada %18.2 (kentte %23.6, k rsalda %9.6), Sa ğl k Bakanl ğ ve 12 Hacettepe Ü niversitesi Beslenme ve Diyetetik B ö l ü m ü n ü n 1995 y l nda guatr n yayg n oldu ğu 15 ilde yap lan ç al ş mada s ü rekli iyotlu tuz kullananlar n oran %24.2, ara s ra kullananlar n oran %18.9, Sa ğl k Bakanl ğ – Orta Do ğu Teknik Ü niversitesi – UNICEF i ş birli ği ile 2002 ’ de ger ç ekle ş tirilen İ yotlu Tuz Kullan m Hane Halk Ara ş t rmas na g ö re %63.9 (kentte %70, k rsalda %34) olarak belirlenmi ş tir. 2003 T ü rkiye N ü fus Sa ğl k Ara ş t rmas’ nda tuz testi sonucunda hanelerin %30 ’ unda evde kullan lan tuzun iyod ü r veya iyodat i ç ermedi ği bulunmu ş tur. 6.1.2. Bebek Mamalar n n İ yotla Zenginle ş tirilmesi Premat ü re bebeklerin tiroid fonksiyonlar ve fizyolojik ö zelliklerine ait bilgiler g ö z ö n ü ne al narak, bir ç ok bebek mamas n n iyot i ç eri ğinin yetersiz oldu ğu g ö r ü l ü r. Bir ç ok ü lkede bebekler iyot yetersizli ğinde oldu ğundan ICCIDD 1992 y l nda, premat ü re ve ba ş lang ç mamalar nda ü retimin son a ş amas nda iyot miktar n s ras yla 200 ? g/l veya 100 ? g/l olarak ö nermi ş tir. 6.1.3. Di ğer Yiyeceklerin İ yotla Zenginle ş tirilmesi İ ngiltere ’ de s ü t sa ğma makinelerinin temizlenmesinde kullan lan iyodofor (iyot i ç eren deterjan) yoluyla mandra ineklerinin yemleri kazara zenginle ş tirilmi ş , iyodofor kullan m kontrol alt na al nd ğ zaman iyot yetersizli ğinin tekrar g ö r ü ld ü ğü rapor edilmi ş tir. Tayland ’ daki bal k ezmesi ve Sudan ’ daki ş eker gibi yiyeceklerin de iyot i ç erdikleri saptanm ş t r. 6.1.4. Ç iftlik Hayvanlar n n Yemlerinin İ yotla Zenginle ş tirilmesi Ç iftlik hayvanlar n n iyot d ü zeylerindeki art ş n, onlar n sa ğl k ve ü retkenliklerini geli ş tirmesi nedeniyle hayvanlardaki İ YH ’ na dikkat ç ekilmi ş tir. Hayvanlar n iyot d ü zeylerinin art ş insanlar n t ü ketti ği et, s ü t ü r ü nleri ve yumurta gibi hayvansal besinlerdeki iyot d ü zeyinin art ş na yol a ç ar. Bu nedenle, iyot eksikli ğini kontrol programlar , ç iftlik hayvanlar n n iyot yetersizli ği sorunlar n da i ç ermelidir. Tuza ilave edilen iyot miktar n n iyot yetersizli ğini çö z ü mleyecek d ü zeyde olmas ve a ş r miktarda olmamas na dikkat edilmelidir. 6.1.5. İ yotlu Ya ğ Kullan m İ YH olan baz geli ş mekte olan ü lkelerde, iyotlu tuz her yerde bulunmaz veya uzak b ö lgelere ula ş t r lamaz. İ yot zenginle ş tirme programlar n n ba ş ar s z oldu ğu veya uygulanamad ğ yerlerde, iyot yetersizli ğinin iyotlu ya ğ ile tedavisi ç ok etkilidir. Ç ok miktarda iyot, yava ş emilebilen iyotlu ya ğ ş eklinde intram ü sk ü ler ya da a ğ z yoluyla verilir. A ğ z yoluyla verilen iyotlu ya ğ n etkilili ğinin kozla tohumu ya ğ , yerf st ğ ya ğ gibi monoansature ya ğlarda, geleneksel olarak kullan lan ha ş ha ş ya ğ na g ö re artt ğ g ö r ü l ü r. Barsak parazitlerinin iyotlu ya ğ n emilimini engelledi ği saptanm ş t r. İ yot yetersizli ğini ö nlemek i ç in iyotlu ya ğ kullan m nda doz ayarlamas n yapmadan ö nce parazitlerden ar nd rma i ş lemi bu s ü recin etkisini artt racakt r. İ yot yetersizli ğinin kontrol ü nde, iyot ihtiyac n artt rmas ya da iyotlu tuzun etkisini azaltmada parazit y ü k ü n ü n ya da parazitlerin 13 d ö k ü lmesinin etkisi konusunda hen ü z ç al ş ma yap lmam ş t r. İ yotlu ya ğ enjeksiyonu, guatr ve kretenizmi ö nlemek i ç in Yeni Gine ’ de kullan lm ş t r. İ yotlu ya ğ, kitlesel programlar i ç in uygundur ve kitlesel imm ü nizasyon programlar yla beraber uygulanabilir. Bu metot, Ç in, Endonezya ve Nepal ’ de ba ş ar l olmu ş tur. İ yotlu ya ğdaki maj ö r problemler; maliyet, kullan mdaki ilk rahats zl k ve kullan lan i ğneler dolay s yla HBV, HIV bula ş ma riski ile ili ş kili dezavantajlar olabilir. A ğ zdan verilen iyotlu ya ğ n etki s ü resi, enjekte edilen iyotlu ya ğ n yar s kadard r. Ancak iyotlu ya ğ enjeksiyonunun dezavantajlar na sahip olmad ğ i ç in uzak b ö lgelerde kullan m i ç in tercih edilen bir y ö ntemdir. 6.1.6. Potasyum İ yod ü r Çö zeltisi Kullan m İ yot yetersizli ğini kontrol program nda iyotlu tuz ve iyotlu ya ğ n hemen uygulanamad ğ durumlarda %10 ’ luk potasyum iyod ü r çö zeltisi kolay haz rlanabilen, hemen haz r olan, basit ve ucuz bir yakla ş md r. Yakla ş k olarak ayda bir 30 mg ya da 2 haftada bir 8 mg iyodit, damlal kl ş i ş e ile kolayl kla verilebilir. 7. İ yot Yetersizli ği Hastal klar n n De ğerlendirilmesi ve Ortadan Kald r lmas İ yot Yetersizli ği Hastal klar’ n n de ğerlendirilmesi ve yok edilmesinde kullan lan g ö stergeler, i ş lem g ö stergeleri ve sonu ç g ö stergeleri olarak grupland r labilir. 7.1. İ ş lem G ö stergeleri İ YH durumunu de ğerlendirirken; toplumda iyotlu tuz kullanma oran n n bilinmesi ve iyotlu tuzun iyot i ç eri ğinin ö l çü lmesi uygun olur. En uygun bilgi ü retim noktas nda ve evde kullan m d ü zeyinde sa ğlan r. Evde kullan lan tuzlar n iyodize olup olmad ğ h zl test kitleri ile belirlenebilir. Halen kullan lan test kitleri tuz i ç indeki iyot miktar n ö l ç memektedir. En do ğru sonu ç titrasyon y ö ntemiyle elde edilir. Ev halk n n kulland ğ tuzda iyot konsantrasyonunun 15 mg/Kg ’ dan fazla olmas ö nerilir. Tuzun iyot yo ğunlu ğu ve evde yeterli iyotlu tuz t ü ketimi ile ilgili g ö zlemler, ki ş i ba ş na t ü ketilen tuz miktar bilinirse daha iyi yorumlan r. Genelde ki ş i ba ş na g ü nl ü k tuz t ü ketimi 5- 10 gram aras nda de ği ş ir. Bu varsay m, beslenme al ş kanl klar na ba ğl olarak daha fazla tuz t ü keten ya da az tuz t ü keten toplumlar i ç in ge ç erli de ğildir. Toplumda g ü nl ü k tuz t ü ketimini saptamak zor olsa da bu bilgi, tuza ilave edilecek uygun iyot miktarlar n n tayini i ç in gereklidir. 7.2. Sonu ç G ö stergeleri Bir ü lkede İ YH ile m ü cadeleye ba ş lamadan ö nce İ YH ’ n n prevalans ve da ğ l m bilinmelidir. Ü lkede İ YH sorununun b ü y ü kl ü ğü n ü ortaya koymak i ç in ulusal bir ara ş t rma ka ç n lmazd r.14 Ulusal bir ara ş t rman n yoklu ğ unda, b ö lgesel İ YH verileri yararl olabilir. İ YH ’ n n eliminasyonunda WHO/UNICEF/ICCIDD ’ nin ö nerdi ği sonu ç g ö stergeleri ş unlard r: İ drarla iyot at m ortancas ? Guatr prevalans , ? Kretenizm prevalans , ? TSH ve troglobulin d ü zeyleri ortalamas ? T 3 ve T 4 d ü zeyleri ortalamas ? İ YH ile m ü cadelede; tedavi edilebilen hatta k ö kten yok edilebilen enfeksiyon hastal klar ndakine benzer ş ekilde s ü rekli olarak devam edilmelidir. KAYNAKLAR West CE, Jooste Pl, Pandav C. Iodine and lodine – deficiency disorders. In Public 1- Health Nutrition (Ed: Gibney MJ, Margetts BM, Kearney Jm, Arab L) chapter 12: 216- 226. Blackwell Publishing Company, USA, 2004. Pardede LVH, Hardjowasito W, Gross R, Dillon DHS, Totoprajogo et all. Urinary 2- iodine excretion is the most appropriate outcome indicator iodine deficiency at field condition at district level, American Society for Nutritional Sciences, 1998; 1122- 1126. World Health Organization / United Nations Children ’ s Fund / İ nternational Council 3- for Control of İ odine Deficiency Disorders, Assesment of İ odine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. WHO/NHD/01.1, 2001. World Health Organization / United Nations Children ’ s Fund / İ nternational Council 4- for Control of İ odine Deficiency Disorders Progress towards the elimination of iodine deficiency disonders (IDD). Report of a Joint WHO/UNICEF/ICCIDD Consultation WHO/NHD/99.4. Geneva: World Health Organization, 1999. Bor S. Kad nlara İ yotlu Tuz Konusunda Verilen E ğitimin Bilgi Davran ş ve 5- Ç ocuklardaki İ drar İ yot D ü zeyine Etkisi. Erciyes Ü niversitesi Sa ğl k Bilimleri Enstit ü s ü , Halk Sa ğl ğ Anabilim Dal Doktora Tezi, 2005.