Kalp Hastalıkları Kalp ve Dolaşım Sistemi Muayenesi KALP VE DOLA Ş IM S İ STEM İ MUAYENES İ Yrd. Doç. Dr. Olgu HALLIO Ğ LUANAMNEZ Prenatal ? Hamileli ğ in ilk trimesterinde enfeksiyon ? öyküsü (k ı zam ı kç ı k) ilaç (teratojen) ? ş ua al ı m ı ? akraba evlili ğ i ? annede diyabet ? ailede konjenital kalp hastal ığı ? ani ölüm öyküsü (uzun QT sendromu, ? İ HSS) YEN İ DO Ğ AN VE SÜT ÇOCU Ğ UNDA ANAMNEZ a ğ larken veya istirahatte dudaklarda ? morarma Bay ı lma (hipoksik nöbet) ? Emerken yorulma ? Kilo alamama ? A ş ı r ı terleme ? Takipne ? S ı k akci ğ er enfeksiyonu ? Ödem (yüz, göz kapaklar ı ve sakral ? bölgelerde)BÜYÜK ÇOCUKTA ANAMNEZ Çabuk yorulma ? Çarp ı nt ı ? Nefes darl ığı ? Gö ğ üs a ğ r ı s ı ? Çömelme ? Bay ı lma ? Eklem a ğ r ı s ı / ş i ş li ğ i ?İ NSPEKS İ YON Çocuklar s ı rtüstü veya 45o aç ı ile ? yatarken Boyunda venöz dolgunluk ? ba ş -boyun ve ekstremite anomalisi ? (bas ı k burun, hipertelorizm, araknodaktili) gö ğ üs deformiteleri (pektus ? karinatum/ekskavatum, harrison olu ğ u Genetik sendromlar- Down sendromu ? (EYD), Marfan sendromu ( aort kökü dilatasyonu, AY, MVP, MY), Turner (AS, AK), Noonan sendromu (PS) ve Williams sendromu (supravalvüler AS) İ NSPEKS İ YON-2 Deri rengi (solukluk, siyanoz) ? Siyanoz ? Santral siyanoz; ? dudak, dil ve mukozalarda ve t ı rnak yataklar ı nda belirgin arteriyel desatürasyon Periferik siyanoz ? arteriyel O2 saturasyonu normaldir dokularda ak ı m yava ş lamas ı (kalp yetersizli ğ i, ş ok, lokal dola ş ı m bozuklu ğ u, so ğ uk) O2 ekstraksiyonu artm ı ş t ı rİ NSPEKS İ YON-3 Çomak parmak (clubbing) ? Ya ş am ı n ilk 6 ay ı nda görülmez. Venöz dolgunluk ? (sa ğ kalp yetersizli ğ i, intratorasik bas ı nç art ı ş ı , konstriktif perikardit ve perikardiyal efüzyon gibi kan ı n sa ğ atriyuma dönü ş ünü engelleyen durumlarda saptan ı r)İ NSPEKS İ YON-4 Eklemlerde ş i ş lik, k ı rm ı z ı l ı k ? akut romatizmal ate ş Ksantom ? hiperlipo-proteinemi bulgusu ve eklemlerin ekstansör yüzlerinde portakal renkli nodüller Sydenham koresi/ARA ? ekstremitelerde istemsiz koreiform hareketler PALPASYON Kalp h ı z ı ve ritmi ? Kalp tepe at ı m ı n ı n yeri ? Nab ı zlar ı n varl ığı ve özelli ğ i ? Thrill             ?PALPASYON-2 Thril ? ş iddetli üfürümlerde olu ş an titre ş imin elle hissedilmesidir Tüm prekordiyum thril için palpe edilmelidir Aort stenozunda thril supraklavikuler ve suprasternal çentiklerde olabilirNABIZ MUAYENES İ Alt ve üst ekstremitelerdeki nab ı zlar ? (radiyal, brakiyal, femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior) ile karotisler Takayasu sendromu- Karotis, radiyal ve ? brakiyal nab ı zlar zay ı f veya yok Aort koarktasyonu Femoral nab ı zlar ? zay ı f veya yok PDA, AY ve arteriyo venöz fistül gibi ? durumlarda NB artm ı ş (corrigan nabz ı =s ı çray ı c ı nab ı z) Aort stenozu ve aterosklerozda ise NB ? azalm ı ş t ı r (Plato nab ı z) NABIZ MUAYENES İ -2 Kalp yetersizli ğ i, kardiyomyopati ve ? ekstrasistollerde nab ı z dolgunlu ğ u, kardiyak debi her at ı mda farkl ı oldu ğ u için, nab ı zdan nab ı za de ğ i ş ir (Pulsus alternans). Kalp tamponad ı - Normalde derin ? inspiryumda TA 5-10 mmHg dü ş ebilir. Bu de ğ erden daha fazla dü ş mesine pulsus paradoksus denir. OSKÜLTASYON Tüm prekordiyum, akci ğ er alanlar ı ? ve boyun dikkatli bir ş ekilde dinlenmelidir Yüksek frekansl ı sesler için ? (ejeksiyon ve pansistolik üfürümler) stetoskopun diyafram k ı sm ı , dü ş ük frekansl ı sesler (diyastolik rulman) içinse çan k ı sm ı kullan ı l ı rKALP ODAKLARI Aort oda ğı : Sa ğ ? 2. İ CA-sternum Pulmoner odak: ? Sol 2. İ CA- sternum Mitral odak: Apekstedir Triküspid odak: ? Sternum alt ucu etrafı Mezokardiyak ? odak: Sol 3-4. İ CA- sternumOSKÜLTASYON Kalp h ı z ı ve ritmi ? Birinci ve ikinci kalp sesi ayr ı larak ? sistol ve diyastol belirlenir. Ta ş ikardi hariç sistol diyastolden ? daha k ı sad ı r. Yani birinci sesle ikinci ses aras ı , ikinci sesle birinci ses aras ı ndan k ı sad ı r.  Kalp sesleri (S1, S2) S1 Apekste -kapanan mitral ve ? triküspid kapak S2 Aort ve pulmoner odakta- aort ? ve pulmoner kapa ğı n kapanmas ı S2 Ç İ FTLE Ş MES İ a) fizyolojik çiftle ş me: Normalde ? inspiriyumda intratorasik bas ı nç dü ş üp, sa ğ kalbe gelen kan miktar ı artar-pulmoner kapak geç kapan ı r A2 ile P2 ’ nin aras ı aç ı l ı r. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yakla ş ı r ve tek ses olarak duyulur, buna fizyolojik çiftle ş me denir. S2 Ç İ FTLE Ş MES İ b) sabit çiftle ş me (fix splitting): ? İ nspiriyum ve ekspiriyumdan etkilenmez, sürekli olarak belirgin çifttir. ASD için tipiktir. Paradoks çiftle ş me: Aort kapa ğı n ı n ? kapanmas ı n ı geciktiren durumlarda inspiriyumda A2, geç kapanan P2 ’ ye yeti ş ir ve S2 tek olarak duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapan ı r ve S2 çift duyulur   ?S2 Ç İ FTLE Ş MES İ F İ ZYOLOJ İ K Ç İ FTLE Ş MES2 Ç İ FTLE Ş MES İ SAB İ T VE PARADOKS Ç İ FTLE Ş MES3 S3: Diyastolde sol ventrikülün h ı zl ı ? dolu ş u (MY, VSD, PDA ) nedeniyle olu ş tu ğ u öne sürülmektedir. S3Gallop ritmi sol ventrikül ? yetersizli ğ i bulgusudur. S4 S4: Ventrikül kompliyans ı n ı n ? azald ığı durumlarda (restriktif kardiyomyopati, İ HSS, a ğı r AS, a ğı r PS vb) diyastolün erken döneminde ventriküle dolamayan kan ı n, atriyal kas ı lma s ı ras ı nda sol ventriküle h ı zla dolmas ı ile  duyulur. EK SESLER Ejeksiyon kli ğ i: Semilüner kapaklar ı n ? kal ı n ve fibrotik oldu ğ u durumlarda (AS, PS) aç ı l ı rken ç ı kard ığı metalik bir sestir S1 den hemen sonra duyulur ve genellikle ard ı ndan sistolik ejeksiyon üfürümü takip eder.   Nonejeksiyon klikleri: Sistol ortas ı nda ? ve geç sistolde duyulur. MVP ’ unda duyulan bir kliktir. Genellikle geç sistolik üfürümle birliktedir EK SESLER Perikardiyal knock: Diyastolde ? geni ş leyen kalbin, kal ı n ve sertle ş mi ş perikarda (konstriktif perikardit) vurmas ı yla middiyastolik olu ş an bir sestir. Perikardiyal frotman: Perikarditlerde ? perikarda fibrin çökmesi sonucu olu ş an, kaba, g ı c ı rt ı l ı bir sürtünme sesidir. Mezokardiyak odakta, hasta otururken ve hafif öne e ğ ilmi ş ken daha iyi duyulur. ÜFÜRÜMLER (Olu ş mekanizmas ı ) 1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu olu ş an patolojik üfürümlerdir. VSD, ASD, AS, PDA ve MY 2. Fonksiyonel üfürümler: Kalp ve ? damarlarda hiç bir patoloji olmamas ı na kar ş ı n kalp d ı ş ı sistemlerdeki de ğ i ş iklikler  sonucu üfürüm duyulmas ı d ı r. Anemi, hipertiroidi, gebelik 3. Masum üfürümler: Kalp ve kalp d ı ş ı ? sistemlerde herhangi bir patoloji yokÜFÜRÜMLER zaman ı (sistolik, diyastolik, devaml ı ) ? niteli ğ i (ha ş in, ejeksiyon, yumu ş ak, ? kre ş endo, dekre ş endo) ş iddeti (1/6 ile 6/6 aras ı ) ? yeri (apikal, aort oda ğı vb), ? yay ı lma yönü ? solunum, efor ve postürle de ğ i ş ip ? de ğ i ş medi ğ i ÜFÜRÜM ZAMANA GÖRE Sistolik üfürümler ? Erken sistolik (masum üfürüm) ? Midsistolik =ejeksiyon (PS, ASD ve AS): Birinci ? sesten sonra ba ş lar ve 2. sesten önce biter. Genellikle semilüner=arteriyel kapaklarda darl ı k veya ak ı m art ı ş ı veya ventrikül ç ı k ı ş yollar ı nda darlı k halinde duyulur Pansistolik=holosistolik: Tüm sistolü doldurur. ? (VSD, MY, TY) Geç sistolik: Midsistolde ba ş lar. Genellikle önce ? midsistolik klik duyulur ve 2. sesle biter (MVP). Sistolik üfürümlerD İ YASTOL İ K ÜFÜRÜMLER Diyastolik üfürümler (=rulman) : ? S2 ile S1 aras ı ndad ı r. Frekanslar ı sistolik üfürümlere göre daha dü ş üktür, daha güç duyulurlarD İ YASTOL İ K ÜFÜRÜMLER Erken diyastolik: Genellikle AY ve PY gibi ? semilüner kapaklar ı n yetersizliklerinde Middiyastolik: Mitral veya triküspid  kapaktan ? olmas ı gerekenden fazla kan ak ı m ı olursa, bu kapaklarda relatif darl ı k görülür ve middiyastolde rulman duyulur  (ASD de relatif TD; VSD, MY ve PDA da relatif MD). Geç diyastolik= presistolik: Mitral veya daha ? seyrek olarak triküspid darl ığı nda middiyastolde genellikle bir aç ı lma sesini izleyerek 1. sese  kadar süren bir rulman duyulur.D İ YASTOL İ K ÜFÜRÜMLERDEVAMLI ÜFÜRÜM Sistolo-diyastolik (devaml ı ? üfürümler) Yüksek bas ı nçl ı bir yerden, dü ş ük bas ı nçl ı bir yere hem sistolde hemde diyastolde sürekli kan geçi ş i ve buna ba ğ l ı olarak üfürüm olur. Makine üfürümü de denir. (PDA, AV fistül, kollateraller) DEVAMLI ÜFÜRÜMÜFÜRÜM Ş İ DDET İ 1/6 ş iddetindeki üfürümler- dikkatle ? dinlemekle, al ı ş k ı n bir kulak 2/6 üfürümler daha kolay duyulurlar ? 3/6 üfürümler  oldukça ş iddetli ? üfürümlerdir, thril yok 4/6 üfürümlere thril de e ş lik eder ? 5/6 üfürümler çok ş iddetlidir, belirgin ? thrille birliktedir. 6/6 üfürümde stetoskopu gö ğ üs ? duvar ı na de ğ dirmeden de üfürüm duyulabilir. ÜFÜRÜM (YER İ ) Apekste duyulan üfürümler: ? pansistolik:MY, geç sistolik: MVP, diyastolik: MD, AY, relatif MD Triküspid odakta : sistolik: TY, diyastolik: TD ? Mezokardiyak odakta: ? sistolik: VSD, infundibuler PS, subvalvüler AS, İ HSS, masum, diyastolik: AY, PY Aort oda ğı nda : AS ? Pulmoner odakta: sistolik: PS, ASD, ? fonksiyonel, masum, diyastolik: PY, PH, devaml ı : PDA S ı rttan duyulan üfürümler: sistolik: Aort ? koarktasyonu (AK)MASUM ÜFÜRÜM Masum üfürüm: Çocukluk ça ğı nda %30- ? 40 oran ı nda duyulabilir. Genellikle 2-7 yaş aras ı çocuklarda Genellikle mezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta duyulurlar. K ı sa, erken sistolik, genellikle 1-2/6, seyrek olarak en çok 3/6 ş iddetindedirler. Bazen müzikal vas ı ftad ı r. 3-S bulgusu ile tan ı nabilir (Short, Soft, ? Sistolik).