1 - Tıbbi Farmakoloji Kalp Yetmezliğinde Kullanılan İlaçlar Kalp Yetmezliğinde Kalp Yetmezliğinde Kullanılan İlaçlar Kullanılan İlaçlar Kalp Yetmezliği Kalp Yetmezliği • • Düşük debili yetmezlik Düşük debili yetmezlik • • Yüksek debili yetmezlik Yüksek debili yetmezlik Yüksek Debili Yetmezlik Yüksek Debili Yetmezlik • • Hipertiroidizm, beriberi, anemi ve Hipertiroidizm, beriberi, anemi ve arteriyovenöz şant arteriyovenöz şant • • Vucudun ihtiyacı fazla Vucudun ihtiyacı fazla • • Kardiak debi artsa da yetmezlik Kardiak debi artsa da yetmezlik mevcut mevcut • • Altta yatan patoloji tedavi edilmeli Altta yatan patoloji tedavi edilmeli Düşük debili yetmezlik Düşük debili yetmezlik • • Sistolik Yetmezlik Sistolik Yetmezlik – – Kontraktilite bozukluğu Kontraktilite bozukluğu • • Diyastolik Yetmezlik Diyastolik Yetmezlik – – Gevşeme bozukluğu Gevşeme bozukluğu Kalp Yetmezliği Kalp Yetmezliği • • Yetmezlik sonucu kompensatuvar Yetmezlik sonucu kompensatuvar mekanizmalar ortaya çıkar mekanizmalar ortaya çıkar – – Sempatik deşarj artar Sempatik deşarj artar – – Renin Anjiotensin Aldosteron sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron sistemi aktive olur aktive olur Kompensatuvar Mekanizmalar Kompensatuvar Mekanizmalar • • Su ve tuz tutulumundan dolayı kan Su ve tuz tutulumundan dolayı kan hacmi artar hacmi artar • • Sempatik deşarj ve renin Sempatik deşarj ve renin salınımından dolayı damar tonusu salınımından dolayı damar tonusu artar artar Kardiyak Performansın Kardiyak Performansın Patofizyolojisi Patofizyolojisi • • Önyük (Preload) Önyük (Preload) – – Kalp yetmezliğinde kan hacminde Kalp yetmezliğinde kan hacminde ve venöz tonusta artıştan dolayı ve venöz tonusta artıştan dolayı artar artar – – Tuz kısıtlaması, diüretik tedavisi Tuz kısıtlaması, diüretik tedavisi ve venleri dilate eden ilaçlar ve venleri dilate eden ilaçlar önyükü azaltır önyükü azaltır Kardiyak Performansın Kardiyak Performansın Patofizyolojisi Patofizyolojisi • • Ardyük (After load) Ardyük (After load) – – Kalp yetmezliğinde vasküler direnç Kalp yetmezliğinde vasküler direnç artışından dolayı artar artışından dolayı artar – – Arteriyolleri genişleten ilaçlar Arteriyolleri genişleten ilaçlar ardyükü azaltır ardyükü azaltır Kardiyak Performansın Kardiyak Performansın Patofizyolojisi Patofizyolojisi • • Kontraktilite Kontraktilite – – Kalp yetmezliğinde azalmıştır Kalp yetmezliğinde azalmıştır Kardiyak Performansın Kardiyak Performansın Patofizyolojisi Patofizyolojisi • • Kalp Hızı Kalp Hızı – – Kalp debisinin ana belirleyicisidir. Kalp debisinin ana belirleyicisidir. – – Kompensatuvar olarak artar Kompensatuvar olarak artar Sonuç Sonuç • • Başta kardiyak debi artar Başta kardiyak debi artar • • Daha sonra azalır Daha sonra azalır Kronik Yetmezlikte Kullanılan Kronik Yetmezlikte Kullanılan İlaçlar İlaçlar • • Diüretikler Diüretikler • • ADE İnhibitörleri ADE İnhibitörleri • • Anjiotensin Anjiotensin Reseptör Reseptör blokörleri blokörleri • • Kalp Kalp Glikozidleri Glikozidleri • • Beta Beta blokörler blokörler Tedavi Ama Tedavi Amaç çlar ları ı • • Semptomlar Semptomları ın giderilmesi n giderilmesi • • Egzersiz tolerans Egzersiz toleransı ın nı ın art n artı ır rı ılmas lması ı • • Akut alevlenme Akut alevlenme olaylarının olaylarının azaltılması azaltılması • • Mortalitenin azalt Mortalitenin azaltı ılmas lması ı Farmakolojik Tedavi Farmakolojik Tedavi • • Bir ADE (ACE) inhibit Bir ADE (ACE) inhibitö ör rü ü ile ile genellikle bu hedeflere ula genellikle bu hedeflere ulaşı şıl lı ır r • • Bir Bir ç çok hasta di ok hasta diü üreti retiğ ğe de ihtiya e de ihtiyaç ç duyar duyar • • Semptomlar Semptomları ı hala devam eden hala devam eden hastalara ise Digoksin verilir. hastalara ise Digoksin verilir. Farmakolojik Tedavi Farmakolojik Tedavi • • Digoksin kullanan hastalarda, Digoksin kullanan hastalarda, digoksin yerine ADE inhibitörü digoksin yerine ADE inhibitörü başlamak kalp yetmezliğini başlamak kalp yetmezliğini artırmaktadır. artırmaktadır. Anjiotensin Anjiotensin D Dönüştürücü Enzim önüştürücü Enzim İ İnhibit nhibitö örleri rleri • • Periferik Direnci azaltarak ardy Periferik Direnci azaltarak ardyü ük kü ü azaltırlar azaltırlar • • Su ve tuz tutulumunu azaltarak Su ve tuz tutulumunu azaltarak (aldosteron sekresyonunu azalt (aldosteron sekresyonunu azaltı ırlar) rlar) ö öny nyü ük kü ü azaltırlar azaltırlar Anjiotensinojen Anjiotensinojen A A- -I I A A- -II II A A- -III III Aldosteron Sekresyonu Aldosteron Sekresyonu Renin Renin Kininaz II Kininaz II (A (AD DE) E) Bradikinin Bradikinin İnaktif İnaktif Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Anjiotensinojen Anjiotensinojen A A- -I I A A- -II II A A- -III III Aldosteron Sekresyonu Aldosteron Sekresyonu Renin Renin Kininaz II Kininaz II (A (AD DE) E) Bradikinin Bradikinin İnaktif İnaktif Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Anjiotensin Anjiotensin D Dönüştürücü Enzim önüştürücü Enzim İ İnhibit nhibitö örleri rleri • • Kalp ve damarlardaki remodellingi Kalp ve damarlardaki remodellingi (yeniden sekillenme) azaltırlar (yeniden sekillenme) azaltırlar • • Mortalite ve morbidite azal Mortalite ve morbidite azalı ır r Anjiotensin Anjiotensin D Dönüştürücü Enzim önüştürücü Enzim İ İnhibit nhibitö örleri rleri • • Kaptopril Kaptopril • • Enalapril Enalapril • • Fosinopril Fosinopril • • Silazapril Silazapril • • Lisinopril Lisinopril • • Kinapril Kinapril Anjiotensin Anjiotensin D Dönüştürücü Enzim önüştürücü Enzim İ İnhibitorleri nhibitorleri • • Antihipertansif Antihipertansif olarak olarak • • Diyabetik Diyabetik nefropatide nefropatide • • Miyokard Miyokard infarkt infarktü üs sü ü sonras sonrası ında nda kullan kullanı ıl lı ırlar rlar Anjiotensin Anjiotensin D Dönüştürücü Enzim önüştürücü Enzim İ İnhibitorleri nhibitorleri • • Fosinopril d Fosinopril dışı ışında b nda bö öbreklerden itrah breklerden itrah edilirler edilirler • • B Bö öbrek yetmezli brek yetmezliğ ğinde doz azalt inde doz azaltı ılmal lmalı ı Toksik Toksik Etkiler Etkiler • • İ İlk lk dozdan dozdan sonra sonra ciddi ciddi hipotansiyon hipotansiyon – – Hipovolemiklerde Hipovolemiklerde ( (diuretik diuretik kullan kullanı ım mı ı, , tuz tuz k kı ıs sı ıtlamas tlaması ı) ) Toksik Toksik Etkiler Etkiler • • Böbrek Bozukluğu Böbrek Bozukluğu • • Antiinflamatuvar Antiinflamatuvar analjeziklerin analjeziklerin beraber kullanılması böbrek hasarı beraber kullanılması böbrek hasarı riskini artırır riskini artırır • • Akut Akut B Bö öbrek brek Yetmezli Yetmezliğ ği i • • Bilateral renal Bilateral renal arter arter stenozunda stenozunda • • Hiperkalemi Hiperkalemi • • B Bö öbrek brek yetmezli yetmezliğ ğinde inde ve ve diyabetlilerde diyabetlilerde daha sık daha sık Toksik Etkiler Toksik Etkiler • • Ö Öks ksürük ürük • • Anji Anjiö ödem dem • • İ İla laç ç ate ateş şi i • • Teratojen Teratojenite ite Toksik Etkiler Toksik Etkiler • • Kaptopril Kaptopril sulfidril sulfidril grubu grubu içerdiği için içerdiği için n nö ötropeni tropeni ve ve proteinuri proteinuri yapabilir yapabilir • • Diğer ACE inhibitörleri ile bu Diğer ACE inhibitörleri ile bu yan etkiler görülmez yan etkiler görülmez İ İla laç ç Etkile Etkileş şimleri imleri • • Potasyum tutucu di Potasyum tutucu diü üretiklerle ve retiklerle ve potasyum eklentileri ile potasyum eklentileri ile hiperpotasemi hiperpotasemi • • Nonsteroidal antiinflamatuvar Nonsteroidal antiinflamatuvar ila ilaç çlar ADE inhibit lar ADE inhibitö örlerinin rlerinin hipotansif etkisini azaltır hipotansif etkisini azaltır Anjiotensinojen Anjiotensinojen A A- -I I A A- -II II Renin Renin Kininaz II Kininaz II (A (AD DE) E) Bradikinin Bradikinin İnaktif İnaktif Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi PG ler Anjiotensin Anjiotensin Reseptor Reseptor blokörler blokörleri i • • Kandesartan Kandesartan • • İ İrbesartan rbesartan • • Losartan Losartan • • Valsartan Valsartan • • Telmisartan Telmisartan Anjiotensinojen Anjiotensinojen A A- -I I A A- -II II Renin Renin Kininaz II Kininaz II (A (AD DE) E) Bradikinin Bradikinin İnaktif İnaktif Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Anjiotensinojen Anjiotensinojen A A- -I I A A- -II II Renin Renin Kininaz II Kininaz II (A (AD DE) E) Bradikinin Bradikinin İnaktif İnaktif Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Etkiler ve Toksik Etkiler Etkiler ve Toksik Etkiler • • ADE inhibit ADE inhibitö örleri ile ayn rleri ile aynı ı • • Daha az Daha az ö öks ksü ür rü ük ve anji k ve anjiö ödem dem • • Sadece ADE inhibitörlerini Sadece ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda tolere edemeyen hastalarda kullanılmalı kullanılmalı Di Diü üretikler retikler • • Venoz bas Venoz basıncı ıncı ve ve ö öny nyükü ükü azaltırlar azaltırlar • • Ö Ödem azal dem azalı ır r Di Diü üretikler retikler • • Tiazid di Tiazid diü üretikleri retikleri – – Hafif yetmezlikte Hafif yetmezlikte – – B Bö öbrek fonksiyonlari yeterli ise brek fonksiyonlari yeterli ise – –Kreatinin klerensi 30 ml/dk Kreatinin klerensi 30 ml/dk alt altı ında nda ise etkili değildirler ise etkili değildirler – – Hipopotasemi yapabilirler Hipopotasemi yapabilirler Di Diü üretikler retikler • • K Kı ıvr vrı ım di m diü üretikleri (furosemid) retikleri (furosemid) – – A Ağı ğır yetmezlikte r yetmezlikte – – Hipopotasemi yapabilirler Hipopotasemi yapabilirler Di Diü üretikler retikler • • Spironolakton (Aldosteron antagonisti) Spironolakton (Aldosteron antagonisti) • • A Ağı ğır yetersizlikte r yetersizlikte, düşük dozlarda , düşük dozlarda • • Mortaliteyi azaltır Mortaliteyi azaltır • • Hiperpotasemi yapabilir Hiperpotasemi yapabilir (Aldosteron Na (Aldosteron Na + + ve Su tutar, K ve Su tutar, K + + atar) atar) Durumu bozulan hastalarda plazma K Durumu bozulan hastalarda plazma K + + düzeyi yakından takip edilmeli düzeyi yakından takip edilmeli Kalp Glikozidleri Kalp Glikozidleri • • Digoksin Digoksin, , Digitoksin Digitoksin – – Digitalis Digitalis Bitkisinden elde edilirler Bitkisinden elde edilirler – – Güvenlik aralıkları dardır Güvenlik aralıkları dardır - -Na Na + + - -K K + + ATP ATP’ ’az az enzimini enzimini inhibe inhibe ederler ederler – – H Hü ücre cre i iç çi i kalsiyumu kalsiyumu artar artar Dijitallerin Etki Mekanizması Dijitallerin Etki Mekanizması Na Na Ca Ca K K Dijitallerin Etki Mekanizması Dijitallerin Etki Mekanizması Na Na + + - -K K + + - -ATPaz ATPaz Na Na K K Dijitallerin Etki Mekanizması Dijitallerin Etki Mekanizması Na Na- -K K- -ATPaz ATPaz Na Na K K Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Dijitallerin Etki Mekanizması Dijitallerin Etki Mekanizması Na Na- -K K- -ATPaz ATPaz Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na- -Ca Ca değitiricisi değitiricisi Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Na Na Dijitaller Dijitaller - - Antibiyotikler Antibiyotikler • • Digitoksin, diazepam, morfin gibi Digitoksin, diazepam, morfin gibi bazı ilaçlar KC de konjuge edilip bazı ilaçlar KC de konjuge edilip safra ile atılırlar safra ile atılırlar • • Bu ilaçlar barsakta bakteriyel Bu ilaçlar barsakta bakteriyel enzimlerle konjugasyondan kurtulup enzimlerle konjugasyondan kurtulup yeniden emilirler yeniden emilirler • • Antibiyotik tedavisi bu olayı Antibiyotik tedavisi bu olayı bozacağı için böyle ilaçların kan bozacağı için böyle ilaçların kan düzeyi azalır düzeyi azalır • • 1) Aynı zamanda digoksin barsakta 1) Aynı zamanda digoksin barsakta bakteriyel enzimlerle parçalanmaktadır, bakteriyel enzimlerle parçalanmaktadır, antibiyotik tedavisi parçalanmayı azaltıp antibiyotik tedavisi parçalanmayı azaltıp kan düzeyini yükseltir kan düzeyini yükseltir • • 2) Enterohepatik dolaşımın antibiyotikle 2) Enterohepatik dolaşımın antibiyotikle bozulması sonucu digoksinin yeniden bozulması sonucu digoksinin yeniden emiliminin azalması 1. nedenden ötürü emiliminin azalması 1. nedenden ötürü oluşan konsantrasyon oluşan konsantrasyon artışını yeterince artışını yeterince azaltamamaktadır azaltamamaktadır • • Sonuç olarak antibiyotik tedavisi digoksin Sonuç olarak antibiyotik tedavisi digoksin düzeyini artırır düzeyini artırır Dijitaller Dijitaller - - Antibiyotikler Antibiyotikler Digoksin Digoksin • • Oral ya da i.v. uygulanabilir. Oral ya da i.v. uygulanabilir. • • Fazla metabolize edilmez Fazla metabolize edilmez. . • • Yar Yarı ı ö ömr mrü ü 40 saattir. 40 saattir. • • Çoğunlukla böbreklerden değişmeden Çoğunlukla böbreklerden değişmeden atılır atılır. . • • Böbrek yetmezliğinde Böbrek yetmezliğinde ve ya ve yaşlı şlılarda larda doz azaltılmalı doz azaltılmalı Digoksin Digoksin • • Semptomlar Semptomları ı ve ve egzersiz egzersiz tolerans toleransı ın nı ı d dü üzeltir zeltir, , hastaneye hastaneye yat yatış ış say sayısını ısını azalt azaltır ır • • Ama Ama mortaliteyi mortaliteyi azaltmaz azaltmaz • • Di Diü üretik retik ve ve ADE inhibit ADE inhibitö ör rü ü kullan kullanı ılmas lması ına na ra rağ ğmen men semptomatik semptomatik kalan kalan hastalarda kullanılır hastalarda kullanılır Digoksin Digoksin • • H Hızlı ızlı atriyal atriyal fibrillasyonda fibrillasyonda ventrik ventrikü ül l h hızının ızının azalt azaltı ılmas lması amacıyla da ı amacıyla da kullanılır kullanılır – – AV İletimi yavaşlatması bu amaçla AV İletimi yavaşlatması bu amaçla kullanımının temelidir kullanımının temelidir Digoksin Digoksin • • Acil durumlarda y Acil durumlarda yü ükleme dozu kleme dozu gerekir gerekir – – Bu sırada p Bu sırada plazma konsantrasyonlar lazma konsantrasyonları ı takip edilmeli takip edilmeli zaman C Css min Css max Css MEK MTK Digitoksin Digitoksin • • Oral ya da i.v. uygulanabilir Oral ya da i.v. uygulanabilir • • Karaciğerde biyotransformasyon ile Karaciğerde biyotransformasyon ile elimine edilir elimine edilir • • Safra ile barsaklara atılır Safra ile barsaklara atılır • • Enterohepatik sirkülasyona uğrar Enterohepatik sirkülasyona uğrar – – Yarı ömrü Yarı ömrü daha daha uzundur uzundur (168 saat) (168 saat) • • Dijitaller kalp kası ve iskelet Dijitaller kalp kası ve iskelet kasında birikirler kasında birikirler • • Doz hesaplanırken hastanın kas Doz hesaplanırken hastanın kas kitlesi göz önüne alınmalıdır kitlesi göz önüne alınmalıdır Etkiler Etkiler • • Kontraktilite artar Kontraktilite artar • • Otonomik etkileri Otonomik etkileri de de vard vardı ır r – – AV iletim yava AV iletim yavaş şlar (parasempatik) lar (parasempatik) – – Otomatisite artar (sempatik) Otomatisite artar (sempatik) EKG Etkileri EKG Etkileri • • PR uzar (AV iletimin yava PR uzar (AV iletimin yavaş şlamas laması ı) ) • • QT k QT kı ısal salı ır r • • ST de depresyon ST de depresyon • • T dalgas T dalgası ın nı ı ters cevirir ters cevirirler ler Toksik Toksik Etkiler Etkiler • • Terap Terapö ötik tik İ İndeks ndeksleri leri dard dardı ır r • • Anoreksi, bulant Anoreksi, bulantı ı- -kusma, kusma, diyare,kar diyare,karı ın n ağrısı ağrısı • • Sersemlik, ba Sersemlik, baş ş d dö önmesi, konf nmesi, konfü üzyon zyon • • G Gö örme bozukluklar rme bozuklukları ı, halusinasyonlar , halusinasyonlar • • Her t Her tü ürl rlü ü aritmi aritmi • • Jinekomasti Jinekomasti Etkile Etkileş şimler imler • • Hipopotasemi Hipopotasemi dijitallerin dijitallerin etki etkilerini lerini artır artırı ır r • • Hipopotasemi Hipopotasemi yapan yapan ilaclara ilaclara dikkat dikkat – – Furosemid Furosemid, , Tiazidler Tiazidler Etkile Etkileş şimler imler • • Kinidin Kinidin, , amiodaron amiodaron ve ve verapamil verapamil – – iskelet iskelet kas kası ında nda digital digital ba bağ ğlanma lanma kapasitesini kapasitesini azaltarak azaltarak digoksinin digoksinin plazma plazma duzeyini duzeyini artır artırı ırlar rlar Beta Beta Resept Reseptö ör r B Blokörleri lokörleri • • Baz Bazı beta ı beta blokörler blokörler k kalp yetmezliği alp yetmezliği tedavi tedavisinde sinde kullan kullanılı ılır rlar lar • •Bisoprolol Bisoprolol, , K Karvedilol arvedilol, , Metoprolol Metoprolol Beta Beta Resept Reseptö ör r B Blokörleri lokörleri • • Mortaliteyi azaltırlar Mortaliteyi azaltırlar • • Diğer yandan k Diğer yandan kalp yetmezli alp yetmezliğ ğini ini artırabilen ila artırabilen ilaç çlard lardı ır r • • Ç Çok d ok düşü üşük dozda ba k dozda baş şlanmal lanmalı ıd dı ır r • • Doz çok yavaş artırılmalı Doz çok yavaş artırılmalı (haftalar ve aylar içerisinde) (haftalar ve aylar içerisinde) Diğer İlaçlar Diğer İlaçlar Beta 1 Resept Beta 1 Reseptö ör Agonistleri r Agonistleri • • Dobutamin, Dopamin Dobutamin, Dopamin – – Akut yetmezlikte Akut yetmezlikte – – Kontraktiliteyi artır Kontraktiliteyi artırı ırlar rlar – – Aritmojenik etkileri vard Aritmojenik etkileri vardı ır r Vazodilat Vazodilatö örler rler • • Sodyum Nitroprussid Sodyum Nitroprussid • • Nitrogliserin Nitrogliserin – – Akut kalp yetmezliğinde i.v olarak Akut kalp yetmezliğinde i.v olarak uygulanırlar uygulanırlar Yeni Yeni İ İla laç çlar lar • • Nesiritid Nesiritid – – Brain Brain natri natriü üretik retik peptid peptid analo analoğ ğu u – – Akut Akut yetmezlikte yetmezlikte kullan kullanılı ılır r – – A Aşırı şırı hipotansiyon hipotansiyon yapabilir yapabilir Yeni Yeni İ İla laç çlar lar • • Levosimendan Levosimendan – – Kas Kası ılma g lma gü üc cü ün nü ü artır artırı ır r • • Miyokard Miyokardı ın kalsiyuma duyarl n kalsiyuma duyarlılığını ılığını artır artırı ır r – – Vazodilator etkisi vard Vazodilator etkisi vardı ır r – – Akut ve kronik yetmezlikte Akut ve kronik yetmezlikte – – Ba Başağrısı şağrısı – – H Hipotansiyon ipotansiyon – – Aritmi olu Aritmi oluş şturabilir turabilir Yeni Yeni İ İla laç çlar lar • • Bosentan Bosentan – – Endotelin antagonisti Endotelin antagonisti – – Pulmoner Hipertansiyonda kullan Pulmoner Hipertansiyonda kullanı ıl lı ır r – – Kalp yetmezli Kalp yetmezliğ ğinde ara inde araş ştır tırı ılmakta lmakta – – Hepatotoksik ve teratojeniktir Hepatotoksik ve teratojeniktir Yeni Yeni İ İla laç çlar lar • • Conivaptan Conivaptan – – Vazopressin (ADH) antagonisti Vazopressin (ADH) antagonisti – – Hiponatremi tedavisinde Hiponatremi tedavisinde kullanılmakta kullanılmakta – – Akut kalp yetmezliğinde yararlı Akut kalp yetmezliğinde yararlı olduğu düşünülmektedir olduğu düşünülmektedir