4 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kalsiyum, Fosfor, Magnezyum Dengesi ve Bozuklukları Kalsiyum, Fosfor, Magnezyum Dengesi ve Bozukluklar ı Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Endokrin ve Metabolik Hastal ı klar BD 1Ders Ak ı ş ı Ca, P ve Mg dengesinin düzenlenmesi • PTH – Kalsitonin – D vitamini – Ca dengesi • P dengesi • Mg dengesi • Ca Dengesi bozukluklar ı • Hipokalsemi, hiperkalsemi – P Dengesi bozukluklar ı • Hipofosfatemi, hiperfosfatemi – Mg dengesi bozukluklar ı • Hipomagnezemi, hipermagnezemi – 2Paratiroid Hormon Paratiroid bez hücrelerinde sekretuvar granüller içinde • sentezlenir. Bir polipeptid olup yar ı lanma süresi 1-2 dk d ı r. Geni 11. kromozom üzerinde bulunur. Ca alg ı layan reseptör arac ı l ığı ile serum kalsiyum düzeyini • alg ı lar ve ihtiyaca göre salg ı lan ı r. Fizyolojik düzeylerde kemikte osteoblastlar üzerinden • mineralizasyonu uyar ı r. Hipokalsemi varl ığı nda ise osteoklastlar üzerinden kemik • rezorpsiyonunu uyar ı r. 3Paratiroid Hormon PTH Reseptör Gs proteini GTP ? GDP PTH- reseptör - G proteini GTP kompleksi ayr ı ş ı r. GTP 'ye ba ğ l ı olan Gs a adenil siklaz ı uyar ı r. ATP' den cAMP üretimini stimule eder. Bu da protein kinazlar ı aktive ederek ihtiyaç duyulan proteinlerin sentezini sa ğ lar. 4Paratiroid Hormon PTH, Böbreklerde distal 1. tübüllerden Ca ’ un geri emilmesini art ı r ı r, fosfat ve bikarbonat ı n geri emilmesini ise inhibe eder. Kemikten Ca ’ un 2. mobilizasyonunu sa ğ lar. Ba ğı rsaklardan Ca 3. emilmesini 1,25 (OH)2D3 sentezini art ı rarak gerçekle ş tirir. 5Kalsitonin Tiroid bezinde bulunan parafolliküler (C) hücreleri • taraf ı ndan salg ı lan ı r. Hipokalsemik bir hormondur. • Böbreklerden Ca, P, Na, K ve Mg at ı lmas ı n ı art ı r ı r. • G İ S ’ den salg ı lanan ço ğ u hormonu inhibe eder. • Kemikte osteoklastlar ı inhibe ederek kemik • rezorpsiyonunu önler. 6D Vitamini Ca' un ba ğı rsaklardan emilmesini, 1. böbrek tübüllerinden geri emilmesini 2. kemikten rezorpsiyonunu art ı r ı r. 3. 7Kalsiyum Ca, vücutta en fazla bulunan katyon olup, total vücut Ca ’ ? unun % 99' u P ile birlikte kemikte depo edilir. Vücudun yap ı sal dayana ğı olan iskeleti olu ş turur. Kalan % 1' i ise hücre içi ve d ı ş ı s ı v ı aral ı klar ı nda bulunur. Ca, ? enzim kofaktörü olarak, ? nöronlararas ı ve nöromuskuler ta ş ı nmada, ? adale kas ı lmas ı nda, ? hücre içi ileti ş imde, ? p ı ht ı la ş mada, ? protein sentezinde ve salg ı lanmas ı nda, ? hücresel proliferasyonda önemli roller oynar. ? 8Kalsiyum Serumdaki total Ca konsantrasyonu, ? 8.5 - 10.5 mg / dl aras ı ndad ı r. Serumda bulunan Ca ’ un % 50 ’ si iyonize, % 40' ı ? proteine, % 10' u da fosfat, sitrat gibi anyonlara ba ğ l ı olarak bulunur. Kan proteinleri dü ş tü ğ ü zaman serum Ca ’ unun gerçek ? de ğ eri ş u formülle bulunur: Düzeltilmi ş total Ca (mg/dl) = Total Ca (mg/dl) - serum albümini (gr/dl) + 4.0 9Kalsiyum Serum Ca konsantrasyonu, ba ğı rsaklardan emilim, ? kemikten rezorpsiyon, ? glomerüler filtrasyonu takiben renal tubüllerden geri ? emilim ile düzenlenerek dar s ı n ı rlar içinde tutulur. 10Kalsiyum Serumda Ca ’ un serbest fraksiyonu biyolojik olarak ? önemlidir. Kemik ile hücre d ı ş ı s ı v ı aras ı ndaki Ca de ğ i ş imi, PTH ’ ? un kontrolü alt ı nda gerçekle ş mektedir. Ba ğı rsaktan Ca emilimi esas olarak 1, 25 (H)2D3 ’ ün ? kontrolü alt ı nda olup uzun süreli Ca dengesi için önemlidir. 11 Ca' un renal tubullerden geri emilimi PTH ’ nun kontrolü ? alt ı nda olup serum Ca seviyelerindeki akut de ğ i ş melerin düzenlenmesinde en h ı zl ı mekanizmay ı olu ş turur. PTH ile kemikten Ca ’ un rezorpsiyonu da Ca seviyelerini ? düzenlemek için k ı smen h ı zl ı bir mekanizmad ı r. PTH ’ un tam yoklu ğ unda bile serum Ca konsantrasyonu, ? kemikten Ca rezorpsiyonu ile sabit seviyede tutulabilir. 12 KalsiyumCa Dengesi Bağı rsaktan emilim: A. Besinlerle al ı nan Ca ’ un % 10 – 20 ’ si ince ba ğı rsaklardan emilir. Ca emilimini, D vitamini ? PTH (D vitamini ile) ? Kalsitonin ? Seks steroidleri ? Ca ’ dan fakir diyet art ı r ı r. ? Buna kar ş ı l ı k Ca emilimini, Glukokortikoidler ? Ba ğı rsak hareketlerinin ? artmas ı , Protein yetersizli ğ i, ? Safra asitlerinin azl ığı ? veya yoklu ğ u azalt ı r. 13 B) Böbrekten geri emilim: Ca geri emilimini, D vitamini ? PTH art ı r ı r. ? Buna kar ş ı l ı k Ca geri emilimini, Kalsitonin ? Hücre d ı ş ı s ı v ı hacminin ? artmas ı Diüretikler ? Metabolik asidoz ? Uzam ı ş açl ı k ? İ naktivite ? Fosfat yüksekli ğ i azalt ı r. ? C) Kemiklerde depozisyon ve mobilizasyonu: D vitamini, kemikten Ca ? mobilizasyonunu uyar ı r. PTH, kemikten Ca ? mobilizasyonunu uyar ı r. Seks steroidleri, kemik ? metabolizmas ı n ı uyar ı c ı etki gösterir. Prostaglandinler ? (özellikle E) yüksek dozda ise kemik rezorpsiyonunu uyar ı r.Fosfor Vücut P deposunun % 85 ’ i Ca fosfat tuzlar ı ş eklinde ? kemikte, % 15 ’ i de hücre içi ve d ı ş ı s ı v ı larda bulunur. Serum P düzeyi ya ş ile de ğ i ş iklik gösterir. ? Yenido ğ anda 4.5-7.5 mg/dl Büyük çocuklarda 4.0- 6.5 mg/dl Adölesanlarda 2.5- 4.5 mg/dl Serumda P ’ ı n % 15' i proteine ba ğ l ı , % 85 ’ i ise ? serbest halde bulunur. Bu serbest k ı s ı m difüzyon gösterebilir. 14 Fosfat, ço ğ u protein kinaz ı n olu ş turdu ğ u fosforilasyon ? olaylar ı n ı n anahtar elementidir. P ’ un fizyolojik fonksiyonlar ı : ? Tampon görevi yapar. ? Fosfolipidlerin, nükleik asidlerin ve nukleoproteinlerin ? yap ı sal bile ş enidir. ATP ve 2,3-DPG gibi fosforile ara metabolitlerde ? bulunur. Adale fonksiyonlar ı nda rol oynar. ? Nöronal ta ş ı nmada rol oynar. ? Enzim aktivitelerini normal halde tutar. ? Fagositoz, kemotaksis ve p ı ht ı la ş ma mekanizmalar ı nda ? rol oynar. 15 FosforFosfor Dengesi A) Ba ğı rsaktan emilim: D vitamini ve PTH ( D vitamini yolu - ile) emilimi art ı r ı r. B) Böbrekten at ı l ı m: Glomerulden filtre edilen P ’ un % 90' ı tubulüslerden geri emilir. - D vitamini ve BH geri emilimi art ı r ı r. - PTH at ı l ı m ı art ı r ı r (fosfatürik etki). - Böbrek yetmezli ğ inde at ı l ı m azal ı r. - Hücre d ı ş ı sı v ı n ı n artmas ı ve diüretikler at ı l ı m ı art ı r ı r. 16 C) Kemiklerde depozisyon ve mobilizasyon: - D vitamini akut ve yüksek dozda verilirse kemikten P mobilizasyonunu art ı r ı r. PTH osteoklastik aktiviteyi uyararak - kemikten P mobilizasyonunu art ı r ı r. Kalsitonin osteoklastik aktiviteyi - inhibe ederek kemikten P mobilizasyonunu azalt ı r. - Prostaglandinler yüksek dozda kemik rezorpsiyonunu uyar ı rlar.Magnezyum Normal serum Mg düzeyi 1.8 - 2.2 mg/dl aras ı nda ? de ğ i ş ir. Vücutta total Mg ’ un % 60' ı kemiklerde, ? % 40' ı hücre içi ve hücre d ı ş ı s ı v ı larda bulunur. Serumda Mg ’ un % 20'si proteine ba ğ l ı , ? % 80'i ise difüzyon gösterebilir serbest halde bulunur. 17Mg Dengesi Ca ve P da oldu ğ u gibi Mg dengesi de ba ğı rsaktan ? emilim, böbrekten at ı lma, kemik ve yumu ş ak dokudaki depozisyon ve mineralizasyon aras ı ndaki dengeye ba ğ l ı d ı r. A.Ba ğı rsaktan emilim: Ca ile paralellik gösterir. Mg emilimini, - D vitamini ve PTH, - Al ı nan besinlerdeki Ca ve P miktar ı , - Ba ğı rsak hareketlerinin azalmas ı art ı r ı r. 18Mg Dengesi B) Böbrekten at ı l ı m: Mg dengesinde böbreklerin rolü büyük olup, günlük al ı nan Mg 'un 1/3' ü idrar ile at ı l ı r. Glomerüllerden filtre edilen Mg' un % 95' i tubulüslerden geri emilir. - PTH ve kalsitonin Mg geri emilimini art ı r ı r. - Hipervolemi, diüretikler, glukagon ve Ca yüklenmesi Mg at ı l ı m ı n ı art ı r ı r. Hipovolemi ve Mg' dan fakir diyet ise at ı l ı m ı azalt ı r. - C) Kemik ve yumu ş ak dokudaki depozisyon ve mobilizasyonu: Ca ’ a paralel gitmektedir. 19Ca ve Mg Aras ı ndaki İ li ş ki Denge mekanizmalar ı n ı n birbirine paralel gitmesi nedeni ile Ca ve Mg düzeyleri aras ı nda s ı k ı bir ili ş ki vard ı r. Serum Ca düzeyi dü ş ünce, serum Mg düzeyi de dü ş er ve 1. hipokalseminin düzelmesi ile serum Mg düzeyi de normale döner. Do ğ u ş tan metabolizma bozuklu ğ una ba ğ l ı primer 2. hipomagnezemi ve buna ikincil hipokalsemilerde oral veya parenteral Mg verilmesi gerekir. Hipokalsemi ve hipomagnezemi, PTH salg ı lanmas ı n ı uyar ı r. 3. Ancak kronik ve a ğı r hipomagnezemi durumlar ı nda hücre içi Mg' un dü ş mesi sonucu sekretuvar mekanizma bozulaca ğı ndan PTH salg ı lanmas ı bozulur. 20H İ POKALSEM İ Total Ca düzeyinin 7.5 mg/dl ’ nin, iyonize Ca düzeyinin 2.5 mg/dl ’ nin alt ı na dü ş mesi hipokalsemi olarak kabul edilir. 21Hipokalsemi Nedenleri 1.Yenido ğ an dönemi a) Erken neonatal hipokalsemi Prematürite • Diabetik anne çocu ğ u • Asfiktik do ğ um • b. Geç neonatal hipokalsemi Geçici hipoparatiroidizm 1. Konjenital kal ı c ı hipoparatiroidizm 2. Geçici veya kal ı c ı hipomagnezemi 3. Maternal hiperparatiroidi 4. Maternal D vitamini eksikli ğ i 5. Fazla fosfat al ı nmas ı . 6. 22DiGeorge Anomalisi Hipoparatiroidi ? İ mmün yetmezlik ? Konjenital kalp hastal ığı ? Mandibuler hipoplazi ? Hipertelorizm ? K ı sa filtrum ? Malforme veya dü ş ük kulak anomalisi ile ? karakterizedir. İ mmün yetmezlik geçici olabilir, kendili ğ inden düzelebilir. Daha çok T lenfositlerde yetersizlik söz konusudur. 23 Hipokalsemi NedenleriHipokalsemi Nedenleri 2.Yenido ğ an döneminden sonra Hipoparatiroidizm 1. D vitamini eksikli ğ i ve metabolizmas ı 2. bozukluklar ı ilaçlar (kalsitonin, fenobarbital) 3. Malignite (tümör lizis sendromu) 4. Akut pankreatit 5. Toksik ş ok sendromu 6. Akut rabdomiyoliz 7. Kronik böbrek yetmezli ğ i 8. 24Hipokalseminin Klinik Bulgular ı A ğı z etraf ı nda hissizlik ? Ekstremitelerde parestezi ? Hiperrefleksi ? Kramplar ve karpopedal ? spazmlar Ekstremitelerde tetanik ? kas ı lmalar Larengospazm ? Konvulziyonlar ? Hipotansiyon, bradikardi, ? aritmi, uzam ı ş QT aral ığı . 25 Chvostek ve Trousseau ? i ş aretleri (+) Deri kurulu ğ u, saçlarda ? kal ı nla ş ma ve k ı r ı lmalar, t ı rnaklarda kolay k ı r ı lma, Lentiküler katarakt ? Psödotümör serebri, ? İ ntrakraniyal kalsifikasyonlar ? Trousseau Belirtisi (karpopedal spazm - ebe eli)Hipokalseminin Tedavisi Uygun tedavi için sebebi bulmak esast ı r. ? Acilen Ca glukonat (% 10' luk) 1- 2 ml / kg dozu ile ? yava ş i.v. infüzyon ile verilir. Daha sonra oral Ca laktat, Ca karbonat verilir. Hipomagnezemi söz konusu ise hemen Mg verilmelidir. ? D vitamini eksikli ğ i veya hipoparatiroidi varsa uygun D ? vitamini verilmelidir. 26Hipoparatiroidizm Hipoparatiroidi (HP), • - bezin hormon salg ı lama eksikli ğ i veya - periferik dokularda direnç olmas ı ile ortaya ç ı kar. Konjenital veya akkiz, tam veya kismi olabilir. • PTH' un salg ı lanmas ı n ı n veya aktivitesinin azalmas ı • sonucunda böbrekte cAMP yap ı m ı ve idrarla fosfat at ı lmas ı azal ı r. 27Hipoparatiroidinin Nedenleri I- Paratiroid hormon eksikli ğ i Geçici neonatal hipoparatiroidi. a) Paratiroid bezlerin konjenital aplazisi veya b) hipoplazisi. Ailevi izole hipoparatiroidizm: X' e ba ğ l ı resesif, c) otozomal dominant veya otozomal resesif geçi ş olabilir. İ diopatik hipoparatirodizm: Neden belli d) de ğ ildir. 28I- Paratiroid hormon eksikli ğ i Otoimmün hipoparatiroidizm: Genellikle Addison e) hastal ığı ve mukokütanöz kandidiazis ile birlikte görülür. Otoimmün poliglandüler sendrom tip I ad ı n ı al ı r. Bulgular ı : - Mukokütanöz kandidiazis - Hipoparatiroidi - Addison hastal ığı - Alopesi, malabsorpsiyon, pernisiyöz anemi, gonadal yetmezlik, kronik aktif hepatit, otoimmün tiroidit ve vitiligo 29 Hipoparatiroidi NedenleriHipoparatiroidi Nedenleri II- Paratiroidlerin cerrahi olarak yok edilmesi: Tiroidektomi esnas ı nda paratiroidler de yok edilebilir. III- Paratiroid bezlere Fe (hemosiderozis) ve Cu (Wilson hastal ığı ) gibi metallerin çökmesi, radyasyon ve infiltrasyonlar IV- Paratiroid hormon cevaps ı zl ığı (Psödohipoparatiroidizm) - Tip I a, b, c - Tip II 30Hipoparatiroidinin Klinik Bulgular ı Adele a ğ r ı lar ı ve kramplar en erken bulgular ı d ı r. ? Uyu ş ukluk, sertlik , el ve ayaklarda s ı zlamalar bunu ? takip eder. Sadece Chvostek veya Trousseau i ş aretlerinin pozitifli ğ i, ? larenjeal spazm veya karpopedal spazm olabilir. Günler-aylar sonra konvulsiyonlar gözlenebilir. Bunlar ? kar ı n a ğ r ı s ı , tonik rijidite, ba ş sallanmas ı ve siyanoz ile ba ş layabilir. 31Hipoparatiroidinin Klinik Bulgular ı Ba ş a ğ r ı s ı , kusma, intrakranial bas ı nç art ı ş ı , papil ? ödemi bulgular ı ile kafa içi tümörü zannedilebilir. Di ş ler geç ve düzensiz olarak ç ı kar. Enamel olu ş umu ? düzensiz olup, di ş ler yumu ş akt ı r. Cilt kuru ve pulludur, el ve ayak t ı rnaklar ı nda yatay ? çizgiler vard ı r. Mukokütanöz kandidiazise ba ğ l ı t ı rnaklarda, a ğı z ? mukozas ı nda ve deride kandida lezyonlar ı görülebilir. 32Uzun süre tedavi edilmeyen vakalarda katarakt ? geli ş ebilir. Birlikte otoimmün poliglandüler sendromun di ğ er ? bile ş enlerine ait bulgular gözlenebilir. Tedavide çok gecikilirse kal ı c ı fizik ve mental gerilikler ? geli ş ebilir. 33 Hipoparatiroidinin Klinik Bulgular ı OPGS tip I ’ li bir k ı z hastaHipoparatiroidinin Laboratuvar Bulgular ı Serum ? Ca düzeyi dü ş ük ? P düzeyi yüksek ? Alkalen fosfataz aktivitesi ise normal veya dü ş ük ? PTH düzeyi dü ş üktür. ? Serum 1,25 (OH) 2D3 düzeyi genellikle dü ş ük, hipokalsemi ? ş iddetli ise bazen yüksek olabilir. Kemik grafilerinde metafizlerde ve lamina durada yo ğ unluk ? art ı ş ı gözlenir. 34 Kafa grafilerinde ve kraniyal BT ’ de bazal • ganglionlarda kalsifikasyonlar gözlenebilir. EKG' de QT intervalinde uzama gözlenir. • EEG' de geni ş yay ı l ı ml ı , yava ş dalga aktivitesi • gözlenir. Bazal ganglionlarda kalsifikasyonlarHipoparatiroidinin Tedavisi Kalsitriol tercih edilir. Günlük doz 0.5-2 µg ’ d ı r. 1. D vitamini (D2-D3), bebeklerde ve çocuklarda 2000 2. Ü/kg günde tek doz halinde verilir. Ca ’ dan zengin diyet önerilirken, süt, yumurta, peynir 3. gibi fosfattan zengin g ı dalardan kaç ı n ı lmas ı tavsiye edilir. 35Psödohipoparatiroidi (PHP) (Albright' ı n herediter osteodistrofisi- AHO) 36 PTH' a kar ş ı direnç vard ı r. Bu direnç, i.v. PTH uyar ı s ı na • idrarda at ı lan cAMP ve fosfat cevab ı ile de ğ erlendirilir. i.v. PTH ’ a, cAMP at ı l ı m ı nda artma (-) • fosfat at ı l ı m ı nda artma (-) • i.v. PTH ‘a cAMP at ı l ı m ı nda artma (+) • fosfat at ı l ı m ı nda artma (-) • PHP tip I PHP tip II37 PHP-I, G proteinine göre farkl ı tiplere ayr ı lmaktad ı r. • PHP- Ia ’ da, • G-proteini dü ş ük ? G-proteinin etkili oldu ğ u TRH, TSH, LH, FSH, AVP ve ? Glukagon gibi hormonlara kar ş ı da direnç var, Albright' ı n herediter osteodistrofisi (AHO) bulgular ı ? mevcut. Hastalar k ı sa boylu, bodur yap ı l ı , yuvarlak yüzlü, ? k ı sa boyunlu, ş i ş man olup metakarpal ve metatarsallerde k ı salma (brakidaktili) görülür. Orta derecede mental gerilik, bazal ganglionlarda ? kalsifikasyonlar, katarakt özellikle geç te ş his edilen vakalarda gözlenebilir. Psödohipoparatiroidi 38 13 y, psödohipoparatiroidi tip I ’ li bir erkek hasta, (Yuvarlak yüz ve obez hali görülmektedir). Psödohipoparatiroidili bir k ı z hastada yuvarlak yüz, boy ve boyun k ı sal ığı ve el bile ğ i grafisinde 3. ve 4. metakarp k ı sal ığı görülmektedir.39 PHP-Ib ’ de, • G-proteini aktivitesi normal • Di ğ er hormonlara direnç ve AHO bulgusu yok. • PHP- Ic ’ de, • G-proteini aktivitesi normal. • Di ğ er hormonlara direnç vard ı r. • Psödopsödohipoparatiroidi, PHP Ia vakalar ı n ı n • akrabalar ı nda görülmektedir. G-proteini ve tüm bulgular normaldir (hipokalsemi yok, • cAMP normal, hormon direnci yok). AHO bulgular ı vard ı r. • Psödohipoparatiroidi 40 PHP- II ’ de PHP-I ’ den farkl ı olarak hem bazal hem de • PTH ile uyar ı dan sonra idrar cAMP at ı l ı m ı artarken fosfat at ı l ı m ı artmaz. Albright' ı n herediter osteodistrofisi bulgular ı yok, Gs • protein aktivitesi normal olup her hangi bir herediter geçi ş tespit edilememi ş tir. Tedavi, hipoparatiroidideki gibidir. • Psödohipoparatiroidi H İ PERKALSEM İ Plazma total kalsiyumunun 11 mg/dl ’ nin ? plazma iyonize kalsiyumunun 5.6 mg/dl ’ nin üzerinde olmas ı d ı r. Hiperkalsemi Nedenleri 1.Yenido ğ anlarda Subkutan ya ğ nekrozu, ? Hipofosfatemi, ? Maternal hipokalsemi, ? A ş ı r ı D vitamini verilmesi, ? Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, ? William's sendromuna ba ğ l ı olabilir. ? 41 Subkütan ya ğ nekrozunda hiperkalsemi, birikmi ş Ca ’ un ? rezorpsiyonu ve inflamatuvar hadise ve monositlerde a ş ı r ı kalsitriol yap ı lmas ı sonucu geli ş mektedir. William's sendromu (7q11.23 mikrodelesyonu); ? Peri yüzü (delikosefali, bitemporal bas ı kl ı k, dolgun ? yanaklar, periorbital dolgunluk, epikantal katlant ı lar, belirgin burun ucu, geni ş a ğı z, uzun filtrum ve kal ı n dudaklar), Büyüme ve geli ş me gerili ğ i, ? Aort stenozu ve hiperkalsemi ile karakterizedir. ? Hiperkalsemi hastalar ı n % 15' inde görülür ve 2-3 ? ya ş ı ndan önce kaybolur. 42 Hiperkalsemi nedenleri43 William ’ s Sendromu Hastalarda peri yüzü (delikosefali, bitemporal bas ı kl ı k, dolgun yanaklar, periorbital dolgunluk, epikantal katlant ı lar, belirgin burun ucu, geni ş a ğı z, uzun filtrum ve kal ı n dudaklar) görülmektedir. Hiperkalsemi nedenleri2. Çocukluk ve adölesan döneminde Hiperparatiroidizm, ? Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, ? D hipervitaminozu, ? İ mmobilzasyon, ? Neoplaziler, ? İ laçlar, ? Alkali al ı nmas ı , ? Akut ve kronik böbrek yetmezli ğ i ? 44 Hiperkalsemi nedenleri3. Di ğ er nedenler: A ş ı r ı D vitaminin al ı nmas ı , ? İ nflamatuvar hastal ı klar, ? Sarkoidoz, tüberküloz gibi ? granülomatöz hastal ı klar, A ş ı r ı A vitamini al ı nmas ı , ? Tiazid grubu diüretikler , ? Lityum karbonat al ı nmas ı ? A ş ı r ı teofilin ve asetil ? salisilik asit al ı nmas ı 45 A ş ı r ı HCO3 ve Ca al ı nmas ı ? (süt- alkali sendromu) Ani immobilizasyon (acut ? disuse osteoporosis) Adrenal yetmezlik ? Malign hastal ı klar ? Tirotoksikoz ? Paget hastal ığı ? Hiperkalsemi nedenleriHiperkalseminin Klinik Bulgular ı Letarjiden konfüzyon ve komaya kadar de ğ i ş ik SSS ? belirtileri görülür. Ba ş a ğ r ı s ı , yayg ı n kas güçsüzlü ğ ü ve hiporefleksi ? ş iddetli hiperkalseminin karakteristik bulgular ı d ı r. Kab ı zl ı k, anoreksi, bulant ı , kusma s ı kt ı r. ? Bebeklerde büyüme gerili ğ i vard ı r. ? William's sendromunda tipik yüz bulgular ı vard ı r. ? Üriner konsantrasyon kabiliyetinin bozulmas ı ile ? poliüri ve polidipsi görülür. 46Hiperkalseminin Lab. Bulgular ı Serum total ve iyonize Ca, P, kreatinin, elektrolitler, ? PTH, 25 OH D, 1, 25(OH)2 D düzeyleri ve idrarda Ca düzeyi çal ı ş ı lmal ı d ı r. Grafiler al ı nmal ı d ı r. ? EKG çekilmelidir. ST segmenti ve QT intervali k ı sad ı r. ? 47 Kemiklerde osteoskleroz görülmektedir. USG ile paratiroid bezler incelenmelidir. • Sintigrafik incelemeler yap ı lmal ı d ı r. • Gerekti ğ inde BT ve MR' dan • faydalan ı lmal ı d ı r.Hiperkalseminin Tedavisi Önce sebep bulunmal ı d ı r. ? Hidrasyon sa ğ lanarak serum Ca ’ u dü ş ürülmeye ? çal ı ş ı lmal ı d ı r. Diüretik verilir (Furosemid). ? Kalsitonin ve bifosfonatlar (pamipronat) verilebilir. ? Glukokortikoidlerden faydalan ı labilir (hidrokortizon). ? Özellikle tümörlerde cerrahi gerekir. ? 48Hiperparatiroidizm Primer hiperparatiroidizm, sporadik veya ailevi olabilir. ? Ailevi olan otozomal resesif geçi ş gösterir. Bebeklerde büyüme gerili ğ i, kusma, hiperkalsemi (> 17 ? mg/dl) , nefrokalsinoz ve renal tübüler asidoz ile seyreden bir tablo gözlenir. Otozomal dominant seyir gösteren tipi orta ya ş ? çocuklarda hiperkalsemi, böbrek ta ş ı ve hiperkalsiüri ile seyredebilir. Ailevi vakalar multiple endokrin neoplazi (MEN) ? sendromlar ı ile birlikte olabilir. 49Hiperparatiroidizm Primer hiperparatiroidi çocuklarda çok nadir görülür. ? Daha çok 40-60 ya ş lar ı nda gözlenir. Neonatal hiperparatiroidizm hipoparatiroidili ? kad ı nlar ı n çocuklar ı nda görülebilir. Genellikle kendili ğ inden düzelir. Sekonder hiperparatiroidi çocuklarda daha s ı k görülür. ? Kronik böbrek yetmezli ğ i, renal tübüler asidoz, fazla D vitamini al ı nmas ı , hipofosfatemik rikets tedavisi için a ş ı r ı fosfat al ı nmas ı gibi nedenlerle geli ş ebilir. 50Hiperparatiroidizmin Klinik Bulgular ı Hastalarda kas güçsüzlü ğ ü, anoreksi, bulant ı , kusma, ? kab ı zl ı k, polidipsi, poliüri, kilo kayb ı ve ate ş görülür. Böbreklerde ta ş ve fonksiyon bozuklu ğ una, ? hematüriye yol açar. Kar ı n a ğ r ı s ı belirgin olup akut pankreatite e ş lik eder. ? İ nfantlarda kilo alamama, beslenme bozuklu ğ u, ? hipotoni s ı kt ı r. Mental retardasyon, konvulsiyon ve körlük sekel ? olarak geli ş ebilir. 51Hiperparatiroidizmin Laboratuvar Bulgular ı Serum Ca düzeyi 15-20 mg/dl gibi yüksek, ? serum P ’ ı 3 mg/dl ’ nin alt ı ndad ı r. Mg düzeyi dü ş ük, ? İ drar dansitesi dü ş ük, ? Serum PTH düzeyleri yüksek, ? Karakteristik röntgen bulgusu subperiostal ? kemik rezorpsiyonu olup en iyi elde falankslar boyunca kenarda görülür. Kafatas ı nda granüler görünüm, kist, tümör, ? k ı r ı k, deformite vard ı r. 52 Metakarp ve falankslarda subperiostal kemik rezorpsiyonu görülmektedir.Hiperparatiroidinin Tedavisi Tedavide cerrahi eksplorasyon endikedir. ? Adenom varsa al ı nmal ı d ı r. ? Ş iddetli hiperkalsemisi olan yenido ğ an bebeklerde ? total paratiroidektomi gerekebilir. 53Ailevi Hipokalsiürik Hiperkalsemi Primer moleküler bozuklu ğ un Ca ’ u alg ı layan reseptör ? geni mutasyonu ile ilgili oldu ğ u san ı lmaktad ı r. Otozomal dominant geçi ş li olup serum Ca ’ u yüksek ? olmas ı na ra ğ men semptom yoktur. Hastalarda hipofosfatemi, Mg düzeylerinde hafif ? artma, idrar Ca at ı l ı m ı nda azalma, normal PTH düzeyleri tespit edilir. Hiperkalsiüri yoklu ğ u ve hafif hipermagnezemi ile ? di ğ er hiperkalsemilerden ayr ı l ı r. Genellikle benign olup bazen yenido ğ anlarda hayat ı ? tehdit edebilir ve paratiroidektomi gerekebilir. 5455 Ailevi Hipokalsiürik HiperkalsemiH İ POFOSFATEM İ Genellikle multisistemik hastal ı klarda görülür. ? Serum fosfat ı 0.8 mg/dl nin alt ı ndad ı r. ? Kronik hipofosfatemide esas semptomlar hücresel ? enerji depolar ı ndaki eksikliklere ve dokulara oksijen da ğı t ı lmas ı ndaki bozulmaya atfedilmektedir. 56Akut hipofosfatemi, P ’ un h ı zl ı olarak hücre içine girmesi ile, ? respiratuvar alkaloz ile birlikte ? hiperventilasyonda, glukoz + insülin verilmesinde, ? diyabetik ketoasidoz tedavisi ve ? intravenöz alimantasyon verilmesinde ? gözlenebilir. 57Hemodializ hastalar ı nda, ş iddetli diyarede ve alüminyum ? ihtiva eden antiasitler al ı nd ığı nda hipofosfatemi geli ş ebilir. Hiperparatiroidide, renal tübüler hastal ı klarda, baz ı ? diüretiklerin, glukokortikoidlerin ve östrojenlerin kullan ı lmas ı nda böbre ğ in fosfat e ş i ğ i dü ş er ve hipofosfatemi ile sonuçlan ı r. Alkolizm, septisemi, hipokalemi ve yan ı klarda da serum ? fosfat ı dü ş er. 58 Hafif hipofosfatemide belirsiz kas-iskelet ? ş ikayetleri, kronik vakalarda zay ı fl ı k, kuvvetsizlik, anoreksi gözlenir. Nöropati varl ığı nda distal parestezi, kranial ? sinirlerde fonksiyon bozuklu ğ u, paralizi veya konvulsiyonlar görülebilir. Adale ile ilgili solunum ve kalp yetmezlikleri, ? rabdomyoliz görülebilir. Hemolitik anemiye yol açabilir. ? Hipofosfatemi y ı llarca sürerse, çocuklarda ra ş itizm ? ve büyüme gerili ğ i, eri ş kinlerde osteomalazi geli ş ir. 59 Hipofosfateminin Klinik Bulgular ıHipofosfateminin Tedavisi Hasta semptomatik de ğ ilse genellikle tedavi ? gerekmez. Çünkü fosfat esas olarak hücre içi bir iyon olup plazma düzeyi total vücut depolar ı n ı yans ı tmaz. Tedavide 6 saatlik i.v. infüzyon ile nötral veya ? potasyum fosfat tuzlar ı kullan ı l ı r. 60H İ PERFOSFATEM İ Bulgular Ca ile ilgili olarak ortaya ç ı kar. Do ğ rudan ? semptom yoktur. Akut hiperfosfatemide hipokalsemik tetani, kalsiyum ? fosfat ı n vasküler sistemde presipitasyonu ile vasküler kollaps geli ş ir. Böbrekte 1, 25 (OH)2 D3 sentezini bask ı layarak ? hipokalsemiye neden olur. Kronik hiperfosfatemide yumu ş ak dokularda ? kalsifikasyonlar geli ş ir. Böbrekte interstisyel kalsifikasyonlar geli ş mesi böbrek fonksiyonlar ı n ı bozar. 61Hiperfosfatemi Sebepleri En s ı k sebebi üremidir. ? Ayr ı ca; ? Fosfat ihtiva eden laksatifler ve lavmanlar ı n ? kullan ı lmas ı , hipoparatiroidi, ? a ş ı r ı BH verilmesi, ? yüksek dozda etidronat verilmesi, ? rabdomyoliz, ? s ı cak çarpmas ı , ? kalp cerrahisi esnas ı nda, ? laktik asidozda, ? DKA ’ da ve kemoterapiyi takiben ? hiperfosfatemi ortaya ç ı kabilir. 62Hiperfosfateminin Tedavisi Akut durumlarda, serum fosfat ı > 10 mg/dl • oldu ğ unda acil tedavi ş artt ı r. Zorlu diürez yap ı l ı r. • Glukoz + insülin tedavisi verilir. • Bunlar yetmezse hemodializ yap ı l ı r. • Kronik durumlarda tedavi etiyolojiye yönelik • olmal ı d ı r. Fosfat ba ğ layan baz ı ilaçlar, aluminyum hidroksit • veya kalsiyum karbonat oral verilebilir. 63H İ POMAGNEZEM İ Serum düzeylerinde h ı zl ı de ğ i ş meler pek olmaz. ? Serum düzeyi < 1.2 mg/dl ise semptomlar ortaya ç ı kar. ? Semptomlar ı hipokalsemiye ve potasyum kayb ı na ? sekonderdir. Bunlar anoreksi, bulant ı , tremor ve huy de ğ i ş iklikleri, ? apati, depresyon, anksiete, ajitasyon ve konfüzyon dur. Mg eksikli ğ inden 10-20 gün sonra hipokalsemi ? belirginle ş ir ve tetani ortaya ç ı kar. Bu paratiroid bezlerin fonksiyon bozuklu ğ u ile ilgilidir. 64Mg al ı m ı nda azalma ? G İ kayb ı n artmas ı ? Diyare, malabsorpsiyon, steatore, ince ba ğı rsaklarda ? bypas Renal kayb ı n artmas ı ? Ekstrasellüler s ı v ı volümü geni ş lemesi ? Hiperkalsemi ? İ laçlar: loop ve tiazid diüretikleri, amfoterisin, ? pentamidin, cisplatin, foskarnet, siklosporin. Di ğ er: ? Akut pankreatit ? Alkole ba ğ l ı tubüler bozukluk ? Aç kemik sendromu ? Diabetes mellitus ? 65Herediter nedenler ? İ ntestinal ve böbrek: ? Hipomagnezemi ile sekonder hipokalsemi ? Renal: ? Ailevi hipomagnezemi ile hiperkalsemi ve ? nefrokalsinoz Otozomal dominant hipomagnezemi ile hipokalsiüri ? İ zole resesif hipomagnezemi ? Otozomal dominant hipomagnezemi ? Bartter sendromu ? Gittelman sendromu ? 66 Çocuklarda iskelet sistemindeki depolar ı n ? yetersizli ğ ine, plasental geçi ş in yetersizli ğ ine, kan de ğ i ş imine, ba ğı rsaklardan emilimin azalmas ı na, neonatal hipoparatiroidiye, hiperfosfatemiye, böbreklerden kay ı plara ve uygunsuz s ı v ı tedavisine ba ğ l ı olarak geli ş ebilir. 67 Hipomagnezemi NedenleriHipomagnezemi Tedavisi Acilen Mg sülfat (% 50 lik) i.v. infüzyonla veya i.m. ? olarak verilmelidir. A ğı zdan da verilebilir. ? Genellikle 1-2 haftal ı k tedavi yeterlidir. ? 68H İ PERMAGNEZEM İ Mg düzeyi 9-12 mg/ dl (çocuklarda 5 ) üzerine ç ı k ı nca ? bulgular ortaya ç ı kar. Bulgular nöromusküler iletimin bozulmas ı ile ilgilidir. ? Sempatik ganglionlar ı n bask ı lanmas ı ile vazodilatasyon ? ve pupiller dilatasyon geli ş ir. Bulant ı , letarji, konfüzyon, DTR ’ de kaybolma ve ? solunum depresyonu görülür. Nadiren de hipotansiyon, düz adele paralizisi ve ? hipokalsemi gözlenebilir. 69Hipermagnezemi Sebepleri Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi ? Primer hiperparatiroidi ? Hipotiroidi ? Mineralokortikoid eksikli ğ i (böbre ğ in Mg e ş i ğ i artar), ? Her türlü hücre katabolizmas ı ? Tümör lizisi ve diyabet ketoasidozu ? Diüretik ve laksatif verilmesi ? Diyaliz s ı v ı lar ı n ı n yanl ı ş haz ı rlanmas ı ? Eklampsi tedavisi gören annelerin bebeklerinde ? hipermagnezemi geli ş ebilir. 70Hipermagnezemi Tedavisi Mg ’ u antagonize edece ğ inden hipokalsemi ? olsun veya olmas ı n Ca verilmelidir. Diürez yap ı lmal ı d ı r. ? Yenido ğ anlarda kan de ğ i ş imi yap ı labilir. ? Gerekirse hemodializ dü ş ünülmelidir. ? 71