Genel Karın Ön Duvarı Fıtılkları KARIN ÖN DUVARI FITIKLARI Kar n duvar ndaki zay f noktalardan, kar n i çi organlar n peritonla sar l olarak ç k p, cilt alt nda belirgin hale gelmesine f t k ad verilir.Her f t ğ n kar n duvar ndan ç kt ğ bir ağz ve f t k muhtevas n saran bir kesesi v ard r.F t ğ n ç kt ğ a ğ z kar nda çoğunlukla aponevrotik yap lar n bulundu ğu ve çizgili kas deste ğinden mahrum olan yada herhangi bir sebeple bu kaslar n atrofiye u ğrad ğ yada tahrip oldu ğu alanlard r.F t k kesesini ise çoğunlukla periton oluşturur.F t k muhtevas n ise kar nda bulunan t üm organlar olu şturabilir.F t k kesesi içersinde bulunan muhtevan n i çeri itilmesine taxis denir.Taxis edilebilen f t klara redüktable, edilemeyen f t klara ise irredüktable f t k ad verilir.İrredüktable f t klarda eğer f t k muhtevas n n kan dolaş m bozulmuş ise buna strangüle herni, eğer kan dolaş m iyi ise buna da inkansere herni ad verilir.F t k muhtevas na g öre özel isim verilmi ş f t klarda vard r.Eğer f t k kesesi i çersine sadece barsa ğ n antimezenterik taraf s k şm ş ise buna Richter hernisi ad verilir.E ğer f t k kesesi i çersine Meckel divertik ülü girerse buna Littre hernisi, eğer çift barsak ans içeri girer aradaki ans bat n içersinde s k ş rsa (W şeklinde) buna da Maydl hernisi ad verilir.Eğer f t k kesesinin duvar n n bir k sm n barsak yap yorsa, çoğunlukla sa ğ tarafta çekum , solda ise sigmoid kolon, bu f t klara Sliding hernia ad verilir. Abdominal duvarda f t klar n geli ştiği ba şl ca alanlar, İngüinal b ölde (Kas k F t klar ), Umblikal bölge (Göbek F t klar ), Linea alba (Epigastrik herniler), Semilunar çizgi (Spiegel F t klar ), ve cerrahi yaralard r (Postoperatif Herniler).Yayg n g örülen bu f t klar d ş nda, Grynfeltt’in superior lumbar üçgeninden, Petit ’in inferior lumbar üçgeninden, obturator ve siyatik foramenden kaynaklanan nadir görülen f t klar da vard r. İNGÜİNAL BÖLGE FITIKLARI ( KASIK FITIKLARI ) İngüinal bölge kar ndan alt ekstremitelere geçiş bölgesinde bat n duvar n n doğal olarak zay f olduğu ve buna ba ğl olarak da f t ğ n en yayg n olarak geli ştiği b ölgelerden biridir.Kesin insidans bilinmemekle birlikte toplumda s kl ğ n n %3-4 civar nda oldu ğu tahmin edilmektedir.Erkeklerde in güinal herni geli şme şans , kad nlardan 25 kat fazlad r.Kas k f t klar n n gelişimi ve tedavi prensiplerini daha iyi anlayabilmek için bu bölgenin anatomisine bir göz atmak gerekmektedir. Anatomi İngüinal b ölgeye önden ve arkadan (Preperitoneal mesafeden ) yakla şabiliriz.Önden yaklaş rken cilt ve ciltalt geçildikten sonra Camper ve Scarpa’n n yüzeyel fascialar geçilir ve burada ingüinal kanal n ön duvar n yapan m.obliqus eksternus ’un aponevrozuna ula ş l r.Bu apenevrozun üzerinde tuberkulum pubicum’a yak n k s mda spermatik kordun ingüinal kanal terkettiği anulus ing üinalis superficialis vard r. M.obliqus eksternus ’un aponevrozu aç ld ğ nda ise ing üinal kanal, muhtevas ve di ğer duvarlar ile ortaya ç kar.İngüinal kanal n üst duvar n m.obliqus internus ve m.transversus abdominalis’in apenevrozlar n n oluşturduğu (tendon conjuan) arkus yapar.Arka duvar ise fascia transversalis oluşturur.İngüinal kanal n alt s n r n da ligamentum ing üinale yapar.Bu kanal yakla ş k 3-4 cm uzunluktad r.Kanal n lateralinde bu lunan anulus ing üinalis profundustan spermatik kord bat n i çersinden kanala girer.İngüinal kanal i çersinde erkekte vas deferens, testik üler arter ve ven, , lenfatik kanallar ve adipoz doku (Spermatik kord), cremasterik arter ve ven, ilioing üinal sinir bulunur.Bayanlarda ise bu kanalda uterusun raund ligaman ve ileoingüinal sinir vard r. İngüinal bölge cillt ve cillt alt sonras M.obliqus externus fascias aç ld ktan sonra Yüzeyel görünüm. Ortaya ç kan ingüinal kanal ve muhtevas . İngüinal bölge anterior görünüm. İngüinal bölge posterior görünüm. Resimlerde ingüinal kanal n çeşitli kesitlerde durumu ve muhtevas görülüyor. İngüinal kanal n taban n d öşeyen fascia transversalisi lateralden mediale do ğru epigastrik arter ve ven çaprazlar.Böylece lateralde a.v epigastrika inferior, medialde rektus kas n n lateral kenar ve altta in ğüinal ligamandan olu şan bir üçgen do ğarki, buna Hesselbach Üçgeni denir.Bu üçgen içersinden ç kan f t klara Direk f t k, anulus ingüinalis profundus’tan ingüinal kanala girerek skrotuma do ğru uzanan f t klara is e İndirek f t k ad verilir.E ğer ing üinal hernide hem direk hemde indirek komponent var ise buna Pantolon herni ad verilir.İngüinal ligaman n alt nda medialden laterale doğru Lacunar ligaman, vena femoralis, arteria femoralis, iliopsoas kas ve onun üzerinde de femoral sinir bulunur.Lacunar ligaman ile vena femoralis aras da zay f noktalardan biridir ve buradan ç kan f t klarada Femoral f t k denir. Resimlerde femoral kanal ve femoral herni görülmektedir. Direk,indirek ve femoral herni şematik görünüm. İngüinal bölge sinirleri şematik görünüm. . İlioingüinal b ölgenin sinirleri lumbal pleksustan ç karlar.Bunlar abdominal kaslar innerve ettikleri gibi, bu b ölge cildinin ve parietal peritonunda duyusunu sa ğlarlar.Bu sinirlerin s k şt r lmas ciddi a ğr lar doğururken, kesilmasi sonucu hissizlik olu şur.Bu sebeple ing üinal herni ameliyatlar nda bu sinirlerin korunmas gerekmektedir. İliohipogastrik sinir (T12,L1) psoas kas n n lateral kenar ndan ç kar, kar n duvar içersinde yoluna devam eder ve anulus ingüinalis s üperficialis’in 1-2 cm proksimalinde m.obliqus externusu delerek abdominal duvardan d şar ç kar.Ç kt ğ alanda suprapubik b ölge cildinin duyusunu sa ğlar.Ayr ca abdominal refleksin afferent ve efferent yollar n da bar nd r r.Suprapubik b ölge cildine yap lan darbe rektus abdominus kas nda kas lmaya sebep olur . İlioingüinal sinir (L1) iliohipogastrik sinirin yolunu izler, ing üinal kanal i çersinde spermatik korda e şlik e der.Bu sinir penis kökünün veya mons pubis’in, skrotum yada labia major’un ve uyluğun iç yüzünün duyusunu sağlar.İngüinal herni ameliyatlar nda ingüinal kanal n eksplorasyonu esnas nda yada eksternal oblik kas n fascias dikilirken yaralanabilir. Genitofemoral sinir (L1,L2) psoas kas n n önünde aşağ ya doğru iner ve anulus ing üinalis profundusa ula şmadan önce iki dala ayr l r.Genital dal internal ing üinal ring lateralinde iliopubik trakt delerek ç kar ve cord elemanlar na kat l r.Ön skrotuma duyu dallar n , cremaster kasada motor dallar verir.Ayr ca cremasterik refleksin efferent bacağ n da oluşturur, uyluğun iç yüzünün uyar lmas ayn taraf cremasterik kasta kas lma ve testisin yukar çekilmesine sebep olur.Femoral dal ise ing üinal kanal n alt ndan ge çerek uylu ğun anteromedial duyusunu sa ğlar ve cremasterik refleksin afferent bacağ n oluşturur.İngüinal bölge anatomisini f t k gelişmesi aç s ndan değerlendirmek gerektiğinde Fruchaud’un tarif etti ği myopectineal orifis ’den bahsetmek gerekmektedir.Yukar dan m.obliqus internus abdominus ve m.transversus abdominus ’un, a şağ dan superior pubik ramus ’un, medialden m.rectus abdominusun, lateralden ise m.iliopsoas ’ n çevrelediği bu alanda olu şacak hertürlü zay fl k f t k ile sonu çlan r. Bu a ç dan bak ld ğ nda da bu alan güçlendirecek her yaklaş m n f t k onar m nda yeri vard r.Bu bak ş a ç s g ünümüzde uygulanan modern f t k onar m tekniklerinin doğmas na sebep olmuştur. Etyoloji İngüinal herniler konjenital yada sonradan kazan lm şt r ancak her iki formda da aile anamnezi çoğunlukla pozitiftir. Tüm indirek ingüinal herniler konjenitaldir ve prosesus vaginalis’in aç k kalmas na bağl d r.İntrauterin hayatta testis bat n içersinde retroperitoneal bölgededir.Doğuma doğru a şağ do ğru ilerleyer ek skrotumdaki yerini al r.Bu yolculuk esnas nda testislere lig. Gubernaculum yol g österir ve peritonda bunun ventralinde prosesus vaginalis olarak yer al r.Yenidoğanda prosesus vaginalis %80 oran nda aç k iken, 2. ayda %60, 2. y l n sonunda ise %40 a ç k kalabilir.Genellikle 2. y l n sonunda kapansada eri şkinlerde %20 oran nda aç k kalabileceği bildirilmiştir.Aç k kalmas her zaman f t k gelişmesi anlam na gelmez.Kapanan prosesus vaginalis erkeklerde testis etraf ndaki tunica vaginalisi olu şturur. Bu kapanm a esnas nda olacak anomaliler hidrosel yada kist formlar şeklinde sonu çlanabilir.Bayanlarda prosesus vaginalis aç k kal rsa Nuck kanal n olarak bilinen yap oluşur. İnsanlar n iki ayak üzerine durmalar sebebiyle, 4 ayakl hayvanlardan farkl olarak, y ük çoğunlukla ingüinal bölgede toplan r ve fascial yap lar zorlar bu zorlama sonucunda meydana gelen defektlerden ise kar n içi organlar aşağ ya iner. Kas yetmezlikleri de f t k olu şumunda rol oynar.M.obliqus internusda konjenital yada sonradan sonradan kazan lan defektler sonucunda anulus ingüinalis profundus etraf nda oluşan shutter mekanizmas bozularak ing üinal kanal n tamam intraabdominal bas nca desteksiz, direk muhatap olduğundan f t k gelişimine zemin haz rlan r. Resimde sağda normal çal şan shutter mekanizmas , solda ise m.obliqus internusdaki defekt sonucu gelişen shutter mekanizmas bozukluğu görülüyor. Bağ dokusu elem anlar n n yap s n bozan ya şlanma, sistemik hastal klar (Ehlers Danlos Sendromu, Marfan Sendromu), sigara içilmesi gibi durumlarda da f t k gelişimine meyil artar.İntraabdominal bas nc art ran sebeplerde f t k geli şimini desteklerler.Asit, peritoneal dia liz, kronik konstipasyon, prostat hipertrofisi, ba şl ca faktörler aras ndad r.Eskiden inan ld ğ gibi ağ r işlerde çal şma yada kolon kanserleri f t k gelişiminde pek rol oynamazlar. KLİNİK İngüinal herni her iki cinste de g örülmesine ra ğmen erkeklerde g örülme oran kad nlar n yaklaş k 25 kat d r.Erkeklerde indirek herni, direk herniye g öre daha fazla g örülür ve verilen oran 2:1 civar ndad r.Femoral herniler kas k f t klar n n %2.5 ’ini olu şturur.Kad nlarda daha s k g örülür erkeklerdeki oran kad nlara g öre daha azd r.Gerek ing üinal gerekse femoral herniler sağda, sola göre iki kat daha fazla görülürler. HERNİ ERKEK % KADIN % TOPLAM % Direk 33.5 18.2 32.3 İndirek 53.7 49.7 53.4 Pantolon 8.3 4.3 7.9 Femoral 1.4 24.5 3.2 Diğer 3.2 3.4 3.2 İngüinal hernisi bulunan hastan n en önemli şikayeti kas k bölgesinde ağr ve şişliktir.Hasta bu şişliğin ayakta durma, öksürme yada k nma gibi durumlarda b üyüdüğünü, yatar pozisyonda ise k üçüldüğünü ifade eder. K üçük f t klarda durum böyle iken b üyük f t klarda f t k muhtevas aşağ ya skrotuma do ğru inmiş (Skrotal Herni) ve elle i çeri itilmediği s ürece her pozisyonda ayn kal r.Femoral hernilerde ise genellikle bu şişlik bir kitle şeklinde ingüinal ligaman alt nda baki kal r.İnkansere ve strang üle hernilerde ise bu şişlik i çeri itilemez ve ağr da şiddetlidir. Aşağ da direk , indirek ve femoral herniler aras ndaki farklar tablo şeklinde sunulmuştur: Direk Herni İndirek Herni Femoral Herni Ç kt ğ yer Hesselbach Üçgeni Anulus İngüinalis Profundus Femoral Kanal Skrotuma inme Genelde inmez S kl kla iner Kesinlikle inmez Strangülasyon Çok nadir %3-4.5 %20-40 İngüinal ligaman n Üstünde Üstünde Alt nda İngüinal hernilerin fizik muayenesinde, inspek siyonda öksürmek ve k nmakla b üyüyen ve sonra küçülen kitlenin görülmesi çoğunlukla f t ğa işaret eder.Daha sonra şişlik şeklinde d şar ç kan bu kitle palpe edilir.Bunun i çin doktor i şaret parmağ n , erkekde skrotum, bayanda ise labia major cildini invag ine ederek ing üinal kanal n d ş a ğz na oradanda ing üinal kanal içersine girmeye çal ş r.Parmak burada iken hasta öksürtülür yada k nd r l r.Eğer f t k kesesi indirek ise kese parmağ n ucuna, eğer direk ise pulpas na çarpar.İngüinal bölgede d şar ç kan bu kitlenin üst s n r n n olup olmad ğ n da tesbit etmek gerekir.F t klarda bu üst s n r yok iken, hidrosel de bu s n r belirlenir.Kordon kistleride f t k ile kar şabilir ancak testis a şağ do ğru çekildiğinde kordon kisti bununla beraber a şağ çekilirken, f t klarda bu olay gerçekleşmez.Femoral f t klar ise daima ing üinal ligaman alt nda palpe edilen ve çoğunluklada redükte edilemeyen kitleler şeklindedirler. Şekillerde f t k muayenesi görülmektedir. Direk, indirek ve femoral herni Hidrosel ve ingüinal herni İngüinal herni ve kordon ayr m ayr m kisti ayr m İngüinal b ölgede f t k ile kar şabilecek, ay r c te şhisde d üşünülmesi gereken patolojiler aşağ da tabloda sunulmuştur: PATOLOJİ FARKLI ÖZELLİKLERİ Hidrosel Üst s n r vard r.Translüminasyonla ve USG ile ayr l r. Kordon Kisti Testisle beraber aşağ iner.USG ile ay rtedilir. Varikosel Venöz distansiyon şeklinde görülür.Doppler USG ay r r. Lenfadenopati Kesin s n rlar ile ayr l r.Redükte edilemez.USG ile kesin teşhis. İnmemiş testis O taraf testis bulunmaz.Kesin teşhis USG. Lipom Mobil redükte edilemeyen kitle.Kesin teşhis USG. Apse Fluktuasyon veren,k zar k kitle.Ponksiyon veya USG. TEŞHİS Fizik muayene bulgular çoğunlukla te şhis konulmas n sa ğlar. Şüpheli durumlarda ultrasonoğrafi ve herniografi yard mc olur. TEDAVİİngüinal b ölge anatomisinin ve f t k etyopatogenezinin iyi anla ş lmas g ünümüzde f t k tedavisine modern yakla ş m tekniklerinin do ğmas na sebep olmu ştur.F t k tedavisi cerrahidir.Bu cerrahi tekni ğin en önemli k sm , zay flayarak f t ğ n geli ştiği myopektineal orifisin sa ğlamlaşt r lmas d r.Günümüzde uygulanan cerrahi tedavileri iki grupta toplayabiliriz; (1) Klasik y öntemler (2) Gerilimsiz f t k onar mlar (Tension Free Hernioplasty). Klasik yöntemlerde, direk ve femoral hernilerde f t k kesesi bat na redükte edildikten, indirek herni ise f t k kesesi ç kart ld ktan sonra, myopectineal orifice etraf dokular n birbiri üzerine çekilip dikilmesi ile kuvvetlendirmeye çal ş l r.Çeşitli metodlar vard r. En yayg n kullan lanlar ; Bassini F t k Onar m :Tendon conjuan ingüinal ligamana dikilir. Mc Vay F t k Onar m : Orijinal uygulamas nda fascia transversalis ortadan a ç ld ktan sonra medial yapra ğ Cooper ligaman na dikilir.G ünümüzde daha çok Tendon conjuan ’ n Cooper ligaman na dikilmesi şeklindeki uygulamas kullan lmaktad r. Shouldice F t k Onar m :Fascia tensversalis ve etraf dokular n kendi üzerlerine 4 kat olacak şekilde dikilmesi ile ger çekleştirilir.İlk önce fascia transversalis ortadan a ç l r, 1. katta lateral yaprak rektus k l f i ç y üze (White line), 2. katta ise lateral yaprak iliopubik traktusa (Thomson Ligaman ) dikilir.3.ve 4. katlar ise bu yap n n üzerine tendon konjuan ile ing üinal ligaman aras nda yap lan iki s ra dikişten ibarettir. Klasik yöntem f t k onar mlar nda dokular birbiri üzerine çekildikleri için dikiş hatt nda daima bir gerilim bulunur.Bu gerilim yara iyile şmesini negatif y önde etkilediğinden nükslere sebep olur.Gerilim artt kça nüks de artar.Klasik y öntemlerde nüks oran n n uygulanan tekniğe bağl olarak %1-5 oran nda oldu ğu bildirilmektedir.B u n üks oranlar ve f t k olu şum mekanizmalar n n daha iyi anlaş lmas sonucunda günümüzde myopectineal orifice ‘i sentetik yamalarla destekleyerek gerilimsiz f t k onar mlar uygulamaya ge çmiş ve bu uygulamalarla nüks oranlar %01’lere kadar inmiştir. Gerilimsiz f t k onar mlar nda t üm f t klar n k öken ald ğ myopectineal orifice önden yada arkadan sentetik yamalar (mesh) ile desteklenir.Yama modeli kullan ld ğ i çinde s ütur hatt gerginliği yoktur ve bu sebeplede nüks oranlar yok denecek düzeylere çekilmiştir.Bunlar; ANTERİOR GİRİŞİMLER Lichtenstein Onar m :Gerilimsiz f t k onar mlar nda ilk tarif edilen metoddur. Önden myopectineal orifice bir mesh ile kaplan r. Mesh Plug Onar m :Bu metodda yama myopectineal orifice üzerine serilmez, defekt alan na bükülerek bir t kaç gibi yerleştirilir. POSTERİOR GİRİŞİMLER TAPP (Trans abdominal preperitoneal onar m):Kar n içersinden preperitoneal mesafeye girerek buradan myopectineal orifice arkas na peritonun önüne mesh yerleştirilir.İntraperitoneal bir girişim olduğundan bridleri oluşturma riski vard r. TEP (Total ekstraperitoneal onar m):Peritonu hi ç a çmadan preperitoneal aral ğa yine arkadan ulaşarak periton önü, myopectineal orifice arkas na gelecek şekilde mesh yerleştirilir. Gerek TAPP gerekse de TEP g ünümüzde laparaskopik y öntemlerle de yap labilmektedir.Kugel F t k Onar m tekniğinde ise TEP laparaskopi olmadan 3 cm ’lik bir insizyonla gerçekleştirilmektedir.Antrerior girişimlerde cilt, ciltalt , Camper, Scarpa fasci alar geçildikten sonra m.obliqus eksternus aponevrozu ingüinal kanal üzerinde aç ld ğ nda kord ve elemanlar ve ingüinal kanal di ğer duvarlar ile a ç ğa ç kar.Kord ve elemanlar etraf dokulardan serbestle ştirilerek ask ya al n r.Kord üzerindeki cremasterik adale a ç ld ğ nda e ğer f t k indirek ise burada anteromedial y üzde f t k kesesi bulunarak kordon elemanlar ndan diseke edilir ve boynundan bağlanarak fazlas eksize edilir.Eğer f t k direk ise keseye herhangi bir işleme gerek yoktur. F t k kesesi ile ilgili i şlemler bittikten sonra s ra konulacak takviye t ürüne gelir.E ğer Bassini ameliyat yap lacaksa tendon konjuan ing üinal ligamana tek tek s üturla dikilir.E ğer Shouldice ameliyat yap lacaksa ingüinal kanal n taban n döşeyen fascia transversalis ortadan a ç l r ve preperitoneal b ölge aç ğa ç kar.Transvers fascian n medial yaprağ n n alt nda bulunan transvers aponevrotik arkusa (White line) lateral yaprak dikilir daha sonra ise serbest kalan medial yaprak ucu iliopub ik traktusa dikilir.Bunun üzerinede iki kat Bassini operasyonu eklenir Böylece 4 kat tamir olur.Eğer McVay ameliyat yap lacaksa preperitoneal yağ tabas itelenerek Cooper ligaman ortaya konur ve onunla medial yaprak yada tendon konjuan aras nda dikişler konur.Eğer Tension free Lichtenstein Onar m yap lacak ise fascia transversalise hi ç dokunmadan sentetik bir me şh üzerine yay larak tesbit edilir. Laparoskopik girişimde önce bir balon yard m ile preperitoneal mesafe diseke edilir (Soldaki resim) daha sonra bu alan CO 2 insüflasyonu ile aç k tutulurken bir kamera arac l ğ ile gözlenir (Sağdaki resim). Bu gözlem esnas nda tesbit edilen direk, indirek ve femoral f t k keseleri (Soldaki resim) girdikleri deliklerden ç kart larak redükte edilir.Daha sonra t üm bu f t klar n ç kabilecekleri myopectineal orifice kaplanacak şekilde preperitoneal alana mesh serilerek tesbit edilir (Sağdaki resim).Kugel f t k onar m nda ise ayn preperitoneal aral ğa anulus ingüinalis profundus üzerine gelecek şekilde yap lan 3 cm’lik bir inzizyonla ulaş l r ve f t k keseleri redükte edildikten sonra özel Kugel yama buraya yerleştirilir. KOMPLİKASYONLAR: Kronik ağr , nüks, testiküler atrofi, duktus deferens yaralanmas , nörinoma, kanama, testiküler nekroz, infeksiyon. UMBLİKAL HERNİ (Göbek f t ğ ) Göbek, kar n duvar nda s kl kla f t ğa sebep olan z ay f noktalardan biridir.G öbek f t klar na kad nlarda daha s k rastlan r.Şişmanl k ve tekrarlayan gebelikler ba şl ca ba şlat c patolojilerdendir ve asit bulunmas her zaman olay k ötüye g ötürür.Erişkinlerde bulunan göbek f t ğ sonradan kazan lm şt r ve çocukluktaki f t k ile hiçbir bağlant s yoktur.Genellikle kese içersine omentum ve kolon girerek strang üle olur.Kronik sirotok asit de r üptür olabilirki bu durum acil portal dekompresyon gerektirir. Umblikal herni yeni do ğanda olduk ça yayg nd r ve e ğer def ekt 1.5 cm ’den k üçük ise çoğunlukla spontan kapan r.Göbek f t ğ n n onar m çocuklarda, defektin çap n n 2 cm ’den büyük olduğu durumlarda ve çocuk 4 yaş na geldiği halde hala f t ğ n devam ettiği durumlarda endikedir. Göbek f t ğ olan hastalar g öbeklerinde şişlik ve a ğr dan şikayetçidirler .Bir çok hasta ise asemptomatiktir ve olay n fark nda de ğildir.Bu f t klar sistematik muayene esnas nda tesbit edilebilirler.İnspeksiyonda şişliğin görülmesi ve göbeğe yerleştirilen parmak ucuna öksürmek ve k nmakla kitlenin çarpmas te şhis i çin yeterlidir.Ay r c te şhiste omphalomezenterik ve uracus art klar na ba ğl kistler ve metastatik t ümör nod ülü (Sister Joseph nod ülü) akla gelmelidir. Böbek f t ğ n n tedavisi defektin cerahi olarak kapat lmas d r.Burada yayg n olarak kullan lan teknik Mayo hernioplastidir.Defekt kenarlar biri biri üzerine gelerek çift kat fascia tamiri oluşturacak şekilde dikilirler. EPİGASTRİK HERNİ Göbekle xiphoid aras nda, linea alba üzerinde bulunan, fasial defektlerden preperitoneal ya ğ tabakas ve peritonun ç kmas na epigastrik herni ad verilir.Otopsi serilerinde %0.5-10 aras ndaki oranlarda bildirilmi ştir.Tüm f t klar n ise %0.7 ’sini olu ştururlar.Etyoloji halen tart şmal d r.Konjenital orijinli oldu ğunu savunanlar kadar sonradan kazan ld ğ n iddia edenlerde vard r.Yenidoğan ve çocuklarda nadir g örülürler.Erişkinlerde ise erkeklerde daha s kt r ve E/K oran 3/1 dir. Hastalar n %75 ’i asemptomatiktir.Semptom atik hastalarda ise ba şl ca şikayet epigastrik bölgede künt bir ağr ve şişliktir.Genelde bu şişlik redükte edilemez.Şişman hastalarda ise bu kitlenin palpasyonu olduk ça zordur ve çoğunluklada palpe edilemez.Bu şişlik bir tane olabileceği gibi linea alba üzerinde birden fazlada olabilir.Küçük olan herniler büyüklere göre daha semptomatiktirler ve bazen f t kla ili şkili olmad ğ d üşünülen semptomlarada (Epigastriumda yanma, kolik tarz nda a ğr , a ğr n n bele ve alt abdomene yans mas .distansiyon, bulant ve kusma gibi) sebep olabilirler. Fizik muayenede te şhis konamaz ise bu hastalarda USG ve BT yard mc olur.Tedavi cerrahidir.Ortahat bir insizyonla girilerek defekt veye defektler bulunur ve primer onarl r. SPİEGHEL HERNİSİ Semilunar (Spieghel) çizgi m.transversus abdominus’un apenevroza d önüştüğü çizgiye işaret eder.Kosta yay ile pubik tuberkül aras nda conveks pozisyonda bir çizgidir.Bu çizgi ile rektus kas n n lateral kenar aras nda kalan fasciaya da Spieghel fascias ad verilir.Bu fascia boyunca gerek konjenital gereksede edinsel olarak meydana gelmi ş defektlerden ç kan f t klara Spieghel hernisi ad verilir.Spieghel fascias g öbek üzerinde olduk ça sa ğlam iken, g öbek alt nda özel yap s sebebiyle f t k oluşumuna zemin haz rlayacak defektler oluşturabilir.En s k rastlan lan alan ise, iki spina iliaca anterior superior ’u birleştiren interspinal çizginin 0-6 cm yukar s na uyan aland r.%85-90 spieghel hernisinin yerleştiği alan buras d r.Genellikle bu alan inferior epigastrik damarlar n üstündedir.Ancak epigastrik damarlar n alt nda Hesselbach üçgenindende Spieghel hernisi ç kabilir, buna inferior Spieghel hernisi ad verilir ve direk herniler ile kar ş r. Spieghel hernileri çoğunlukla kaslar aras na yerle ştiği i çin bunlara intramural, intraparietal, intramuskuler gibi adlar verilir.Kar n kaslar aras na giren bu f t ğ önden daima m.obliqus eksternus abdominus kas n n fascias örter.Bu yap s ndan ötürü fascia defekti kesin palpe edilemediğinden te şhiş daima zordur.Birde nadir g örülmesi sebebiyle te şhisde bir çok kar ş kl klara sebep olabilir. Resimde Spieghel hatt ve fascia görülmektedir. Resimlerde Spieghel fascias ve Spieghel hernisi görülmektedir. Konjenital Spieghel hernisi bildirilmesine ra ğmen, çoğunlukla bu herniler sonradan kazan l rlar.Göbek alt ndaki Spieghel fascias n n daha gev şek olmas en önemli sebepler aras ndad r.Diğer f t k etyolojilerinde su çlanan intraabdominal bas nç art ş na sebep olan patolojiler Spieghel hernisi i çin de ge çerlidir.Klinikte çoğunlukla g örüldüğü ya şlar 40-70 aras ndad r ve ortalama ya ş 50.5 olarak bildirilmi ştir.Kad nlarda erkeklere g öre biraz daha fazla görülmektedir.Sağ tarafta biraz daha s kt r, bilateral vakalarda bildirilmiştir. Hastalar doktora nonspesifik kar n a ğr s , abdominal duvarda kitle yada ileus bulgular ile gelebilir.F t k kesesi i çine çoğunlukla omentum majus, ince ve kal n barsaklar girer.E ğer muhteva strang üle olmu şsa şiddetli ve s üreğen bir a ğr devreye girer.Fizik muayenede Spieghel hatt nda redüktable bir kitlenin tesbiti büyük oranda teşhisi doğrular, ancak bu bazen başar lamaz. Muayene esnas nda f t k daha önceden red ükte olmu ş ise defektin palpasyonu çok güçtür, ayr ca baz durumlarda k üçük bir delik ten ç kan f t k m.obliqus externus alt nda daha laterale kayarak lokalizasyonu de ğiştirebilir.Bu gibi durumlarda bat n duvar tümörleri ile kar ş rlar. Teşhisde şüpheli durumlarda g örüntüleme yöntemleri yard mc olur.Direk kar n grafilerinde lateral pozis yonlarda kar n duvar i çersinde hava veya barsak ans g österilmesi önemlidir.Ayr ca abdominal USG ve BT defekti ve f t k muhtevas n gösterebilir. Teşhisi konulan Spieghel hernilerinde tedavi cerrahidir ve defekt primer olarak onarl r. LUMBAL HERNİLER Konjenital, spontan yada travmatik sebeplerle Grynfeltt ’in superior ve Petit ’in inferior üçgenlerinden ç kan f t klard r.Oldukça nadir g örülürler.Petit üçgeni tepesi yukarda bir üçgendir ve kenarlar n altta iliak kemik, yanlarda ise m.latissimus dorsi ve m.obliqus externus yapar.Üzerini sadece yüzeyel fascia örter.Grynfeltt üçgeni ise tepesi a şağ bakan bir üçgendir ve s n rlar n 12. kosta,m.obliqus internus ve m. Sacrospinalis yapar.Bu üçgen ise latissimus dorsi kas ile örtülüdür. Resimlerde Petit üçgeni ve burada gelişen lumbal herni görülmektedir.Lumbal hernilerin tedavisi mesh yada myoapenevrotik flepler yard m yla başar labilir Bunun d ş ndaki girişimlerin başar s düşük ve nüksü yüksektir. PELVİK HERNİLER Pelvik b ölgedeki herniler olduk ça nadir g örülürler.Hastalar özellikle ya şl ve ka şektik bayanlard r.Bunlar n i çinde de en s k g örüleni obturator hernidir bunu s ras yla siyatik ve perineal herniler izler. Obturator herniler, obturator kanaldan ç karlar.Obturator foramen pelvik duvar n anteromedialinde ve asetabulumun alt nda yer alan ve organizmada bulunan en b üyük foramenidir.Bu foramen, kemik periostu ile devam eden obturator membran ile örtülüdür. Pelvis döşemesi ve obturator foramenPelvis kas döşemesi ve obturator kanal Obturator kanal ise bu foramen i çersinde üstte ve lateralde pubis kemi ği, altta ise obturator membran n serbest kenar ile çevrili 2-3 cm uzunlu ğunda bir kanald r.Bu kanal i çersinden obturator arter, ven ve sinir geçer. Obturator herni s kl kla 60-80 ya şlar aras nda g örülür ve erkek/kad n oran 1/6-1/5 aras ndad r.Obturator hernide semptomlar genelge akuttur.F t k red ükte olmad ğ s ürece bu semptomlar devam eder.Hastalar n %70-79 ’unda k smi yada tam barsak t kan kl ğ vard r. Hastalar n %48 ’inde ise uyluk i ç y üzünden dize do ğru uzanan ve bazende kal ça eklemine doğru yans yan a ğr olur buna “ Howship-Romberg” belirtisi ad verilir. Bu a ğr kanaldan geçen f t k muhtevas n n obturator siniri s k şt rmas sonucunda gelişir.Uyluğun fleksiyonu bu ağr y hafifletirken, ekstansiyonu, adduksiyonu ve medial rotasyonu ise art r r.Hastalar n %19’unda f t k kitlesi palpe edilebilir.Rektal yada vajinal tu şe kitlenin lokalizasyonunda yard mc olabilir.Teşhisde klinik bulgulara ek olarak direk kar n grafileri ve abdominal BT ‘de kullan l r.Tedavide gerek anterior gerekse posterior yakla ş mla mesh tamirinin yap lmas en uygun metotdur.Nekroz d üşünülen vakalarda posterior yada transabdominal giri şim yapmak gerekir. Siyatik herni, pelvik peritonun i çindekilerle beraber siyatik foramenden d şar ç kmas d r. Siyatik Foramenin çoğunu m. priformis doldurur.Siyatik f t klarda bunun alt ndan yada üstünden ç kabilir.Aşağ da bu bölgenin anatomisi iç ve d ştan gösterilmiştir. Siyatik herniler olduk ça nadirdir.S kl kla 20-60 ya şlar nda rastlan r ve her iki cinstede e şit olarak görülür.Konjenital olabileceği gibi sonradanda kazan labilirler.Pelvik kemiklerin ve m. piriformis’in anormal geli şimleri ba şl ca konjenital sebeplerdir.Bu b ölgedeki kaslar n gevşemesi, aş r k nma, traksiyon şiddetli konstipasyon ve gluteal b ölge tümörleri sebebiyle bu bölge kaslar n n erozyona uğramas ise başl ca edinsel sebepleri oluşturur. Siyatik hernilerde semptomlar çok farkl olabilir.Baz hastalar asemptomatiktir ve di ğer sebeplerle yap lan laparatomilerde tesadüfen rastlan r.Eğer f t k küçük ise gluteal b ölgede bir şişlik olarak belirir ve hasta bu şişliğin ayakta durma, k nma ve öksürme durumlar nda büyüdüğünü ve bu kitle içersine gaz dolduğunu ve barsak hareketlerinin olduğunu hissettiğini belirtebilir.Eğer herni inkansere olmu ş ise barsak t kanma belirtileri(Distansiyon, gaz-gaita ç k ş n n durmas , bulant kusma ve a ğr ) ortaya ç kar ve bu durumda herni irredüktabled r.Eğer stranğülasyon gelişirse periton irritasyon bulgular , lokositoz ve ate ş de tabloya eklenir.Siyatik sinirle olan yak n ilişkiden dolay , bas alt nda kalan sinire ait siyatalji bulgular da ortaya ç kabilir.Baz hastalarda ise üreter bask alt na al nabilir ve bu hastalardada da üriner obstriksiyon belirtileri ortaya ç kar. Siyatik herniler glu teal bölgenin tümörleri, abseleri, kistleri, anevrizmalar ile kar şabilir. Bu sebeple ay r c teşhiste BT ve MR yard mc olabilir. Siyatik hernilerde tedavi cerrahidir.Barsak obstriksiyonu düşünülen vakalarda transabdominal, diğer durumlarda ise transglu teal yakla ş mla giri şim yap larak defekt onar l r.Defektin onar m nda, duruma göre primer onar m, kas fascia flepleri yada mesh kullan labilir.Perineal bölgeden ç kan f t klara ise perineal herniler ad verilir.Bunlar primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayr l rlar.Primer perineal hernilerde sebep, perineyi d öşeyen kas ve fascia tabaks nda konjenital yada sonradan kazan lm ş defektlerdir.Sekonder perineal herniler ise ger çekte bir postoperatif insizyonel hernilerdir, çoğunlukla pelvik ekzenterasyon, rektumun abdominoperineal rezeksiyonu ve perineal prostatektomi operasyonlar ndan sonra görülür. Primer perineal herniler çoğunlukla 40-60 yaş aras nda ve bayanlarda erkeklere g öre 5 misli daha fazla görülür.Bayanlarda pelvisin daha geniş olmas önemli bir faktördür, buna ek olarak kronik asit, obesite ve pelvik b ölgenin kronik enfeksiyonlar da f t k olu şumuna katk da bulunur.Lokalizasyonuna göre anterior ve posterior olmak üzere iki tip primer perineal herni vard r.Anterior perineal hernilerde f t k ürogenital diafragmada medialde m.bulbocavernosus, lateralde m.ishiocavernosus ve superficial transvers perine kas ile çevrili alandan ç kar(Resimde A).Eğer bu anterior f t k ishiopubik kemik ile vajen duvar aras ndan ç karsa buna pudent al herni ad verilir(ResimdeB).Anterior perineal herni erkekte hi ç görülmez.Posterior perineal herniler ise superficial transvers perine kas alt nda ya levator ani kas aras ndan (Resimde C) yada levator ani kas ile coccygeus kas aras ndan ç karlar (Resimde D). Primer perineal herniler boyunlar geniş olmalar sebebiyle genelde strang üle olmazlar, f t k kesesi içersine barsaklar mesane ve omentum girebilir.En önemli klinik bulgu perineal, labial ve gluteal kitledir ve bu kitle çoğunlukla red üktabledir.F t k muayene edilirken perinedeki defekt palpe edilebilir.Klinikte bu b ölgenin t ümör, kist ve abseleri ile kar şabilir.Direk ve baryumlu grafiler ile BT ve MR yard mc olabilir.Tedavide gerek perineal gerekse abdominal yaklaş mla yada kombine giri şimlerle d efekt tamir edilir.Sekonder perineal herniler ise postoperatif herni şeklinde geli ştiğinden çoğunlukla tamirinde sentetik materyale ihtiya ç duyulur. PARASTOMAL HERNİLER Ostomi kenarlar nda olu şan defektlerden geli şen hernilere parastomal herniler ad verilir.Kolostomilerden sonra %12-32 , ileostomilerden sonra ise %10 oran nda g örüldüğü bildirilmektedir.Bu hernilerden ka ç nmak i çin ostomiler rektus k l f üzerinde ve uygun genişlikte ancak k üçük defektler olu şturulmas ile azalt l r.Diğer bat n k s mlar ndan yap lan ostomilerde ise herni riski artar.Genellikle bu herniler semptomatik de ğildir ve problemde doğurmazlar.Parastomal hernilerin lokal tedavilerinde n üks y üksektir.Bu sebeple ostominin yerinin değiştirilmesi belkide en iyi yaklaş md r.Buna rağmen nüksler görülebilir. POSTOPERATİF HERNİLER (İnsizyonel Herniler) Ameliyat kesileri üzerinde gelişen f t klara postoperatif herniler yada insizyonel herniler ad verilir.Ameliyatlardan sonra yara iyile şmesini negatif y önde etkileyen her fakt ör postoperatif herniye sebep olursa da g ünümüzde en yayg n g örülen sebepler enfeksiyon ve obesitedir.Hastalarda kardiyovask üler patolojilerin bulunmas , diabet, kanser, maln ütrisyon, renal patolojilerde di ğer sebepler aras ndad r.Uygun cerrahi t ekniğin uygulanmamas , uygun sütur materyalinin kullan lmamas da teknik fakt örler olarak kar ş m za ç kar.Hastalar çoğunlukla ameliyat kesileri üzerinde şişlik ve ağr dan şikayet ederler.F t k eğer büyükse f t k üzerindeki cilt incelir ve deforme olur hatta baz vakalarda nekroz bile geli şebilir.Yine büyük postoperatif hernilerde solunum s k nt l olur, ayn yelken göğüste olduğu gibi inspirasyon ve ekspirasyon esnas nda paradoksal kar n hareketleri gelişebilir.Diafragmatik hareketler yetersiz hale gelebilir .Büyük postoperatif hernilerin ani red üksiyonu ise vena cava üzerine bas yaparak kan n kalbe d önüşünü engelleyerek ciddi hemodinamik bozukluklara hatta ölümlere sebep olabilir.Bu konu f t ğ tamir edecek cerrah tarafd ndan dikkate al nmal d r.Postoperatif hernilerde defekt e ğer k üçük ise çift kat kapat l r e ğer defekt b üyük ise mutlaka sentetik greftlerle onar lmal d r.