Çocuk Nefroloji Karın ve GEnital Sistem Muayenesi KARIN VE GEN İ TAL S İ STEM MUAYENES İ Yrd. Do ç . Dr. Ali Deliba ş Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğ l ğ ve Hastal klar Anabilim DalMUAYENE İ nspeksiyon ? Palpasyon ? Perk ü syon ? Osk ü ltasyon ?Kar n Kar n i ç i organlar n yerlerinin saptanmas nda ? baz hayali ç izgiler ve oryantasyon b ö lgeleri muayenede kolayl k sa ğ lar. Her iki arkus kostarium alt k s mlar n birle ştiren ? horizontal ç izgi(kostalar ç izgisi), her iki spina iliaka anterior superiorlar birle ştiren kristalar ç izgisi ve her iki orta klavikula noktalar ndan a şa ğ inen vertikal ç izgiler karn dokuz b ö lgeye ay r r.1. Sa ğ ve sol hipokondrium b ö lgesi Kosta yaylar n birle ştiren yatay ç izgi ü st ü nde ve ? vertikal ç izgiler d ş ndad r. Sa ğ hipokondriumda karaci ğ erin sa ğ lobu, safra ? kesesi, duodenumun bir k sm , kolonun karaci ğ er dirse ğ i, sa ğ adrenal bez, sa ğ b ö bre ğ in bir k sm yer al r. Sol hipokondriumda midenin bir k sm , dalak, ? pankreas kuyru ğ u, kolonun dalak dirse ğ i, sol b ö bre ğ in bir k sm ve sol adrenal bez bulunur.2. Epigastrium b ö lgesi Kostalar ç izgisi ü st ü vertikal ç izgiler ? aras ndad r. Bu b ö lgede mide, duedonum, pankreas, ? karaci ğ erin sol lobu ve aorta abdominalisin bir k sm bulunur. 3. Sa ğ ve sol lumbal b ö lge Kostalar ç izgisi ile kristalar ç izgisi aras nda ? ve vertikal ç izgiler d ş ndad r. Solda inen kolon, sol b ö brek, jejenum ve ? ileumun bir k sm ; sa ğ da b ö brek ve ç kan kolon yer al r.4. Umblikal b ö lge Ç izgiler aras , g ö bek etraf nda kalan ? b ö lgedir. Omentum, mezenter lenf bezleri, transvers ? kolon, abdominal aorta, jejenum ve ileum bulunur.5. Hipogastrik b ö lge Kristalar ç izgisi alt ve vertikal ç izgiler aras ? olup, mesane ve uterus bulunur.6. Sa ğ ve sol inguinal b ö lge Kristalar ç izgisi alt , vertikal ç izgiler d ş d r. ? Sa ğ da ç ekum, apendiks, sa ğ ü reter, sa ğ ? spermatik kanal; solda sigmoid, sol ü reter, sol spermatik kanal bulunur.Di ğ er bir y ö nteme g ö re de ksifoid ile ? simfisis pubisi birle ştiren vertikal ç izgi ve g ö bekten ge ç en horizontal ç izgi ile kar n y ü zeyi d ö rt kadranda incelenir. Bunlar sa ğ ve sol ü st kadranlar, sa ğ ve sol ? alt kadranlard r. Epigastrium ise ü st kadranlar n ortas ndad r. Kar n Muayenesi Muayeneye ba şlamadan ö nce hastan n ? uygun, rahat bir durumda olmas ve kar n kaslar n n gev şek olmas sa ğ lan r. Kollar her iki yanda olmal d r. ? Ç ocuklara sevgi ile yakla ş lmal , uygun bir ? dille yap lacak olan i şlem anlat lmal ve rahat olmas sa ğ lanmal d r.İ NSPEKS İ YON-1 Hasta s rt ü st ü , rahat yatarken muayene edilmelidir. ? Kar n derisi ö zellikleri ve renk de ğ i şiklikleri iyi ? de ğ erlendirilmelidir. Spider nevi: Kronik karaci ğ er hastal klar nda y k lamayan ? ö strojenin deride meydana getirdi ğ i arterioven ö z fist ü ld ü r. Toplu i ğ ne ba ş yla orta k sm na bas ld ğ nda dallanmalar solar. Cullen belirtisi: G ö bek etraf nda mavimsi-gri renk ? de ğ i şikli ğ idir. Akut pankreatitin bir bulgusudur.İ NSPEKS İ YON-2 Caput medusa : G ö bekten etrafa ş nsal olarak ? geni şlemi ş venler olup vena portada bas n ç y ü ksekli ğ ini g ö sterir. Portal hipertansiyonda g ö r ü l ü r. Kar n derisindeki y ü zeyel venlerde dolgunluk varsa ? bunlar n dolu ş y ö n ü ö nemlidir. Her iki i şaret parma ğ yla dolgun ven s vazlanarak bask yap l r. Sonra bir parmak kald r larak venin dolup dolmad ğ na bak l r. Dolu ş yukar dan a şa ğ ya do ğ ru ise V. cava superior’da, a şa ğ dan yukar ya ise V. porta ve V. cava inferiorda kan ak m nda engel oldu ğ unu g ö sterir. İ NSPEKS İ YON-3 Umblikusun ? Ç ukur olmas şi şmanlarda, ? D şar ç kmas hernilerde ? Platosunun silinmesi orta derecede asit ? toplanmas nda g ö r ü l ü r.İ NSPEKS İ YON-4 Kar nda şi şlik ? Kar n i ç i organlardan birinin b ü y ü mesine ? (organomegali) Kitlelere (kist, neoplazm) ? S v toplanmas na (asit) ? Barsak i ç erisinde gaz toplanmas na (ileus) ? Kar n duvar n n ince olmas na (Prune-Belly ? sendromu) ba ğ l olabilir.İ NSPEKS İ YON-5 Kar nda g ö zle g ö r ü lebilen peristaltik ? dalgalar, mide-barsak sisteminde bir obstr ü ksiyon oldu ğ unu d üşü nd ü r ü r. Kar n solunumu sa ğ l kl yenido ğ an ? bebeklerde belirgindir. Kronik akci ğ er hastal ğ nda, g ö ğ ü s kaslar n n tutuldu ğ u kas hastal klar nda artarken, asit ve intraabdominal kitlelerde azal r.PALPASYON-1 Hasta s rt ü st ü , rahat yatmal ? Kar n duvar n n gev şek olmas i ç in dikkati ba şka y ö ne ? ç ekilmeli, Dizleri kar na do ğ ru b ü k ü lmelidir. ? Sert man ü plasyonlardan ka ç n lmal , ? So ğ uk elle ve uzun t rnakla palpasyon yap lmamal d r. ? El ayas ve parmaklar n b ü t ü n ü yle kar na dokunulmal d r. ? Palpasyona sa ğ lam b ö lgeden ba şlayarak yava ş yava ş ? hasta b ö lgeye ilerlemedir.PALPASYON-2 Palpasyonla muayenede: A ğ r l noktalar ? Kar n kaslar n n defanslar ? Kar n organlar n n s n rlar , b ü y ü kl ü kleri, ? şekli ve k vamlar Yer de ğ i ştirmeleri ile kar n t ü m ö rleri, ? Kistler ve apseler belirlenebilir. ?PALPASYON-3 Kar n kaslar n n palpe edilirken devaml kas lmas “ kas ? defans ” n dolay s yla iltihabi olaylar g ö sterir. Ç ekum b ö lgesinde “ McBurney noktas ” n n a ğ r s ? apandisiti g ö sterir. A ğ r l b ö lgeye devaml basmakla a ğ r n n artmas iltihabi ? olay d üşü nd ü r ü r. Hasta yatarken ba ş birden kald r larak kar n duvar n n ? kas lmas sa ğ lan r. Kar n i ç i organlar n n hastal ğ na ait a ğ r , hasta bu durumdayken artmaz, aksine kar n duvar gev şerken artar. PALPASYON-4 Hastal kl b ö lgenin kar ş s na kuvvetlice ? bas l p, birden el kald r ld ğ nda bu b ö lgede b ç ak saplanm ş gibi a ğ r hissedilmesine “ rebound hassasiyeti ” denilir. Ik nma ve ö ks ü r ü kle de bu hassasiyet g ö sterilir. Hassasiyetin yayg n olmas peritonitin bir bulgusudur.PALPASYON-5 Serbest asitte kar n duvar yanlara yay lm şt r. B ö yle ? hastalarda organlara ve kitlelere parmak ucuyla k sa vuru şlar yap ld ğ nda ele ç arp p tekrar eski yerine gelir. Bu i şleme “ Ballote etmek ” , ald ğ m z hisse de “ Ballotman ” denir. Serbest asit varsa kar n bir lumbal b ö lgeden fiskelenirse ? di ğ er elin ayas yla kar ş duvarda dalgalanma (flukteasyon) hissi al n r. Bu muayenede yalanc dalgalanmay ö nlemek amac yla ikinci bir ki şi veya hastan n kendisi eliyle hastan n g ö be ğ ine bast r r.PALPASYON-6 Peritonitlerde karaci ğ er, Glisson kaps ü l ü veya ? dalak kaps ü l ü iltihaba kat larak perihepatit, perisplenit meydana gelmi şse palpasyonda bu organlar n a ğ r l oldu ğ u fark edilir. Diastasis recti: Ksifoid alt nda g ö be ğ in ü st ? k sm nda rektus kas fasiyas n n ayr lmas d r. Yatar durumdayken ba ş kald r larak bu b ö lgedeki defekt kolayca farkedilir.PALPASYON-7 Kar nda y ü zeyel olarak kar n derisinde ? lipom, fibrom, kist ve abseler Derin olarak n ö roblastom, hidronefroz, ? kistik b ö brek, glob vezikal, invajinasyonlu barsak segmenti (sucuk şeklinde kitle), megakolon, hipertrofik pilor (olive) palpe edilebilir.PALPASYON-8 Orta hatta kistik veya kitle şeklinde ? pulsasyon veren olu şum aorta anevrizmas n d üşü nd ü r ü r.Karaci ğ er Palpasyonu-1 Hastan n sa ğ nda durulup, sa ğ elle yap l r. ? B ü y ü kl ü ğ ü (cm olarak), k vam , a ğ r l olup ? olmad ğ belirtilmelidir. Sa ğ lobu ve ksifoidden sol lobu palpe ? edilir. Ü zeri d ü z, nod ü ll ü veya kistik olabilir. ? Solunumla hareket kontrol edilmelidir. ?Karaci ğ er Palpasyonu-2 Karaci ğ erin kenar palpasyonda k ü nt, ? keskin, yumu ş ak, sert, ç entikli veya nod ü ll ü olabilir. Normalde safra kesesi palpe edilmez. ? Sar l kl hastalarda sa ğ ü st kadranda ? karaci ğ erin alt nda solunumla hareket eden yumu şak kistik olu şum safra kesesi hidropsunu d üşü nd ü r ü r.Karaci ğ er Palpasyonu-3 Kolesistitde safra kesesi hassast r. ? Palpasyonda a ğ r olup sa ğ omuza vurmas na “ Courvasier-Terrier Belirtisi ” denir.Dalak Palpasyonu Sa ğ elle yap l r. ? Ç enti ğ i, sertli ğ i, ü zerinin d ü z veya a ğ r l ? olup olmad ğ ve varsa ü zerindeki olu şumlar palpe edilmelidir.B ö brek Palpasyonu Derin palpasyon yumu şak yap lmal d r. ? B ö brekler ç ift elle ve her iki lumbal b ö lge ? iki el aras na al narak palpe edilmelidir.Herni Kar n i ç i organlar n n prosessus vajinalis i ç ine girmesiyle indirekt ? inguinal herni meydana gelir. Ç ocuklardaki inguinal herniler hemen her zaman indirekt tiptedir. ? Kar n i ç i organlar n skrotuma kadar indi ğ i inguinal hernilere skrotal ? herni denir. F t k muayene edilirken hasta ayakta durdurulup k nd r lmal d r. ? Kar n i ç i organlardan birinin herni kesesinin bir duvar n yapt ğ herniye “ Sliding Herni ” denir. Genellikle k zlarda g ö r ü l ü r ve hernide ç ekum, appendiks, over ve fallop t ü pleri bulunur. İ nkarserasyon herninin kolay red ü kte olmamas d r. Ç ocuklarda bu ? durumda inkarsere olan organda ve erkeklerde o taraftaki testiste dolan m bozuklu ğ u (strang ü lasyon) geli şebilir.Hidrosel Prosessus vajinalisin obliterasyonu ? proksimal ve distalde olup arada oblitere olmayan k s m kald ğ nda kordon kisti , sadece proksimalde oldu ğ unda hidrosel meydana gelir.Perk ü syon-1 Bat nda kitle, s v , distansiyon ve organ ? b ü y ü kl ü ğ ü n ü belirlemek amac yla yap l r. Sol el ayas kar n cildine tamamiyle temas ? ettirilip, sa ğ el orta parma ğ ile sol el orta parma ğ na vuru ş yap l r. Vuru şlar hafif olmal d r. Perk ü syon ksifoidden bat na do ğ ru ş nsal ? şekilde yap l r. Normalde barsak gazlar nedeniyle timpan ses ? al n r.Perk ü syon-2 Traube aral ğ n n perk ü syonu i ç in sol orta ? aksiller ç izginin son kosta ile birle şti ğ i yer perk ü te edilir. Bu alan üç gen şeklinde olup yukar da sol ? aksi ğ er alt lobu, sa ğ da b ü y ü kse karaci ğ er sol lobu veya mide kurvat ü r ü , altta sol kostalar yay ve solda dalak kenar yla ç evrilmi ştir.Perk ü syon-3 Normalde dalak ö n aksiller hatt ge ç mez. ? Dalak 9-11. interkostal aral klarda perk ü te ? edilir. Traube aral ğ ise 7.-8. interkostal ? aral klarda yer al r. Traube aral ğ normalde a ç k olup timpan ? ses al n r.Perk ü syon-4 Dalak b ü y ü mesinde, karaci ğ erin sol lobu ? b ü y ü mesinde ve sol plevral epan ş manda kapand ğ nda ise matite al n r; Traube kapal d r. Splenomegalinin belirlenmesinde Traube ? aral ğ n n belirlenmesi ç ok ö nemlidir. Dalak b ü y ü mesine ra ğ men bazen kosta alt ndan ? palpe edilemeyebilir. B ö yle durumlarda Traube aral ğ nda matite al n r. Perk ü syon-5 Karaci ğ er perk ü syonuna karaci ğ er ü st ? s n r n n belirlenmesiyle ba şlan r. Absolu matitesi 5-6. İ KA’dan relatif matitesi 4. İ KA’dan ba şlar. Kr. Akci ğ er hastal klar nda ve amfizemde ? tonus azalmas yla giden hastal klarda karaci ğ er pitotik olup matitesi a şa ğ dan al n r.Perk ü syon-6 Bat nda asit oldu ğ u zaman a ç kl ğ yukar ? bakan matite al n r. A ç kl ğ a şa ğ bakan matite ise over kist ve ? t ü m ö rlerine ba ğ l d r. Asit az ise mayi yanlara kayaca ğ ndan ? hasta sa ğ ve sola d ö nd ü r ü lerek perk ü syon yap l r.Perk ü syon-7 Kostovertebral a ç hassasiyeti ?Osk ü ltasyon-1 Palpasyon barsak hareketlerini ? uyarabilece ğ i i ç in kar n osk ü ltasyonunun ö nce yap lmas uygun olur. Genel kar n muayenesinde karaci ğ erin ? bulundu ğ u b ö lgenin ü zeri, g ö bek ü st ü ve barsak sesleri steteskopun diyafram k sm kar n duvar na hafif ç e yerle ştirilerek dinlenmelidir.Osk ü ltasyon-2 Karn n osk ü ltasyonunda ? Kolonda gurultu şeklinde, ? Mide ve ince barsaklarda f k rdama veya ? su sesi duyulabilir. Barsak sesleri gastroenteritte ve intestinal ? obstr ü ksiyonunda lezyonun proksimalinde artm ş, distalinde azalm şt r.Osk ü ltasyon-3 Kalpteki şiddetli ü f ü r ü mler epigastriuma yay l m ? g ö sterebilir. Aort anevrizmas nda kuvvetli sistolik ü f ü r ü m ? duyulur. Fibrin ö z peritonitte aort etraf nda yap ş kl klar ? varsa ses ileti şimi artaca ğ ndan daha iyi al nabilir. Hipertansiyonlu vakalarda renal arterlerin ? osk ü ltasyonu yararl olabilir.Osk ü ltasyon-4 Malign t ü m ö rlerde ve sirotik hastalarda ? makronod ü llerin kan ak m n engellemesiyle karaci ğ er ü zerinde “ ven ö z hum ” şeklinde ü f ü r ü m al nabilir. Peritonitlerde peritonun s ü rt ü nme sesi ? “ frotman ” duyulabilir.Osk ü ltasyon-5 G ö bek dinlendi ğ inde ü f ü r ü m varsa “ Cruveilhier- ? Baumgarten hastal ğ veya sendromu ” d üşü n ü l ü r. Cruveilhier-Baumgarten Sendromu : Normalde ? do ğ umdan sonra ilk 3 ayda kapanm ş olan umblikal venin portal hipertansiyon s ras nda rekanalize olmas yla ü f ü r ü m duyulur. Cruveilhier-Baumgarten Hastal ğ : Konjenital olarak ? umblikal ven a ç k kalm ş olup karaci ğ er fonsiyonlar normaldir, portal hipertasiyon s ö z konusu de ğ ildir.An ü s Muayenesi Rektal tu şe b ü y ü k ç ocuklarda gerekti ğ i zaman ? yap lmal d r. A ğ r l oldu ğ undan fizik muayenenin en sonuna b rak lmal d r. Taze kanl gaitas olan hastalarda an ü s muayenesinde ? anal fiss ü r (mukokutan ö z birle şim yerinde y ü zeyel ü lserasyon veya y rt k), pruritis ani (barsak parazitlerinin an ü sten d şar ç kmas ka ş nt ya neden olabilir), anal fist ü l, rektal prolapsus (enfeksiyon, kistik fibrozis veya hipotonis sonucu) ve perirektal apselere dikkat edilmelidir.Rektal Muayene Hasta yan yat r larak, ? Diz-g ö ğ ü s pozisyonunda yap l r. ? K üçü k ç ocuklarda ser ç e parmakla yap lmal d r. ? Rektal tu şede ö nce sfinkter tonusuna bak l r. ? Rektal muayenede tan konulabilen rektal ? polipler, polipozis intestinalis veya familyal Peutz- Jegher sendromunun bir bulgusu olabilir.D ş Genital Organlar n Muayenesi K z ç ocuklarda inguinal kanalda veya labia ? majorler i ç inde kitle palpe edilebilir. Vulvovajinit nedeniyle k z ç ocuklarda p ü r ü lan ? ak nt g ö zlenebilir. Erkeklerde glans penisin iltihabi hastal ğ na ? balanit denir. Fimozis prepisyumun glans gerisine retrakte ? edilememesidir ve erken s ü nnet yap lmas gerekir.D ş Genital Organlar n Muayenesi Hipospadias: Eksternal ü retral meatusun penisin alt ? (ventral) y ü z ü nde normalden daha proksimale yerle ş mesidir. Epispadias : Ü retran n penisin ü st (dorsal) y ü zeyine ? a ç lmas d r. Hidrosel genellikle testisi de i ç ine alan skrotal herni ? şeklindedir. Eksternal ringde boynu daral r ve inguinal kanalda devam etmez. Duyarl l ğ yoktur. Ayr ca transilluminasyon yap ld ğ nda parlak refle vermesiyle skrotal herniden ay rd edilir.D ş Genital Organlar n Muayenesi Erkek ç ocuklarda testisin inip inmedi ğ i ve ? b ü y ü kl ü ğ ü kontrol edilmelidir. İ nmemi ş testis ( kriptor ş idizm ) şü phesi ? bulunan ç ocukta testislerin muayenesi ç ocuk üşü meden, kremaster refleksi ortaya ç kmadan ve m ü mk ü nse ayakta yap lmal d r.D ş Genital Organlar n Muayenesi Testislerin muayenesi: Retraktil testis : Testisin skrotuma yeterli fikse ? olmamas ve kremaster refleksinin kuvvetli olmas nedeniyle testisin inguinal kanal i ç ine ka ç mas d r. Ektopik testis : Testis inguinal kanaldan ç km ş ? fakat skrotumda de ğ ildir. İ nguinal, suprapubik veya perineal yerle şimli olabilir. Anor ş i :Testisin olmamas . ?