Enfeksiyon Kemik ve Eklem Enfeksiyonları Bölüm 1 Dr. Recep ÖZTÜRK İ stanbul Üniversitesi Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi Enfeksiyon Hastal ı klar ı ve Klinik Mikrobiyoloji AD rozturk@istanbul.edu.tr;drrozturk@gmail.com Kemik ve Eklem EnfeksiyonlarKemik enfeksiyonlar ı Osteomiyelit Kemik dokusunda (periost, meduller ? kavite, korteks) çe ş itli mikroorganizmalara ba ğ l ı enfeksiyon sonucu olu ş an inflamatuar hastal ı kt ı r. Kemikte ilerleyici y ı k ı m ? Nekroz ? Yeni kemik olu ş umu ?Osteomiyelitte s ı n ı fland ı rma Klinik seyre göre s ı n ı fland ı rma Akut osteomiyelit ? Akut: < 10 gün ? Kronik osteomiyelit ? Kronik: Ayn ı bölgede osteomiyelitin tekrar ı veya >10 ? gün Pateogeneze dayanarak(Waldvogel) s ı n ı fland ı rma Hematojen osteomiyelit ? Kom ş uluk yoluyla geli ş en osteomiyelit ? Periferik damar hastal ığı na ba ğ l ı osteomiyelit ?Cierny –Mader S ı nı flaması Osteomyeltin anatomik yerle ş imi ve kona ğı n fizyolojik ? durumunu esas al ı r I-Meduller OM ? II-Yüzeysel OM ? III-Lokalize OM ? IV-Diffüz OM ? Fizyolojik s ı n ı flama ? Normal Konak ? Ba ğı ş ı k yetmezlikli (lokal, sistemik) konak ? I ve II. Evrede antibiyotikler yeterli ? Cierny G, Mader JT. Contemp Orthop 1985; 10:17–37Osteomyelit-Patogenez Kemik dokusunda çe ş itli mikroorganizmalara ? ba ğ l ı enfeksiyon sonucu olu ş an inflamatuar hastal ı kt ı r. Hematojen osteomyelit ? Kom ş uluk yoluyla geli ş en osteomyelit ? Travma veya cerrahi s ı ras ı nda mikroorganizmalar ı n direk inokülasyonu; kom ş u yumu ş ak doku veya eklem enfeksiyonundan yay ı l ı m sonucu geli ş en osteomyelitPatogenez Akut inflamasyon ? Artm ı ş vaskülarinizasyon, ödem, hücre ? infiltrasyonu İ nflamatuar hücreler (fagositler) kemik ? y ı k ı m ı n ı uyar ı r Artan doku bas ı nc ı nekroza neden olur ? Abse ve ölü kemikler (sekestr) ? antibiyotiklerin etkisini güçle ş tirirOsteomyelit Hematojen osteomyelit ? Çocuklarda ? Femur, tibia ve humerus metafizlerinde ? Yeti ş kinlerde ? Genellikle kemiklerin diafizlerini tutar; fakat tüm ? meduller kanala yay ı labilir; en s ı k vertebra tutulurOsteomyelit Vertebral osteomyelit ? Genellikle hematojen osteomyelit ş eklinde ? Genellikle >50 ya ş ? Tutlum yeri:Lomber(%50), Torakal(%35), ? servikal(%15) Birkaç ayl ı k s ı rt a ğ r ı s ı en s ı k semptom: Hareket, ? öksürük, ı k ı nma ile artar Nörolojik bulgular: %30, enfeksiyonun epidural ? mesafeye yay ı larak sinir kökü veya spinal korda bas ı s ı sonucu olu ş ur Ate ş : %20-50 olguda ? Paraspinal kaslarda spazm ve perküsyonla hassasiyet ?Osteomyelit Kom ş uluk Yoluyla Geli ş en Osteomyelit ? En s ı k 50 ya ş üzeri eri ş kinlerde görülür ? Travma, operasyon sonras ı enfeksiyonlar, kom ş u ? yumu ş ak doku enfeksiyonlar ı ndan yay ı l ı m K ı r ı klar ı n aç ı k redüksiyonu • Cerrahi giri ş imler: Kraniyotomi, protez ve eklem • cerrahileri, disk cerrahisi, tümör rezeksiyonlar ı , sternotomi- aç ı k kalp ameliyat ı El-ayak parmaklar ı , enfekte di ş ve sinüsler, deri • ülserleri ve yaralar, dekübitüs ülserleri, kanser tedavisi için radyoterapi, aç ı k yaralarOsteomiyelitin epidemiyolojisinde de ğ i ş imler Önceleri en fazla ili ş ki: hematojen yol ve S. aureus ? Günümüzde en fazla ili ş ki: ? Aç ı k k ı r ı k, rekonstrüktif cerrahi sonras ı , damarsal ? yetersizlik sonucu kom ş u odaktan yay ı l ı m Hastane kökenli olgularda art ı ş var ? Gram negatif basiller, anaeroplar ve karma ? infeksiyonlarda art ı ş var Antimikrobiyallere dirençli bakterilerin ? prevalans ı ndaki art ı ş tedaviyi güçle ş tirmekte Lew DP et al. N Engl J Med 1997;336:999 Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550Osteomyelitte Etyoloji Hematojen osteomyelitli hastalardan izole edilen mikroorganizmalar Mikroorganizmalar İ li ş kili klinik durum S. aureus Tüm osteomyelitlerin en s ı k nedeni Koagülaz(-) stafilokoklar Ortopedik fiksasyon aletleri varsa Streptokoklar Diabetes mellitus, ı s ı r ı k yaralar ı (yenido ğ an GBS) Enterobacteriaceae Nozokomial enfeksiyon veya Kontamine aç ı k k ı r ı klar Pseudomonas aeroginosa IV ilaç kullan ı c ı lar ı , yenido ğ anlar Anaerob bakteriler Diabetik ayak yaralar ı ile ili ş kili osteomyelitler, insan ve hayvan ı s ı r ı klar ı Salmonella spp, Streptococcus pneumoniae Orak hücreli anemi Osteomyelitte etyoloji Vertebral osteomyelit ? Staphylococcus aureus en s ı k neden ? Aerob gram (-) çomaklar: (%30) Üriner sistem ? enfeksiyonlar ı ndan yay ı l ı m sonucu P. aeroginosa ve S. aureus : IV ilaç ? kullan ı c ı lar ı nda Koagulaz (-) Staphylococcus, S. aureus , aerob ? gram (-) çomaklar : Omurga cerrahisi sonras ıOsteomyelitte etyoloji Kom ş uluk yoluyla geli ş en osteomyelit ? S ı kl ı kla polimikrobialdir ? Staphylococcus aureus: En s ı k, %60 uzun kemikler, kalça, ? vertebra Staphylococcus epidermidis: Ortopedik fiksasyon aletleri oldu ğ u ? zaman Clostridium spp., Bacillus spp., Nocardia spp.: Toprak ? kontaminasyonu Pasteurella multocida: Kedi ı s ı r ı klar ı ? Pseudomonas aeroginosa: T ı rnak veya keskin alet ? batmalar ı A ğı z floras ı veya Actinomyces spp: Kraniyum, yüz ve mandibula ? kemikleriKlinik Bulgular Hematojen Osteomyelit ? A ğ r ı , hareket k ı s ı tl ı l ığı , ate ş , terleme ? Semptomlar genellikle 3 haftal ı k bir zaman diliminde ? geli ş mekle birlikte %40 olguda 1-2 aya uzayabilmektedir Yumu ş ak dokuda ödem, eritem, palpasyonla ? hassasiyet, eklemde efüzyonLabaratuvar Bulgular ı Hematojen Osteomyelit ? Lökositoz ? Yüksek eritrosit sedimentasyon h ı z ı ? CRP art ı ş ı ? %50 kan kültürü pozitifli ğ i ? Yumu ş ak doku veya subperiostal abse aspirasyonu ? veya kemik biopsisi kültürü tan ı sal Eklemde efüzyonun e ş lik etmesi halinde ? artrosentez ve kültürAy ı r ı c ı Tan ı Kemik tümörleri ? Kemik metastazlar ı ? Diabetik osteopati ? Diyabetik nöropati sonucu kemikte olu ş an ? defektler Hemoglobinopatilere ba ğ l ı kemik infarktlar ı ?Görüntüleme Hematojen Osteomyelit ? Hastal ığı n erken dönemlerinde düz grafiler bulgu ? vermeyebilir En erken bulgu: Yumu ş ak doku ş i ş mesi ve ? subperiostal yükselmedir ve ilk birkaç hafta görülmeyebilir 2-6 haftada litik lezyonlar ? Enfeksiyon kronikle ş tikçe sklerotik de ğ i ş ikliler ? Sintigrafi Erken tan ı koymada yard ı mc ı ? MRI yumu ş ak doku enfeksiyonu ve osteomyelit ? ay ı r ı m ı nda düz grafiden daha iyi ve daha duyarl ı bir yöntem ; ayr ı ca aspirasyon veya biopsinin yap ı lmas ı nda optimal lokalizasyou saptarLabaratuvar Bulgular ı Vertebral Osteomyelit ? Lökositoz ? Yüksek eritrosit sedimentasyon h ı z ı ? %25-50 olguda kan kültürü pozitifli ğ i ? Tutulan vertebra, intervertebral disk aral ığı veya ? epidural bölgeden i ğ ne biopsisi mutlaka yap ı lmal ı (%25 sonuç vermeyebilir; bu olgularda aç ı k biopsi)Görüntüleme Vertebral Osteomyelit Düz grafi: Genellikle yard ı mc ı ? olmaz: Bununla birlikte nonspesifik bulgular (intervertebral disk aral ığı n ı n daralmas ı gibi) MRI: En duyarl ı ve tan ı sal ? yöntemdir. En iyi anatomik detaylar ı verir. Klinik bulgular Kom ş uluk yoluyla ? geli ş en osteomyelit Lokal kemik a ğ r ı s ı ve/ veya ? drene olmu ş yaradan ak ı nt ı Ate ş pek e ş lik etmez ? Sellülit ? Enfeksiyon yayg ı n ise patolojik ? k ı r ı klar olu ş abilirLaboratuar Bulgular ı Kom ş uluk yoluyla geli ş en osteomyelit ? Lökosit say ı s ı ve eritrosit sedimentasyon h ı z ı ? genellikle normaldir Kan kültürleri genellikle negatiftir ? Kemik biopsisi tan ı sal yöntemdir ?Osteomyelit-Tedavi Hastan ı n klinik durumunun de ğ erlendirilmesi ? İ zole edilen mikroorganizman ı n tan ı mlanmas ı ve ? antibiyotik duyarl ı l ığı n ı n belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi Debridman ve drenaj ?Tedavi Osteomiyelit ve di ğ er ortopedik infeksiyonlar ı n ? tedavisi multidisipliner yakla ş ı m gerektirir Ortopedist ? Plastik cerrah ? Damar cerrahi ? İ nvazif radyolog ? İ nfeksiyon hastal ı klar ı ve klinik mikrobiyoloji uzman ı ? Osmon DR, Steckelberg JM. Current Diagnosis and treatment ? in infectious disaeses 2001:191Osteomiyelit-Tedavi Hastan ı n klinik durumunun ve osteomiyelitin s ı n ı flamadaki ? yerinin de ğ erlendirilmesi Kronik osteomiyelitte izole edilen mikroorganizman ı n ? tan ı mlanmas ı ve antibiyotik duyarl ı l ığı n ı n belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi Debridman ve drenaj ? Tüm osteomiyelit vakalar ı nda antibiyoterapi ile birlikte cerrahi ? giri ş im de her zaman mutlaka dü ş ünülmelidir.Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler Ba ş lang ı ç tedavisi parenteral olmal ı ? Uyum sa ğ lama ? Kemik dokuda yeterli konsantrasyon ? Akut osteomiyelitin yetersiz tedavisi ? Relaps ve kronik hastal ı k geli ş mesi ? Bakterisid antibiyotikler seçilmeli ? Tedaviye erken(3-5 gün içinde) ba ş lanmal ı ?Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler Kemikte olas ı etkenlerin M İ K konsantrasyonuna ula ş an ? antimikrobikler: Penisilinler, sefalosporinler, ? Aminoglikozitler:gentamisin, ? Glikopeptitler:vankomisin, teikoplanin ? Klindamisin ? Kinolonlar:siprofloksasin ? Akut osteomiyelit, kronik infeksiyon geli ş mesini önlemek ? için etkin bir ş ekilde ve yeterli süre tedavi edilmelidir. Pancoast SJ et al. Orthop Rev 1980;9:49; Wacha H et al. Infection 1990;18:173.; Meissner A et al. Antimicrob Chemother 1990;26:69 .AHO-Ampirik tedavi Antistafilokoksik ajanlar: ? Nafsilin, sefazolin, sulbaktam ampisilin, klindamisin GN ku ş ku halinde siprofiloksasin, 3KS (seftriakson, ? sefotoaksim) veya aminoglikozit de eklenirAkut Osteomiyelitli ve A ğı r Hastal ığı Olan Hastalarda Ampirik Antimikrobik TedaviAkut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi S. aureus Penisiline duyarl ı Penisilin G 2.K.sefalosporin Klindamisin Penisiline dirençli Nafsilin 2.K.sefalosporin Klindamisin Siprofloksasin+ rifampisin Metisiline dirençli Vankomisin TeikoplaninAkut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi Streptococcus spp PenisilinG Klindamisin Enterik G (-) çomaklar Kinolonlar 3.k. sefalosporin P. aeroginosa Pip/taz veya karbapenem 3.k.sef veya kinolon aminoglikozid ile Anaeroblar Klindamisin Amoksisilin+klavulu nat Mikst Amoksisilin+ klavulanat KarbapenemOral antibiyotik tedavi Pediatri ? Parenteral 7-10 gün, oral 3 hafta ? Duyarl ı mikroorganizma ? Uyum sorunu yok ? Cerrahi debritman ve drenaj gerçekle ş tirilmi ş ? Alltta yatan önemli bir hastal ı k yok ? Tekrarlamalar aç ı s ı ndan uzun süre takip ? Serum bakterisidal aktivite yeterli? ? Eri ş kin hematojen osteomiyelitte tüm tedavi süresi tercihen ? parenteral Duyarl ı gram negatif çomak osteomiyelitlerinde kinolon ? kullan ı labilir Klindamisin, kotrimoksazol, rifampin kullan ı labilir ?Akut Hematojen Osteomiyelit- Tedavi Tedavi Süresi En az 4-6 hafta Araya giren cerrahi komplikasyon olmas ı halinde 4-6 hafta daha Waldvogel FA et al. Osteomiyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual aspects. N Engl J Med 1970;282:198.Osteomiyelit- Cerrahi Tedavi Tan ı amaçl ı aspirasyon ? 48-72 saat içinde spesifik antibioterapiye cevap ? al ı namamas ı Drenaj ? Kalça eklemi tutulumu ? Yumu ş ak doku absesinin geli ş imi ? Nörolojik bulgular ı n geli ş imi ?Tedaviye cevab ı n izlenmesi Belirti ve bulgular ? Ate ş in, lokal hassasiyetin ve k ı zar ı kl ığı n kaybolmas ı ? ESH ? Yüksek ESH nin normale dönmesi, azalmas ı ? C-reaktif protein ? Yüksek CRP nin normale dönmesi ? Radyografi ? Radyolojik düzelme klinik düzelmeye göre daha geç olabilir ? Genellikle 2 ile 3 haftada bir radyografileri tekrar edilebilir ? Antibiyotik tedavinin tamamlanmas ı ndan 2 ile 3 ay sonra elde edilen radyografi ? hastal ığı n tekrar edip etmedi ğ ini anlamak için faydal ı bir ba ş vuru kayna ğı d ı r Ard ı ş ı k kemik sintigrafileri ? Tedaviye cevab ı n izlenmesi için kullan ı lmamal ı . İ yile ş mekte olan kemik radyoaktif ? maddeyi absorbe eder; klinik iyile ş meden haftalar sonra da kemik sintigrafi sonuçlar ı pozitif olabilir Prognoz Akut hematojen osteomiyelit tedavisi g ören hastalarda % 10 ile ? % 20 oran ı nda nüks gözlenir Nüksler eri ş kin hastalarda ve gerekenden k ı sa tedavi alan ? hastalarda daha s ı k Karwowska A. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1021 ? Gram negatif organizmalara ba ğ l ı hematojen osteomiyeliti olan ? hastalarda rekürrens oran ı daha yüksek Meyers BR, et al Arch Intern Med 1973;131:228. ?Kom ş uluk Yoluyla Geli ş en Osteomiyelit-Tedavi Kötü perfüzyonlu yumu ş ak doku ile çevrili nekrotik kemik ? dokusu büyük sorun Bu nedenle sadece antibiyoterapi ile yan ı t almak zor ? Bu hastal ığı n tedavisindeki esas i ş lem cerrahi giri ş imdir ? Drenaj ? Debridman ? Yabanc ı cismin ç ı kar ı lmas ı ? Yara bak ı m ı ?Kom ş uluk Yoluyla Geli ş en Osteomiyelit- Tedavi Tedavisi akut hematojen osteomiyelitin tedavisine göre daha ? az ba ş ar ı l ı Olgular ı n % 40 ila % 50'sinde relaps görülebilir ? Kar ı ş ı k (mikst) enfeksiyonlar ı n yüksek s ı kl ı ktad ı r ? Kolonize olanlar yerine gerçek etkenlere yönelik antibiyotik ? verebilmek için iyi bir kültür örne ğ i al ı nmas ı çok önemli Kronik osteomiyelit Kesin belirlenmi ş ya da tam etkili bir tedavi yoktur ? Relapslar s ı k: çok agresif bir tedaviden aylar ve y ı llar ? sonra ortaya ç ı kabilir Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550 ? Uzun süreli/ hayat boyu süren "bask ı lay ı c ı " antibiyotik ? tedavisi Antibiyotiklerle belirtiler alevlendikçe yap ı lan tedavi ? Kronik osteomiyelit Antistafilokokal bir penisilinle rifampisinin kullan ı ld ığı ? kombinasyon tedavisi kronik stafilokokal osteomiyeliti olan baz ı hastalarda ba ş ar ı l ı bulunmu ş tur. A ğı zdan verilen ajanlar ı n uzun süreli (3 ila 6 ay) ? kullan ı m ı n ı n kronik osteomiyelit tedavisinde ba ş ar ı l ı bulunmu ş Mader JT et al. Clin Infect Orthop Relat Res 1999;360:47 ? Gram pozitif koklar kapsanmal ı , aerobik gram negatif ? basillere, özellikle de P. aeruginosa da dikkate al ı nmal ı : kinolonlar Gentry LO et al. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:538 .Vertebra enfeksiyonlar ı -Tedavi- İ zleme İ nfeksiyon tedavi edilir: ? Maksimal dozda 6 hafta parenteral, sonra hastal ı k rezole olana ? kadar po devam edilir(3-6 ay) Stafilokoklar ı kapsay ı c ı tedavi (sefazolin, 8 saatte bir 2g İ V; ? ampisilin sulbaktam, 6 saatte bir 2 g İ V) +Rifampin(kombinasyon daha etkili)* Gere ğ inde daha geni ş spektrum (gram negatifler: ? +kinolon/aminoglikozit) Tedavi ESH yan ı t ı ile takip edilebilir ? Torda AJ. Clin Infect Dis 1995;20:320.Cerrahi endikasyonlar İğ ne biopsisi yap ı lamayan durumlarda mikrobiyolojik ? örnek almak Büyük bir abse varl ığı ? Antibiyoterapiye cevaps ı zl ı k ? Nörolojik defisit olu ş turan spinal kort kompresyonu ? Önemli derecede vertebral kemik y ı k ı m ı ?Kronik osteomiyelit Hiperbarik oksijen ? Kronik osteomiyelitin tedavisinde yararl ı ? Cerrahi giri ş im ? Sekestrlerin ç ı kar ı lmas ı , nekrotik doku ve ölü maddelerin ? ortadan kald ı r ı lmas ı ve kültür materyali elde edilmesi için Yo ğ un debridman ili ş kili defektler toz otolog kemik greftiyle ? doldurulabilir Yo ğ un debridman, antibiyotik tedavisi ve yaray ı kaplayacak ? vaskülarize kas fleplerinin birlikte uygulanmas ı   Overton LM, et al. Am J Surg 1973;26:736. Hansel DP.. Orthop Rev 1989;18:595Osteomyelit-Tüberküloz Genellikle primer tüberkülozun erken evrelerinde ? Mycobacterium tuberculosis ’ in hematojen yay ı l ı m ı sonucu Çok nadiren lenf dü ğ ümünden kom ş uluk yay ı l ı m ı ? yolu ile de olabilir Eri ş kinlerde en s ı k vertebra tutulumu, daha sonra ? s ı ras ı ile proksimal femur, diz, el ve ayaklar ı n küçük kemikleri Vertebrada tutulan bölgelerin s ı kl ı k s ı ras ı : ? Torakal, lomber, servikalOsteomyelit-Tüberküloz Tan ı için mutlaka doku kültürü ve dokunun patolojik ? incelemesi gerekli Kültür (+) ’ li ğ i %60 ? Kültür sonucunu beklemek uzun zaman alabilece ğ i ? için patolojik tan ı da granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi tedaviye ba ş lamak için yeterliVertebral tbc-Tedavi Dörtlü anti tbc ? Direkt gözetim alt ı nda tedavi (DGAT/DOT) ? INH, R İ F, PZA, EMB ? 6-12 ay ? Nörolojik defisitleri ve deformiteyi gider veya önle ?Cerrahi endikasyonlar Konservatif tedaviye cevap vermeyen nörolojik defisit ? (dekompresyon) İ yile ş tikten sonra instabilite ? Posterior spinal lezyonlar ? Nonoperatif tedavinin 3-6.ay ı ndan sonra tedavi yetmezli ğ i ? Ş üpheli tan ı m ? Hastal ığı n nüks etmesi ? İ leri dereceli destrüksiyon ve ileri derecede kifoz ? Operasyon karar ı fibrozis geli ş meden “erken” al ı nmal ı d ı r ?Ortopedi Konsültasyonlar ı Protez Enfeksiyonlar ı Protezli eklemde enfeksiyon riski %1-5 Ç ok ö nemli moratlite ve morbidite Ya ş l hastalarda %8Protez enfeksiyonlar ı Risk Faktörleri Kona ğ a ait risk faktörleri ? Protezli eklem bölgesinde önceden geçirilmi ş operasyon ? Romatoid artrit ? Ba ğı ş ı l ı k sistemini etkileyen tüm hastal ı klar ? Diabetes mellitus ? Kötü beslenme ? Obezite ? Psöriasis,romatoid artrit vb. ? İ leri ya ş ?Protez enfeksiyonlar ı ? Risk Faktörleri İ ntraoperatif Risk Faktörleri • Uygun olmayan ve büyük protez komponentlerinin ? kullan ı lmas ı Yarada hematom geli ş imi ? Uygun olmayan cilt insizyonlar ı n ı n kullan ı lmas ı ?Protez enfeksiyonlar ı Risk Faktörleri Postoperatif Risk Faktörleri ? Hematojen bakteri yay ı l ı m ı ? Ciltte ülserasyon olu ş umu ? Solunum yolu enfeksiyonlar ı ? Üriner sistem enfeksiyonlar ı ? Dental enfeksiyonlar ?Protez enfeksiyonlar ı Patogenez Protez Biofilm + Bakteri Direk yay l m Hematojen yay l mProtez enfeksiyonlar ı Patogenez Direk yay ı l ı m: Ço ğ u protez enfeksiyonunda ana neden ? Ameliyat s ı ras ı nda havada as ı l ı patojenlerle veya hastan ı n ? kendi cildi veya ameliyathane personelinin cildindeki patojenlerle kontaminasyon Travma veya protez üzerindeki yumu ş ak dokulardaki ? enfeksiyonun yay ı l ı m Hematojen yay ı l ı m: Protez enfeksiyonlar ı n ı n %20-40 ’ ı nda • Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir: ? A ğı ziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki manüplasyonlar ? (Viridans streptokokar ve anaerobik etkenler)Protez enfeksiyonlar ı Patogenez Hematojen yay ı l ı m Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir: ? A ğı ziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki giril ş imler (Viridans ? streptokokar ve anaerobik etkenler) Pyojenik deri enfeksiyonlar ı ? ( S. aureus, S. epidermidis,A, B, C ve G gurubu streptokoklar) Ürogenital ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlar ı ile bu bölgelere ? yap ı lan giri ş imler ( Gram (-) etkenler, enterekok enfeksiyonlar ı ve anaerobik etkenler)Protez enfeksiyonlar ı Patogenez Etken S kl k (%) Koagulaz negatif stafilokoklar 22 Staphylococcus aureus 22 Viridans streptokoklar 9 A, B, G grubu streptokoklar 5 Enterekoklar 7 Gram negatif ç omaklar 25 Anaeroblar 10Protez enfeksiyonlar ı Klinik Görünüm Yumu ş ak dokularda ş i ş lik ? Is ı art ı ş ı ? Eritem ? Ak ı nt ı ? A ğ r ı ? En s ı k ba ş vuru nedenidir ? Yük verme ve hareketle az ili ş kili, sürekli, zamanla ? ş iddeti artma e ğ iliminde Yüksek ate ş •Protez enfeksiyonlar ı Klinik Görünüm Semptom S kl k (%) A ğ r 95 Is art ş 43 Periartik ü ler şi şlik 38 Ak nt 32Protez enfeksiyonlar ı Tan ı Eklem s ı v ı s ı aspirat ı nda veya cerrahi kültür ? örne ğ inde bakterinin gösterilmesi alt ı n standart Labaratuvar incelemelerinde lökosit say ı s ı , ? eritrosit sedimentasyon h ı z ı , CRP düzeyleri yükselebilece ğ i gibi normal olabilir %50 ESH art ı ş ı ? <%50 lökositoz ve CRP yüksekli ğ i ? Kan kültürü pozitifli ğ i çok nadir • Görüntüleme yöntemleri •Protez enfeksiyonlar ı Görüntüleme Yöntemleri Düz grafi: Protez çevresinde radyolüsen alan ? tespiti, periostal yeni kemik olu ş umu Tc 99m fosfatl ı radyonükleer inceleme: Yeni ? kemik olu ş umu alanlar ı nda tutulum (Protez operasyonundan sonraki ilk alt ı ay normal bulgu) İ ndium-111 i ş aretli lökositli kemik sintigrafsi: ? MRI, BT: Kullan ı lmaz ?Protez enfeksiyonlar ı Tedavi Tedavinin esas ı nda protezin ç ı kar ı lmas ı yer al ı r ? Antibiyotikler tedaviyi destekleyicidir ? Ba ş lang ı ç empirik tedaviyi mutlaka Gram boyama ? ile inceleme yönlendirmelidir Gram boyamada bakteri görülmez ise kombine ? tedaviye ba ş lanmal ı , kültür sonucuna göre de ğ i ş iklik yap ı lmal ı d ı rSeptik Artrit Mikroorganizmalar eklem aral ğ n ku şatan ? sinovyal membran invaze edince septik artrit olu şur; enfeksiyonun eklem aral ğ na yay lmas tabloya e şlik eder. Enfeksiyon kaynaklar : ? Hematojen yol(eri şkinlerde), kom şuluk yoluyla ? ( ç ocuklarda), do ğ rudan bula şma (deriden/travmayla) ; iatrojenik (cerrahi, artrsokopi, artrosentez) B ü t ü n ya ş gruplar nda en s k etken S. aureus ( ? genellikle deri lezyonundan kana yay larak olu şur)Etyoloji Yenido ğ an:Staphylococcus aureus, grup B streptokok, Gram-negatif ? çomaklar (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) 1 ay-4 ya ş : S aureus, group A streptokoklar Streptococcus ? pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae 4-16 ya ş :S aureus, Streptococcus pyogenes ? 16-40 ya ş :Neisseria gonorrhoeae, S aureus, P.aeruginosa(IV ilaç ? ba ğı ml ı s ı ) >40 ya ş : S aureus ? Di ğ er etkenler: Brucella spp, Mycobacterium spp, Salmonella spp, ? Pasteurella spp , Mycoplasma , virüsler (rubella, hepatitis B, mumps, parvovirus B19, varicella, Epstein –Barr virus, coxsackievirus, adenovirus) Reaktif Artrit:Sinovyada dola ş an immun kompleks ve ? komplementin neden oldu ğ u inflamasyon (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, N meningitidis veya H influenzae sepsisi tedavisi sonras ı ).Klinik Ate ş , ü ş üme, titreme ? Etkilenen eklem(ler)de a ğ r ı ve ş i ş lik ? Eklem(ler)de s ı v ı toplanmas ı ? Eklem hareket k ı s ı tl ı l ığı ? KS kullanan RA ’ li hastalarda belirtiler ? atlanabilirAy ı r ı c ı Tanı Akut monoartrit/oligoartrit ? İ nfeksiyonlar, kristal artriti(urik asit:gut; kalsiyum ? pirofosfat:psödogut), travma, osteoartrit, iskemik nekroz, yabanc ı cisimler, tümorler, sistemik hastal ı klar:SLE Akut poliartrit ? Yayg ı n gonokok infeksiyonu(ate ş , tenosinovit, ? döküntü(eritemli zeminde püstül, pete ş i), poliartrit), akut romatizmal ate ş (gezici, asimetrik artrit:diz, ayak bile ğ i, dirsek el bile ğ i; Anti-streptolysin O, anti-DNAse, antihyaluronidaz antikorlar ı ), viral artrit (HBV/HCV, K ı zam ı kç ı k, Kabakulak, Parvovirus B19), serum hastal ığı , poliartiküler gut,sarkoidoz, romatoid artrit Kronik artrit:Bruselloz, mikobakteriler(Tbc, Tbc d ı ş ı ), ? mantarlar, Lyme hastal ığı (oligoartiküler)Artritlerde sinovyal s ı v ı özellikleri Test Normal Septik artrit Travma, dejeneratif eklem hastal ığı RA, Gut Görünüm ve renk Berrak Opak,sar ı -ye ş il Berrak,sar ı Translucent, sar ı veua opelesan Vizkozite Yüksek De ğ i ş ken Yüksek Dü ş ük Lökosit /mm 3 <200 25,000-100,000 200-2000 2000-20,000 Nötrofil <25 >75 25-50 >50 Glukoz (Kana göre) E ş ite yak ı n <%25 E ş ite yak ı n %50-80 Tbc, mantar artriti ve k ı smen tedavi edilmi ş artritlerde hücre say ı s ı daha dü ş ük ve mononükleerler fazlad ı rSeptik Artrit-Tedavi Eklem hasar ı n ı en aza indirmek için, tedavinin h ı zla ? ba ş lanmas ı için erken tan ı gerekli Pürülan sinovial s ı v ı n ı n drenaj ı ? Gram, kültür ? E ş lik eden periartiküler osteomiyelit debridman ı ? Antibiyoterapi ? Seçilecek antibiotik ve dozlar ı osteomiyelitteki gibidir ? Süre 2-4 hafta (Nongonokokal); pediatrik olgularda 5-7 g ün ? parenteral, 10-21 gün oral Gonokokal artritte seftriakson 1gr/gün IV 7-10 gün ?