4 - Ortopedi ve Travmatoloji Kemik ve Eklem Tüberkülozu KEMİK VE EKLEM TÜBERKÜLOZU Öğr.Gör.Dr.İbrahim H.Kafadar Ortopedi ve Travmatoloji ABD ? Tüberküloz, “Mycobacterium tuberculosis complex” olarak adlandırılan bir grup mikobakteri ( M.africanum, M.microti, M.tuberculosis, M.bovis) tarafından oluşturulan, infekte dokularda granülomların varlığı ile karakterize, değişik klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bakteriyel bir infeksiyondur ? Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M.tuberculosis sorumludur ? Bugün dünya nüfusunun % 34’ü tüberküloz basili ile infektedir, her yıl yaklaşık 8 milyon kişi hastalığa yakalanmakta ve yaklaşık 2 milyon insan ölmektedir ? Bugün ulaşılan noktada, tüberkülozun; hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneği olduğu kabul edilmiştir ? Alkolizm, diabetes mellitus, silikozis, uzun süre kortikosteroid kullanımı, transplantasyon, HIV pozitifliği,KBY,KOAH,hamilelik, çocukluk, yaşlılık ve sigara bulaşmayı kolaylaştıran nedenler arasındadır EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ ? Akciğer dışı organ ve yumuşak doku tüberkülozlarına ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) adı verilir ? Bunların başlıcaları miliyer tüberküloz, tüberküloz menenjit, plevra, perikard, periton, kemik ve eklem, genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem ve lenf bezi tüberkülozlarıdır KEMİK VE EKLEM TÜBERKÜLOZU ? Vücudun başka bir yerinde tüberküloz infeksiyonuna bağlı olarak oluşur. Akciğer gibi diğer organ tüberkülozlarından kan yolu ile taşınır ? Osteomyelit, artrit, ekstraartiküler sinovit veya bursit şeklinde görülebilir ? En sık görüldüğü yerler; omurga, kalça, diz, ayak bileği, ayak ve omuzdur ? Genellikle vertebra korpusları,uzun kemiklerin metafiz ve epifiz gibi spongioz kemiklere yerleşir ? Bazen özellikle çocuklarda kemiğin diafiz bölgesine özellikle el ve ayakta metakarp ve metatarslara yerleşir.Buna tüberküloz daktilitis veya spino ventoza denir ? Tüberküloz osteomyelit çocuklarda daha çok metafize yerleşirken, erişkinlerde epifize yerleşir ? İki tipte karşımıza çıkar: 1-Granüler tip: Sinsi başlar, yavaş seyirlidir. Epifizyal veya metafizyal tutulum vardır 2-Kazeöz tip veya eksüdatif tip: Sistemik semptomlar belirgindir, hızlı seyreder, abse oluşumu daha sık görülür ? Tüberküloz osteomyelit en çok omurga tüberkülozu (Pott hastalığı) şeklinde görülür ? Tüberküloz artrit herhangi bir eklemde görülebilir.Fakat en sık kalça ve diz ekleminde yerleşir Genel özellikler ? Sinsi başlar ? Başlangıçtan önce hastalık bölgesini etkileyen travma öyküsü olabilir ? Diğer iç organ lezyonları saptanabilir ? Diğer aile bireylerinde tüberküloz öyküsü ? Monoartiküler veya monoosseöz tutulum ? Granüler veya eksüdatif tipte seyredebilir Klinik bulgular ? Sistemik bulgular (ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi,taşikardi,anemi) ? Lokal bulgular (Hamur kıvamında şişlik,ağrı,duyarlılık,kas spazmı,çocuklarda gece ağlamaları,civar lenf bezlerinin şişmesi (Adenopathie-Satellites),eklem sıvısının artması,topallama,eklem hareketlerinde ağrılı kısıtlanma,eklem kontraktür ve deformiteleri,kaslarda kullanmama atrofisi) Radyolojik bulgular ? En erken bulgu lokal osteoporoz ve yumuşak doku şişliğidir ? Başlangıçta eklem mesafesi genişler.Hastalık ilerledikçe eklem mesafesi daralır ? Kemik destrüksiyonuna bağlı litik sahalar vardır ? İleri dönemlerde patolojik çıkık ve eklem ankilozu oluşabilir Laboratuvar bulguları ? Sedimantasyon yükselir ? Lökositoz(lenfosit oranı artar) ? Tüberkülin deri testi pozitiftir ? Kültür (Lowenstein Jensen besiyeri)(en erken 3 haftada sonuç) Tanı ? Klinik bulgular ? Radyolojik bulgular ? Laboratuvar bulguları ? Biopsi(daha kesin ve daha süratle teşhis konulmasını sağlar) Tedavi Prensipleri 1-Anti tbc ilaç kullanımı esastır 2-Ortopedik tedavi: İstirahat, atelleme, cihaz, korseler vs. 3-Cerrahi tedavi: a-Abse drenajı, debridman b-Odak eksizyonu c-Tüm kemiğin çıkarılması d-Artrodez e-Artroplasti f-Amputasyon Tüberküloz artrit ? Her yaşta ortaya çıkabilir.Ancak çocuklarda (4- 10 yaş) daha sık görülür ? Vücut ağırlığını taşıyan eklem tbc’ si daha çok 60 yaşından küçüklerde ? Vücut ağırlığını taşımayan eklem tbc’ si ise daha çok 60 yaşından büyüklerde ? Granüler sinovit şeklinde olabileceği gibi kazeöz tipte de görülebilir ? Granüler tip tbc en yaygın şekil olup çocuklarda sıktır ? Kazeöz tipte ise semptomlar daha belirgin ve ağır olup sıklıkla apse oluşumu görülür, ankiloz gelişimi yaygındır ? Tüberküloz basilleri kan yoluyla ya direkt olarak sinovyaya gelerek yerleşir (sinovyal tüberküloz) ya da komşu epifiz ve metafizdeki bir tüberküloz odağından indirekt olarak ekleme girerler (tüberküloz osteomyelit) ? Zamanla kemikteki infeksiyon sinovyaya, sinovyadaki infeksiyon kemiğe yayılır ? Genellikle monoartikülerdir ? En sık tutulan kalça ve diz eklemleridir ? Başlangıçta sinovyal hipertofi, eklemde effüzyon ve kapsülde distansiyon izlenir ? Periartiküler osteoporoz ve marjinal erozyonlar gelişir ? Eklem aralığı daralması geçtir ? Asetabulumda kistik medial balonlaşma görülebilir ? Femur başında Pertes benzeri fragmantasyon gelişebilir Hastalığın evreleri ve tedavi ? Evre I : a-Sinovit vardır. b-Kemik tutulumu yok veya minimaldir. c-Anti tbc ilaç tedavisi önerilir. ? Evre II: a-Sinovit ile birlikte kemik tutulumu vardır. b-Eklem aralığı normaldir. c-Anti tbc ilaç tedavisi + sinovektomi + debridman yapılır. ? Evre III: a-Eklem harabiyeti ve sabit deformiteler vardır. b-Anti tbc ilaç tedavisi + sinovektomi, debridman, artrodez veya artroplasti yapılabilir. ? Evre IV: a-Herhangi bir evreye ek olarak sekonder enfeksiyon vardır. Vertebral tüberküloz(Pott hastalığı) ? İskelet tbc’sinin % 25-50’si omurgayı tutar ? 1779’da Percival Pott tarafından tanımlanmıştır ? Omurga tbc’si ya komşuluk yolu, yada hematojen yolla oluşur ? İlk odak, vertebranın anterior-süperior veya anterior- inferior bölgesi Buradan diğer vertebraya ve intervertebral diske yayılır ? En sık tutulan alt torasik vertebralardır ? Başlangıçta sırt ağrısı, ilerleyen dönemlerde paralizi ve deformiteler gelişir Patoloji ? Enfeksiyon vertebra cisminin ön kısmında intervertebral diske yakın bölgeden başlar. Hastalık diski geçerek komşu vertebraya atlar ? Vertebra cisminin önü çöker ve KİFOZ (GİBBUS)oluşur. ? Zamanla ABSE gelişir. Abseler lokalize kalabileceği gibi yer değiştirebilir ? Örneğin; torakolumbal abseler psoas kılıfı boyunca kasık bölgesine oradan femoral üçgene hatta adduktor kanala ulaşabilir ? Abseler pürülan olgulardaki gibi lokal bulgulara sahip değildir bu nedenle SOĞUK ABSE olarak adlandırılır ? Özellikle torakal omurlarda gibbus oluşumu sırasında,omurdaki abse ve içindeki muhteviyat cismin meduller kanala bakan arka yüzünü tahrip ederek sekestrize kıkırdak parçaları ve çöken omurların arka kenarları medullaya bası yaparak PARAPLEJİ VEYA NÖROLOJİK DEFİSİTE yol açabilir Pott triadı ? SOĞUK ABSE ? GİBBUS ? PARAPLEJİ YA DA NÖROLOJİK DEFİSİT Pott hastalığının üç karakteristik özelliğidir Klinik Bulgular 1-Genel tbc enfeksiyon bulguları, 2-Ağrı (Özellikle gece ağrısı tipiktir) 3-Kamburluk (Gibbus) 4-Vertebral bölgede paraspinal adale spazmı 5-Periferik apseler flüktan kitleler olarak palpe edilebilir 6-Medulla spinalis basısı varsa buna bağlı nörolojik defisit görülür Radyolojik Bulgular 1-Hastalıklı vertebra cisminde harabiyet ve çökme 2-Disk mesafesinde daralma 3-Kifoz 4-Paravertebral abse gölgesi ? Kemik ve yumuşak dokuların değerlendirilmesi açısından BT ve MRG yararlıdır Ayırıcı tanı ? Omurganın piyojenik infeksiyonları ? Bruselloz ? Scheurmann kifozu ve konjenital kifoz ? İntervertebral disk lezyonları ? Euzonofilik granülom ? Multipl myelom ? Hemanjiyom ? Kist hidatik ? Hodgkin hastalığı ? Lösemi Tedavi ? Konservatif tedavi; antitüberküloz ilaç tedavisi,istirahat,proteinden zengin beslenme ? Cerrahi tedavi; abse drenajı,debridman,anterior radikal rezeksiyon (gerekli ise meduller kanalın dekompresyonu) ve grefonaj yapılır.