3 - Ortopedi ve Travmatoloji Kırık İyileşmesi KIRIK İYİLEŞMESİ KIRIK İYİLEŞMESİ DOÇ. DR. FUAT DUYGULU ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI KAYSERİ DOÇ. DR. FUAT DUYGULU ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI KAYSERİ Kemik bütünlüğünün patolojik veya travmatik nedenlerle bozulması kırık olarak tanımlanır. Kırık genellikle milisaniyeden kısa bir sürede olur ve bu esnada yumuşak doku hasarı ortaya çıkar. Kemik bütünlüğünün patolojik veya travmatik nedenlerle bozulması kırık olarak tanımlanır. Kırık genellikle milisaniyeden kısa bir sürede olur ve bu esnada yumuşak doku hasarı ortaya çıkar. Kemikte travmatik olarak bütünlüğün bozulmasını takiben spontan olarak salınan kimyasal ajanlar kırığın derhal tamirine başlamaktadır. Kemikte travmatik olarak bütünlüğün bozulmasını takiben spontan olarak salınan kimyasal ajanlar kırığın derhal tamirine başlamaktadır. Kırık oluşumu tam olarak mekanik bir süreç olmasına rağmen bu durum önemli biyolojik reaksiyonları tetiklemektedir (Kemik rezorbsiyonu, kemik formasyonu vb). Bu biyolojik mekanizmaların aktif hale gelmesinde temel faktör vasküler destektir. Kırık oluşumu tam olarak mekanik bir süreç olmasına rağmen bu durum önemli biyolojik reaksiyonları tetiklemektedir (Kemik rezorbsiyonu, kemik formasyonu vb). Bu biyolojik mekanizmaların aktif hale gelmesinde temel faktör vasküler destektir. Vasküler desteğe ilave olarak kırık iyileşmesi için gerekli ikinci temel şart stabilitenin oluşturulmasıdır. Vasküler desteğe ilave olarak kırık iyileşmesi için gerekli ikinci temel şart stabilitenin oluşturulmasıdır. Kemik dokusu skar oluşturmadan iyileşme potansiyeline sahiptir ve genellikle kırık iyileşmesini takiben kırık öncesi özelliklerine tamamen kavuşur. Kemik dokusu skar oluşturmadan iyileşme potansiyeline sahiptir ve genellikle kırık iyileşmesini takiben kırık öncesi özelliklerine tamamen kavuşur. KIRIK İYİLEŞMESİ KIRIK İYİLEŞMESİ Kırık iyileşmesi, temelde bir bağ dokusu iyileşmesi şeklindedir. Yumuşak dokudan farklılığı, osteoblast ve osteoklastların aktiviteleri ile özelleşmiş kalsifiye kemik dokusu oluşumudur. Kırık iyileşmesi, temelde bir bağ dokusu iyileşmesi şeklindedir. Yumuşak dokudan farklılığı, osteoblast ve osteoklastların aktiviteleri ile özelleşmiş kalsifiye kemik dokusu oluşumudur. Kırık kemiğin tamiri, kırık oluştuğu andan itibaren başlamaktadır. Kırık iyileşmesi ve konsolidasyonu günümüzde halen yoğun araştırmaların yapıldığı bir alandır. Kırık iyileşmesi iki ana grupta incelenir; Primer Kırık İyileşmesi Sekonder Kırık İyileşmesi Kırık kemiğin tamiri, kırık oluştuğu andan itibaren başlamaktadır. Kırık iyileşmesi ve konsolidasyonu günümüzde halen yoğun araştırmaların yapıldığı bir alandır. Kırık iyileşmesi iki ana grupta incelenir; Primer Kırık İyileşmesi Sekonder Kırık İyileşmesi KIRIK İYİLEŞMESİ KIRIK İYİLEŞMESİ Primer Kırık İyileşmesi: Genellikle ayrılmamış ve rijit osteosentez uygulanan kırıklarda görülür. Radyolojik olarak kallus (yeni kemik dokusu) görülmez. Kırık uçlarında bulunan nekrozu osteoklastlar rezorbe eder. Peşinden osteoblastlar yeni kemik yapısını oluşturur. Kıkırdak süreç yoktur. Bu nedenle intramembranöz kemikleşmeye benzetilir. Primer Kırık İyileşmesi: Genellikle ayrılmamış ve rijit osteosentez uygulanan kırıklarda görülür. Radyolojik olarak kallus (yeni kemik dokusu) görülmez. Kırık uçlarında bulunan nekrozu osteoklastlar rezorbe eder. Peşinden osteoblastlar yeni kemik yapısını oluşturur. Kıkırdak süreç yoktur. Bu nedenle intramembranöz kemikleşmeye benzetilir. KIRIK İYİLEŞMESİ KIRIK İYİLEŞMESİ Sekonder Kırık İyileşmesi: Eksternal kallus dokusu ile olan iyileşme şeklidir. Klasik kırık iyileşmesi aşamaları (impaksiyon, inflamasyon, primer yumuşak kallus oluşumu, kallus mineralizasyonu ve kallus remodeling) ile devam eder. Sekonder Kırık İyileşmesi: Eksternal kallus dokusu ile olan iyileşme şeklidir. Klasik kırık iyileşmesi aşamaları (impaksiyon, inflamasyon, primer yumuşak kallus oluşumu, kallus mineralizasyonu ve kallus remodeling) ile devam eder. İç ve dış kallus oluşumu. İç ve dış kallus oluşumu. Primer kırık iyileşmesi Sekonder kırık iyileşmesi Primer kırık iyileşmesi Sekonder kırık iyileşmesi Kırık iyileşmesi, yeni kemik dokusu oluşumu ile gerçekleşen özel tipte bir yara iyileşmesi cevabıdır. Birbirini takip eden ve iç içe geçmiş üç aşamadan oluşur. İnflamatuar cevap aşaması kırıktan hemen sonra başlar ve kısa süre sonra tamir aşamasına geçer. Bu dönemde hasar görerek yok olan hücre ve matriks yapıları yeniden karşılandıktan sonra uzun süren remodeling aşaması başlar. Bu devrelerin hepsinde hücresel ve moleküler düzeyde oldukça karmaşık mekanizmalar görev almaktadır. Kırık iyileşmesi, yeni kemik dokusu oluşumu ile gerçekleşen özel tipte bir yara iyileşmesi cevabıdır. Birbirini takip eden ve iç içe geçmiş üç aşamadan oluşur. İnflamatuar cevap aşaması kırıktan hemen sonra başlar ve kısa süre sonra tamir aşamasına geçer. Bu dönemde hasar görerek yok olan hücre ve matriks yapıları yeniden karşılandıktan sonra uzun süren remodeling aşaması başlar. Bu devrelerin hepsinde hücresel ve moleküler düzeyde oldukça karmaşık mekanizmalar görev almaktadır. KIRIK İYİLEŞMESİ KIRIK İYİLEŞMESİ Kırık iyileşmesi birbirini tamamlayan üç devreden oluşur; İnflamatuar (Hematom) dönemi, Tamir (Kallus) dönemi, Yeniden şekillenme (Remodeling) dönemi Kırık iyileşmesi birbirini tamamlayan üç devreden oluşur; İnflamatuar (Hematom) dönemi, Tamir (Kallus) dönemi, Yeniden şekillenme (Remodeling) dönemi Bu üç dönem ardışık olarak devam eder, En uzun süren dönem remodelizasyon dönemidir Kemik kırıldığında, endosteum, periost ve çevre yumuşak dokular parçalanır. Bu arada,kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasına kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir, buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu iyileşme ile yakından ilişkilidir. Böhler’e göre ilk 48 saat içinde, kırık uçlarında 1-5 mm. genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu sonucu kırık uçları arasında açılma oluşur. Buna Böhler’in kaçınılmaz kısalığı denir. Nekrotik hücrelere karşı akut inflamatuvar yanıt oluşur.Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak eder. Kemik kırıldığında, endosteum, periost ve çevre yumuşak dokular parçalanır. Bu arada,kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasına kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir, buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu iyileşme ile yakından ilişkilidir. Böhler’e göre ilk 48 saat içinde, kırık uçlarında 1-5 mm. genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu sonucu kırık uçları arasında açılma oluşur. Buna Böhler’in kaçınılmaz kısalığı denir. Nekrotik hücrelere karşı akut inflamatuvar yanıt oluşur.Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak eder. INFLAMATUVAR DÖNEM (1-4 gün) INFLAMATUVAR DÖNEM (1-4 gün) Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin (polimorfonükleer lökositler, makrofaj ve lenfositler) kırık bölgesine gelmesine yol açarlar Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin (polimorfonükleer lökositler, makrofaj ve lenfositler) kırık bölgesine gelmesine yol açarlar Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek, immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış genç kemik fibrillerinden oluşur. Ortamda yeterli oksijen varsa, kemik gelişimi ve iyileşme olur. Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek, immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış genç kemik fibrillerinden oluşur. Ortamda yeterli oksijen varsa, kemik gelişimi ve iyileşme olur. TAMİR DÖNEMİ (4-40 gün) TAMİR DÖNEMİ (4-40 gün) Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus (kartilajinöz kallus) denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur. Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus (kartilajinöz kallus) denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur. ? file:///C|/Documents and Settings/Mithat/Desktop/dersler ort/kırrık/KIRIKLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER VE TEDAVİ İLKELERİ_dosyalar/sekil7.jpg ? file:///C|/Documents and Settings/Mithat/Desktop/dersler ort/kırrık/KIRIKLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER VE TEDAVİ İLKELERİ_dosyalar/sekil7.jpg Remodeling döneminde;bir taraftan kemikleşme olurken,diğer taraftan osteoklastik faaliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur. Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stress kuvvetlerinin ortaya çıkardığı elektromanyetik bir alan sayesinde olur; (Wolf kanunu). Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre sonunda kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır. Remodeling döneminde;bir taraftan kemikleşme olurken,diğer taraftan osteoklastik faaliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur. Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stress kuvvetlerinin ortaya çıkardığı elektromanyetik bir alan sayesinde olur; (Wolf kanunu). Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre sonunda kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır. YENİDEN ŞEKİLLENME DÖNEMi (25-100 Gün) YENİDEN ŞEKİLLENME DÖNEMi (25-100 Gün) Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk kırıklarında 15-20 dereceye kadar açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir; fakat sonuçta iş görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakın kırıklarda,eklemin yaptığı major hareketler istikametine aykırı kırıklarda düzelme daha zordur. Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk kırıklarında 15-20 dereceye kadar açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir; fakat sonuçta iş görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakın kırıklarda,eklemin yaptığı major hareketler istikametine aykırı kırıklarda düzelme daha zordur. LOKAL SİSTEMİK FAKTÖRLER FAKTÖRLER LOKAL SİSTEMİK FAKTÖRLER FAKTÖRLER KIRIK İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER KIRIK İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kırılan kemiğin beslenmesinin zayıf olması (Tibia 1/3 distal cisim kırığı) ve kırık hematomunun dışarıya akması (Açık kırık); kırık iyileşmesini geciktirir. Kırılan kemiğin beslenmesinin zayıf olması (Tibia 1/3 distal cisim kırığı) ve kırık hematomunun dışarıya akması (Açık kırık); kırık iyileşmesini geciktirir. LOKAL FAKTÖRLER LOKAL FAKTÖRLER Tam olmayan kırıklar (fissur tarzında) ve spongioz yapıdaki kemiklerin kırıkları çabuk kaynar. Kortikal kemik kırıkları daha güç kaynar. Kırık uçları birbirinden uzaksa, kaynama gecikmesi veya kaynamama görülür. Tam olmayan kırıklar (fissur tarzında) ve spongioz yapıdaki kemiklerin kırıkları çabuk kaynar. Kortikal kemik kırıkları daha güç kaynar. Kırık uçları birbirinden uzaksa, kaynama gecikmesi veya kaynamama görülür. LOKAL FAKTÖRLER LOKAL FAKTÖRLER Eklem içi kırıklar sinovyal sıvının taşıdığı fibrinolizin nedeniyle geç kaynarlar. Eklem içi kırıklar sinovyal sıvının taşıdığı fibrinolizin nedeniyle geç kaynarlar. Yeterli şekilde ve sürede tesbit kırık kaynamasının temel prensibidir. Kırık tesbiti yetersiz olan veya kırık uçları arasına yumuşak doku girdiğinde kırık kaynaması gecikir. Yeterli şekilde ve sürede tesbit kırık kaynamasının temel prensibidir. Kırık tesbiti yetersiz olan veya kırık uçları arasına yumuşak doku girdiğinde kırık kaynaması gecikir. LOKAL FAKTÖRLER LOKAL FAKTÖRLER Patolojik Nedenler; Lokal malign hastalıklarda, osteomyelit ve radyasyon; kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. Enfeksiyonlar kırık iyileşmesini geciktirir. Patolojik Nedenler; Lokal malign hastalıklarda, osteomyelit ve radyasyon; kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. Enfeksiyonlar kırık iyileşmesini geciktirir. LOKAL FAKTÖRLER LOKAL FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Yaş: Hasta ne kadar genç ise kırık o kadar erken sürede iyi olur. Beslenme: Beslenmenin yetersiz olduğu ve enerji gereksiniminin arttığı multipl kırıklarda iyileşme gecikir. Yaş: Hasta ne kadar genç ise kırık o kadar erken sürede iyi olur. Beslenme: Beslenmenin yetersiz olduğu ve enerji gereksiniminin arttığı multipl kırıklarda iyileşme gecikir. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Mineraller ve Vitaminler: Vit A, B, C, D, Kalsiyum,Fosfor, Çinko gibi mineraller kırık iyileşmesini pozitif yönde etkiler. Vit-A ve Vit-D hipervitaminozu kırık iyileşmesini geciktirir. Mineraller ve Vitaminler: Vit A, B, C, D, Kalsiyum,Fosfor, Çinko gibi mineraller kırık iyileşmesini pozitif yönde etkiler. Vit-A ve Vit-D hipervitaminozu kırık iyileşmesini geciktirir. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Sistemik Hastalıklar DM, hipotiroidi ve böbrek yetmezliği kırık iyileşmesini geciktirir. Sistemik Hastalıklar DM, hipotiroidi ve böbrek yetmezliği kırık iyileşmesini geciktirir. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Genetik Faktörler: Ehler-Danlos, Osteogenesis İmperfekta, Marfan sendromu gibi hastalıklarda, kırığa eğilim ve iyileşmeyle ilgili sorunlar vardır. Genetik Faktörler: Ehler-Danlos, Osteogenesis İmperfekta, Marfan sendromu gibi hastalıklarda, kırığa eğilim ve iyileşmeyle ilgili sorunlar vardır. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Dikumarol kullanımı, uzun süreli hiperbarik oksijen tedavisi kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. Dikumarol kullanımı, uzun süreli hiperbarik oksijen tedavisi kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Hormonlar ve Enzimler: Anabolizan hormonlar proteine bağlı kalsiyumun artmasına neden olur. Tiroid hormonu, GH, Insulin, Kalsitonin, Anabolik steroidler, kondroitin sülfat ve hyaluronidaz kırık iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Kortikosteroidler ise; Osteoblast gelişimini yavaşlattığından kırık iyileşmesini geciktirir. Hormonlar ve Enzimler: Anabolizan hormonlar proteine bağlı kalsiyumun artmasına neden olur. Tiroid hormonu, GH, Insulin, Kalsitonin, Anabolik steroidler, kondroitin sülfat ve hyaluronidaz kırık iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Kortikosteroidler ise; Osteoblast gelişimini yavaşlattığından kırık iyileşmesini geciktirir. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Elektrik akımı: Kırık sahasına elektrik akımı verilmesi (20-40 mA,DC) kırık iyileşmesini hızlandırır. Elektrik akımı: Kırık sahasına elektrik akımı verilmesi (20-40 mA,DC) kırık iyileşmesini hızlandırır. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Kırık yerine uygulanan yerel stress ve egzersizler kırık iyileşmesini hızlandırır. İyi tesbit yapılmış kırıklarda, erkenden yük verilmesi kemik iyileşmesi ve şekillenmesini olumlu yönde etkiler. Kırık yerine uygulanan yerel stress ve egzersizler kırık iyileşmesini hızlandırır. İyi tesbit yapılmış kırıklarda, erkenden yük verilmesi kemik iyileşmesi ve şekillenmesini olumlu yönde etkiler. SİSTEMİK FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER Growth Faktörler (Büyüme Faktörleri): IGF-I, II, FGF, BMP gibi faktörler kemik iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Growth Faktörler (Büyüme Faktörleri): IGF-I, II, FGF, BMP gibi faktörler kemik iyileşmesini olumlu yönde etkiler. NONUNION NONUNION Eger kırık bölgesi iyilesmez ise buna nonunion adı verilir. Nedenleri: Kırık bölgesine yumuşak dokunun girmesi Aşırı hareket Enfeksiyon Zayıf kan akımı Eger kırık bölgesi iyilesmez ise buna nonunion adı verilir. Nedenleri: Kırık bölgesine yumuşak dokunun girmesi Aşırı hareket Enfeksiyon Zayıf kan akımı PSÖDOARTROZ PSÖDOARTROZ Kırık bölgesinde eklem dokusu oluşması sonucu meydana gelir. Pluripotent hücreler sinovial hücrelere dönüşerek eklem sıvısı salgılarlar ve eklem benzeri yapılar oluştururlar. Kırık bölgesinde eklem dokusu oluşması sonucu meydana gelir. Pluripotent hücreler sinovial hücrelere dönüşerek eklem sıvısı salgılarlar ve eklem benzeri yapılar oluştururlar. SONUÇ OLARAK SONUÇ OLARAK Kırık iyileşmesi spontan ve biyolojik bir süreçtir. Yeterli kan akımı sağlanır ve kırık uygun biçimde stabilize edilirse iyileşme gerçekleşir. Ancak kırığın oluş özellikleri ve tedavide meydana gelen sorunlar nedeniyle vasküler destekte veya stabilitede ideal şartlar sağlanamaz ise kırık iyileşmesinde sorunlar ortaya çıkabilir. Kırık iyileşmesi spontan ve biyolojik bir süreçtir. Yeterli kan akımı sağlanır ve kırık uygun biçimde stabilize edilirse iyileşme gerçekleşir. Ancak kırığın oluş özellikleri ve tedavide meydana gelen sorunlar nedeniyle vasküler destekte veya stabilitede ideal şartlar sağlanamaz ise kırık iyileşmesinde sorunlar ortaya çıkabilir.