Çocuk Nefroloji Kollajen Doku Hastalıkları KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ali DEL İ BA Ş Mersin Ü.T.F. Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı A.D.Kollajen Doku Hastal ı klar ı Romatizmal hastal ı klarda immün cevap regülasyonundaki ? anormallik sonucu hedef organlarda inflamasyon geli ş ir. Her zaman erken te ş his edilemeyebilir. Klinik tablo daha geç ? ortaya ç ı kabilir. Juvenil romatoid artritli (JRA) çocuklar ı n bir k ı sm ı anemi, diyare ? ve ince barsak biyopsisinde inflamatuvar barsak hastal ığı tan ı s ı yla izlenirken y ı llar sonra JRA tan ı s ı n ı alabilir. JRA ’ l ı hastalar ı n bir k ı sm ı yüksen anti-nükleer antikor (ANA) ? seviyesiyle ba ş lang ı çtan birkaç sene sonra sistemik lupus eritematozusa (SLE) dönü ş ebilir. Poliartiküler artrit sinovitle uyumsuz ş ekilde geli ş en güçsüzlük ? nedeniyle miyozit dü ş ünülerek juvenil dermatomyozit tan ı s ı alabilir.Etiyoloji ve Patogenez-1 Otoimmünite ? Normalde immün sistem viruslar, bakteriler ve organizmadan ? olmayan yabanc ı maddelere kar ş ı reaksiyon gösterir. Fakat kendi dokular ı ndaki moleküllere kar ş ı reaksiyon olu ş maz. Buna tolerans denir. Romatizmal hastal ı klarda self tolerans bozulmu ş tur. ? 1- Yabanc ı maddelerle self moleküllerin birbirine benzemesi nedeniyle özellikle T lenfositler taraf ı ndan tan ı n ı r. 2- A ş ı r ı derecede immün cevaba yol açan viral enfeksiyonlar nedeniyleEtiyoloji ve Patogenez-2 Genetik faktörler (baz ı HLA allelleri) hastal ığı n geli ş mesine yatk ı nl ı k olu ş turur. ? Romatizmal hastal ı klarda pek çok anormal hücresel ve moleküler olaylar ? gerçekle ş mektedir. T lenfositlerdeki T-hücre reseptörü virüsleri ve di ğ er yabanc ı antijenleri tan ı r. ? T-hücre resptörü antijenik moleküle ba ğ land ı ktan sonra HLA molekülünün ? istirahatteki k ı sm ı sinyaller göndererek makrofaj gibi di ğ er hücreleri aktive eder. Makrofajlar inflamatuvar sitokinler üretir. (TNF ?, IL-1, IL-6) ? Bu sitokinler direkt olarak dokuyu harabeder ve inflamatuvar hücreleri etkilenen ? bölgeye çeker. Daha fazla harabiyet B lenfosit arac ı l ığı yla gerçekle ş ir. T-helper hücreleri aktive ? eder ve a ş ı r ı derecede antikor yap ı m ı na yol açar (self antijenlere ba ğ lanan otoantikorlar dahil) Kompleman fiksasyonu sonucunda baz ı romatizmal hastal ı klarda doku harabiyeti ? geli ş ir. Hedef organlardaki normal hücreler sitoliz yoluyla harab olur (Kompleman, direkt ? ya da indirekt TNF ? etki, natürel killer ve sitolitik T lenfositlerle).Klinik Tablolar Baz ı semptaom ve belirtiler nonspesifik olamakla bereber ? romatizmal hastal ı klar ı dü ş ündürür. Sabah sertli ğ i: JRA ve postenfeksiyöz artriti dü ş ündürür. ? Yüzdeki k ı zar ı kl ı klar, eklem ş ikayetleri ve zay ı fl ı k: lupus veya ? dermatomyozit Raynaud fenomeni: Skleroderma, overlap romatizmal hastal ı klar ? Monoartiküler artrit ve travma hikayesi: Travma, menisküs ? torsiyonu ve osteokondrit Seyahat etme, ailede enterik hastal ı k olmas ı , hasta hayvanla ? kar ş ı la ş ma: Enterik enfeksiyonlara ba ğ l ı artrit. Kene ı s ı r ığı ve eklen semptomlar ı : Lyme hastal ığı ? Kas güçsüzlü ğ ü: Müsküler distrofi, postviral hastal ı klar, ? inflamatuvar miyopatiler, dermatomyozit. Ate ş : Nonspesifik, JRA ?Romatizmal Hastal ı klar ı n Semptomlar ı Vertebral mikrok ı r ı klar, diskitis, intraspinal tümör JRA, spondilartropati S ı rt a ğ r ı s ı Kostokondrit, kosta fraktürü, spondilolizis, spondilolistezis JRA, SLE Gö ğ üs a ğ r ı s ı Fotosensitif dermatit SLE Malar rash Müsküler distrofi Juvenil dermatomyozit Güçsüzlük Hipotiroidizm, travma, reaktif artrit, infeksiyon JRA, SLE, juvenil DM, skleroderma Artralji Malignansi, infeksiyon, inflamatuvar barsak hastal ığı Sistemik JRA Ate ş Romatizmal olmayan di ğ er hast. Romatizmal hastal ı klar SemptomFizik Muayene-1 Tutulan organ ı n fizik muayenesi tan ı için ? yard ı mc ı olabilir. Tekrarlayan muayeneler tan ı için önemlidir. ? Normal hareket edememe: Kas güçsüzlü ğ ü, ? artrit, SSS hastal ığı , iskelet anomalileri Kilo kayb ı veya kilo alamama: İ ltihabi barsak ? hastal ı klar ı na ba ğ l ı malnutrisyon Nailfold kapillersokopi: Vaskülopati, ? dermatomyozit, sklerodermaFizik Muayene-2 Ortopne pozisyonunda friksiyon: Perikardit (SLE, JRA) ? Persistan oral mukozal lezyonlar: SLE ? Gözde episklerit: SLE, JRA ? Persistan eklem ş ikayetleri: JRA, SLE, DM ? Eklem ş ikayetleri ve kas güçsüzlü ğ ü: DM, mikst konnektif doku ? hastal ığı Artrit: İ nfeksiyon, romatizmal hastal ı klar,travma ? Eritema nodozum: Derin dermis ve subkutan dokuda pretibial ? ağ r ı l ı eritematöz nodüller hipersensitivite reaksiyonu olarak bulunur.Nedenleri: İ nfeksiyonlar, inflamatuvar hastal ı klar, ilaçlar EN: İ nfeksiyonlar (Streptokok farenjiti, tüberküloz, yersinia, ? histoplazmozis, koksidiomikozis. İ nflamatuvar hastal ı klar ( İ ltihabi barsak hastal ı klar ı , sarkoidoz, spondilartropati) Laboratuvar Bulgular ı -1 Eritrosit sedimentasyon h ı z ı (ESH) enfeksiyon ve romatizmal ? hastal ı klar ı n tan ı s ı için kullan ı l ı r. ESH ’ n ı n normal olmas ı romatizmal hastal ı klar ı ekarte ettirmez. ? ANA testi nükleer yap ı lara kar ş ı spesifik antikor olup tarama testi ? amac ı yla kullan ı l ı r. Pozitif ANA (anti-nükleer antikor)( ? 1/80) nonspesifik olarak ? lenfosit aktivitesinin art ı ş ı n ı gösterir. ANA (+) ’ li ğ i: idiopatik trombositopenik purpura, Crohn hastal ığı , ? kronik otoimmün hepatit, Graves hastal ığı , nadiren lenfoma ve lösemi. ANA (+) ’ li ğ i yapan ilaçlar: Antikonvülzan ilaçlar (fenitoin, ? etosuksimid), antiaritmik ilaçlar (prokainamid) ANA (+) ’ li ğ i enfeksiyonlar: malarya ve baz ı parazitik hastal ı klar ?Laboratuvar Bulgular ı -2 Spesifik Antinükleer Antikorlar Antijen Hastal ı k : Histon İ laca ba ğ l ı SLE Ribonükleoprotein Mikst ba ğ dokusu hastal ığı Pm-Scl Sklerodermatomyozit Scl Skleroderma Sm SLE Ro/SSA Sjögren sendromu, konjenital kalp blo ğ u, annuler eritem La/SSb Sjögrten sendromuLaboratuvar Bulgular ı -3 Total hemolitik kompleman seviyesi ? (CH50) C3, C4 ? Serum immünoglobulinleri ? Neopterin ? Von Willebrand faktör antijen ? LDH yükselir. (h ı zl ı hücre döngüsü) ?Romatizmal Hastal ı klar ı n Tedavisi-1 Do ğ ru tan ı ve aile e ğ itimi Pediatrik romatolog Pediatrist Hem ş ire Sosyal çal ı ş mac ı İ laçlar Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) Metotreksat Sulf ı salazin İ ntravenöz immunoglobulin (IVIG) Siklofosfamid Siklosporin Kortikosteroidler (oral, İ V, pulse, oftalmik, intraartiküler)Romatizmal Hastal ı klar ı n Tedavisi-2 Fiziksel T ı p ve Rehabilitasyon Fizik tedavi Me ş guliyet tedavisi Splint/rekonstrüktif cerrahi Fiziksel ve psikolojik Beslenme büyüme ve geli ş me Okula integrasyon Grup ili ş kileri Ki ş isel/ailesel konsültasyonİ LAÇLAR NonSteroidal Antinflamatuvar İ laçlar-1 Akut ve kronik inflamasyonun (artrit, plörit, perikardit, üveitis) ? azalt ı lmas ı nda kullan ı l ı r. Dü ş ük dozlarda mg/kg veya mg/m2 olarak kullan ı l ı r. ? Primer olarak siklooksijenaz enzimini (COX) inhibe eder. ? Prostoglandin sentezini inhibe eder. NSAID yan etkileri: Bulant ı , i ş tahs ı zl ı k, kar ı n a ğ r ı s ı , gastrit, ? gastrik aülser, duodonal ülser, SSS semptomlar ı (uykusuzluk, mood de ğ i ş iklikleri, irritabilite, ba ş a ğ r ı s ı , tinnitus), alopesi, anemi, KCFT yüksekli ğ i, proteinüri, hematüri. SLE ’ de İ buprufen aseptik menenjite yol açabilir. ? Cilt lezyonlar ı (psödoporfiriya) ? JRA ’ da NSAID ’ lar %40-60 ba ş ar ı sa ğ lar. ?İ LAÇLAR Metotreksat Poliartiküler JRA ? Doz: 10 mg/m 2 /hafta, tek doz, p.o. ? 23-29 mg/m 2 /hafta, İ V. ? JDM, SLE ? Yan etkileri: Gastrointestinal toksisite, ? stomatit, hepatotoksisite, KCFT yüksekli ğ i, ba ş a ğ r ı s ı , lökopeni, interstisyel pnömoni, ra ş , alopesiİ LAÇLAR Glukokortikoidler Oral, İ V, oküler, intraartiküler ? Oral steroidler: SLE, dermatomyozit ? Metilprednizolon 10-30 mg/kg/gün, ? maks.1 gJUVEN İ L ROMATO İ D ARTR İ T Çocukluk ça ğı n ı n en s ı k romatolojik hastal ığı d ı r. ? Bir veya daha fazla say ı daki eklemde objektif artritin ? 6 haftadan fazla sürmesi tan ı koydurucudur. Tip tayini yap ı labilmesi için artritin 6 aydan uzun ? devam etmesi gerekir. JRA Klasifikasyon Kriterleri (ACR) Ba ş lang ı ç ya ş ı <16 ya ş ? Artrit (bir veya daha fazla eklemde ş i ş lik veya ? efüzyon, hareketle a ğ r ı /hassasiyet, ı s ı art ı m ı ) Artritin 6 haftadan fazla sürmesi ? Tip tayini 6 ayda belirlenir. ? Poliartrit > 5 veya üzerinde eklem tutulumu ? Oligoliartrit > 4 veya alt ı nda eklem tutulumu ? Sistemik: Karakteristik ate ş ile birlikte artrit ? Juvenil artrit yapan di ğ er hastal ı klar ı n ekarte edilmesi ?Juvenil Kronik Artrit Kriterleri (EULAR) Ba ş lang ı ç ya ş ı <16 ya ş ? Bir veya birden fazla eklemde artrit ? 3 ay veya daha uzun süren artrit ? Ba ş lang ı ç bulgular ı na göre tip tayini ? Pauciartikular < 5 eklem ? Poliartikular > 4 eklem RF (-) ? Karakteristik ate ş ile artrit ? Juvenil romatoid artrit > 4 eklem RF (+) ? Juvenil ankilozan spondilit ? Juvenil psoriatik artrit ?JRA Altgruplar ı n ı n Karakteristik Özellikleri Sistemik bulgular Erkekte daha s ı k RF ve ANA (-) Ciddi artrit % 25 % 10-20 Sistemik JRA Karakteristik özellikleri Hasta % ’ si SubgrupJRA Altgruplar ı n ı n Karakteristik Özellikleri Küçük ve büyük eklemlerde simetrik poliartrit K ı zlarda daha s ı k Ba ş lang ı ç ya ş ı geç ANA %50-75 (+) Romatoid nodül s ı kl ı kla (+) Ciddi artrit > % 50 Poliartiküler tip JRA RF (+) poliartrit Küçük ve büyük eklemlerde simetrik poliartrit K ı zlarda daha s ı k Erken ya da geç ba ş lang ı çl ı ANA %25 (+) Romatoid nodül s ı kl ı kla (+) Ciddi artrit % 10-15 % 5-10 Poliartiküler tip JRA RF (-) poliartrit Karakteristik özellikleri Hasta % ’ si SubgrupJRA Altgruplar ı n ı n Karakteristik Özellikleri Az say ı da eklem tutulumu Kalça/sakroiliak eklem s ı kl ı kla t ı t ı lur Erkeklerde s ı k Ba ş lang ı ç ya ş ı geç ANA (-), RF (-), HLA B27 %75 (+) Eri ş kin tip spondilartropati olabilir. % 10-15 Pauciartiküler tip JRA Geç ba ş layan tip Az say ı da eklem tutulumu Kalça/sakroiliak eklem korunur K ı zlarda s ı k Erken ya ş ta ba ş lang ı ç ANA %60 (+), RF (-) %30 kronik iridosiklit Hafif artrit % 30-40 Pauciartiküler tip JRA Erken ba ş layan tip Karakteristik özellikleri Hasta % ’ si SubgrupEpidemiyoloji RA ’ in %2,7-5,2 ’ si 15 ya ş alt ı nda görülür. ? Tüm tiplerde k ı z/erkek: 3/1 ? Üveit + JRA: k ı z/erkek: 5/1 ?JRA ’ da Etiyoloji ve Patogenez İ mmunogenetik yatk ı nl ı k : A. HLA tipi ,ikizlik ? Ayn ı tip ve benzer komplikasyonlar ? Ba ş lang ı ç ya ş ı ayn ı ? Enfeksiyonlar : B. Viral enf : Persistan rubella, perinatal influenz virusu, ? parvovirus B19 Diger : mycoplazma, salmonella, ş igella, beta hemolitik ? streptokok, yersinia İ mmunolojik faktörler C. Kollajene kar ş ı antikorlar (tip I ,II, IV) D. Travma E.JRA ’ da Genetik Class I ? JRA HLA A2 fazla JAS veya JRA HLA B7 Class II ? Oligoartikuler HLA DRW8 HLA DR5 UVE İ T (+) HLA DR1 UVE İ T(-) HLA DW4 ANA (-) Poliartikuler DR4 RF (+) Sistemik HLA DR 4 JRA Klini ğ i-1 Sabah tutuklu ğ u ? Eklem a ğ r ı s ı ? Eklem ş i ş li ğ i ? Eritematöz olmayan, harekette k ı s ı tl ı l ı k, hareketle a ğ r ı l ı , s ı cakl ı k ? art ı ş ı gözlenen eklem bulgular ı Kilo kayb ı ? Halsizlik ? Tenosinovit (el ve ayak s ı rt ı nda) ? Büyümede duraklama ?JRA Klini ğ i-2 Sistemik JRA da 2 haftadan uzun süren yüksek ate ş ? ve di ğ er ekstraartiküler semptomlarla karekterizedir. Özellikle ak ş amlar ı 39-40 dereceye kadar yükselen, ? ate ş le birlikte ortaya ç ı k ı p sonra kaybolan maküler vas ı fta pembe ortas ı soluk döküntüler. Hastalar ı n 2/3 de LAP veya HSM vard ı r. ?JRA ’ da Ekstra Artiküler Bulgular 10 0 1 Kar ı n a ğ r ı s ı 20 0 1 Plorit 35 0 5 Perikardit 1 20 5 Kr.üveit 70 0 5 LAP 85 0 10 HSM 5 0 10 Romatoid nodul 95 0 2 Romatik rash 100 0 30 Ate ş Sistemik% Oligoartiküler% Poliartiküler%Romatoid Vaskülit Romatoid vaskülit :Romatoid faktöre ba ğ l ı immün ? komplekslerin vasküler duvarda toplanmas ı ve inflamasyon olu ş umuna ba ğ l ı Klinik olarak : ? Ate ş , cilt ülserleri ? Reynaud fenomeni ? G İ S kanamalar ı , mezenterik tromboz ? Myokard enfaktüsü ? Nefrit ? Periferal nöropati ?Tan ı Patognomonik bulgusu yok ? Hikaye ve fizik muayene ? Laboratuvar:ESR, CRP yüksek ? Lökositoz Trombositoz Anemi RF ve ANA (+) ANA Oligoartiküler, nadir • poliartiküler K ı zlarda s ı k • Ba ş lang ı ç ya ş ı küçük • Kr.üveit varl ığı • Kemik erozyonlar ı yok • HLA DR4 az • HLA DRW8 s ı k • RF Poliartiküler • Baslang ı ç yas ı büyük • Romatoid nodül • Kemik erozyonlar ı • A ş ı r ı fonksiyon kayb ı • HLA DW4 ve DW14 •JRA ’ da Ay ı r ı c ı Tan ı -1: Akut monoartirit: ? Enfeksiyona ba ğ l ı artrit: septik artrit, reaktif artirit ? Erken romatizmal hastal ı klar: oligoartiküler JRA, seronegatif ? spondiloartropatiler Malignansi ? JAS ? JPA ? Sarkoidoz ? Villonodüler sinovit ?JRA ’ da Ay ı r ı c ı Tan ı -2: Poliartiküler JRA: ? SLE ? Enfeksiyöz : Lyme hastal ığı , reaktif artirit ? Seronegatif spondiloartropatiler ? Malignansi ? Juvenil dermatomyozit ? Vaskulit ? FMF ?JRA TEDAV İ S İ İ laç tedavisi ? Fizik tedavi ? Göz hasar ı n ı n önlenmesi /tedavisi ?Tedavide Amaç AKUT: ? Hastay ı rahatlatmak ? Fonksiyonlar ı korumak ? Deformiteyi önlemek ? İ nflamasyonun kontrolü ? UZUN DÖNEM: ? Hastal ığı n ve tedavi yan etkileri ? Normal büyüme ve geli ş menin ? Rehabilitasyon ? E ğ itim ?JRA Tedavisi Alt grup belirlenmesi ? Hastal ığı n ş iddetinin belirlenmesi ? Hastal ığı n sistemik tutulumlar ı ? Tedaviye yan ı ta göre ? İ laç seçimiJRA ’ da İ laç Tedavisi Azotioprin, siklofosfamid Mtx Sulfasalazin, hidroksiklorokin NSIAJRA ’ da İ laçlar-1 Birinci basamak tedavi: ? Aspirin 75-90 mg/kg/gün ? Naproksen 15-20 mg/kg/gün ? Tolmetin 25-30 mg/kg/gün ? Ibufen 35 mg/kg/gun ? Diklofenak 2-3 mg/kg/gün ? Piroksikam 0.3 mg/kg/gün ? İ kinci basamak tedavi: ? Antimalaryal ilaçlar hidroksiklorakin 5-7 mg/kg/gün ? Alt ı n tuzlar ı 0.7 mg/kg/gün ? Penisilamine 5-10 mg/kg/gün ? Sulfasalazin 30-50 mg/kg/gün ? Metotreksat 10 mg/m 2 /hafta ?JRA ’ da İ laçlar-2 Glukokortikoidler ? Oral ? intraartiküler ? Sitotoksik ilaçlar ? Siklosporin ? Azotiopirin ? Siklofosfamid ? Klorambusil ?NSAI İ laçlar : Tedavinin temelini olu ş turur ? Siklooksinejenaz ı inhibe eder ? Antienflamatuar etkileri geç ba ş l ı yor,tedaviye cevap süresi ortalama ? 1 ay olmakla birlikte bu süre 3 aya kadar uzat ı labilir. G İ S, karaci ğ er, böbrek, koagülasyon sistem üzerine yan etkiler ? Salisilik asit, naproksen sodyum ibuprofen, indometazin, diklofenak, ? piroksikam, tolmetin Yava ş Etkili Antiromatizmal İ laçlar Hastalar ı n 2/3 ü tek ba ş ı na NSAI ilaç kullan ı m ı na cevap vermez. ? Hidroksiklorokin, sulfasalazin, orotimolat, penisilamin, metotreksat ? En çok metotreksat kullan ı r ? En iyi cevap extended oligoartiküler, poliartikuler tipte en s ı k ? kullan ı lan ilaçt ı r (metotreksat)Kortikosteroidler: Köprü tedavisi 1. Oküler tutulum,kardiak tutulum,sistemik 2. hayat ı tehtit edici komplikasyonlar Intraartikuler 3. Siklosporin A : Kemik hasar ı nda azalma ? Yeni hasar olu ş umunu önleme ?Biyolojik tedaviler: TNF i bloke eden ilaçlar ? Etanercept ? Infliximab ? Lenflunomid :Pirimidin sentezini reversibl inhibe eden ? immünosupresif Interlökin -1 reseptör antagonisti ? Rekombinant IL-10 ? Rekombinant antihuman IL-6 res. Antikoru ? CD4 mono klonal antikor ? IL-2 res. Antikorlar ı ve CD5 füzyon proteinleri ? Gen Tedavisi ? Otolog kemik ili ğ i veya kök hücre transplantasyonu ?Fizik tedavi ve egzersiz: erken dönemden itibaren eklem ? fonksiyonlar ı n ı n korunmas ı na yönelik fizik tedavi program ı na al ı nmal ı d ı r.Çocuklar mümkün olabildi ğ ince aktif tutulmal ı d ı r. Cerrahi yakla ş ı mlar:Komplikasyonlar ı n düzeltilmesine ? yönelik. Büyümenin izlenmesi ?Göz Muayenesi Göz bulgular ı hastalar ı n %50 de asemptomatiktir ? İ ridosiklitin erken te ş hisi için düzenli aral ı klarla muayene yap ı lmal ı d ı r. ? (SL İ T lamba ile muayene) Üveit olan : ? İ naktif ise 3 ayda bir ? Aktif ise tedaviye ba ğ l ı olarak ? Üveit olmayan : ? Oligoartik ğ ler :ilk muayenede, ard ı ndan 3 ayda bir 2 y ı l süreyle, ? takiben 4-6 ayda bir Poliartiküler :ilk muayene, 4-6 ayda bir ilk 5 y ı l, takiben y ı lda bir ? Sistemik :ilk muayenede, takiben y ı lda bir ?JRA ’ l ı hastalarda kötü prognostik kriterler Aktif sistemik hastal ığı n 6 ay devam etmesi ? Poliartiküler ba ş lang ı ç veya poliartikuler seyir ? Oligoartikuler tip ? K ı z cinsiyet ? Romatoid faktör pozitifligi ? Sabah sertli ğ i ? Tenosinovit, subkütan nodüller ? Antinükleer antikor pozitifli ğ i ? Erken dönemde el ve ayaklarda küçük eklem tutulumu ? Hı zl ı erezyon geli ş imi ? ESR yüksekli ğ i ? HLA DR1 veya HLA DR8 varl ığı HLA B27 –DR8 birlikteli ğ i ?Prognoz-1 Poliartirit RF (+) ? k ı z geç ya ş kötü el veya dirsek erozyon, nodül ANA(+) k ı z, erken ya ş iyi seronegatif de ğ i ş kenPrognoz-2 Oligoartirit RF (+) poliartrit, erozyon kötü ? ANA(+) k ı z, erken ya ş , üveit mükemmel HLA B27 (+), erkek, geç ya ş iyi Seronegatif iyi Sistemik oligoartirit iyi ? poliartirit, erozyon kötüSistemik lupus eritematosus(SLE) Sistemik lupus eritematosus klinik olarak ? çok çe ş itlilik gösteren ve antinükleer antikor (ANA) yap ı m ı ile giden bir immün disregülasyon hastal ığı d ı r. Toplumda s ı kl ı k 1:2000 ? 5 ya ş alt ı nda nadir. ? 10 ya ş tan sonra s ı kl ı k artar ? K ı z/Erkek çocuklarda: 4,5/1 ?SLE Etyoloji ve Patogenezi Genetik faktörler ? Çevresel faktörler ? İ mmün disregülasyon ? Hormonal dengesizlik ?SLE ’ de Klinik Çok çe ş itlidir. Hafif hastal ı ktan akut ölümcül hastal ığ a kadar ? de ğ i ş ebilir, kronik seyir gösterebilir. Birçok sistemi birlikte tutar(cilt, eklem ve kas, kalp, akci ğ er, G İ S, ? dalak, karaci ğ er, böbrekler, MSS) Nonspesifik bulgular e ş lik edebilir.(ate ş , halsizlik, i ş tahs ı zl ı k, kilo ? kayb ı )SLE ’ de Mukokutanöz Bulgular Malar rash. ? Diskoid lupus ? Makulopapuler döküntüler ? Livedo retikülaris ? T ı rnak yataklar ı nda telenjiektazi ? Müköz membran lezyonlar ı (yüzel, irregüler,a ğ r ı s ı z ) ? Alopesi ?SLE-Eklem ve müsküler bulgular Myalji (proksimal kaslarda belirgin) ? İ skemik kemik nekrozu (kalça ,diz) ? Artrit ve artralji ? El bilekleri, parmaklar, diz ve ayak bileklerinde ? Gezici tarzda (bazen kal ı c ı ) ? 24 -48 saatte geçer. ? Genelde deformite b ı rakmaz. ?Vasküler bulgular Vaskülit (küçük damarlar ı , arteriol ve venülleri) ? Raynaud fenomeni ? Sklerodaktili (vasküliti sekonder geli ş ir) ? SLE ’ de Kardiyak bulgular Perikardit (Frotman duyulmaz ,belirgin kalp ? büyüklü ğ ü olmaz.) Myokardit (kardiyomegali, aritmi, KKY) ? Aort yetmezli ğ i ? Libman-Sacks endokarditi ?SLE ’ de Akci ğ er bulgular ı Çocuklarda en s ı k plörezi görülür. ? Akut pnömonitis ? Akci ğ er kanamas ı ? Pnönotoroks ? Akci ğ er nodülleri çocuklarda nadirdir. ? Restriktif akci ğ er hastal ı klar ı s ı kt ı r. ?SLE ’ de GIS bulgular ı İ ş tahs ı zl ı k, kilo kayb ı , diffüz kar ı n a ğ r ı s ı ? Akut pankreatit, ? Nonspesifik kolit ? Peritonit ? Asit ? Protein kaybettirici enteropati ?KC, Dalak, Lenf nodu bulgular ı Hepatomegali ? Splenomegali ? Fonksiyonel aspleni ? Genarelize lenfadenopati ?SLE ’ de SSS bulgular ı Nefritten sonra en s ı k mortalite ve morbidite nedenidir. ? Psikozlar ve konvülsiyonlar ens ı k görülür. ? Korea (ilk bulgu olabilir) ? Organik beyin sendromu (kötü prognoz) ? Periferik nöropati, serebellar ataksi, transvers myelit ? daha nadirdir. Lupus nefriti Lupus nefriti hastal ığı n prognozunu belirler. Tüm ? lupuslarda de ğ i ş ik derecelerde görülür. Nefrit çocuklarda daha s ı k görülür. En s ı k klas IV ? DPGN görülür. Lupus nefriti genellikle asemptomatiktir. ? Lupuslularda rehal biopsi tan ı amal ı de ğ il hastal ığı n ? seyri ve tedaviyi ş ekillendirebilmek içindir. İ drar bulgusu olmasa da biopsi tüm lupuslulara yap ı l ı r. Lupus nefritinin s ı n ı fland ı r ı lmas ı Klas 1 Normal Klas 2 Mesengial de ğ i ş iklikler A Mesengial geni ş leme B Mesengial hücre proliferasyonu Klas 3 Fokal glomerüler proliferasyon Klas 4 Diffüz proliferatif GN Klas 5 Diffüz membranöz GNSLE tan ı kriterleri 1) Malar Rash. 2) Diskoid Rash. 3) Fotosensitif deri erüpsiyonu 4) Oral veya nasal ülserler 5) Serözit (plevral veya perikardiyal) 6) Artrit (erozyonsuz) 7) Nefrit (proteinüri, hematüri, silendirler) 8) SSS tutunumu (konvülsiyon veya psikoz) 9) Hematolojik bozukluklar 10) Pozitif seroloji (ANA pozitifli ğ i) 11)Pozitif di ğ er seroloji (Anti ds DNA, anti Sm, yalanc ı VDRL)11 Kriterden birço ğ u varsa veya arka arkaya ? geli ş mi ş se klasik SLE 4 veya daha fazla kriter kesin SLE ? 3 Kriter muhtemel SLE ? 2 Kriter ş üpheli SLE ? tan ı s ı koydurur. SLE tan ı s ıLaboratuvar bulgular ı 1)Hematolojik bulgular: Anemi Trombositopeni Lökositoz-lökopeni koagulasyon bozukluklar ı 2)Otoantikorlar ANA Anti ds DNA, anti Sm Anti fosfolipid 3) Kompleman (C3, C4,CH50 dü ş üklü ğ ü) 4) RF SLE ’ de Tedavi : A-Hastal ığı n aktivasyonunu kontrole yönelik 1) Kortikosteroid 2) İ mmün süpresif ilaçlar - Azothioprin - Methotrexate - Siklofosfamid 3) Yeni ilaçlar -Mikofenolat mofetil -LJP 394 4) Geli ş mekte olan - Anti-Sitokin tedaviSLE ’ de tedavi-2 Hastal ığı n semptomlar ı n ı kontrole yönelik NSAID ? Antimalaryal ilaçlar ?Juvenil Dermatomyozit Primer olarak kas ve deriyi tutan vasküler ? inflamasyonla karakterize multisistem hastal ığı d ı r. Simetrik proksimal kaslarda güçsüzlük olu ş turan ? nonsupuratif miyozit ve özellikle yüz ve ellerdeki tipik cilt bulgular ı ile karakterize bir hastal ı kt ı r. Y ı lda 0,2-0,3/100.000 JDM ?Dermatomyozit ve polimiyozitin s ı n ı fland ı r ı lmas ı 1- Primer idiopatik PM (%50) 2- Primer idiopatik DM (%20) 3- Malignite ile birlikte görülen DM/PM (%10) 4- Çocukluk ça ğı nda görülen JDM/JPM (%10) 5- Kollajen vasküler hastal ı klarla birlikte görülen DM/PM (%10 overlap sendrom) 6- Di ğ erleri: İ nklüzyon cisimci ğ i miyoziti, eozinofilik ve lokalize nodüler miyozit 7- Dermatomyozitis-sine miyozitis (amiyotik dermatomyozit)JDM ve JPM Etiyoloji ve Patogenezi İ mmün mekanizmalar (B lenfositler art ı ş , C, CD8+ T ? hücreleri) İ nfeksiyon: (Coxsackie B virus, echovirus) ? DM ’ de inflamasyon bilinmeyen bir nedenle ? immünolojik aktivasyon geli ş ir. Kapiller ve arteriyol endotelinde vWf-Ag art ı ş ı olur. ? Endotelyal yüzeyde HLA-Dr ekspresyonu art ı ş ı ? görülür. Makrofajlar inflamatuvar faktörlerin sal ı nmas ı nda ve ? inflamasyonda etkilidirler. JDM Klinik Bulgular İ lk semptomlar akut olabildi ğ i gibi s ı kl ı kla sinsi ve ? yava ş ba ş lar. Prodromal dönemde halsizlik, ka ş ı nt ı , ate ş ve ? irritabilite gibi, kolayca viral enfeksiyonlarla kar ı ş t ı r ı labilecek nonspesifik bulgu ve semptomla görülür. Simetrik proksimal müsküler güçsüzlük, a ğ r ı , artralji ? ve tipik cilt bulgular ı izler. Kutanöz ve miyopatik bulgular güne ş e maruz ? kalmakla presipite olurlar.JDM ’ da Semptomlar Halsizlik ? Döküntü ? Miyalji ? Ate ş ? Yutma güçlü ğ ü ? Abdominal a ğ r ı ? Artrit ? Yumu ş ak doku kalsifikasyonlar ı ? Cilt, müsküler yap ı ve G İ S ’ i tutan sistemik vaskülopati ? bulgular ı çocuklarda eri ş kinlere göre daha fazla görülür.JDM ’ da Cilt Bulgular ı Heliotrop “rash ” (üst göz kapa ğı n ı n kenar ı boyunca leylak ? rengi eritem ve ödem bulunmas ı d ı r) Gotron bulgusu (Ellerin interfalangeal eklemlerinin dorsal ? yüzünde, metakarpofalangeal eklemler, dirsekler, dizler veya iç malleolde görülen leylak renkli eritemli papüllerdir) V ş eklinde eritem ? Di ğ erleri (periungual eritem, telenjiektazi, süperfisyal ? ülserasyonlar)JDM ’ de Kalsinozis DM hastalar ı n ı n %30-70 ’ inde yumu ş ak doku ? kalsifikasyonlar ı görülür. Ço ğ unlukla travmaya maruz kalan bölgelere ? lokalizedir (gluteal blge, dizler ve el bilekleri) Kalsifikasyonlar radyolojik görüntülemelerle veya MRI ? ile gösterilebilir.JDM- İ skelet ve kas bulgular ı Artrit: genellikle simetrik, küçük ve büyük eklemleri tutar. ? Merdiven ç ı kmada, aya ğ a kalkmada, saç taramada proksimal ? müsküler güçsüzlük hissedilir. Bu hastalarda Govers araz ı müsbet olarak bulunur. ? Palate ve krikofarangial müsküler tutuluma ba ğ l ı yutma güçlü ğ ü, ? nazal konu ş ma, trakeal aspirasyon ve yemeklerin nazofarenkse reflüsü görülür. Üst özefagusun etkilenmesi durumunda kat ı ve s ı v ı yiyeceklerin ? yutulmas ı zorla ş ı r, boyun fleksiyon zorlu ğ u enb son iyile ş en bulgudur.JDM-Kalp ve Akci ğ er Bulgular ı %50 ’ den fazla hastada EKG bozuktur. ? Sa ğ dal blo ğ u ? Diffüzyon kapasitesinin azalmas ı eri ş kin ve çocuk ? miyopatili hastalarda pulmoner fibrozisin erken bulgusudur.JDM- Di ğ er bulgular GIS: Özefageal motilitenin azalmas ı na ba ğ l ı olarak normal ? sekretuvar fonksiyon bozuklu ğ u ortaya ç ı kar. Palate ve krikofarengial müsküler güçsüzlük geli ş mesine ba ğ l ı ? yutma güçlü ğ ü, nazal konu ş ma, trakeal aspirasyon ve yiyeceklerin nazofarenkse reflüsü görülür. Erken dönemlerinde dil tutulumuna ba ğ l ı apraksi ve konu ş man ı n ? bozulmas ı na sebep olur. Oftalmolojik bulgular: Küçük retinal damarlar ı n oklüzyonuna ? ba ğ l ı geçici retinal eksüdasyon ve at ı lm ı ş pamuk görünümü olabilir. Bu lezyonlar retinal ödem nöral fibrillerde hasara, optik atrofi ve kal ı c ı körlü ğ e neden olabilir. Genitoüriner bulgular: Aktif inflamatuvar miyozitisde kas y ı k ı l ı m ? ürünlerine, miyoglobulinüriye ba ğ l ı renal yetmezlik geli ş ebilir. K ı zlarda menar ş gecikebilir.JDM-Laboratuvar Bulgular ı Kas enzimleri yükselebilir (CK, AST, ALT, Aldolaz) ? Uygun tedaviyle CK hemen normale dönerken aldolaz en geç ? düzelir. Lenfopeniye ra ğ men periferik kanda %60 oran ı nda B-hücre art ı ş ı ? görülür. Kompleman normal ? ESR, lokosit say ı s ı normal ? vWf-Ag art ı ş ı ve D-xylos ’ un GIS ’ den absorpsiyonu azal ı r. ? ANA (+) ? EMG: Fokal inflamatuvar miyozit bulgular ı ? Biyopsi: İ nterstisyel ve/veya perivasküler hücre infiltrasyonu ile ? birlikte müsküler dejenerasyon nekrozis ve rejenerasyon görülür.Tan ı Kriterleri DM PM Karakteristik rash + - 1. Simetrik proksimal müsküler güçsüzlük + + 2. Müsküler enzimlerin art ı ş ı + + 3. Müsküler histopatoloji + + 4. EMG de ğ i ş iklikleri (inflamatuvar miyopati) + + 5.Miyozitli hastan ı n Evaluasyonu Detayl ı anamnez ? Malignansi durumu ? E ş lik eden semptomlar ? Toksin, infeksiyon, seyahat, ilaç al ı m ı , kollagen kullan ı m ı ? Tam bir fizik muayene ? Dermatolojik evaluasyon ? Bayanlarda pelvik ve gö ğ üs muayenesi ? Erkeklerde rektal muayene ? Muskuler hastal ı klar ı n evaluasyonu ? CK veya CPK, aldolaz, idrar kreatini ? EMG (CK normal ise) ? Kas biyopsisi (CK ve EMG normal ise) ? Cilt hastal ı klar ı n ı n evaluasyonu ? Biyopsi ? Cilt bulgular ı ?Rutin Laboratuvar Çal ı ş malar ı CBC, idrar analizi ? Akci ğ er grafisi ? Tiroid fonksiyon testleri ? Gaitada gizli kan ? EKG ? Bayanlarda servikal smear, mamografi ? Akci ğ er fonksiyon testleri ? Özefageal çal ı ş malar ? Manometre veya sineradyografi ? Holter monitorizasyon ? Ekokardiyografi ? Otoantikorlar (Jo-1, PM, Ku, Mi-2) ? Viral seroloji ?JDM Ay ı r ı c ı Tan ı s ı Viral enfeksiyonlar ? Skleroderma ? SLE ? Alt motor nöron hastal ı klar ı ? Myastenia gravis ? Müsküler distrofi ? Metabolik hastal ı klar ? Endokrin hastal ı klar ? İ nfeksiyöz miyopatiler ?JDM Tedavisi-1 1. Kortikosteroid ? 2. İ mmünsupressif ajanlar ? 3. İ V İ G ? 4. Hidroksiklorokin ?Skleroderma Cilt, akci ğ er, kalp ve GIS gibi iç organlar ı n ço ğ unda ? a ş ı r ı kollajen birikimi ile karakterize otoimmün bir hastal ı kt ı r. Tutulan organlarda normal yap ı n ı n fibrozis nedeniyle ? bozulma sonucunda, fonksiyon bozukluklar ı veya organ yetmezlikleri geli ş ir. Fibrotik olay ı n yayg ı nl ığı ve fibrozis geli ş me h ı z ı klinik ? tablonun seyrini ve prognozunu belirler.Skleroderma ve Baz ı Sklerodermoid Hastal ı klar 1- Lokalize skleroderma (LS) a. Morfea (dermal, subkutanöz, pansklerotik varyasyonlar) b. Linear skleroderma c. Generalize morfea 2- Sistemik seklerozis (SSc) a. S ı n ı rl ı (IcSSc):Akrosklerozis, CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud, özefagus, skleroderdaktili, telenjiektazi) b. Diffüz (dcSSc) c. Overlap: Di ğ er kollajen doku hastal ı klarla birlikte (LE, DM) d. Sklerodermas ı z SSc 3- Sklerodermoid idiopatik sendromlar a. Eozinofilif fasiitis b. Eozinofilia miyaljia sendromu 4. Müsinozis a. Skleroderma b. Skleromiksödem 5. Kimyasal veya ilaçlarla olu ş an sklerozis (Polivinil klor, silikon, bleomisin) 6. Metabolik a. Porfiria kutanea tarda b. Karsinoid sendrom 7. Vibratuvar zedelenmeSkleroderma Juvenil skleroderma nadirdir. ? Bütün skleroderma vakalar ı n ı n ? %3 ’ ünden daha az ı 16 ya ş ı n alt ı nda görülür. Sklerodermal ı çocuklar ı n 1/15 ’ inde ? sistemik form geli ş ir. K/E:3/1 ?Skleroderma Etiyolojisi-1 Etiyolojisi bilinmiyor. ? LS ’ l ı hastalarda otoimmün hastal ı klar s ı k görülür. (otoimmün ? orijin) Vasküler ve endotelyal de ğ i ş iklikler (Endotelin, NO, superoksit ? anyonlar ı ) Vasküler sitotoksik faktörler ? Adhezyon molekülleri ? İ mmünolojik aktivite ? Otoantikorlar: Sklerodermal ı hastalar ı n kan ı nda Scl-70 (%15-20), ? sentromer antijenleri (%25-30), RNA I-II-III (%20) antijenlerine kar ş ı antikor saptanm ı ş t ı r. Scl-70 çok sensitif olmamas ı na ra ğ men spesifitesi yüksektir. ?Sklerodermada Klinik Çocuklarda sistemik sklerozis, LS ’ dan daha az görülür. ? LS genellikle cilt ve ciltalt ı dokusunda s ı n ı rl ı kal ı r. ? SSc ’ lu hastalar ı n küçük miktar ı nda iç organ ? tutulumlar ı olabilir. %90 ’ dan fazla Raynaud fenomeni vard ı r. ?Sistemik Sklerozis Kal ı nla ş m ı ş , sklerotik cilt lezyonlar ı ve etkilenme derecelerine ? göre bulgu veren anormal vaskulatuvar (Raynaud fenomeni), muskuloskeletal, renal pulmoner, kardiyak ve gastrointestinal sistem gibi multipl organ sistemlerini tutan heterojen hastal ı k grubudur. Yayg ı n cilt tutulumlu SSk:Generalize skleroderman ı n erken ? dönemde ellerin ve ayaklar ı n ş i ş mesi ile juvenil artriti taklit eder. Bu semptomlar Raynaud fenomeni ortaya ç ı kmadan önce görülür. Bu tabloda artralji, eklemlerde hareket k ı s ı tl ı l ığı , tendon krepitasyonlar ı , kilo kayb ı , halsizlik, gastrointestinal semptomlar, eforla ortaya ç ı kan dispne gibi bulgu ve ş ikayetler görülebilir. Visseral tutulumlar uzun süre asemptomatiktir. ? Bu nedenle hasta disfaji, diyare, miyalji ve solunum s ı k ı nt ı s ı ? yönünden dikkatle sorgulanmal ı d ı r. Visseral tutulum bu hastalarda yayg ı nd ı r.S ı n ı rl ı Cilt Tutulumlu SSk (CREST) a. Raynaud fenomeni b. Cild de ğ i ş iklikleri sadece akral bölgelerde görülür (yüz, boyun, önkol ve ayak) c. Pulmoner hipertansiyon, trigeminal nevralji, cild kalsifikasyonlar ı , telenjiektaziler ve GIS tutulum hastal ığı n ba ş lang ı c ı ndan sonra 10-15 y ı l gibi geç dönemde görülür. d. Hastalar ı n %70-80 ’ inde anti-sentromer antikorlar ı saptan ı r. e. T ı rnak yata ğı kapillerlerinde sadece geni ş leme vard ı r.SSK ’ da Sistem Bulgular ı Vasküler hastal ı k: Raynaud fenomeni, HT, renal kriz ? Renal tutulum: SSk ’ lu çocuklar ı n %50 ’ sinden fazlas ı nda ilk 3 y ı l ? içinde renal bulgular ortaya ç ı kar. GIS bulgular ı : (%90). En erken bulgu özefageal tutulumdur. ? GÖR, striktür formasyonu, anormal motilite. Konstipasyon, diyare, anal inkontinans, abdominal huzursuzluk. Akci ğ er tutulumu: (%70). İ nterstisyel tutuluma ba ğ l ı pulmoner ? fibrozis ve vasküler tutuluma ba ğ l ı pulmoner hipertansiyon geli ş ir. Dispne, pulmoner hipertansiyon Kardiyak tutulum: Prognoz kötüdür. Perikardit, perikardiyal ? effüzyon, miyokardiyal fibrozis, konjestif kalp yetmezli ğ i, miyokardit, aritmiler Kas-iskelet tutulumu: Artralji, miyalji, cilt bulgular ı ?SSk Laboratuvar Bulgular ı ESR normal. ? İ zole ESR yüksekli ğ i kötü prognoz kriteridir. ? Kanama, malabsorpsiyona ba ğ l ı kr. Hastal ı k ? anemisi görülür. Renal tutuluma ba ğ l ı mikroanjiyopatik ? hemoltik anemi geli ş ebilir. Hipergamaglobulinemi ? RF (+) (%25) ? ANA (+) (%90) ?Sklerodermada Tan ı Raynaud fenomeninin genç ya ş ta a. ba ş lam ı ş olmas ı Digital ülserler ile birlikte bulunmas ı b. Otoantikorlar ı n bulunmas ı (ANA gibi) c. T ı rnak yata ğı kapiller loop d. anormallikleriTedavi Vasküler tedavi: ACE inhibitörü, antifibrotik tedavi) ? Raynaud fenomeni tedavisi: ? Nonfarmakolojik tedavi (sigara b ı rak ı lmal ı , s ı cak tutmal ı , ? fiziksel egzersizler) Farmakolojik tedavi: (Ca kanal blokerleri, alfa-bl ş oker, ACE ? inhibitörleri, parenteral vazodilatörler) Cerrahi tedavi (servikal sempatektomi, lomber sempatektomi, ? radikal mikroarteriyolizis) İ mmünmodülasyon tedavisi (siklofosfamid, kortiosteroidler, ? azotioprin) Antifibrotik ilaçlar (D-penisilamin, interferon-alfa, interferon- ? gama, kol ş isin, calcitriolJuvenil Spondilartropatiler Juvenil SpA ba ş l ığı , 16 ya ş alt ı ndaki çocuklarda, ? özellikle alt ekstremite ve aksiyel eklemlerde artrit, entesit, yapan ve HLA B27 ile yak ı n ili ş kisi olan seronegatif inflamatuvar bir grup hastal ığı kapsar. Ortak özellikleri: erkek çocuklar ı nda görülmeleri, 9 ? ya ş ı ndan sonra s ı k ortay ç ı kmalar ı , akut iritis varl ığı ve pozitif aile hikayesi say ı labilir.JSpA (Entesit ile ili ş kili artritler) Juvenil ankilozan spondilit (JAS) ? Reaktif artritler ? Reiter sendromu ? İ nflamatuvar barsak hastal ı klar ı ile ili ş kili ? artritler Sedef artriti ? Seronegatif entesopatiler ?JSpA Epidemiyeloji JAS prevelans ı 11-86/100.000 çocuk ? Büyük çocuk ve adolesanlarda daha ? fazla görülür. Aileseldir. ? HLA-B27 (+) %90 ?JSpA Patogenez Tenosinovitis ? Periostitis ? Enthesitis (ligaman, tendon, fasia ve kapsüllerin ? kemi ğ e ba ğ lanma yerinde inflamasyon) Kronik inflamasyon ? Yeti ş kinlerde ligamentlerin kalsifikasyonu ve ? eklemlerde füzyon geli ş ir. Kronik reaktif artrit enterik enfeksiyonlar ı takiben ? geli ş ir (Nontifoid salmonella, ş igella, Yersinia enterokolitika, Kampilobakter jejuni, Kriptosporidium parvum, Giardia intestinalis) GU enfeksiyonunu takiben (Klamidya trakhomatis) ?JSpA Klinik JAS: ? Oligoartrit ? Entesitis ? Aksiyal iskelet tutulumu, sakroileit ? Ate ş , kilo kayb ı ?Behçet Hastal ığı Rekürrent oral ve genital ülserler, relaps ? gösteren üveitle karakterize bir multisistem hastal ı kt ı r. Kutanöz, atritik, nörolojik, vasküler ve ? gastrointestinal tablosu belirgindir. Nadiren ate ş , or ş it, miyozit, perikardit, nefrit, ? splenomagali ve amiloidoz görülür. Asyada ve Akdeniz çevresinde ya ş ayanlarda ? daha fazla görülür. Prevelans: %5 ?Behçet Hastal ığı Etiyoloji Neden bilinmiyor. ? HLA- B5, HLA-B51 birlikteli ğ i ? Küçük ve orta çapl ı arterlerde vaskülit, ? fibrinoid nektoz ve damar lümenlerinde t ı kan ı kl ı k yapar. Aorta ve pulmoner arterde nekroz ve ? granülamatöz inflamasyona yol açar.Behçet Hastal ığı Klini ğ i Klinik tablo çek geni ş tir (Ataklar halinde gelebilir, süresi de ğ i ş ken ? olabilir) Ağ r ı l ı oral ülserler (2-10 mm, etraf ı eritemli) günler ve haftalar ? boyunca sürebilir, skar b ı rakmadan iyile ş ir. Genital ülserler ? Cilt tutulumu: Eritema nodozum, pseudofollikülitis, ? papulopüstüler lezyonlar, akneiform lezyonlar. Kutanöz paterji görülür. ( İğ ne ile delinen yerde ciltte 24-48 saat ? sonra steril eritematöz püstül gelid ş ir) Göz bulgular ı : (anterior veya posterior üveit, retinal vaskülit) ? Artrit (akuti rekürrent, asimetrik, poliartiküler, büyük eklemleri ? tutar) MSS tutulumu: Meningoensefalit, kranial sinir palsisi, psikoz ? ?Behçet Hastal ığı (Laboratuvar) Diagnostik tan ı testi yoktur. ? HLA-B5, HLA-B51 (+) ? Tedavi: ? Kortikosteroid ? Kol ş isin ? Klorambusil ? Azotioprin ? Siklosporin ?SLEDermatomyozitDermatomyozitDermatomyozitMorfeaMorfeaMorfeaSLESLESLESLEDermatomyozit