Çocuk Nörolojisi Koma ve Beyin Ölümü Koma ve Beyin Ölümü Dr. Çetin Okuyaz Çocuk Sağlığı ve Hast. AD Çocuk Nöroloji BD Bilinç • Şuur açık-koopere Şuur • Letarji • Obtundasyon • Stupor • Ağrılı uyaranları lokalize ediyor • Ağrılı uyaranlara amaçsız ekstremite yanıtı veriyor • Ağrılı uyaranlara sabit fleksör yanıt • Ağrılı uyaranlara sabit ekstensör yanıt • Ağrılı uyaranlara yanıt yok Koma Koma • Acil bir durumdur • Süratle doğru tanı koymak ve uygun tedavi başlamak hayat kurtarıcıdır • Vital bulguların süratle stabilize edilmesi gerekir • Koma değerlendirmesi için çeşitli ölçekler kullanılır (GCS) Glasgow Koma Skalası • Göz Açma • Kendiliğinden 4 • Sözlü uyarı ile 3 • Ağrı ile 2 • Yanıt yok 1 • En İyi Motor Yanıt • Sözlü uyaranları yapar 6 • Ağrıyı lokalize eder 5 • Ağrıdan kaçar 4 • Ağrıya fleksiyon yanıtı 3 • Ağrıya ekstensiyon yanıtı 2 • Yanıt yok 1 Glasgow Koma Skalası • En iyi Sözel Yanıt • Oryente 5 • Konfüze 4 • Anlamsız sözler 3 • Anlamsız sesler 2 • Yanıt yok 1 Glasgow Koma Skalası (Süt Çocukları İçin) • Göz Açma • Kendiliğinden 4 • Konuşma ile 3 • Ağrı ile 2 • Yanıt yok 1 • En İyi Motor Yanıt • Normal spontan hareketler 6 • Dokunmakla ekstremitesini çeker 5 • Ağrıdan kaçar 4 • Ağrıya fleksiyon yanıtı 3 • Ağrıya ekstensiyon yanıtı 2 • Yanıt yok 1 • En iyi Sözel Yanıt – Gülümser, ses çıkarır, objeleri takip eder 5 – İrritabldır, ağlar fakat avutulabilir 4 – Ağrılı uyaranla ağlar 3 – Ağrılı uyaranla inler 2 – Yanıt yok 1 Glasgow Koma Skalası (Süt Çocukları İçin) Glasgow Koma Skalası • GCS Toplam=13-15 ise hafif kafa travması • GCS Toplam=9-12 ise orta derecede kafa travması • GCS Toplam ?8 ise ağır kafa travması • GCS kafa travmalarını değerlendirmekte kullanıldığı gibi diğer tüm nedenlere bağlı şuur değişikliklerinin değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Öykü • Olabildiğince ayrıntılı olmalıdır • Koma ani mi ?, tedrici mi ? • Hasta DM’li ise en son insülin dozu ne zaman yapıldı ? Öğün atlamış mı ? Aşırı egzersiz yapmış mı ? • Ev de ilaç kullanan bir var mı ? Ortalıkta ilaç kutusu bulundu mu? Öykü • Komaya eşlik eden kusma ?, letarji ?, nöbet ? Metabolik hast. ? • Hastada nöbet öyküsü var mı? SE • Böbrek hastalığı var mı ? Üremi ? HT ? • Konj. Kalp hastalığı ? Beyin absesi ? İnme ? • HT, AVM ? SAK ? • İK patolojilerde gözler hasta hemisfere bakar Muayene • HT, Bradikardi ? KİBAS ? • Cussmaul solunumu ? Asidoz ? DKA ? Üremi ? • Ciltte koyu kiraz kırmızısı renk ? CO zehirlenmesi • Ağızda meyve kokusu ? DKA ? • Ağızda çürük meyve kokusu ? Hepatik koma ? Muayene • Ense sertliği ? SAK ? • İğne başı pupil ? Pons kanaması ? Barbitürat-Organik fosfor-Narkotik ilaç zehirlenmesi ? • Anizokori ? Herniasyon ? • Papil stazı ? KİBAS ? • Fokal nörolojik kusur ? Tedavi • Travma ile gelen şuur’u kapalı hasta aksi ispatlanan kadar servikal travma olarak kabul edilir • Damar yolu açılır • Hematolojik ve biyokimyasal incelemeler • Kan sayımı, Ca, P, Glu, Kan gazları, KCFT, PT, PTT • Metabolik taramalar için idrar örneği sakla • 2 ml/kg %10 Dx puşe Tedavi • İdrar çıkışını takip et • NG tüp tak • Kranyal görüntüleme iste • İKB monitörizasyonu yap – SPB=OAB-İKB • Normal İKB YD’da 6-10 mmHg • Süt çocuğu 10-15 mmHg • Büyük Çocuk 16-19 mmHg • SPB en az 40 mmHg olmalı, o nedenle TA en az İKB+50 mmHg olmalıdır • Neden yönelik ve destekleyici olmalıdır Tedavi Beyin Ölümü • Tanım: Korteks ve beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybedilmesi durumuna denir. • Öykü: – Koma nedeni düzeltilemez ve geri dönüşümsüz olmalıdır – Koma nedeni SSS depresanı bir ilaç alımı ya da şüphesi olmamalıdır Beyin Ölümü Tanı Kriterleri • Fizik muayene: – Koma ve apne – Beyin sapı fonksiyonlarının yokluğu • Orta hatta fiks dilate pupil • Okülosefalik ve kalorik test negatif • Kornea, öğürme, öksürük gibi beyin sapı kökenli reflekslerin yokluğu • Apne testi ile solunum çabasının olmadığı gösterilir Beyin Ölümü Tanı Kriterleri • Fizik muayene: – Koma ve apne – Beyin sapı fonksiyonlarının yokluğu – Hasta hipotermik, hipotansif olmamalıdır – Spinal hareketler dışında hareket olmamalı – Yaşa uygun minimun gözlem süresi dolmuş olmalıdır Beyin Ölümü Tanı Kriterleri • Gözlem süresi – 7 gün-2 ay: 48 saat ara ile iki kez muayene, ve EEG’de değişiklik olmamalıdır – 2 ay-1 yaş: 24 saat ara ile iki muayene, ya da ilk EEG düz çizmeli ve doğrulayıcı testlerde beyin perfüzyonu olmadığı gösterilmelidir – 1 yaş üstü: 24 saat ara ile iki muayene, doğrulayıcı testler opsiyonel Beyin Ölümü Tanı Kriterleri • Tanıyı erken doğrulamak transplantasyon şansını arttırır. • Doğrulayıcı testler: – EEG, BAER – Anjiografi (konvansiyonel, MRG, radionükleid) – SPECT – MRS, DW-MRG Beyin Ölümü Doğrulayıcı Testler SPECT Boş Kafa Görünümü Beyin Ölümü Tanı Sonrası • Durum aileye bildirilir • Aile izin verirse organ tranplantasyonu için hazırlık yapılır • Tanı sonrası kesinlikle tıbbi destek kesilmez, ölümü sağlayacak bir ilaç uygulaması yapılmaz • Bu tür uygulamalar TCK’da cinayete denk.