5 - Göz Hastalıkları Konjonktiva Hastalıkları ve Trahom KORAY GÜMÜ Ş , MD, FEBO " Doçent Doktor " " Erciyes Üniversitesi Tp Fakültesi ! Göz Hastalklar Anabilim Dal ! 1 "?? ? Epitel tabakas, 2-5 sral hücreler den olu şur " ?? ? Stroma tabakas, iyi vaskülarize bir ba ğ dokusu yapsndadr. " ?? ? Y üzeyel tabaka lenfoid dokudan zengindir. " ?? ? Derin tabaka ise fibröz yapdadr. " 2 "?? ? Mukus sekresyon u yapan bezler ( Goblet hücreleri, Henle kriptleri ve Manz bezleri ) konjonktivann epitel katnda bulunurlar. " ?? ? Aköz sekresyon u yapan yardmc gözya ş bezleri (Wolfring ve Krause) ise konjonktiva stromasnda bulunurlar. " " ?? ?Fornikslerde yerle şim daha fazladr. " 3 ??? K onjonktiva 2 bölgeye ayrlr: " 1. Kapak konjonktivas (Tarsal) " 2. Bulbus konjonktivas (Bulber) " 4 "?? ? Konjonktivann kan dola şm ön silier ve palpebral arte rler " ?? ? İ nnervasyonu 5. kafa çifti N. trigeminusun oftalmik dal " ?? ? Lenfatik preaurikuler ve submandibuler nodüllere " 5 " 1. Ak ı nt ı (Çapaklanma - sekresyon): ? ? Seroz sekresyon : Viral ve toksik nedenleri ? ? Mukoz sekresyon: Vernal konjonktivit ile keratokonjonktivit siccay ı ( Kuru göz sendromu ) 6 ??? Bulgular ! ? ? Pürülan sekresyon: B akteriyel konjonktiviti " ? ? Mukopürülan sekresyon: K lamid y al enfeksiyonlar ve nispeten a ğr bakteriyel konjonktiviti dü şündürür. " 7 "2. Hiperemi (Kzarklk) ! 8 " 3. Ödem (Kemozis) !? ? 4. Papiller olu ş umlar: ! 9 " Hiperplastik konjonktival epitelinden olu şurlar. " " Projeksiyonlarn ortasnda damar ve kronik inflamasyon hücreleri yer alr. " " Allerjik konjonktivitler " Bakteriyel enfeksiyonlar " Kontak lens kullanm " Süperior limbik keratokonjonktivit Floppy kapak sendromu " Kronik blefarit " "10 " ?? ? 5.Follikül : ! Stromadaki lenfoid doku hiperplazisidir. " " Her follikül etrafnda damar yaps vardr. " Viral konjonktivitler, " Klamidyal konjonktivitler, " Parinaud oküloglandüler sendrom, " Topikal ilaçlara kar ş olan hipersensitivite "? ? 6.   Membran : ! ? ? Yalanc membran nedenleri: A denovirus konj , odunsu kon j , gonokok al konj ve otoimmün konj ., Stevens-Johnson sendromu " ? ? Gerçek membran nedenleri: D ifteri ve B- hemolitik Streptokok enfeksiyonlar srasnda görülür . " 11 "12 ???? ? 7. Subkonjonktival kanama (hemoraji): ! 13 " S. Pneumonia ve H. Aegyptius ile olan konjonktivitlerde de görülebilir. !? ? 8. Semblefaron: ! 14 "? ? 9. LAP: Lenfadenopati ! 15 " Viral Konjonktivitler " Klamidyal Konjonktivitler " Gonokokal Konjonktivitler " Parinaud Sendromu " "* ? Ka şnt varsa bu alerji dir. " * ? Yanma ve batma varsa tablo kuru göz dür. " * ? Sabah çapaklanma ve yap şma varsa, " bakteriyel konjonktivit dü şünülmelidir. " 16 "" Bakteriyel " " Viral " " Allerjik " " Klamidyal " " İ r r itatif " " Dev Papiller " " Yeni do ğ an " 17 "" Hastann ya ş " " Unilateral / bilateral " " Aile öyküsü " " Kontakt lens " " Çevresel " " Reçetesiz satlan ilaçlar " " Yabanc cisim hissi " " Yakn zamanda bir t ravma/ ameliyat " " Ba ğ lantl sistemik bir hastalk " " Süreklilik " " Ka şnt " " Maruziyetler " 18 "" Göz k apa ğ derisi " " Unilateral / bilateral " " Lokalize / yaygn kzarklk " " Normal pupil " " Kornea ile ili şki " " Aknt: sulu ya da mukopürülan " " Parlak krmz refle (4 ya ş ve alt) " " Berrak o ptik sinir görüntüsü " 19 "?? ? Stafilokokus epidermitis, " ?? ? S tafilokokus aureus, " ?? ? H emofilus Influenza " ?? ? S treptekoklar " 20 "?? ? S emptomlar : " ?? ? Çapaklanma, a ğ r, ve irritasyon belirtilerinden (yanma, batma, lakrimasyon ve fotofobi) " ?? ? Muayene bulgusu : " ?? ? Sekresyon, kemozis , hiperemi " ?? ? Tan : K linik " 21 "? ? Fusidik Asit (Fucithalmic) ! ? ? Kloramfenikol " ? ? Siproflokzasin " ? ? Oflokzasin " ? ? Tobramisin " ? ? Neomisin " ? ? Neosporin " ? ? Florokinolon grubu antibiyotikler " 22 "" Gr (-) diplokok: Neisseria Gonorrhoeae " " Gonokoksik üriner enfeksiyona sekonder " " Erkeklerde: Üretrit " " Kadnlarda: P İ H " " Genellikle gonokoksik servisiti olan annelerin do ğ umlarn takiben do ğ umdan sonraki ilk 72 saat içerisinde ortaya çkar . " 23 "24 " " Uygun şekilde tedavi edilmeyen ki şilerde kornea ülseri, anterior stafilom, perforasyon ve panoftalmi geli şebilir . "Konjonktival yaymada PMN l ö kositler " içerisinde kahve çekirde ğ i şeklinde Gr (-) " mikroorganizm a l a r " " " 25 "Yat ş. " Bol irrigasyon ile temizlik. " Topikal Gentamisin / Basitrasin " " Sistemik Tedavi: " " Cefoxitin 1 gr iv " " Cefotaxime 500 mg 4x1 iv " " Spektinomisin 2 gr im. (Penisiline dirençli olgularda) " " " 26 "" Adenovirus " " Herpes simple x " " Herpes zoster " " Vari s ella " " Molluscum contagiousum " " Akut hemorajik " 27 "? ? Genellikle tek tarafldrlar . " ? ? Sklkla geçirilmi ş bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çkarlar. " 28 "? ? Genel olarak klinik: " ? ? İ rritasyon belirtileri çok şiddetlidir, " ? ? Sekresyonu seröz karakterdedir, " ? ? Kapak konjonktivasnda foliküler yaplar görülür, " ? ? Preauriküler lenfadenopati görülebilir, " ? ? Özellikle adenovirüsler korneada diffüz şekilde epitelial ve subepitelial infiltrasyonlar olu ştururlar. " 29 "? ? Faringokonjonktival Ate ş (PCF) " ? ? Tip 3 ve 7 adenovirus " ? ? Tek tarafl / çift tarafl " ? ? Ş iddetli farenjit ve ate ş " ? ? Pre-auri küler lenf nodlar sktr " ? ? M inimal kornea tutulumu " ? ? Oldukça bula şcdr " 30 "? ? Epidemi k Kerato konjonktivit (EKC) " ? ? T i p 8 ve 19 adenovirus " ? ? Subepit elyal korneal infiltratlar sktr " ? ? Pre-auri külar lenf nodlar sktr " ? ? Süre : 7 – 14 gün, 2 haftada spontan düzelme olur " ? ? Oldukça bula şcdr " 31 "32 "" Tek tarafl / çift tarafl " " Klinik olarak su çiçe ğ i ile ili şkilidir " " Kapak kenar ve konjonktivada, genellikle de limbusta papiller lezyonlar vardr " " Lezyonlar görme kaybna neden olmaz " " Sistemik hastalk iyile ştikçe, konjonktival bulgular da kaybolur " 33 "? ? Onkojenik virus tarafndan meydana gelir. " ? ? Yakn temasla bula şr. " ? ? Gençlerde sktr. " ? ? Göbekli nodül şeklindedir. " ? ? Konjonktivada folliküler cevap olur. " ? ? Tedavide: " ? ? Tra ş eksizyonu, " ? ? Kriyoterapi, " ? ? Koterizasyon. " 34 "" Herhangi bir ya şta primer enfeksiyon " " Tek tarafl " " Kapakta ödem ve deri vezikülleri ile karakterizedir. " " Sulu bir aknt vardr. " " Konjonktivada folliküler bir cevap vardr. " " LAP a ğ rldr. " " Keratit nadirdir. " " Tedavisi: Antiviral (21 gün) " " " Amaç: Keratit olu şumunu önlemek " 35 "36 "? ? Herpes d şnda di ğ er virüslerle olu şan viral konjonktivitlerin spesifik bir tedavisi yoktur. " ? ? Spontan düzelir. " ? ? Adenovirüslerle olu şanlarda keratit bulgular varsa, kortikosteroidli damla ve pomadlar (Herpes ekarte edilmi ş olmaldr) . " ? ? Herpes virüs : A siklovir (Zovirax) " 37 " Viral Konjonktivitlerde Tedavi !?? ? C. Trachomatis: Özellikle kolumlar epiteli etkiler " ?? ? Zorunlu hücre içidir. " ?? ? Gözde iki türde enfeksiyona neden olurlar. " ?? ? A, B, Ba ve C serotipleri : Traho m " ?? ? D ve K serotipleri : Eri şkin İ nkluzyonlu Konjonktiviti " 38 "39 " “ Elementary body ” " Fagositozla içeri alnyor " Aktif " “ Reticulate body ” " “ Elementary body ” " RB bölünerek ço ğ alyor ! Tekrar EB olu ş uyor ! Hücre lizisi oluyor ! Döngü tekrar ba ş lyor ! 48-72 saat " Bula şmada çok önemli "40 ????? ? Eri ş kin İ nkluzyonlu Konjonktivit: ! ! ! Konjonktivit genelde tek tarafldr ve akut olarak ba şlar. " " " Kapaklarda ödem, mükopürülan bir sekresyon vardr. " " " " Önce papilla sonra dev folliküller olu şur. ( özellikle alt fornikste ) " " " LAP (a ğ rszdr) ! ! ! Korneal tutulum olabilir. (Marjinal infiltratlar olabilir.) " 41 " Klamidyal Konjonktivitler !42 ????? ? Trahom: ! ! ? ? Trahom, dünyada önemli körlük neden lerinden dir. " ? ? Trahom C . trachomatis A, B, Ba, C serotipleri " ? ? İ nkübasyon periodu 5-14 gün arasnda (ortalama 7 gün) " ? ? Çocuklarda ba şlangç sinsidir . " ? ? Eri şkinlerde ise akut ya da subakut olarak ba şlar, komplikasyonlar erken dönemde ortaya çkar. " 43 " Klamidyal Konjonktivitler !! 1-Ba ş langç D önem i: ! ! o ? Trahomun en çok bula şc oldu ğ u dönem bu dönemdir. Akut bakteriyel konjonktivite benzer. " o ? Üst tars konjonktivas altnda papiller hipertrofi ve küçük folliküller vardr. " o ? S er ö z sekresyon mevcuttur. " o ? Konjonktiva da hiperemi, krmz kadife manzaras tipiktir. " o ? Biomikroskop ile görülebilecek kadar pannus , " o ? Korneada noktasal keratit olu şur. " 44 "  2- Florit dönem ( Olgunla ş ma dönemi): ! " ?? ? Tars konjonktivasnda kalnla şma ve hiperemide artma " ?? ? Papiller olu şumlar arasndaki folliküler belirginle şir. " ?? ? Tars konjonktivas pürtüklü bir durum alr. " ?? ? Pannus çplak gözlede görülebilir. " ?? ? Limbusta lokalizasyon gösteren folliküler olu şumlar (Herbert nodülleri) bulunur. " 45 "! 3- Preskatrisiyel dönem: ! ! o ? Konjonktival hiperemi ve infiltrasyon azalr. " o ? Herbert çukurlar " o ? Ülserlerin skatrizasyonu ile kapak kenarna paralel fibrozis hatt olu şur ( Arlt çizgileri ) . " o ? Pannusta gerileme meydana gelir . " o ? Entropium ve trikiyazis gibi komplikasyonlar görülür. " 46 "! 4- Skatrisiyel dönem: ! ! ! Tip 1 ve 3 kollajenle tip 4 ve 5 yer de ğ i ştiriyor ! ! o ? Trahom komplikasyonlarnn olu ştu ğ u dönemdir. " o ? Goblet hücrelerinin tahribine ba ğ l olarak kuru göz sendromu , kserozis, " " " o ? Skatrisyel entropium , " o ? Tri k i y azis , " o ? S em blefaron , " o ? Mekanik tipte p i tozis , " o ? Kornea bulankl ğ , pannusta nedbele şme, " o ? Korneada ülserler, perforasyon, " o ? Körlük meydana gelir. " 47 "48 ???! ? ? Giemsa Sitolojisi: Konjonktiva kazntlarnn Giemsa ile boyanmas ile epitel hücre nükleusunun üzerine yerle şmi ş inklüzyon cisimleri görülür .    (en pratik yöntem)  " ? ? Direkt florosein monoklonal antikor " ? ? EL İ SA " ? ? PCR (en iyi yöntem) ! " 49 "! S: Surgery (Cerrahi tedavi) " A: Antibiyotikle tedavi " F: Facial cleanliness " E: Enviromental change (Çevresel tedbirler) " " ? ? Oral Azitromisin ve tetrasiklin göz pomad " ? ? Çocuk: 20 mg/kg tek doz " ? ? Eri şkin: 1 gr tek doz " ? ? Tetrasiklin göz pomad 2 x 1/ 6 hafta " " 50 " " Do ğ umu takiben ilk bir ayda ortaya çkan konjonktival inflamasyonlara bu isim verilir. " " Etkenler ve i nkübasyon süreleri şöyledir: " ? ? Kimyasal (gümü t nitrat allerjisi)----- - Birkaç saat " ? ? Gonokoksik--------------------------------2 - 4 gün " ? ? Bakteriyel----------------------------------4 - 5 gün " ? ? Herpes simpleks--------------------------5 - 7 gün " ? ? Klamidyal-----------------------------------5 - 14 gün " 51 "52 ???? ? Allerjik Rinokonjonktivit " ? ? Vernal Keratokonjonktivit " ? ? Atopik Keratokonjonktivit " ? ? Dev Papiller Konjonktivit "  " “ E ğ er ka şnt yoksa, ! !! muhtemelen alerji de ğ ildir ” ! !!!! Mark Abelson " 53 "! ! 1-Mevsimsel Allerjik Rinokonjonktivit ! ! Özellikle polenler ve ultraviyole etkendir. " ! Mevsimsel özellik gösterir. " " 2-Perenial Allerjik Rinokonjonktivit ! ! Ev tozlar, hayvan tüyleri etkendir. " " Tüm yl boyunca sürer. " " • ? Ana semptom ka şnt dr. " • ? G özlerde lakrimasyon (ya şarma) , konjonktival hiperemi , kemozis , kapak ödemi. " • ? Tip 1 a şr duyarllk reaksiyonudur. " • ? Üst kapak konjonktivasnda yaygn papiller olu şumlar " 54 "55 ??? Vernal Keratokonjonktivit : " " o ? Ç ocuklarda ve p uberte ça ğndaki gençlerde sktr. " o ? Erkeklerde daha sktr. " o ? Mevsimsel özellik olabilir. " o ? Nisan ve A ğ ustos aylarnda sktr. " o ? Ekzema, astm, saman nezlesi gibi hastalklar olan atopik bünyeli ki şilerde " o ? Aile hikayesi " o ? Serum Ig E düzeyinde artma ve eosinofili " o ? Ka şnt, yanma, sulanma, yabanc cisim hissi, fotofobi gibi semptomlar " o ? %4-6 kalc görsel de ğ i şiklik " 56 "Hastal ğn 3 formu mevcuttur: " 1. Palpebral " 2. Limbal " 3. Miks tip " " ? ? Palpebral: " ? ? K aldrm ta ş manzarasnda dev papiller hipertrofi mevcuttur. " ? ? İ leri evrelerde septumlarda yrtlmalar olur, bol mukus görünümü olur. " ? ? Konjonktiva hiperemiktir. " " " 57 "? ? Limbal: " ? ? Limbusta Horner - Trantas nodülleri bulunur. (nodüllerde ço ğ unlukla eozinofiller bulunur) ! ? ? Korneal tutulum (Keratopati) olabilir: " ? ? Noktasal boyanmalar " ? ? Makroerozyonlar, Tobgy ülserleri " ? ? Plak olu şumlar " ? ? Skarla şma " ? ? Psödogerontoxon " ? ? Kornea kurvatur bozuklu ğ una ba ğ l olarak keratokonus ve astigmatizma " 58 ???Atopik keratokonjonktivit: ! ! Kapaklar krmz, kalnla şm ş, maseredir. " Kronik Staf. blefariti sktr. " Konjonktiva bulgular primer olarak alt forniks ve tarsal konjonktivadadr. " Bulgular ve şikayetler vernal konjonktivite benzer ancak kornea tutulumlar daha ciddidir. " Skatrize Konjonktivit e neden olur " 59 "Dev papiller konjonktivit: " " ? ? Yabanc cisimlere kar ş geli şen konjonktival reaksiyonlardir. " ? ? Uzun zaman kontakt lens takan ki şiler, protez gözler ve göz cerrahisi srasnda kullanlan monofilament sütürlere kar ş olu şur.   " 60 "Polarize caml güne ş gözlükleri " Ş apka " So ğ uk uygulama " " İ laç Tedavisi: " " Mast hücresini stabilize eden ilaçlar " " Anti histaminik ilaçlar (Topikal / Oral) " " Topikal steroidler " " " " 61 "?? ? Konjonktival yaymada Gram boyas " ?? ? Giemsa boyas ile inflamatuar hücrelerin tiplendirilmesi " ?? ? Akut bakteriyel konjonktivitlerde PMN l ö kositler " ?? ? V iral enfeksiyonlarda monosit ve lenfositler " ?? ? Alle rjik konjonktivitlerde eozinofiller " 62 "Kronik inflamatuar bir olaydr. " Orta ya ş grubundaki kadnlarda sktr. " %20-50 olguda tiroid disfonksiyonu vardr. " Remisyon ve alevlenmeler vardr. " Yanma ve batma hissi, fotofobi, mukoid salg mevcuttur. " Papiller hipetrofi mevcuttur. " Üst bulber konjonktivada kalnla şma ve hiperemi mevcuttur. " %25 olguda kuru göz mevcuttur. " " 63 "64 ???? ? Tedavide esas üst kapak ile üst bulber konjonktiva arasndaki a şnmay engellemektir. " ? ? Yumu şak kontakt lensler " ? ? Suni göz ya ş preperatlar " ? ? Topikal Steroid " ? ? Topikal Siklosporin A " ? ? %5 asetil sistein " ? ? Termokoterizasyon " 65 "" Pinguekula: " " Nazal yada temporal limbus kom şulu ğ undaki bulber konjonktivadaki sar-beyaz lezyonlar " " " Histolojik olarak: " " Stromadaki kollajenlerde dejenerasyon, epitelde incelme ve kalsifikasyon " 66 "Pterjiyum: " Korneaya do ğ ru uzanan fibrovasküler dokudur. " Scak iklimlerde sktr. " Kuruluk önemlidir. " 67 "Konkresyon: " Palpebral konjonktivadaki sar- beyaz depozitlerdir. " 68 "! Non-pigmente tümörler : " ?? ? Dermoid kistler " ?? ? Konjonktival papillom (HPV tip 6 ve 11) " ?? ? Bowen hastal ğ (karsinoma in situ) " ?? ? Epitelioma " Pigmente tümörler : " ?? ? Nevüs (En sk rastlanlan konjonktiva tümörleridir) " ?? ? Konjonktival Epitelyal Melanozis (Limbusta sktr) ! ?? ? Konjenital Oküler Melanositozis " ?? ? Melanoma " Vasküler tümörler : " ?? ? Hemanjiom " ?? ? Anjiosarkom " 69 "70 ??? İ ntraepitelial karsin oma ! (Karsinoma in situ –Bowen hastal ğ) " ? ? L imbustan ba şlar. Genellikle alttaki dokulara invaze olmaz. " ? ? İ lk bak şta pter g ium ile kar şabilir. " ? ? Tedavi : Cerrahi eksizyon " 71 "72 ???73 "74 ??? drkorayg@hotmail.com