2 - Deri ve Zührevi Hastalıkları Kontakt Dermatitler KONTAKT DERMAT İ TLER KONTAKT DERMAT İ T-EKZEMA ‘ Ekzema ’ Yunanca ‘ Ec ’ –in üzerine, ‘ ze ’ kaynama, ‘ ma ’ – n ı n sonucu Kaynayarak d ı ş ar ı ç ı kmak, köpürmek “ Dermatitis ” Yunanca Ekzema ile e ş anlaml ı veya ekzemay ı da kapsayan tüm deri inflamasyonlar ı KONTAKT DERMAT İ T Predispoze ki ş ilerde, epidermis ve dermiste d ı ş ar ı dan deriyle temas eden maddelerin tahri ş edici ve allerjen etkisi ile meydana gelen dermoepidermit KONTAKT DERMAT İ T Tüm dermatozlar ı n %4-7 ’ sini Mesleki dermatozlar ı n %50 ’ sini olu ş turur Ülkemizde görülme s ı kl ığı %11-12 KONTAKT DERMAT İ T ETYOLOJ İ K SINIFLAMA İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ TLER Subjektif İ rritan reaksiyon Akut İ rritan Kontakt Dermatit Kümülatif (Kronik) İ rritan Kontakt Dermatit Kimyasal Yan ı k ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Akut Allerjik Kontakt Dermatit Kronik Allerjik Kontakt Dermatit FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER Fototoksik Kontakt Dermatit Fotoallerjik Kontakt Dermatit KONTAKT DERMAT İ T OLU Ş MEKAN İ ZMASINA GÖRE SINIFLAMANON İ MMUNOLOJ İ K MEKAN İ ZMA İ rritan kontakt dermatit Fototoksik kontakt dermatit İ MMUNOLOJ İ K MEKAN İ ZMA Allerjik kontakt dermatit Fotoallerjik kontakt dermatit I- İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T Nonimmunolojik mekanizma ile fiziksel etmenler veya ş imik maddelerin temas ı ile deride olu ş turduklar ı hasara ba ğ l ı tablo Kuvvetli irritanlarla ilk temasta olabilir Zay ı f irritanlarla birkaç temas sonucu geli ş ir İ KD Olu ş umunu Etkileyen Faktörler EKZOJEN FAKTÖRLER İ rritan ı n tipi (yap ı , ph) Miktar ı ve temas süresi Vücut bölgesi (Yüz, genital ve intertriginöz) Vücut ı s ı s ı Mekanik faktörler (Bas ı nç, oklüzyon, abrazyon) İ klim faktörleri (Nem, ı s ı , rüzgar) Meslek ENDOJEN FAKTÖRLER Ya ş ( İ leri ya ş ) Irk Atopi, atopik dermatit varl ığıDeri yüzeyinin özellikleri Tamponlama kapasitesi ? Pigment yo ğ unlu ğ u ? Stratum korneumun kal ı nl ığı ? İ KD VE AKD FARKLARI İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T Herkeste İ lk temastan sonra Lezyonlar yay ı lma e ğ ilimi göstermez irritan maddenin dozunun önemi vard ı r Atopiklerde s ı kt ı r Yanma ş ikayeti ön plandad ı r ALLERJiK KONTAKT DERMAT İ T Predispoze ki ş ilerde Birkaç temas sonras ı Lezyonlar yay ı lma e ğ ilimindedir Dozun önemi çok de ğ ildir Atopiklerde az görülür Ka ş ı nt ı ön plandad ı r İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T PATOGENEZ NON- İ MMUNOLOJ İ K MEKAN İ ZMA Derinin barier fonksiyonunda bozulma Derinin tampon kapasitesi Derinin su tutma kapasitesi Derinin lipid tabakas ı örtüsü Keratinosit nekrozu Epidermal enzim blokaj ı ile DNA sentez ve onar ı m ı bozulurEpidermal protein denaturasyonu İ nflamatuar signal proteinleri uyar ı l ı r İ nflamatuar hücre infiltrasyonu İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K İ RR İ TAN REAKS İ YON T İ PLER İ 1-Subjektif irritan reaksiyon 2-Akut irritan kontakt dermatit 3-Kronik irritan kontakt dermatit 4-Kimyasal yan ı k İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K 1-Subjektif İ rritan Reaksiyon Lezyon yoktur Kimyasalla temas ı takiben saniyeler/ dakikalar içinde Yanma, batma hissi İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K 2-Akut İ rritan Kontakt Dermatit İ rritan veya kostik kimyasal maddelerle tek seferde yo ğ un ş ekilde temas sonucu 3-4 dakika içinde (24 saatten az) ortaya ç ı kan akut deri inflamasyonu Akut İ rritan Kontakt Dermatite Neden Olan Ajanlar Termal hasar yap ı c ı ajanlar S ı cak, so ğ uk, X ı ş ı n ı , iyonize radyasyon, lazer Kimyasal ajanlar Alkali ve asit solusyonlar Organik çözücüler (ksilol, toluen,benzen) Lipid çözücüler (Karbontetraklorür, aseton) Deterjanlar Baz ı bitkiler ve bitkisel ürünler (croton ya ğı , hardal,baz ı meyve sular ı ) Kimyasal sava ş ajanlar ıHavadan al ı nan irritanlar Toz ve buharlar (tala ş , plastik vb.) Akut İ rritan Kontakt Dermatit KL İ N İ K Eritem Vezikül Ödem Bül Doku nekrozu Yanma, s ı zlama Lezyonlar keskin s ı n ı rl ı Yay ı lma e ğ ilimi yok İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K 3-Kronik İ rritan Kontakt Dermatit Primer olarak hasar olu ş turmayan dü ş ük konsantrasyonlu kontakt irritanlar ı n, tekrar tekrar ve uzun süreli, deri ile temas ı sonucu ortaya ç ı kan tablodur En S ı k Rastlanan Kümülatif İ rritan Ajanlar Su Deterjanlar ve sabun Alkali ve asit solusyonlar Organik çözücüler Fiziksel etmenler (güne ş , suni UV) Vücut sekresyonlar ı (tükrük, yara salg ı lar ı ) Kronik İ rritan Kontakt Dermatit KL İ N İ K Akut İ KD ’ e göre daha hafif seyirli Genellikle ellerde Eritem Deskuamasyon Likenifikasyon Ragatlar Nadiren ödem, papul,vezikül İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K 4-Kimyasal Yan ı k Yüksek derecede asit ya da alkali maddelerle temas sonucu dakikalar i çinde meydana gelen ş iddetli deri hasar ı . A ğ r ı l ı eritem ? Vezikülasyon ? Nekrotik eskar ? İ RR İ TAN KONTAKT DERMAT İ T TEDAV İ Koruyucu Önlemler İ rritan ı n tespiti ve kaç ı nma Ki ş inin y ı kanma al ı ş kanl ı klar ı -mesle ğ i-temizleyici, deterjan kullanma s ı kl ığı ? Nötral sabun önerilmeli Atopik yap ı varsa nemlendirici ve ya ğ lar İ ç astar ı pamuktan eldivenler Akut olgularda kurutucu pansumanlar Eau borique, Burow sol. K ı sa süreli topikal kortikosteroidler Sistemik steroidler Geni ş lezyonlarda 60mg2gün, 40mg3gün, 30mg2gün(1.hafta) 20mg (2.hafta) 10mg (3.hafta) II-ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Önceden bir allerjenle duyarlanmay ı takiben,daha sonra ayn ı allerjenle tekrar kar ş ı la ş ma sonucu deride ‘ Tip 4 Gecikmi ş A ş ı r ı Duyarl ı l ı k ’ ile meydana gelen inflamatuar bir yan ı t ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Dermatoloji kliniklerindeki inflamatuar hastal ı klar ı n %5-15 ’ ini olu ş turur Genel populasyondaki s ı kl ığı %1-10 Kad ı n ve erkeklerde e ş it El dermatiti kad ı nlarda fazla Ya ş ı n etkisi az İ nfant ve ya ş l ı larda poison ivy ’ e ba ğ l ı AKD az 70 ya ş üzerinde DNCB ’ e duyarl ı l ı k azal ı r ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Molekül a ğı rl ığı 1000 Daltonun alt ı ndaki bile ş ikler yüksek risk ta ş ı r Allerjenler hapten yap ı s ı ndad ı r. Albumin, globulin ve deri proteinlerine ba ğ lanarak antijenik özellik kazan ı rlar Kuvvetli duyarland ı rma özelli ğ i olanlar (DNCB, poison ivy, neomycin) çabuk ve ş iddetli Dü ş ük duyarland ı rma özelli ğ ine sahip olanlar (nikel, kobalt, lastikteki thiuram) daha geç ve kronik inflamatuar reaksiyona neden olurlar ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T ETK İ LEYEN FAKTÖRLER Allerjenle temas süresi ve s ı kl ığı ? Maddenin konsantrasyonu ? Ailesel yatk ı nl ı k? ? Lokal faktörler ? Fizyolojik tamponlama kapasitesinde bozukluk Str.Corneumun yap ı s ı n ı bozan hastal ı klar Maserasyonun varl ığı Öncesinde kronik kümülatif İ KD varl ığı Anatomik bölge ? Göz kapaklar ı , kulak memesi, genital bölge hassasSaçl ı deri, palmoplantar bölge dirençli Sistemik hastal ı k varl ığı ? Diabet,Hipertiroidizm,OSS hastal ığı nda artarken Ka ş eksi, Lenfoma ve di ğ er kanserler, Steroid kullan ı m ı , psoriasis, atopik dermatitte nadirdir. Hormonlar ? OKS, Hamilelik, gestagen kullan ı m ı , menstruasyon art ı r ı r ETYOLOJ İ DE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER Kozmetikler Saç boyalar ı Parfümler (Berloque) El-yüz kremleri Bonyo ve tra ş malzemeleri İ laçlar Antibiyotikler(neomisin) NSAIDs Lokal anestezikler Diklorofen,paraben Sunscreen Hobiler Boya Solvent Sentetik hamur Bitkiler Krizantem, primula, poison ı vy Metaller Nikel, krom, çimento içindeki kromatlar ETYOLOJ İ DE ROL OYNAYAN FAKTÖRLERMeslek F ı r ı nc ı : Aroma ve baharatlar, limon, tarç ı n,badem ya ğı ? Elektrikçi: Lastik, metaller, yal ı t ı m materyelleri, resinler ? Çiftçi: Pestisitler, havadan bitki fragmanlar ı ? Bahç ı van: Bitkisel allerjenler, lastik, pestisitler ? Kuaför: Perma solusyonlar ı , boyalar, lastik, nikel, kokular ? Evkad ı n ı : G ı da, baharat, lastik, sabun, temizlik maddeleri, kozmetik ? Sa ğ l ı k çal ı ş anlar ı : Lastik, dezenfektanlar (gluteraldehit, formaldehit), ilaçlar ? İ n ş aat i ş çisi: Çimentodaki kromat ve kobalt, resinler, izolasyon köpükleri, lastik ? Metal i ş çisi: Metaller, ya ğ lar, koruyucular,lehim solusyonu ? Ofis çal ı ş anlar ı : Ka ğı t, yaz ı c ı veya fotokopi mürekkebi, tutkal ? Tekstil i ş çisi: Resinler, boyalar, koruyucular, lastik ? ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T YERLE Ş İ M YER İ ve ETKEN Saçl ı deri Ş ampuan,saç boyas ı ,sprey, jöle, topikal ilaçlar Al ı n Saç boyas ı ve spreyleri, ş apka içindeki deri, lastik Göz kapaklar ı Kozmetikler, ş ampuan, el losyonlar ı ,sabun, oje, s ı v ı temizleyiciler, toz ve polenler, topikal göz ilaçlar ı , tra ş malzemeleri Yüz Topikal ilaçlar,kozmetikler, sunscreen,sabun, t ı rnak ve tra ş malzemeleri Kulak memesi İ mitasyon tak ı lar, parfüm, ilaçlar,saç boyas ı , gözlük çerçevesi, saç tokalar ı ,t ı palar ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T YERLE Ş İ M YER İ ve ETKEN Burun ve nazolabial oluk Gözlük çerçevesi, mendil, burun spreyiDudaklar ve a ğı z çevresi Di ş macunu, di ş f ı rças ı , ruj, topikal florlu kortikosteroid, limon, portakal Boyun Kolye, parfüm, elbise yakas ı Aksiller bölge Depilatuar kremler, elbise sentetik ipek, boya Gövde Sütyen, iç çama ş ı r ı , kemer tokas ı , elbiselerin y ı kand ığı deterjan, bitki, deri, giysiler ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T YERLE Ş İ M YER İ ve ETKEN Genital bölge Antiseptikler, topikal ilaçlar, petler, kondom,lastik Perianal bölge Suppozutuarlar, g ı dalar, tuvalet ka ğı d ı ,depilatuarlar, giysiler El ve kollar Mesleki dermatit sahas ı , tak ı lar, bitki, kozmetik, topikal ilaçlar, kauçuk, metaller, deterjanlar, boyalar Bacaklar Giysilerdeki boyalar, çorap, ceplerdeki madeni e ş yalar,kauçuk Ayaklar Ayakkab ı , kauçuk, boya, pudra, çoraplar ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T PATOGENEZ Affarent Faz: Allerjenin T lenfositlerine sunularak tan ı mas ı n ı n sa ğ lanmas ı Efferent Faz: Allerjenin yeniden deriye temas ı ile allerjeni tan ı yan T lenfositlerin bölgeye gelerek enflamasyon olu ş turmas ı 24-48 saatte ortaya ç ı kar Rezolusyon:48-120h ‘ lerde enflamasyonun yat ı ş mas ı ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K AKUT ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Temastan 24-48h, bazen 4-8h sonra ER İ TEM ÖDEM VEZ İ KÜL BÜL Yay ı lma e ğ ilimi Ka ş ı nt ı ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T KL İ N İ K KRON İ K ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T Akut formun gerilememesi /Direkt kronik AKD KENARLARI BEL İ RG İ N L İ KEN İ F İ YE PLAKLAR F İ SSÜRLER DESKUAMASYON Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TANI Anamnez Deri muayenesi Patch testi ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TANI PATCH TEST Akut ve yayg ı n lezyonu olanlarda yap ı lmaz Yanl ı ş (+) Aktivasyona neden olabilir Uluslararas ı Kontakt Dermatit Ara ş t ı rma GrubuStandart Seri Finn Chambers plaklara emdirilirek s ı rta yap ı ş t ı r ı l ı r ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TANI PATCH TEST 48 saat sonra aç ı l ı r 20-60 dakika sonra de ğ erlendirilir 72. ve 96.h de tekrar de ğ erlendirilir ? : Ş üpheli reaksiyon + : Zay ı f reaksiyon (eritem,infiltrsyon) ++: Güçlü reaksiyon (+papul,vezikül) +++:A ş ı r ı reaksiyon (+bül) IR: irritan reaksiyon P: Folliküler reaksiyon ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T AYIRICI TANI irritan kontakt dermatit Erizipel Nörodermit Seboreik dermatit Psoriasis Püstüler bakterid T. manum T. pedis Atopik dermatit ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TEDAV İ ÖNLEMLER Allerjenin uzakla ş t ı r ı lmas ıTopikal /sistemik/oral irritan kimyasal maddelerin yasaklanmas ı Bariyer önlemleri Eldiven Kremler ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TEDAV İ TOP İ KAL TEDAV İ Akut sulant ı l ı leztonlarda %2 Eau Borique, %5 Burow Solusyonu Kronik fissüre lezyonlarda Nemlendirme Islat ı ld ı ktan 3dak sonra:vazelin,ya ğ lar,lanolin içeren krem ve losyonlar,banyo ya ğı , üre Topikal Kortikosteroidler Ka ş ı nt ı ve İ nflamasyonu azalt ı r-Antiproliferatif etki Akut olgularda orta-zay ı f, Kronik olgularda yüksek potent Basit uygulama, ı slak pansuman sonras ı , okluzyon Orta Potent; 8-10 hafta Yüksek Potent; 2hafta, max haftada 50 gr. ALLERJ İ K KONTAKT DERMAT İ T TEDAV İ S İ STEM İ K Antihistaminikler Kortikosteroidler: İ nflamasyon, ödem ş iddetli Etkilenmi ş alan %25 den fazla Topikal tedaviye iyi yan ı t al ı namam ı ş sa 40-60 mg/gün 2-3 hafta PUVA, Banyo-PUVA, UVB: Kronik AKD ’ de PUVA: 3-4kez/hafta-(6-8hafta), 1-2kez/hafta idame UVB: 2 kez/hafta (7aya kadar) 3-FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER Dü ş ük molekül a ğı rl ı kl ı baz ı maddelerin 280-600 nm dalga boyundaki UVnin etkisi ile deride meydana getirdikleri inflamatuar klinik tablo. FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER Reaksiyonun Ş iddeti; Uygulanan maddenin yap ı s ı ve yo ğ unlu ğ una, Deriyle temas süresine, Deriden emilen miktar ı na, I ş ığı n dalga boyu ve ş iddetine, I ş ığ a maruz kalma süresine, Stratum korneumun kal ı nl ığı ve melanin miktar ı na, Deri yüzeyindeki madde ve salg ı lara ba ğ l ı d ı r. FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER Patogenez, klinik ve histolojik özelliklerine göre ikiye ayr ı l ı r; Non-immunolojik mekanizmaya göre olu ş an FOTOTOKS İ K REAKS İ YON İ mmunolojik mekanizma ile olu ş an FOTOALLERJ İ K REAKS İ YON PATOGENEZ FOTOTOKS İ K REAKS İ YON Normalde reaksiyon uyand ı rmayan bir dalga boyu enerjisinin, ı ş ığ a duyarland ı r ı c ı bir madde varl ığı nda, ı ş ı kla ilk temas ı takiben o maddenin molekülleri taraf ı ndan emilerek uyard ığı reaksiyondur. FOTOTOKS İ K REAKS İ YON Duyarland ı r ı c ı sistemik yolla al ı n ı nca Güne ş gören yerlerde 2-6 saat sonra Eritem, Ödem, Vezikül, Fotoonikoliz 24 saatte max. 2-3 gün içinde deskuamasyonla iyile ş ir FOTOTOKS İ K REAKS İ YON Duyarland ı r ı c ı Topikal Al ı n ı nca Katran Dermatiti (kozmetik, ilaç, boya,insektisitlerde) Fitofotodermatit Furokumarin içeren bitkiler Berloque Dermatiti Maddenin temas etti ğ i yerlerde I ş ı k temas ı ndan 12 saat sonra 48 saatte max. 7-14 günde pigmentasyonla iyile ş ir FOTOTOKS İ K REAKS İ YON H İ STOLOJ İ ; Nekrotik keratinositler Toksik epidermal hasar Bazal tabakada melanin art ı ş ı Geç dönemde dermal melanofajlarda da art ı ş olur. Sistemik ilaçlar daha çok dermiste birikerek özellikle mast hücre ve endotel hücre hasar ı yapar AYIRICI TANI; Melasma Rhus dermatiti İ nsect bite FOTOALLERJ İ K REAKS İ YONDuyarland ı r ı c ı n ı n UV etkisi ile deride haptene dönü ş erek Tip IV İ mmunolojik Mekanizmay ı tetiklemesi sonucu geli ş en tablodur. FOTOALLERJ İ K REAKS İ YON Allerjik kontakt dermatit + Güne ş yan ığı Güne ş gören yerlerde 24-72 saat sonra Keskin s ı n ı rl ı ER İ TEM, PAPUL, VEZ İ KÜL 10-14 günde geriler Duyarland ı r ı c ı ile temas kesilmezse kronikle ş ir ve likenifikasyon geli ş ir ? Duyarland ı r ı c ı ile temas kesilse de devam edebilir ? Allerjenin deride depolanmas ı kal ı c ı ı ş ı k reaksiyonuna neden olur ? FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER TANI KL İ N İ K OLARAK AYIRDETMEK ZOR! Fotoallerji yapan maddeler ayn ı zamanda fototoksik reaksiyonlara da yolaçabilir. ANAMNEZ ? KL İ N İ K BEL İ RT İ LER ? FOTOPATCH TEST ? FOTOKONTAKT DERMAT İ TLER TEDAV İ Duyarland ı r ı c ı dan kaç ı nma Güne ş ten korunma Güne ş koruyuculara allerji geli ş mi ş se Titanyum Dioksit içeren fiziksel koruyucular kullan ı lmal ı Aspirin 2 gün 4-6X2-3 tablet Islak pansumanlar Topikal Kortikosteroidler Geni ş ve Kronik vakalarda Sistemik Kortikosteroidler ?Azotiopurin ? PUVA ? Siklosporin /Siklosporin+PUVA ? Danazol ?