3 - Fizyoloji Koroner Dolaşım Selam KORONER DOLAŞIM Prof.Dr.Meral AŞÇIOĞLU Koroner dolaşım dolayısıyla koroner kan akımı miyokardın kanlanmasını sağlar ve aortun başlangıcında semilunar kapakların biraz yukarısından ayrılan sağ ve sol koroner arterler aracılığı ile sağlanır. Koroner Dolaşımının Fizyo-Anatomisi: ? İnsanların %50’ sinde sağ koroner arter daha geniş bir miyokard bölgesinde kanlanmayı sağlar: ? Sağ atriyum ve ventrikülün hemen tamamı ? Sol ventrikülün arka yüzü ? İnterventriküler septumun arka kısmı sağ koroner arterle kanlandırılır. ? İnsanların %20’ sinde ise sol koroner arter daha geniş bir bölgede kanlanmayı sağlar. ? İnsanların %30’ unda da her iki koroner arterin kanlandırdığı alan birbirine eşittir. ? Miyokardın epikardiyal yüzeyinde kanlanma arterlerin büyük dalları ile sağlanır. ? Küçük arterler endokardiyal bölgeye doğru uzanırlar. ? Endokard yüzeyinde 75-100 µ kalınlığındaki kısım gereksinimini doğrudan kalp boşlukları içindeki kandan karşılar. ? Sol ventrikül miyokardından gelen ve koroner venöz kanın büyük bir kısmını oluşturan (koroner venöz dönüşün %75’ i) venöz kan koroner sinus aracılığıyla sağ atriyuma boşaltılır. ? Sağ ventrikül miyokardını oksijenlendirdikten sonra oluşan koroner venöz kan ise anteriyor kardiyak venlerle sağ atriyuma boşaltılır. ? Koroner venöz kanın az bir kısmı küçük thebesian venler aracılığıyla çok az bir kısmı da arteriyoluminal ve arteriyosinüzoidal damarlarla tüm kalp boşluklarına boşaltılır. Koroner kan akımı koroner perfüzyon basıncına bağlı olarak gerçekleşir. Koroner perfüzyon basıncı= Koroner arter basıncı - Koroner ven basıncı/atriyum- ventrikül iç basıncı (Belirleyici:aort basıncı) (belirleyici: sağ atriyum basıncı), Koroner kan akımı dinlenim durumunda 250ml/dak’dır. -Koroner kan akımı azalırsa ne olur? * -Koroner kan akımı hangi durumlarda azalır? * Miyokard iskemisinin belirtileri • Anjina pektoris: miyokard iskemisine bağlı gelişen göğüs ağrısı, • Sol kola yayılan ağrı, • Bulantı, kusma, terleme, • Biyokimyasal değişiklikler ( miyokardiyal kreatin kinaz,kardiyak troponin düzeylerinde artış) . Kalp kası koroner dolaşımındaki arteriyel kanın 100 ml’sinden 7-9 ml O 2 alır. Bu miktar arteriyel kandaki O 2 ’ nin ~ %30’ udur ve gerektiğinde %70’ e kadar çıkabilir. ? Koroner kan akımı sistolde belirgin derecede azalarak fazik değişiklikler gösterir. Fazik değişiklikler özellikle sol ventriküldeki kan akımı için belirgindir. Koroner Kan Akımının Özellikleri Sol ventrikülün koroner kan akımındaki fazik değişikliğin nedeni, sistol sırasında sol ventrikül kasının güçlü kontraksiyonunun damarlar üzerine yaptığı basıdır. Koroner perfüzyon basıncı değerleri (mmHg) Sistolde(vent.) Diyastolde(vent) (Aort P - İç P) (Aort P-İç P) Sol vent. İçin (120 -120) = 0 (80-0) = 80 Sağ vent. için (120 - 25) = 95 (80-8) = 72 Sol atr. İçin (120 – 2) = 118 (80-4) = 76 Sağ atr. İçin (120 – 0) = 120 (80-0) = 80 ? Kontraktil güç yüzeye doğru azaldığı için sistol sırasında epikardiyal arterlerdeki kan akımı azalması subendokardiyal arterlerdekine göre daha azdır. ? Ancak; bu durum subendokardiyal arteriyel pleksusun daha yoğun olması ile kısmen kompense edilir. Bu kompansasyona sinirsel faktörlerde katkıda bulunurlar. Koroner Kan akımının Düzenlenmesi 1. Lokal metabolizma (Dokunun O 2 gereksinimi), 2. Aorta basıncı, 3. Sinirsel faktörler rol alırlar Düzenlemede; 1. Lokal Metabolizmanın Koroner Kan Akımına Etkisi Lokal metabolizma koroner kan akımının temel beliryecisidir.* Nasıl? Miyokard aktivitesindeki artış miyokard metabolizmasını ve O 2 kullanımını artırıp dokudaki O 2 konsantrasyonunu düşürür sonuçta O 2 gereksinimi ile birlikte vazodilatör metabolitlerin doku konsantrasyonu artar ve koroner arter direnci azalır. Bu durumun koroner kan akımına etkisi nasıldır?* Miyokard metabolizmasının artması ile doku konsantrasyonu artan vazodilatör etkili metabolitler ? Adenozin ? K + ? H + ? CO 2 ? Bradikinin ? Bazı prostaglandinler ? Çeşitli adenin nükleotitleri Lokal metabolik faktörler koroner kan akımında 4-5 katlık ( %400-500) artış sağlayabilirler. * Metabolik faktörlere bağlı olarak gelişen koroner vazodilatasyon ve kan akımındaki artış; hem intakt, hem denerve kalpte gözlenir Miyokard aktivitesini belirleyen üç temel faktör vardır; ? Kalp atış hızı, arteriyel basınç Hız X sistolik basınç = ikili çarpım = double product ? Ventrikülün diyastol sonu gerilmesi ( venöz dönüş) ? Kontraktilite 2. Aort basıncının koroner kan akımına etkisi Koroner perfüzyon basıncını belirleyen ögelerden biri olması nedeniyle aort basıncı koroner kan akımının düzenlenmesinde önemlidir. Perfüzyon basıncı Kalp siklusu süresince aort basıncı ve sol ventrikül basıncındaki değişime göre sol ventrikül perfüzyon basıncındaki değişiklik. ? Aort basıncındaki değişikliğe bağlı olarak koroner kan akımı izovolümetrik gevşeme döneminde maksimumdur.* Aort basıncını etkileyen aort kapağı stenozu yada yetmezliği durumlarında koroner kan akımı da bozulur. Aort kapağı stenozunda bozulma nasıldır? Aort kapağı yetmezliğinde bozulma nasıldır? Aort kapağı stenozunda; Sol vetrikül içi P >> aort P Sistolde az olan sol ventrikül kanlanması bu durumda daha da azalıp hemen hemen sıfır olur. Aort kapağı yetmezliğinde Diyastol sırasında ventrükül içi P normal duruma göre yüksektir, aort basıncı da normale göre daha düşüktür. Bu durum subendokardiyal bölgelerin diyastol sırasındaki kanlanmasını azaltır. 3. Sinirsel faktörlerin koroner kan akımına etkisi Kan akımının düzenlenmesinde parasempatik sisteminin rolü çok zayıftır. Sempatik sitimülasyon güçlü koroner vazodilatasyon yapar. Bu vazodilatasyonda öncelikle sempatik etkinliğin inotropik ve kronotropik etkisine bağlı olarak artan metabolizma ve vazodilatör etkili lokal metbolik ürünler rol alır ve direkt konstrüktör etki baskılanır.Ayrıca epikardiyal damarlarda ? reseptörler üzerinden NO aracılığıyla, subendokardiyal bölgelerdeki damarlarda ß reseptörler üzerinden vazodilatasyon gerçekleştirilir.