2 - Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Kronik Böbrek Yetmezliği KRON İ K B Ö BREK YETMEZL İĞİ Doç. Dr. İ smail DURSUN Çocuk Sa ğ l ı ğ ı ve Hastal ı klar ı AD Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Bilim Dal ıHedefler Kronik b ö brek hastal ğ /yetmezli ğ i (KBY) tan m n n ? ö ğ renilmesi KBY’nin ö neminin kavranmas ? KBY nedenlerinin ö ğ renilmesi ? KBY fizyopatoloi ? KBY klinik bulgular ? KBY’nin tedavi ?Ders plan Sorular ? Tan m ? Olgu ? KBY nedenlerinin ö ğ renilmesi ? KBY fizyopatoloi ? KBY klinik bulgular ? KBY’nin tedavi ?Olgu 5 ya ş nda erkek hasta b ü y ü me gerili ğ i, alt ? ekstremitede ş ekil bozuklu ğ u, halsizlik, yorgunluk, i ş tahs zl k ş ikayetleri ile ba ş vurdu. Ö yk ü de: idrar yaparken zorland ğ ve damla damla ? i ş edi ğ i ö ğ renildi. FM: Boy ve kilo <3 persentil , kan bas nc normal, cilt ? kirli-toprak renginde, konjunktiva soluk, x-bacak mevcut Lab: İ drar dansitesi: 1003, pH 6.5 ? Hb : 7,5 g/dl, BUN: 70, kreatinin 4, Ca:8 P:7 ALP 700 PTH: 241, Kan gaz pH 7.15 HCO3: 12 GFH: 15 ml/dk/1.73 m2Olgu devam USG: Bileteral hidro ü reteronefroz, mesane ? trabek ü le İ şeme filmi: PUV, bileteral evre V VUR, ? mesane trabek ü le Tan : KBY (PUV’a ba ğ l )Kronik b ö brek yetmezli ğ i Kronik b ö brek yetmezli ğ i (KBY) fonksiyonel nefron kayb ile birlikte glomer ü ler filtrasyon h z n n (GFH) devaml olarak azald ğ , b ö brek fonksiyonlar n n GER İ G Ö N ÜŞÜ MS Ü Z olarak bozuldu ğ u durumu ifade ederKronik b ö brek hastal ğ tan m A şa ğ daki kriterlerden birinin olmas ? 1 . GFH’de azalma olsun veya olmas n, b ö brekte 3 aydan uzun s ü ren yap sal veya i şlevsel bozukluklarla giden idrar, kan, biyopsi ya da g ö r ü nt ü leme y ö ntemleri ile saptanan bir hasar olmas 2. GFH’n n , 3 ay ve daha uzun s ü re ile 60 ml/dk/1.73 m2’nin alt nda olmasGenel toplumda s kl ğ Evre Prevalans (%) 1 3.3 2 3 3 4.3 4 0.2 5 0.1 Evre GFR Prevalans (%) 1 ?90 64.3 2 60-89 31.2 3 30-59 4.3 4 15-29 0.2 5 <15 0.2 Böbrek hastalar ı nda s ı kl ı k KBY-EP İ DEM İ YOLOJ İ Ç ocuklarda SIKLIK %2.8 KBY ET İ YOLOJ İ North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study USRDS 2008 Ç OCUK ER İ Ş K İ NÇ ocuklarda KBY etiyoloji TND 2009 kay tlarKBY etiyoloji-eri ş kin TND 2009 verileriNORMAL KBYPATOGENEZ Nefrektomize ratlarda kalan sa ğ lam b ö brekte ? zamanla fibrozis ve KBY geli şir Glomer ü ler hasar yok ancak fonksiyonel ve ? yap sal uyum KBY’ye yol a ç arPATOGENEZ -Fonksiyonel uyum- Fonksiyonel nefron azalmas sistemik 1. hipertansiyona yol a ç ar Glomer ü ler arteriyol diren ç azal r 2. Afferent arteriol daha fazla dilate olur 3. Glomer ü l i ç i bas n ç art ş 1. (sistemik HT’a ba ğ l ) Renal plazma ak m nda art ş 2. DEVAM EDEN S İ STEM İ K HTPATOGENEZ -Yap sal uyum- Filtrasyon y ü zeyini art rmak i ç in glomer ü l 1. kapiller yumakta hipertrofi olur Visseral epitelde hipertrofi 2. PODOS İ TLERDE HASAR VE OBL İ TERASYONPATOGENEZ Glomer ü ler hipertrofi İ ntraglomer ü ler HT GLOMER Ü LER YAPISAL BOZUKLUK (Fokal ve segmental skleroz) 1. GLOMER Ü LER FONKS İ YON BOZUKLU Ğ U (Protein ü ri) 2.Fonksiyon g ö ren Nefron kayb 1. Endotel ve mezengial hiperplazi 2. Epitel h ü cre hipertrofi Plazma ak m h z ^ İ ntraglom. bas nc ^ Ptotein ü ri Segmental kapiller kollaps Lokal ileti ^ Hiyalin birirkimi Glomer ü ler hipertrofi Podositlerde obliterasyon ve retraksiyon Epitel h ü cre yo ğ unlu ğ u v Epitel kayb Lokal ileti v UF katsay s v Protein ü rinin renal progresyona etkisi Proksimal tubul h ü cresi Kapiller Proteinler Alb ü min İ mmunoglob ü linler Transferrin Sitokinler B ü y ü me fakt ö rleri Kompleman L Ü MEN İ ntersitisyum Epitel mezengial h ü cre d ö n üşü m üKBY PATOGENEZ HT v Endotel hasar v * Tromboz * Subintimal ba ğ doku birikimi * medial hipertrofi F İ BR İ NO İ D NEKRO Z Skleroze glomer ü l v efferent ak m yoklu ğ u v Tubuler iskemi ^ - CaPO4 birikimi - NH4 birikimi (inflamasyonu art r r) - Protein ü ri (profibrotik madde yap m n art r r)Evre Tan ı m GFR (mL/dk/1.73 m 2 ) 1 Böbrek hasar ı (Normal veya artm ı ş GFR ile birlikte) ?90 2 Hafif GFR azalmas ı 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalmas ı 30-59 4 A ğı r GFR azalmas ı 15-29 5 Böbrek yetmezli ğ i <15 (veya diyaliz)Olgu 5 ya ş nda erkek hasta b ü y ü me gerili ğ i, alt ? ekstremitede ş ekil bozuklu ğ u, halsizlik, yorgunluk, i ş tahs zl k ş ikayetleri ile ba ş vurdu. Ö yk ü de: idrar yaparken zorland ğ ve damla ? damla i ş edi ğ i ö ğ renildi. FM: Boy ve kilo <3 persentil , kan bas nc normal, ? cilt kirli-toprak renginde, konjunktiva soluk, x- bacak mevcut Lab: İ drar dansitesi: 1003, pH 6.5 ? Hb: 7,5 g/dl, BUN: 70, kreatinin 4, Ca:8 P:7 ALP 700 PTH: 241, Kan gaz pH 7.15 HCO3: 12 Ç ocuklarda KBY D üş ü nd ü ren Bulgular Alt hastal ğ na g ö re de ğ i ş ir ? Poli ü ri, polidipsi, nokt ü ri ? Solukluk ? Azotemi ? B ü y ü me gerili ğ i, ra ş itizm ? Yayg n ka ş nt ? Burun kanamalar ? Anoreksi, bulant , kusma ? Ü remik a ğ z kokusu ? Hipervolemi bulgular ? Ailede b ö brek hastal ğ ö yk ü s ü ? Bilateral b ö brek boyutlar nda k üçü lme/hidronefroz- ü reteronefroz ?KBY’de klinik bulgular ve fizyopatolojisi Klinik-Laboratuvar bulgular Nedenleri Azotemi GFH’de azalma Asidoz (GFH<25 oldu ğ unda ortaya ç kar) Amonyum sentezinde azalma HCO3 emiliminde bozulma Net asit at l m nda azalma Sodyum retansiyonu Renin ü retimi Olig ü ri Na kayb Sol ü t di ü rezi Tubuler hasar İ drar konsantrasyon defekti Sol ü t di ü rezi Tubuler hasarKlinik-Laboratuvar bulgular Nedenleri B ü y ü me gerili ğ i (GFH <60 da ba şlar) İ ştahs zl k Anemi Asidoz Renal osteodistrofi GH direnci Hiperpotasemi GFH’de azalma Asidoz K al m Hipoaldesteronizm Renal osteodistrofi (GFH <60 da ba şlar, klinik Bulgular <30 olunca ba şlar) Hiperfosfatemi Aktif vit D yap m bozuk Hipokalsemi Sekonder hiperparatroidi KBY’de klinik bulgular n fizyopatolojisiRenal osteodistrofiKlinik-Laboratuvar bulgular Nedenleri Anemi (GFR<30 oldu ğ unda ) EPO ü retiminde azalma Fe, B12, FA eksikli ğ i Eritrosit ö mr ü nde k salma Kronik inflamasyon Hiperparatroidi İ mmunsupresif ajanlar Hemodiyalizden kay p Kanama ve enfeksiyona yatk nl k Trombosit fonksiyonlar bozuk Gran ü losit fonksiyonlar bozuk H ü cresel immun fonksiyonlar bozuk Diyaliz kateterleri N ö rolojik bulgular ( ü remik ensefalopati, periferik n ö ropati) Ü remi Hipertansiyon KBY’de klinik bulgular n fizyopatolojisiKlinik-Laboratuvar bulgular Nedenleri Hypertension Hipervolemi Renin y ü ksekli ğ i G İ S şikayetleri Gastro ö zefegeal refl ü G İ S motilitesinde azalma Hiperlipidemi Lipoprotein lipaz aktivitesinde azalma Kardiyomiyopati/perikardit Ü remi Hipertansiyon Hipervolemi Glikoz intolerans Dokularda ins ü lin direnci KBY’de klinik bulgular n fizyopatolojisiKBY TANISI Anamnezde KBY d üşü nd ü ren şikayetler ? FM bulgular (Anemi, b ü y ü me gerili ğ i, hipertansiyon, kemik ? de ğ i şiklikleri ) Laboratuvar ? 1. İ drar analizi (stript ve mikroskopi) 2. İ drarda protein/kreatinin 3. Biyokimya - BUN ve serum kreatinin ö l çü mleri - Serum sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, ALP PTH, lipid seviyelerinin belirlenmesi - Tam kan say m -Kan gaz 4. GFH’nin belirlenmesi GFH Kreatinin klirensi ? . 24 saat idrar toplanarak . Serum kreatinin (Schwartz form ü l ü ) İ n ü lin klirensi (Kan=idrar) ? Sistatin C (Proksimal tub ü lden tamam emilir) ? DTPA ( Diethylene triamine pentaacetic acid) ?KBY TANISI G ö r ü nt ü leme y ö ntemleri ? Ultrasonografi Radyon ü klid ç al şmalar (DMSA, DTPA, MAG-3 İ şeme sisto ü reterografisi B ö brek Biyopsisi bulgular : Ç o ğ u zaman yap lmaz ? Etiyolojiden ba ğ ms z Glomer ü llerde segmental veya global skleroz Tubuler atrofi Tubulointerstisyel MNH infiltrasyonunuKBY AYIRICI TANI ABY mi ? ? KBY’nin akut alevlenmesi ? ?B ö brek boyutlar B ö brek Yetmezli ği ABY KBY Geni ş Silendirler “broad casts” Reverzibilite Renal hastal k ö yk ü s ü Hipertansiyon İ drar tetkiki bozukluklar N K üçü k Yok Var Yok Var Kar ş la ş labilir Anemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi, hiperfosfatemi Genellikle vard r Bazen k smi iyile ş me Genellikle tam iyile ş me KBY’li hastalar n de ğ erlendirilmesi 1. ABY mi ? KBY mi ?KBY’li hastalar n de ğ erlendirilmesi Evre Tan ı m GFR (mL/dk/1.73 m 2 ) 1 Böbrek hasar ı (Normal veya artm ı ş GFR ile birlikte) ?90 2 Hafif GFR azalmas ı 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalmas ı 30-59 4 A ğı r GFR azalmas ı 15-29 5 Böbrek yetmezli ğ i <15 (veya diyaliz) GFR: İdrar volümü(ml)xidrar kreatinin (mg/dl) x 1.73 1440(dk)xplazma kreatinin (mg/dl) m 2 2. EVRELEND İ RME Glomerüler Fitrasyon H ı z ı = Kx boy/serum kreatinin (Schwartz formülü) [K=0,42 (< 1 ya ş ), 0,55 (>1 ya ş çocuk ve adölesan k ı z, 0,70 (adölesan erkek)}KBY’li hastalar n de ğ erlendirilmesi 3. KBY progresyonu art ran risk fakt ö rlerinin belirlenmesi Protein ü ri 1. Anemi 2. Hipertansiyon 3. Dislipidemi 4. Obesite 5. Hiperfosfatemi 6. Asidoz 7. Hiper ü risemi 8. Enfeksiyonlar 9. Sigara 10.KBY TEDAV İ Farkl evrelerde izlem ve tedavi farkl olmal ? Evre GFR (mL/dk/1.73 m 2 ) Yakla ş m 1 ? 90 Tan /Progresyonu yava şlatma KVH risk azalt m 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonlar n saptanmas /tedavisi 4 15-29 RRT’ye haz rl k 5 <15 (veya diyaliz) RRT ( Ü remi mevcutsa)TEDAV İ Renal progresyonu art ran risk fakt ö rlerinin tedavisi ? Beslenme ve diyet tedavisi ? S v -elektrolit tedavisi ? Metabolik asidoz tedavisi ? Anemi tedavisi ? Renal osteodistrofi tedavisi ? Hipertansiyon tedavisi ? Renal replasman tedavisine (RRT) haz rl k ? RRT ?KBY-Tedavi Beslenme: ? Ya ş i ç in uygun veya daha y ü ksek kalori, ya ş ? i ç in ö nerilen proteinin en az miktar (BUN y ü kseliyorsa) Esansiyel aminoasit tabletler ? Gerekli durumlarda P, K, Na ve s v ? k s tlamas Poli ü rik hastalara su ve elektrolit replasman ? Oral alam yorsa gastrostomi-jejunostomi ?KBY Tedavi Metabolik asidoz ? * Renal progresyonu art r r * B ü y ü me gerili ğ i * Alb ü min sentezini bozar * Metabolik kemik hastal ğ yapar * TNF-alfa ü zerinden inflamasyonu art r r * Kardiyovask ü ler hastal k riskini art r r NaHCO3 d ü zeyini 22-23 mEq/L tutacak NaHCO3 replasmanKBY Tedavi Anemi tedavisi ? Gereksiz transf ü zyondan ka ç n lmal ? Demir, folik asit ve B12 (eksiklik varsa) ? Eritropoietin (subkutan, iv) ? Hb 11-12, Hct %33-36 Ferritin>100 ng/ml Transferrin saturasyonu>%20 KBY Tedavi Renal osteodistrofi ? Fosfor k s tlanmas ? Fosfor ba ğ lay c lar ? Ca karbonat, Ca asetat Sevalemer HCl, Lantanum karbonat Aktif D vitamini ? Vitamin D resept ö r aktivat ö r (parikalsitol) ? Kalsimimetikler (Cinacelcet) ? Paratroidektomi ? Evreler Hedef PTH d ü zeyi Evre 2-3 35-70 Evre 4 70-110 Evre 5 200-300KBY TEDAV İ Hipertansiyon : Antihipertansifler, hipervolemi ? varsa su, tuz k s tlamas , diyaliz İ la ç lar yetmezlik dozunda verilmeli ? Boy k sal ğ nda GH tedavisi ? Renal replasman tedavisi ? Periton diyalizi Hemodiyaliz TransplantasyonKBY’de RRT endikasyonlar GFH<10 ml/dk/1.73 m2 ? Ü remik semptomlar varsa (en ö nemlisi ? beslenememe) B ü y ü mesi yava şlam şsa ? Hipervolemi ? Asidoz ? Elektrolit dengesizli ğ i (tedavi yan ts z) ?Kaynaklar Nelson of Pediatrics ? Temel Pediatri ? T ü rkiye Klinikleri Pediatri Dergisi Nefroloji Ö zel ? Say s Texbook of Pediatric Nephrology ?