Çocuk Nefroloji Kronik Böbrek Yetmezliği KRON İ K B Ö BREK YETMEZL İĞİ Yrd. Do ç . Dr. Ali DEL İ BA Ş Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Nefrolojisi BilimdalKronik B ö brek Yetmezli ğ i (KBY) Glomer ü ler filtrasyon h z ndaki (GFR) ? azalma sonucunda b ö brek fonksiyonlar n n irreversibl kayb olarak tan mlan r. B ö breklerin b ü y ü k bir fonksiyonel rezervi ? oldu ğ undan nefron say s %50’ye inmedik ç e KBY geli şmez. Nefron kayb artt k ç a kalan nefronlarda ? kompanzatriks hipertrofi geli şir.KBY Evreleme: A- Erken renal yetmezlik veya azalm ş renal fonksiyon (EBY): Rezid ü el renal fonksiyonlar normalin %50-81’idir. B- Kronik renal yetersizlik : Rezid ü el GFR %25-50 aras d r. C- Kronik b ö brek yetmezli ğ i : Rezid ü el GFR %10-25 aras d r. D- Son d ö nem b ö brek yetmezli ğ i : Rezid ü el GFR <%10 Ü remi: B ö brek yetmezli ğ iyle ilgili semptom kompleksidir. Genellikle GFR %10’un alt na inince ortaya ç kar. İ ştehs zl k, bulant , kusma, h ç k r k, ç abuk yorulma, G İ S kanamalar , kardiyak yetmezlik, aritmi, konv ü lziyonlar ve komayla karakterizedir.Evreleme Rezid ü el potansiyel 100 80 60 50 40 20 10 0 Rezid ü el fonksiyon 80 60 40 20 0 EBY KBYt KBY SDBYİ nsidans Klinik bulgu vermeyen vakalar nedeniyle ? sa ğ l kl bir insidans saptamak zordur. Potter Kuzey Kaliforniya’da her y l 1,6/1 ? milyon yeni vaka bildirmi ştir. Avrupa’da 5-6 /1 milyon yeni vaka ? saptanm şt r.Etiyoloji İ ki ana grupta toplan r: 1- Konjenital ü rolojik anomaliler 2- Kronik glomer ü lonefritler İ lk 6 ya şta konjenital ü rolojik anomaliler ö n s radad r. İ ngiltere’de ilk s ray bir ç al ş mada refl ü nefropatisinin ve kronik pyelonefritin ald ğ bildirilmi ştir. Yurdumuzda da refl ü nefropatisi muhtemelen en s k nedendir. Ü remik Toksinler Organik metabolitler(<500 Da) ? Ü re (Siyanat) – Kreatinin – Guanedin bile şikleri (Platelet – adhezyonunu bozar) Alifatik aminler – Fenoller ve aromatik aminler – (Eritropoezi inhibe ederler) Ü rik asit – Oksalik asit – Myoinositol – 2,3 Butilen glikol – Peptitler ve protein ? degradasyon ü r ü nleri Middle molek ü ller – Aminoasitler – ? 2-Mikroglobulin – Enzimler ? Renin – Ribon ü kleaz – Lizozim – Hormonlar ? PTH – Glukagon – Growth hormon – Kalsitonin – Natri ü retik hormon –KBY’de Fizyopatoloji KBY’de klinik bulgular 1- S v -elektrolit dengesindeki bozuklu ğ a 2- Ü remik toksinlerin birikmesine 3- Renal hormonlar n sentezlenememesine 4- Endojen hormonlara (Growth hormon) endorgan cevab ndaki anormalli ğ e ba ğ l d rGeli şme KBY’li hastalarda geli şme gerili ğ i vard r. ? Geli şme gerili ğ inin derecesi KBY’nin ortaya ç kma ya ş k üçü ld ü k ç e artar. Genellikle 25-40 ml/dk/1.73 m 2 ’nin alt ndaki GFR’da ortaya ç kar. Kemik ya ş da gecikmi ştir.KBY’de Geli şme Gerili ğ ine Etkili Fakt ö rler Hormonal bozukluklar ? GH-IGF – Hipotalamus-Hipofiz-Tiroid – Hipotalamus-Hipofiz-Gonadlar – Enerji malnutrisyonu ? Ü remik toksinler ? Renal osteodistrofi ? Sodyum bikarbonat kayb ? Sodyum klor ü r kayb ? Hiposten ü ri ? Prednizon tedavisi ? Psikososyal bozukluklar ? Hipertansiyon ? Anemi ?RENAL OSTEOD İ STROF İ KBY Azalm ş 1,25 (OH) 2 D 3 Fosfat retansiyonu Artm ş plazma fosforu AZALMI Ş PLAZMA İ YON İ ZE Ca Azalm ş kemik rezorbsiyonu ? ? Artm ş PTH sekresyonu Artm ş kemik rezorbsiyonu H İ PERPARAT İ RO İ D KEM İ K HAST. (OSTE İ T İ S F İ BROSA) Osteoid dokuda bozulmu ş kalsifikasyon RA Ş İ T İ ZMRenal Osteodistrofi 2 ana nedenle geli şir: 1- Sekonder hiperparatiroidizm 2- Vitamin D metabolizmas bozuklu ğ u 1: Multifakt ö riyeldir.Fosfat retansiyonuyla CaHPO 4 olu şur. Hipokalsemiyle PTH salg s artar. 2: Vitamin D’nin 25 hidroksilasyonu proksimal t ü b ü ler h ü crelerde olur. KBY’de 1,25(OH) 2 D 3 miktar azal r. Bu azalma 50 ml/dk/1.73 m 2 ’nin alt nda belirgindir.Renal Osteodistrofide Kemikler PTH art ş yla osteoblastik ve osteoklastik aktivite ? artar. Kemik ili ğ i bo şlu ğ unda fibrozis, endosteal fibrozis olu şur. Buna “ osteitis fibrosa ” denir. Kemikte osteoid veya kollajen ö z matriks ? olu şumundan sonraki a şama mineralizasyondur. KBY’de mineralizasyon da bozulur. Kemik ? yumu şakt r ve deformiteler olu şabilir. Mineralizasyondaki bu bozuklu ğ a ra ş itizm (b ü y ü klerde osteomalazi ) denir ve D vit. Metabolizmas bozuklu ğ una ba ğ l d r.Renal Osteodistrofi Ayr ca asidoz, a ş r fosfat k s tlamas veya ? fosfat ba ğ lay c lar n uygunsuz kullan m ve aluminyumun toksik etkisiyle de osteodistrofi geli şir.Renal Osteodistrofi Tan s -1 Klinik bulgular: İ skelet deformiteleri, ? geli ş me gerili ğ , kemik a ğ r s , miyopati, epifiz kaymalar ve patolojik k r klar. Biyokimya: Erken evrede Ca ve P ? normaldir. ALP ve PTH y ü ksekli ğ i hiperparatiroidizmi de ğ erlendirmekte ö nemlidir (erken evrede). Sonra hiperfosfatemi ve hipokalsemi belirginle şir. Hiperkalsemi evre IV’de g ö r ü lebilir. ?Renal Osteodistrofi Tan s -2 Radyoloji: ? 1- Hiperparatiroidizm bulgular : Subperiostal kemik rezorbsiyonu (orta ve proksimal falankslarda ? femur boynu, proksimal tibiada), ç ene kemi ğ inde erozyon 2- Rikets bulgular 3- Osteosklerozis: Ç ocuklarda seyrektir. 4- Kemik ya ş nda gecikme Osteodistrofinin de ğ erlendirilmesinde kemik ? biyopsisi ö nemlidir. Kullan m s n rl d r.Anemi Normokrom normositer anemi vard r. ? Htc %20-25 aras ndad r. ? Ana neden eritropoetin (EPO) eksikli ğ idir. ? EPO %90 b ö brekten sentezlenir. ? Serum kreatinin d ü zeyi artt k ç a htc d ü zeyi ? d üş er.Anemi Nedenleri 1- EPO eksikli ğ i 2- Ü remik toksinler nedeniyle KK ya şam s ü resinin azalmas 3- Aluminyum toksisitesi 4- Kan alma ve hemodiyalizle kan kayb 5- Diyalizdeki hastalarda folik asit eksikli ğ i Al’a ba ğ l hipokrom mikrositer anemi geli şir. SD, SDBK ve ferritin d ü zeyi normaldir.Metabolik Asidoz GFR %25’in alt ndaysa genellikle asidoz vard r. 1- Bikarbonat d üşü kt ü r. 2- Anyon a ç ğ artar. Nedeni: H + sekresyonundaki yetmezlik ve distal nefronda amonyum sentezindeki yetersizliktir. Anyon a ç ğ n n artmas n n nedeni s ü lfat, fosfor, ü rat, hippurat retansiyonudur.GFR %30-50 iken normal anyon a ç kl metabolik asidoz g ö r ü lebilir.Elektrolit Dengesi- Na GFR azald k ç a Na at l m artar. ? Sa ğ lam nefronlardaki bu adaptasyon mekanizmas na magnifikasyon ? fenomeni denir. Fraksiyone Na at l m n n (FeNa)artmas plazma ANF d ü zeylerinde ? artmayla koreledir. Bu adaptasyon makanizmas na kar ş n subnormal (34 ml/dk) GFR’de ? at lmas gereken Na’un ancak yar s at l r. Bundan dolay magnifikasyon fenomenine kar ş n ani Na y ü klenmelerinde hipernatremi olu şabilir. Di ğ er yandan normal b ö brek Na k s tlamas nda Na at l m n 0’a ? kadar indirebilirken KBY’liler bunu yapamaz. Bundan dolay KBY’li hastada ani ve a ş r Na k s tl şamas yap lmamal d r. Bu ö zellikle interstisyel hastal klar renal displazi ve kistik hastal klarda ö nemlidir. Obstr ü ktif nefropatide endojen aldosterona distal t ü b ü ler cevaps zl k vard r. Elektrolit Dengesi- K GFR 10 ml/dk/1.73m 2 ’nin alt na inene ? kadar K dengesi iyi ayarlan r. Ya şayan nefronlar n K at l m adaptif ? olarak artm şt r. Ayr ca KBY’li hastalarda fekal at l m artm şt r. B ü t ü n mekanizmalara kar ş n ? hiperkalemiye e ğ ilim vard r.S v Dengesi Normal ki şiler idrar 1500 mOsm/L konsantre ? ederken KBY’liler 300 mOsm/L’den yukar ç kamazlar. KBY’de ADH’na t ü b ü ler cevaps zl k vard r. ? Poli ü ri ö zellikle kronik pyelonefrit, obstr ü ksti ? ü ropati, renal displazi, kistik b ö brek hastal klar nda g ö r ü l ü r. B ö yle hastalarda a ş r su k s tlamas dehidratasyona yol a ç abilir. KBY’li ç ocuklar a ş r s v y ü klenmesinde de ? maksimal dil ü syon yapamad klar ndan s v y ü klenmesi bulgular ç kabilir.Metabolik De ğ i şiklikler- Karbonhidrat metabolizmas Glukoz intolerans vard r. Nedeni endojen ? ins ü line periferik rezistansd r. Ü remik toksinler ins ü lin rezistans ? nedenidir. Glukagon ve GH d ü zeyleri y ü ksektir. ? Bunlara ra ğ men Diabetes mellitus ? seyrektir.Metabolik De ğ i şiklikler- Protein metabolizmas Albumin ve transferrin d ü zeyleri genellikle ? normaldir. Esansiyel aminoasitler normalden ? d üşü kt ü r.Metabolik De ğ i şiklikler- Lipid metabolizmas Trigliserit art ş ile karakterli hiperlipidemi ? vard r. Kolesterol, HDL d ü zeyleri d üşü k, VLDL ? d ü zeyleri y ü ksektir. Trigliseridin hepatik sentezi artm ş, ayr ca ? katabolizmas lioprotein lipaz aktivitesindekia azalmaya ba ğ l olarak azalm şt r.Hormon Metabolizmas N Kortizol Azalm ş degradasyon ? Glukagon Azalm ş katabolizma ve renal ekskresyon ? İ ns ü lin Hiperfosfatemi ? PTH Azalm ş periferal T4 ? T3 d ö n üşü m ü N N v N Tiroid TBG TSH T3 T4 Azalm ş ekskresyon. Ü remik toksinlerle interferans. Renal degradasyonda azalma. Artm ş sekresyon, azalm ş degradasyon. ? N/ v ? ? N Hipofiz GH IGF-1 IGF-2 Prolaktin ACTH Olas Neden Plazma D ü zeyiKardiyovask ü ler Sistem HT: Y ü kse renin sal n m , s v retansiyonu ? etkendir. Perikardit: Eko ç al şmalar yla beklenenden s k ? oldu ğ u g ö sterilmi ştir. Ü remik toksinler, s v y ü klenmesi nedendir. Diyalizde antikoag ü lan kullan lmas hemorajik perikardite yol a ç abilir. Miyokard fonksiyonlar : Egzersiz tolerans ? d üşü kt ü r (anemi?). Ü remik kardiyomyopati konjestif kalp yetmezli ğ iyle birliktedir. Vol ü m y ü klenmesi, anemi, HT , ü remik toksinlerle ilgilidir.N ö rolojik Komplikasyonlar 1- Periferal n ö ropati: Motor ve sensoryal n ö ropati ö zellikle bacaklar n alt k sm ndad r. Paresteziler ve kas kramplar vard r. Ayaklarda hassasiyet ve şi şme olabilir. DTR’leri azal r. Diyalizle k smen d ü zelebilir. Transplantasyonla iyilesme tamd r. 2- Hipertansif ensefalopati: KB artm ş, intrakraniyal arteriyal nekroz ve serebral ö demle ba ş a ğ r s , bilin ç de ğ i şiklikleri ve konv ü lziyonlar olabilir. 3- Ufak ç ocuklarda n ö rolojik geli şim geridir. Etyolojisi multifakt ö riyeldir.Kanama Bozukluklar Trombosit say s genellikle normal, ? trombosit fonksiyonlar bozuklur. Kanama zaman uzundur. FVIII ve vWf’de defekt vard r. ? Baz ara şt rmac lar PGI2 ? metabolizmas nda anomali saptam şlard r.İ mm ü nite Multipl defekt vard r. ? Genellikle GFR 25 ml/dk/1.73 m 2 ’ye inene kadar ? sorun ç kmaz. Lenfopeni vard r. ? T4/T8 normaldir. ? Tetanoz toksoidi, salmonella typhi antijeni ve ? hepatitis B a ş s na antikor cevab azalm şt r. Makrofaj Fc ? resept ö r fonksiyonunda bozukluk ? g ö sterilmi ştir.KBY’li Hastan n De ğ erlendirilmesi SDBY ba şlang c n tahmin: 1/Scr e ğ rileri zamana ? g ö re ç kart larak SDBY geli şme zaman saptanabilir. KBY’li hastan n de ğ erlendirilmesi 4 a şamal d r. ? 1- KBY tan s 2- Etyoloji 3- Rezid ü el renal fonksiyonlar de ğ erlendirme 4- Komplikasyonlar n ö nlenmesiB ö brek yetmezli ğ inin akut ya da kronik ? oldu ğ una anamnez, fizik muayene ve kaboratuvar ç al şmalar yla karar verilir.KBY’nin Tedavisi 1- Destekleyici tedavi 2- Diyaliz tedavisi 3- Renal transplantasyonDestekleyici tedavi Bir ekip ç al şmas d r. Pediatrik nefrolog, diyetisyen, sosyal uzman ve ? psikolo ğ u i ç erir. BESLENME: Anoreksi, diyet k s tlamalar , baz tat de ğ i şiklikleri, kalori ? al m nda azalma KBY hastalar nda ola ğ and r. G ü nl ü k kalori al m , g ü nl ü k ö nerilen miktarlar n %75’inden az olmamal , ? tercihen %100-110 aras nda olmal d r. Bebeklerde g ü nl ü k al m supplement tedavisine kar ş n daha fazla ? artt r lam yorsa gece nazogastrikle s ü rekli beslenme uygulanmal d r. Protein k s tlamas n n renal zedelenmeyi azaltt ğ ve SDBY’ne gidi şi ? geciktirdi ğ i bilinmektedir. Protein renal vazodilatasyonu, glomer ü ler kan ak m n ve bas nc n artt r r. ? Hiperfiltrasyon glomer ü ler hyalinizasyon ve sklerozisle sonu ç lan r. ? Ö te yandan a ş r protein k s tlamas n n hastay gerekli yap ta şlar ndan ? yoksun b rakt ğ , katabolizmay ve malnutrisyonu artt rd ğ g ö sterilmi ştir. Bunun i ç in g ü nl ü k protein al n m 0,8-1 g/kg d ü zeyinde tutulmla ve diyet esansiyel aminoasit ve bunlar n alfa ve alfahidroksi keto anologlar ile desteklenmelidir. S v Al m GFR 30-40 ml/dk/1.73 m 2 olan interstisyel ? hastal ğ a ba ğ l KBY hastalar poli ü riktir ve genellikle s v deste ğ i gerekir. Kr. GN’li KBY’li hastalarda belirgin an ü ri ? veya olig ü ri vard r. Bunlarda s v k s tlamas gerekir.Na ve K Al m GFR 10 ml/dk/1.73 m 2 ’nin alt na inmedik ç e ? genellikle Na ve K k s tlamas gerekmez. Kr. GN’li hastalarda Na 1-2 mEq/kg/g ü n ile ? k s tlanmal d r. İ nterstisyel hastal kl hastalarda idrarla fazla Na ? kayb oldu ğ u i ç in Na deste ğ i gerekebilir. Hiperkalemi hafif ve orta KBY’de ola ğ an de ğ ildir. ? Ş iddetli KBY hastalar nda tehlikeli olabilir. İ nterstisyel nefritle betabloker ve ACE inhibit ö r ü ? alanlarda hiperkalemi riski daha fazlad r.Hiperpotasemi Hiperpotasemi tedavisinde ö ncelikle K’dan ? k s tl diyet verilir. Buna kar ş n d üş mezse K ba ğ lay c ? re ç ineler (kayekselat vs) kullan l r.Renal Osteodistrofi Tedavisi Hiperfosfatemiyi ö nlemek i ç in PO 4 ’dan k s tl ? diyet uygulan r. Buna kar ş n PO 4 d ü zeyi azalt lmazsa PO4 ? ba ğ lay c lar kullan l r. (Aluminyum hidroksit, sevalemer HCl) ALOH 3 aluminyum toksisitesine yol a ç abilir. ? Bug ü n en ç ok Ca bile şikleri kullan lmaktad r. ? (CaCO 3 , Ca asetat, Ca glukonat, Ca laktat) 100- 300 mg/kg/g ü n Ayr ca vitamin D anologlar kullan l r. ?Asidoz Tedavisi NaHCO 3 1-5 mEq/kg/g ü n dozunda ? kullan l r. Serum HCO 3 d ü zeyi 23-25 mEq/L aras nda ? tutulmal d r.Anemi Tedavisi HuEPO kullan lmaktad r. ? 50-150 U/kg, haftada 3 kez verilir. ? Hedef hematokriti %30’da tutmakt r. ? Tedavi ba şar s zl ğ n n ana nedeni demir ? deposunun yetersizli ğ i ve Al toksisitesidir. Htc ve retik ü losit say s ba şta her hafta ? denetlenmelidir.Hipertansiyon tedavisi Renin y ü ksek olan hastalarda ACE ? inhibit ö rleri efektiftir. Baz hastalarda s v ve Na k s tlamas ? ö nemlidir. B ö yle hastalarda potent di ü retikler ? ö nerilmelidir (furosemid)Psikososyal Destek Al toksisitesi i ç in desferroksamin ? Geli şme i ç in GH tart şmal d r. ? Kanamalar i ç in kriyopresipitat, vWf ? sal n m n artt ran desmopressin kullan labilir.(0,3 ? g/kg IV veya 3.0 ? g/kg IV)