4 - Tıbbi Patoloji Kronik İltihap KRON İ K İ LT İ HAP Dr. Tahir E. PATIRO Ğ LUAkut iltihap üç şekilden biri ile sonlan r: • İ yile şme – Kronik iltihaba ilerleme – Skarla şma veya fibrozis – 2Kronik İ ltihap Kronik iltihap, aktif iltihap, doku hasar ve • iyile ş me olaylar n n birlikte g ö r ü ld ü ğ ü uzun s ü reli (haftalar-aylar-y llar) bir iltihapt r. Kronik iltihapta a şa ğ daki bulgular g ö r ü l ü r: Makrofaj, lenfosit ve plazma h ü crelerini i ç eren – monon ü kleer h ü cre infiltrasyonu Sebat eden ajan veya iltihabi h ü cre ile olu şan doku – y k m K üçü k kan damar proliferasyonu (anjiogenez) ve – fibrozisi i ç eren onar m. 3Monon ü kleer infiltrasyon Doku y k m FibrozisKronik İ ltihap Kronik iltihap a şa ğ daki durumlarda ortaya ç kar: • 1. Mikobakteri, parazit,virus ve mantar gibi yok edilmesi zor mikroplar n yapt ğ inat ç infeksiyonlar. Bu organizmler geciken tipte hipersensitivite reaksiyonu olu şturur ve gran ü lomat ö z reaksiyon yapabilir. 2. İ mm ü n kaynakl iltihabi hastal k. İ mm ü n sistemin a ş r ve uygun olmayan aktivasyonunda ö nemli bir grup iltihabi hastal k geli şir. 9Kronik iltihap a şa ğ daki durumlarda ortaya ç kar: • 3. Ekzojen veya endojen potansiyel toksik ajanlara uzun s ü re maruz kalma. Ekzojen ajan ö rne ğ i akci ğ erde kronik iltihabi cevaba neden olan, par ç alanamayan silika partik ü lleridir ve uzun s ü re inhale edildi ğ inde silikozis yapar. Endojen toksik plazma lipid komponenti arter duvar nda kronik iltihabi olay olarak kabul edilen ateroskleroz yapar. Kronik İ ltihap 10Kronik İ ltihabi H ü creler ve Mediat ö rleri Kronik iltihab n temel bulgusu srarc olu şudur ve • iltihap b ö lgesinde biriken ve aktifle şen h ü crelerin kompleks etkile şimlerine ba ğ l d r. Kronik iltihabi reaksiyonlar n patogenezini • anlamak i ç in bu h ü creleri, biyolojik cevap ve fonksiyonlar n anlamak gerekir. 11Makrofaj Kronik iltihab n bask n h ü creleridir. • Makrofajlar monon ü kleer fagositik sistemin • (MFS) bir par ç as d r. Monon ü kleer fagositik sistem, kan monositi ve doku makrofaj ile kemik ili ğ i orijinlidir. Doku makrofaj ba ğ dokusunda diff ü z olarak da ğ l r veya karaci ğ er (Kupffer h ü cresi), dalak ve lenf nod ü l ü (sinus histiositi), akci ğ er (alveoler makrofaj) ve santral sinir sisteminde (mikroglia) bulunur. 12Makrofaj Monositler ekstravask ü ler dokuya akut iltihab n • erken d ö neminde g öç meye ba şlar ve 48 saat i ç inde hakim h ü cre olur. Monositler ekstravask ü ler dokuya ula şt ğ • zaman, daha b ü y ü k makrofajlara d ö n üşü r. Kan monositinin yar lanma ö mr ü 1 g ü n iken, • doku makrofaj aylar ve hatta seneler ya şar. Makrofajlar mikrobik ü r ü n, sitokin ve di ğ er • kimyasal mediat ö rler etkisinde aktive olur. 13Makrofaj Makrofaj aktivasyonu ile lizozomal enzim, reaktif • oksijen ve nitrojen t ü rleri artar, sitokin, b ü y ü me fakt ö r ü ve di ğ er iltihap mediat ö r ü yap l r. Bu ü r ü nlerin baz s mikrop ve konak ç veya • ekstrasell ü ler matriks i ç in toksiktir, baz s di ğ er h ü creleri etkiler ve baz lar da fibroblast proliferasyonu, kollajen birikimi ve anjiogenezde etkilidir. 14Kronik iltihapta aktif makrofajlar n rol ü . Makrofajlar bakteryel endotoksin gibi imm ü nolojik olmayan uyar lar veya imm ü n aktif T lenfositten sal nan, ö zellikle interferon- (IFN- ) gibi sitokinlerle aktive olur. AA, Arakidonik asit; PDGF, platelet kaynakl b ü y ü me fakt ö r ü ; FGF, fibroblast b ü y ü me fakt ö r ü ; TGF- , transforming b ü y ü me fakt ö r ü . 15K sa s ü reli iltihapta, iritan ortamdan al n rsa, • makrofajlar kaybolur ( ö l ü r veya lenfatik ve lenf nod ü llerine girer). Ancak kronik iltihap oda ğ nda makrofaj birikimi • kal c d r ve lokal makrofaj proliferasyonu olabilir. Makrofaj 16İ ltihab n Di ğ er H ü creleri Kronik iltihab ilgilendiren di ğ er h ü creler • lenfosit, plazma h ü cresi, eozinofil ve mast h ü cresidir.Lenfositler Lenfositler h ü moral ve sell ü ler imm ü n • reaksiyonlarda mobilize olur. T ve B lenfositler di ğ er l ö kositlerde oldu ğ u gibi, • baz adezyon molek ü lleri ve kemokinleri kullanarak iltihap b ö lgesine g öç er. Aktif makrofajdan sal nan sitokin ve kemokinler • l ö kosit birikimini uyar r ve iltihabi cevab n devam n sa ğ lar. Lenfosit ve makrofajlar kar ş l kl etkile şir ve bu • etkile şimler kronik iltihapta ö nemli rol oynar. 18Lenfositler Makrofajlar T h ü crelerine antijen sunar ve T • h ü cre cevab n uyaran membran molek ü lleri sitokin yapar. Aktif T lenfositler, makrofaj i ç in kuvvetli aktivat ö r • olan, IFN- ?? gibi sitokinler ü retir. T h ü cresi ve makrofaj aras ndaki etkile şim iltihabi • reaksiyonun kronik ve ciddi olmas n sa ğ lar. 19Lenfositler Aktif B h ü crelerinden geli şen plazma h ü cresi • iltihap b ö lgesindeki yabanc veya self antijene veya de ğ i şen doku komponentlerine kar ş antikor olu şturur. Baz g üç l ü kronik iltihabi reaksiyonlarda, lenfosit • birikimi, antijen sunan h ü cre ve plazma h ü cresi birikimi, lenfoid organ n morfolojik g ö r ü n ü m ü ne benzer ve hatta germinal merkez olabilir. 20Kronik iltihapta makrofaj-lenfosit etkile ş imi. Aktif lenfosit ve makrofajlar birbirini uyar r ve her iki h ü cre de di ğer h ü creleri etkileyen iltihabi mediat ö r salar. IFN- , interferon- ; IL-1, interl ö kin 1; TNF, t ü m ö r nekroz fakt ö r. 21Eozinofiller Eozinofiller IgE ile olu şan imm ü n reaksiyonlarda • ve parazitik infeksiyonlarda boldur. Eozinofil birikiminde kemokin, ö zellikle eotaksin • ö nemlidir. Eozinofil gran ü lleri, major bazik protein i ç erir, • parazit i ç in olduk ç a toksiktir, fakat epitel h ü cre lizisi de yapar. 22Mast H ü creleri Mast h ü creleri ba ğ dokusunda yayg n da ğ l m • g ö sterir ve akut ve kronik reaksiyonlarda bulunur. Mast h ü creleri IgE antikor Fc par ç as n ba ğ layan • resept ö r ta ş r. Hipersensitivite reaksiyonunda Fc resept ö r ü ne • ba ğ lanan IgE antikorlar mast h ü cresini degran ü le eder ve histamin ve prostaglandin gibi mediat ö rlerini salar. 23Mast H ü creleri IgE ta ş yan mast h ü creleri anaflaktik şok dahil, • allerjik reaksiyonlarda etkilidir. Mast h ü creleri kronik iltihabi reaksiyonlarda • bulunur ve de ğ i şik durumlarda iltihabi reaksiyonlar uyar r veya s n rlar. 24N ö trofil L ö kosit Akut iltihab n h ü cresi olmas na ra ğ men, aylar • s ü ren iltihapta sebat eden bakteri veya aktif makrofaj ve T lenfositte olu şan mediat ö re ba ğ l ç ok say da n ö trofil bulunur. Kemi ğ in kronik bakteryel infeksiyonunda • (osteomyelit) n ö trofilik eksuda aylarca sebat edebilir. Sigara ve di ğ er iritanla etkilenen akci ğ erde olu şan kronik hasarda n ö trofil s kt r. 25Kronik iltihapta, sell ü ler infiltrata ek olarak kan ve • lenfatik damarlar s kl kla belirgindir. Damar geli şimi, makrofaj ve endotel h ü cresinde olu şan b ü y ü me fakt ö rleri ile uyar l r. 26Gran ü lomat ö z İ ltihap Gran ü lomat ö z iltihap s n rl say da infeksiy ö z ve • baz noninfeksiy ö z olaylarda g ö r ü l ü r. Gran ü lomlar ö zel spesifik patolojik durumlarda • bulunur . T ü berk ü loz, gran ü lomat ö z hastal ğ n prototipidir, • fakat kedi t rm ğ hastal ğ , lenfogran ü loma inguinale, lepra, bruselloz, sifiliz, baz mikotik infeksiyonlar, berilyoz, iritan lipid reaksiyonu ve baz otoimm ü n hastal klarda da g ö r ü lebilir. 27Morfoloji H&E boyal kesitlerde, gran ü lomda epiteloid • g ö r ü n ü mdeki makrofajlar, belirsiz h ü cre kenarl , pembe, gran ü ler sitoplazmal d r, nukleus oval ve yuvarlakt r. Gran ü lomlar lenfosit ve plazma h ü cresi halkas • ile ç evrilidir. Eski gran ü lomlar fibroblast ve ba ğ dokusu ile • ç evrili olabilir. 28Morfoloji Belirli infeksiy ö z organizmle birlikte olan • gran ü lomlarda (en klasik olan t ü berk ü loz basili) santral nekroz b ö lgesi olu şur. Gros olarak nekroz gran ü ler, peynir g ö r ü n ü m ü ndedir ve bu nedenle kaze ö z nekroz ad n al r. Mikroskopta nekrotik materyel amorf, yap s z, • gran ü ler debridir, sell ü ler detaylar tamamen kaybolmu ştur. 29Morfoloji S kl kla gran ü lomda 40-50 mikron ç ap nda, 20 • veya daha fazla makrofaj n birikiminden olu şan multin ü kleer dev h ü cresi bulunur. Ç ok say da k üçü k nukleus periferde at nal şeklindedir (Langhans tipi dev h ü cresi) veya rastgele da ğ l r. Gran ü lom iyile ş mesi yayg n fibrozisle birlikte • olabilir. 30313233Yabanc cisim tipi dev h ü cresi 34İ ltihab n Sistemik Etkileri Ş iddetli viral hastal k ( ö rn., influenza) ge ç iren • ki şide akut iltihab n sistemik bulgular g ö r ü l ü r. Bu bulgular beraberce akut faz cevap veya sistemik iltihabi cevap sendromu ad n al r. De ğ i ş iklikler bakteryel uyar ile yap lan sitokin • veya di ğ er mediat ö rlere ba ğ l d r. 35İ ltihab n Sistemik Etkileri Akut faz cevapta farkl klinik ve patolojik • de ğ i şiklikler vard r: Ate ş – Akut faz proteinler – L ö kositoz – Di ğ er bulgular. – 36A şa ğ dakilerden hangisinde • gran ü lomat ö z inflamasyon g ö r ü lmez: Bruselloz a) Lepra b) Kedi t rm ğ hastal ğ c) Sarkoidoz d) Difteri e)A şa ğ daki inflamatuvar mediat ö rlerden • hangisi kar ş s nda verilen etkiyi g ö stermez: Bradikinin-a ğ r a) Prostaglandin-vazodilatasyon b) Oksijen metabolitleri-vazokonstriksiyon c) Kemokin-l ö kosit aktivasyonu d) IL-1 – endotel aktivasyonu e)A şa ğ dakilerden hangisi antiproteinazd r: • a) Alfa-2 makroglobulin b) Kollajenaz c) Jelatinaz d) Plazminojen aktivat ö r ü e) Katepsin GAkut inflamasyonda polimorf ç ekirdekli • n ö trofilin zedelenme alan na y ö nlenmesine ne denir: Aktif hiperemi a) Karyorekzis b) Pasif hiperemi c) Kemotaksi d) Kromatoliz e)A şa ğ daki ara şidonik asit • metabolitlerinden hangisi trombosit agregasyonunu ind ü kler: LTB4 a) PGI2 b) PGG2 c) LTE4 d) TxA2 e)